Bombe sale : triage et décontamination

Un samedi après-midi, une explosion sur une place du centre d'une ville moyenne projette des éclats et de la poussière. Une demi-heure plus tard, la police annonce que l'engin contenait une source de césium-137 volée. Le service d'urgences le plus proche reçoit, en 90 minutes, une femme de 34 ans avec une plaie pénétrante au thorax et un essoufflement, un homme de 58 ans avec une fracture ouverte de la jambe, une adolescente avec des coupures au bras et plus de 80 personnes qui marchent, sans blessures visibles, et qui veulent savoir si elles sont contaminées. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est la bombe sale, un explosif courant contenant des matières radioactives, et le tri de nombreuses victimes avec décontamination. L'accent est mis sur l'ordre des décisions dans la première heure et sur la séparation entre ceux qui ont besoin de chirurgie, ceux qui ont besoin d'une douche et ceux qui ont besoin d'information. Le traitement détaillé de la contamination interne par le césium se trouve dans l'article sur la contamination interne par le césium-137, et la lésion combinée à une forte dose, dans l'article sur la lésion combinée par rayonnement et traumatisme. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : le mot radioactif fait plus peur que la plaie au thorax, et c'est la plaie qui tue.

Points principaux

• Dans une bombe sale, presque toutes les morts et les lésions viennent de l'explosion, pas des radiations.
• Le tri initial suit les règles générales du traumatisme ; le tri propre aux radiations vient après.
• Retirer les vêtements et les chaussures peut réduire la contamination externe jusqu'à 90 pour cent.
• L'objectif de la décontamination externe est d'atteindre au maximum 2 fois la radioactivité de fond, en s'arrêtant après 2 cycles s'il n'y a plus de gain.
• Communiquer clairement et respecter la vie privée accélèrent la décontamination et réduisent l'anxiété.

Pourquoi c'est un scénario de raisonnement

La scène comporte deux foules : trois blessés graves et des dizaines de personnes effrayées sans lésion visible. La tentation est d'organiser le service autour du détecteur et de la décontamination. La revue allemande sur la prise en charge des victimes de bombe sale affirme le contraire : le tri initial doit suivre les règles générales du traumatisme, et les systèmes de tri propres aux accidents radiologiques n'ont pas de sens à ce moment, devant être réservés à un nouveau tri ultérieur (Rump et collaborateurs, 2018). Le post sur la pause diagnostique aide à s'arrêter un instant avant de laisser la peur des radiations commander la file.

La femme avec une plaie au thorax peut avoir un pneumothorax sous tension. Une étude de modélisation sur une bombe sale au césium rappelle que le traumatisme mécanique peut provoquer une situation qui menace immédiatement la vie, comme le pneumothorax sous tension, tandis que le syndrome aigu des radiations apparaît avec une latence de quelques jours à quelques semaines (Rump et collaborateurs, 2021). Le post sur la dégradation clinique aide à reconnaître ceux qui s'aggravent pendant que la file s'allonge.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de se rappeler que l'explosion tue plus que les radiations. La deuxième est de trier selon le traumatisme. La troisième est de mettre en place des zones et de protéger l'équipe sans paralyser la prise en charge. La quatrième est de décontaminer dans le bon ordre et de savoir quand s'arrêter. La cinquième est de rechercher une contamination interne chez ceux qui présentent un risque. La sixième est de communiquer avec honnêteté avec ceux qui ne sont pas blessés.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne discute pas les doses d'antidotes, qui dépendent du radionucléide et de la notice, ni la détonation nucléaire, qui est un autre scénario. Le post sur l'incertitude diagnostique aide à agir avant de savoir exactement quelle matière a été dispersée.

Qu'est-ce qu'une bombe sale

Explosif ordinaire contenant une matière radioactive

Le REMM, le portail de gestion des urgences radiologiques du gouvernement des États-Unis, décrit la bombe sale comme une méthode explosive de dispersion : l'explosion produit des éclats radioactifs et non radioactifs et de la poussière radioactive, cause une contamination, des lésions physiques, des brûlures, la panique et la peur, et ne provoque une exposition significative aux rayonnements que dans certaines circonstances (REMM, dispositifs de dispersion radiologique). La page insiste sur le fait qu'il ne s'agit pas d'une détonation nucléaire (REMM, dispositifs de dispersion radiologique). L'inhalation et la contamination de la peau sont prises en charge par le retrait des vêtements, le lavage de la peau et, si nécessaire, des antidotes spécifiques à l'isotope (REMM, dispositifs de dispersion radiologique).

