Lésion combinée : radiation, trauma et brûlure

Un ouvrier de 41 ans arrive aux urgences d'un hôpital régional 2 heures après une explosion dans un entrepôt industriel où se trouvait une source radioactive utilisée en radiographie industrielle. Il présente des brûlures du deuxième et du troisième degré à l'avant-bras, au visage et au thorax antérieur, une plaie ouverte à la cuisse avec un fragment métallique et une douleur abdominale. Il a vomi une fois dans l'ambulance. La pression est de 98 sur 60 mmHg, la fréquence cardiaque de 118 battements par minute et la saturation de 94 pour cent à l'air ambiant. Les pompiers signalent que le détecteur a révélé une contamination des vêtements. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est la lésion combinée par irradiation, c'est-à-dire un traumatisme, une brûlure ou les deux associés à une exposition aux rayonnements. L'accent porte sur l'ordre des priorités dans les premières heures et sur la chirurgie dans les premiers jours. Le texte ne reprend pas le tri par lymphocytes du syndrome aigu d'irradiation, traité dans le post sur syndrome aigu d'irradiation et tri par lymphocytes, et ne discute pas des rayonnements dans l'espace. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : le détecteur attire l'attention, mais ce qui tue dans la première heure, c'est le traumatisme.

Points principaux

• L'ordre de priorité est la sécurité de l'équipe, puis les lésions qui menacent la vie, et seulement ensuite la contamination et l'exposition.
• La décontamination radiologique n'est pas une urgence et ne doit jamais retarder les soins qui sauvent la vie.
• Une brûlure vue dans les premières heures est presque toujours thermique ; la lésion cutanée par irradiation met des jours à des semaines à apparaître.
• La lésion combinée aggrave le pronostic : dans les modèles animaux, une brûlure ou une plaie non létale réduit la dose létale de rayonnements.
• Il peut exister une fenêtre de 24 à 36 heures pour opérer avant l'apparition des cytopénies.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Lors d'un événement radiologique, l'équipe a tendance à regarder d'abord le détecteur. La page du REMM, le portail de gestion des urgences radiologiques du gouvernement des États-Unis, rappelle que la cause la plus probable de décès dans la première heure est une lésion traumatique non reconnue ou ignorée, et que la nouveauté de la brûlure ne doit pas détourner l'équipe des principes de base du traumatisme (REMM, brûlures en urgence radiologique). Le post sur la pause diagnostique aide à ne pas laisser l'indice le plus visible décider de la conduite.

L'ouvrier présente plusieurs indices qui se disputent l'attention : une brûlure étendue, un fragment métallique dans la cuisse, une douleur abdominale, un vomissement et des vêtements contaminés. Chacun demande une décision différente. La douleur abdominale après une explosion peut être une lésion viscérale due au déplacement d'air, et le vomissement peut venir de la douleur, du traumatisme ou des rayonnements. Le post sur le diagnostic différentiel aide à garder ces hypothèses ouvertes en même temps.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de suivre l'ordre des priorités sans sauter d'étapes. La deuxième est de traiter le traumatisme avant de penser à la dose. La troisième est de distinguer la brûlure thermique de la lésion cutanée par irradiation. La quatrième est de décontaminer sans retarder les soins. La cinquième est de planifier la chirurgie avant la chute des cellules sanguines. La sixième est de se rappeler que le patient atteint d'une lésion combinée s'infecte plus facilement et cicatrise moins bien.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne discute pas des doses de cytokines, de la greffe de moelle, de la décontamination interne par médicaments ni du suivi à long terme, thèmes d'autres textes de la série. Le post sur l'incertitude diagnostique aide lorsque la dose reçue est encore inconnue et que la conduite doit être prise malgré tout.

Qu'est-ce que la lésion combinée

La définition

Le REMM définit la lésion combinée comme un traumatisme physique, thermique ou chimique associé à une exposition aux rayonnements à une dose suffisante pour réduire la probabilité de survie ou de récupération fonctionnelle (REMM, lésion combinée). Il ajoute trois idées : la lésion combinée sera fréquente lors d'un événement radiologique avec de nombreuses victimes, elle a un pronostic plus sombre que le traumatisme ou les rayonnements isolés, et le traitement suit un ordre de priorités (REMM, lésion combinée). Une revue sur les lésions cutanées et locales dues aux rayonnements rappelle qu'en plus des brûlures thermiques et du traumatisme, ces événements peuvent causer des lésions par rayonnements sur la peau, dans les tissus profonds et dans les organes, et que la lésion combinée implique souvent des plaies par débris, des brûlures chimiques ou thermiques (Iddins et collaborateurs, 2022).

Combien de victimes auraient une lésion combinée

Une revue sur la détonation nucléaire rapporte que jusqu'à 70 pour cent des victimes de Hiroshima et Nagasaki ont eu une lésion combinée, mais rappelle que les deux explosions ont eu lieu en altitude, ce qui produit plus de brûlures qu'une détonation au niveau du sol, le scénario utilisé dans la planification actuelle (DiCarlo et collaborateurs, 2011). On s'attend donc aujourd'hui à une proportion plus faible de lésion combinée, surtout dans la zone de retombées radioactives, où beaucoup de personnes n'auraient qu'une exposition aux rayonnements (DiCarlo et collaborateurs, 2011). La revue du programme de recherche du NIAID estime, à partir de données historiques, que jusqu'à 40 pour cent des survivants auraient des rayonnements et une brûlure, et 20 pour cent de plus auraient aussi des lacérations ou d'autres plaies (DiCarlo et collaborateurs, 2010).