Le même texte résume le point clinique central : toutes ou presque toutes les morts et les lésions viendront probablement de l'explosion (REMM, dispositifs de dispersion radiologique). De nombreuses personnes dans une zone dense peuvent être contaminées et avoir besoin d'une décontamination, mais peu ou aucune auront une contamination nécessitant un traitement médical (REMM, dispositifs de dispersion radiologique). La revue allemande ajoute que la plupart des scénarios hypothétiques de bombe sale ne présentent pas de risque de syndrome aigu des rayonnements, contrairement aux retombées radioactives après une détonation nucléaire (Rump et collaborateurs, 2018).

Le poids de la peur

La même revue rappelle que l'impact psychologique peut être plus important lors d'une explosion dans une zone urbaine dense (Rump et collaborateurs, 2018). Une revue sur les aspects psychosociaux indique que les agents chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires sont invisibles, ont des conséquences souvent inconnues et peuvent avoir des effets tardifs, ce qui génère ce que l'on appelle le risque redouté et augmente l'anxiété (Carter et Amlôt, 2016). Les 80 personnes sur les lieux font partie de l'événement et ont besoin d'un plan. Le post sur les signes, les symptômes et l'histoire aide à distinguer les symptômes de l'anxiété des symptômes d'une lésion.

La leçon de Goiânia

Une revue sur la prise en charge des patients présentant une contamination interne aux urgences décrit l'accident de Goiânia, en 1987 : une source de télécobalthérapie abandonnée, contenant environ 100 g de chlorure de césium-137, a été volée et ouverte (Kazzi et collaborateurs, 2015). Au total, 249 personnes ont été contaminées et 4 sont mortes, dont une fillette de 6 ans qui a manipulé le matériel en mangeant (Kazzi et collaborateurs, 2015). La revue allemande cite cet épisode comme le plus connu impliquant une dispersion de césium (Rump et collaborateurs, 2018). La même revue sur les urgences rapporte que les patients contaminés à Goiânia ont été traités par des professionnels appliquant les précautions standard pendant plusieurs semaines (Kazzi et collaborateurs, 2015).

Triage : le traumatisme décide en premier

Triage par le traumatisme

Selon la revue allemande, les victimes sans lésions graves et sans indication de mesure médicale urgente doivent d'abord être entièrement décontaminées, en retirant les vêtements et en rinçant le corps (Rump et collaborateurs, 2018). Chez le patient ayant une indication vitale de chirurgie, comme une hémorragie abdominale massive, il faut au moins réaliser une décontamination provisoire, en retirant les vêtements avant le transport (Rump et collaborateurs, 2018). Une directive de protection radiologique citée par les principes de décontamination de masse indique que le danger de la contamination radioactive n'est pas suffisamment important pour retarder un traitement qui sauve la vie (Cibulsky et collaborateurs, 2015).

Sur les lieux, la femme avec une plaie au thorax va directement en salle d'urgence, ses vêtements sont coupés et retirés à l'entrée, et elle reçoit une décompression du thorax. L'homme avec une fracture ouverte a ses vêtements retirés, sa plaie couverte, et il rejoint la file du bloc opératoire. L'adolescente avec des coupures et les personnes qui marchent se dirigent vers la zone de décontamination. Le post sur la prise de décision clinique aide à justifier cet ordre auprès de l'équipe.

Combien de temps dure chaque étape

Une revue sur les événements chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires estime que la décontamination prend de 10 à 20 minutes par personne et rappelle que, dans la plupart de ces situations, retarder le traitement ou la stabilisation pour décontaminer ne devrait pas faire courir un risque supplémentaire au patient (Ramesh et Kumar, 2010). La phrase doit se lire à l'envers pour les rayonnements : comme le risque de contamination est faible, celui qui est instable n'attend pas (Cibulsky et collaborateurs, 2015). Un personnel formé doit définir la priorité du traitement et de la décontamination (Ramesh et Kumar, 2010).

Le nouveau tri

Une fois le traumatisme maîtrisé vient le nouveau tri radiologique : ceux qui étaient le plus près, ceux qui ont des éclats, ceux qui ont des plaies contaminées et ceux qui ont pu inhaler de la poussière. La revue allemande suggère de mesurer le débit de dose par précaution, car des éclats de matériau très radioactif sont possibles (Rump et collaborateurs, 2018). Le post sur le diagnostic différentiel aide à considérer chaque personne comme un cas, même au milieu de la foule.

Zones, protection et peur de l'équipe

Zones chaude, tiède et froide

La revue sur les événements chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires décrit la division en zone chaude, où se trouve le contaminant, zone tiède, où se fait la décontamination, et zone froide, la zone propre de traitement (Ramesh et Kumar, 2010). L'entrée dans la zone propre doit se faire uniquement par les stations de décontamination (Ramesh et Kumar, 2010). Dans l'hôpital de la scène, cela signifie une entrée de décontamination à l'extérieur, séparée de la porte habituelle des urgences.

Protection sans paralysie

La revue allemande affirme qu'un équipement léger suffit à se protéger contre la contamination radioactive et permet de bien prendre en charge le patient (Rump et collaborateurs, 2018). L'expérience des accidents montre que le débit de dose émis par les victimes contaminées est faible et que l'équipe ne court en général pas de risque par irradiation externe (Rump et collaborateurs, 2018). La revue sur la prise en charge des victimes d'événements radiologiques ajoute que, pour un patient peu contaminé, un masque chirurgical ou N95 peut suffire, avec les précautions de contact (Dent, 2023).

Le REMM recommande que ceux qui retirent des éclats possiblement radioactifs portent un dosimètre d'anneau à la main dominante ou aux deux mains, en plus du dosimètre au tronc (REMM, procédures de décontamination). La revue sur les urgences rappelle que tout doit être fait pour maintenir la dose du public et des professionnels aussi basse que possible (Kazzi et collaborateurs, 2015). Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel rappelle que la physique médicale et la radioprotection font partie de l'équipe ce jour-là.

Décontaminer sans retarder les soins

L'ordre de la décontamination

Le REMM rappelle que retirer les vêtements et les chaussures peut réduire la contamination jusqu'à 90 pour cent (REMM, procédures de décontamination). La page définit l'ordre de la décontamination et les critères d'arrêt, résumés dans le tableau.

Étape ou critère	Que faire	Source
Première étape	Retirer les vêtements et les chaussures, qui peuvent porter jusqu'à 90 pour cent de la contamination	(REMM, procédures de décontamination)
Ordre	Corps entier, éclats radioactifs, plaies ouvertes, orifices du visage, puis peau avec contamination localisée, en commençant par la zone la plus contaminée	(REMM, procédures de décontamination)
Objectif	Contamination externe d'au plus 2 fois le rayonnement de fond	(REMM, procédures de décontamination)
Comment laver	Eau avec savon doux pour émulsionner et dissoudre la contamination	(REMM, procédures de décontamination)
Quand arrêter	Après 2 cycles, si la contamination reste au-dessus de 2 fois le fond ou si de nouveaux cycles ne la réduisent pas de plus de 10 pour cent	(REMM, procédures de décontamination)
Si elle reste élevée	Penser à une contamination interne, un éclat retenu, une plaie contaminée ou un orifice contaminé	(REMM, procédures de décontamination)

Les principes de décontamination de masse rappellent des mesures simples qui réduisent déjà l'exposition : s'éloigner du point de rejet, en restant sous le vent, retirer au moins les couches externes des vêtements, nettoyer la contamination visible et rincer la peau à l'eau propre (Cibulsky et collaborateurs, 2015). Ils alertent aussi sur l'hypothermie et sur le manque de données concernant la meilleure façon de décontaminer les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées (Cibulsky et collaborateurs, 2015).

Plaies et éclats

Le REMM recommande de considérer toute plaie ouverte comme contaminée jusqu'à preuve du contraire (REMM, procédures de décontamination). La peau autour doit être couverte de champs imperméables pour limiter la dispersion par l'eau d'irrigation, la plaie doit être irriguée délicatement avec beaucoup d'eau ou de sérum, et, si la contamination reste élevée, on peut envisager un débridement chirurgical conventionnel (REMM, procédures de décontamination). Ensuite, la plaie décontaminée est couverte d'un pansement imperméable (REMM, procédures de décontamination).

La revue sur les urgences ajoute une limite importante : si une nouvelle mesure de la plaie ne montre pas de baisse supplémentaire, la décontamination doit s'arrêter et la plaie doit être réparée selon l'indication médicale, sans s'attacher à la contamination (Kazzi et collaborateurs, 2015). L'adolescente de la scène a ses coupures irriguées, mesurées de nouveau et suturées.

Communication et vie privée

Une revue sur des principes complémentaires de décontamination de masse affirme que bien communiquer est essentiel : les défauts de communication réduisent la coopération, augmentent la confusion et peuvent amener la personne à contester l'autorité de ceux qui la prennent en charge (Carter et collaborateurs, 2016). Dans une expérience de terrain avec des douches de décontamination, la stratégie efficace comprenait une information ouverte et honnête sur l'incident, des explications centrées sur la santé expliquant pourquoi se décontaminer et une information pratique suffisante (Carter et collaborateurs, 2016). En plus d'améliorer les conséquences psychologiques, cette stratégie a augmenté la rapidité et l'efficacité de la décontamination selon des mesures objectives (Carter et collaborateurs, 2016).

L'étude originale de cette expérience rappelle que, dans les incidents de petite ampleur, le défaut de communication et de respect de la vie privée a conduit à la non-adhésion et à plus d'anxiété (Carter et collaborateurs, 2014). La revue psychosociale ajoute que plus de 50 ans de recherche montrent que les foules en situation d'urgence se comportent de façon coopérative et que la panique est rare (Carter et Amlôt, 2016). Elle cite le respect de la vie privée et de la pudeur parmi les facteurs qui augmentent l'adhésion et facilitent la décontamination (Carter et Amlôt, 2016).

À l'hôpital de la scène, une infirmière au mégaphone explique en phrases courtes ce qui s'est passé, pourquoi retirer les vêtements et prendre une douche, combien de temps cela dure et ce qui se passe ensuite. Il y a des paravents, des vêtements propres et des sacs identifiés pour les effets personnels. Le post sur la simulation de prise en charge aide à s'entraîner à ces phrases avant le jour où elles seront nécessaires.

Contamination interne et qui a besoin de médicament

Comment le matériel entre dans le corps

La revue sur les urgences explique que le matériel radioactif peut se déposer à la surface du corps ou entrer par le tractus gastro-intestinal, par le tractus respiratoire, par des plaies ouvertes ou, plus rarement, par la peau intacte ; la peau est une bonne barrière, sauf lorsqu'elle est brûlée ou ouverte (Kazzi et collaborateurs, 2015). Le césium-137 se comporte comme le potassium et se répartit de façon uniforme dans les muscles (Kazzi et collaborateurs, 2015). La revue allemande rappelle que l'irradiation externe cesse quand la victime quitte les lieux, mais que l'irradiation interne continue tant que le radionucléide reste dans les tissus (Rump et collaborateurs, 2021).

Comment suspecter

Détecter du matériel radioactif sur 2 écouvillons des deux narines peut indiquer une contamination interne par inhalation, mais la taille de la cavité, le délai jusqu'à l'évaluation et le nettoyage naturel du nez rendent la méthode moins utile lors d'un événement impliquant le public que sur le lieu de travail (Kazzi et collaborateurs, 2015). La quantité incorporée peut être mesurée de façon indirecte par l'analyse d'urine ou de selles (Kazzi et collaborateurs, 2015). Le REMM rappelle qu'une contamination externe qui persiste après une décontamination adéquate peut indiquer une contamination interne (REMM, procédures de décontamination).

Qui a besoin d'antidote

La revue allemande liste les médicaments des stocks pour les urgences radiologiques : facteur de stimulation des colonies de granulocytes, iodure de potassium, les chélateurs Ca-DTPA et Zn-DTPA et le bleu de Prusse (Rump et collaborateurs, 2018). Le bleu de Prusse, administré par voie orale, lie le césium-137 sécrété par la bile dans l'intestin, empêche sa réabsorption et augmente l'élimination par les selles (Rump et collaborateurs, 2018). Pour le plutonium, la même revue montre que le Ca-DTPA doit commencer dans les 10 premiers jours pour être très efficace (Rump et collaborateurs, 2018).

Les limites proposées de dose efficace engagée pour indiquer l'élimination du radionucléide varient de 20 à 200 mSv, selon l'auteur et la recommandation (Rump et collaborateurs, 2021b). L'étude de modélisation affirme que, si la dose estimée est élevée, le traitement doit commencer le plus tôt possible, dès lors que le radionucléide y répond (Rump et collaborateurs, 2021). Une étude sur le stock idéal rappelle que traiter toutes les victimes contaminées pendant 90 jours exigerait des millions de doses quotidiennes, et propose de combiner la taille du stock avec des unités de triage par mesure (Rump et collaborateurs, 2021b). Les doses et la durée du traitement figurent dans les notices et dans le post sur le bleu de Prusse.

Le risque à long terme

L'étude de modélisation rappelle que les rayonnements augmentent le risque de décès par cancer au cours de la vie, selon la dose absorbée, et que l'on considère qu'il n'existe pas de seuil pour cet effet (Rump et collaborateurs, 2021). En moyenne selon le sexe et l'âge, une dose efficace de 1 mSv correspond à une perte statistique de 0,4 jour de vie (Rump et collaborateurs, 2021). Ce chiffre aide à donner une proportion au risque dans les conversations avec les personnes de la place.

Le dénouement de la scène

La femme atteinte d'un pneumothorax est drainée et opérée. L'homme atteint d'une fracture ouverte a sa plaie irriguée, mesurée et débridée au bloc opératoire, et le fragment retiré est conservé dans un récipient blindé. L'adolescente est décontaminée et suturée. Sur les 80 personnes qui marchent, la plupart ont des mesures inférieures à 2 fois le bruit de fond après avoir retiré leurs vêtements et pris une douche ; celles qui étaient le plus près font un écouvillonnage nasal et un recueil d'urine et reçoivent des consignes écrites.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. La bombe sale est un bon exercice parce qu'elle oblige à ordonner les priorités quand la peur des rayonnements rivalise avec la physiologie. Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez le climat. Dites comment vous adapteriez la décontamination si l'explosion avait lieu par une froide nuit d'hiver.

Changez la lecture. Dites ce que vous penseriez si, après 2 cycles, une personne sans blessures continuait d'avoir une mesure de 3 fois le bruit de fond.

Changez le matériau. Dites ce qui changerait si la source était de l'américium au lieu du césium.

Le post sur le syndrome aigu des rayonnements aide dans le rare cas où quelqu'un est resté longtemps près de la source.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Une bombe sale est-elle une explosion nucléaire ?

Non. C'est un explosif ordinaire qui disperse du matériel radioactif ; presque toutes les lésions viennent de l'explosion (REMM, dispositifs de dispersion radiologique).

Faut-il décontaminer avant de stabiliser ?

Non. Le traitement qui sauve la vie vient d'abord ; retirer les vêtements réalise déjà une décontamination provisoire (Rump et collaborateurs, 2018) (Cibulsky et collaborateurs, 2015).

Quand arrêter de laver ?

En atteignant 2 fois le fond ou après 2 cycles sans gain de plus de 10 pour cent (REMM, procédures de décontamination).

L'équipe court-elle un risque en prenant en charge les contaminés ?

En général la dose est faible et un équipement léger suffit ; les éclats très radioactifs sont l'exception (Rump et collaborateurs, 2018).

Tout contaminé a-t-il besoin d'un antidote ?

Non. Peu auront une contamination qui exige un traitement, et l'indication dépend de la dose engagée estimée (REMM, dispositifs de dispersion radiologique) (Rump et collaborateurs, 2021b).

Checklist finale

• J'ai traité d'abord ceux qui avaient un risque de mort par le traumatisme.
• J'ai retiré vêtements et chaussures dès l'entrée.
• J'ai mis en place des zones et une entrée séparée pour la décontamination.
• J'ai protégé l'équipe sans paralyser la prise en charge.
• J'ai décontaminé dans le bon ordre et j'ai su quand arrêter.
• J'ai couvert et irrigué les plaies, en mesurant de nouveau avant de fermer.
• J'ai recherché une contamination interne chez ceux qui étaient les plus proches.
• J'ai communiqué avec clarté et garanti la confidentialité.
• J'ai planifié le suivi des personnes sans lésion.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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