Une étude expérimentale cite la prévision selon laquelle 65 à 70 pour cent des victimes d'une urgence nucléaire réaliste auraient une lésion traumatique en plus des rayonnements, contre 15 à 20 pour cent avec des rayonnements seuls (Palmer et collaborateurs, 2013). Une autre étude expérimentale parle d'environ 60 pour cent (Wang et collaborateurs, 2024). Les chiffres varient selon le type d'événement, mais le message est le même : lors d'un grand événement, la victime typique n'a pas seulement des rayonnements.

Pourquoi le pronostic s'aggrave

D'après plusieurs modèles animaux et des observations chez l'humain, les rayonnements associés à un traumatisme ou à une brûlure augmentent beaucoup la mortalité par rapport à la même dose de rayonnements isolés (DiCarlo et collaborateurs, 2011). Le tableau résume les données de modèles animaux citées dans les revues.

Modèle	Constat	Source
Souris, rayonnements isolés	Dose létale pour la moitié des animaux en 30 jours d'environ 963 cGy	(DiCarlo et collaborateurs, 2010)
Souris, rayonnements avec brûlure sur 15 pour cent de la surface corporelle	La dose létale tombe à 820 cGy	(DiCarlo et collaborateurs, 2010)
Souris, rayonnements avec plaie par piqûre	La dose létale tombe à 761 cGy	(DiCarlo et collaborateurs, 2010)
Chien, brûlure sur 20 pour cent de la surface corporelle	Mortalité minimale, jusqu'à 2 pour cent, qui monte à 73 pour cent avec 1 Gy d'irradiation du corps entier	(DiCarlo et collaborateurs, 2010)
Rat, brûlure	Létalité de 50 pour cent seule et de 65 pour cent avec 1 Gy	(DiCarlo et collaborateurs, 2011)

Les données viennent d'animaux et ne se transposent pas directement à l'humain. La revue sur la détonation nucléaire rappelle toutefois que l'évolution des patients de Tchernobyl atteints d'une lésion combinée a été défavorable chez tous (DiCarlo et collaborateurs, 2011). L'article sur la prise de décision clinique aide à peser les données animales quand il n'existe pas d'étude chez l'humain.

Le mécanisme

La mortalité supplémentaire semble venir, au moins en partie, d'une infection par des bactéries intestinales : une plaie ou une brûlure subléthale augmente le passage de bactéries de l'intestin vers le sang provoqué par l'irradiation (DiCarlo et collaborateurs, 2011). La fermeture de la plaie est aussi retardée par les rayonnements, de façon dépendante de la dose, ce qui augmente le risque d'infection à partir de la peau (DiCarlo et collaborateurs, 2011). Dans un modèle de souris, l'irradiation du corps entier associée à une plaie cutanée a retardé la fermeture et augmenté la mortalité par rapport aux rayonnements isolés, en augmentant la sensibilité aux infections (Wang et collaborateurs, 2024). Les rayonnements lèsent les cellules de l'endothélium et réduisent le monoxyde d'azote, ce qui contracte les vaisseaux et diminue le flux vers le tissu irradié (Wang et collaborateurs, 2024).

D'abord le traumatisme, ensuite la radiation

L'ordre des priorités

Le REMM énumère les priorités dans l'ordre suivant : garantir la sécurité de ceux qui soignent, évaluer et traiter les lésions qui menacent la vie, puis s'occuper des questions de radiation, y compris la contamination externe et interne et l'exposition (REMM, lésion combinée). L'équipe doit porter un équipement de protection individuelle, et ceux qui soignent des patients seulement contaminés reçoivent en général une exposition minimale, à l'exception des patients porteurs de fragments radioactifs (REMM, lésion combinée). L'équipe de protection radiologique doit limiter le temps de travail dans les environnements très contaminés (REMM, lésion combinée).

Une revue sur la prise en charge des victimes d'événements radiologiques résume la règle en une phrase : la décontamination des agents chimiques est en général une urgence, la décontamination radiologique ne l'est pas (Dent, 2023). La décontamination ne doit jamais retarder les soins qui sauvent la vie, et le patient passe par le couloir de décontamination lorsqu'il est stable (Dent, 2023). Chez l'ouvrier, l'hypotension et la tachycardie viennent avant le détecteur.

L'examen primaire

Sur les lieux, l'équipe fait l'examen primaire avec la tenue de protection, retire les vêtements de l'ouvrier, ce qui élimine déjà une bonne partie de la contamination externe, et protège les voies aériennes. Les brûlures au visage demandent une attention aux voies aériennes. L'échographie en salle d'urgence montre du liquide libre dans l'abdomen. Le post sur la détérioration clinique aide à reconnaître tôt le patient qui s'aggrave.

Le REMM recommande de commencer le remplissage vasculaire dans les grandes brûlures avec une estimation grossière de la surface brûlée et d'ajuster ensuite après le calcul formel lors de l'examen secondaire (REMM, brûlures en urgence radiologique). La règle des neuf attribue 9 pour cent à la tête et au cou, 18 pour cent au tronc antérieur, 18 pour cent au postérieur, 9 pour cent à chaque bras et 18 pour cent à chaque jambe (REMM, brûlures en urgence radiologique). Pour les adultes brûlés par flamme, la page indique 2 mL de Ringer lactate par kilo par pour cent de surface brûlée comme débit ajusté, à titrer selon la diurèse et la réponse clinique (REMM, brûlures en urgence radiologique). Elle signale aussi que l'hypothermie complique beaucoup le choc du brûlé et qu'elle est plus facile à prévenir qu'à corriger (REMM, brûlures en urgence radiologique).

L'explosion cause plusieurs types de lésions

Une étude sur les victimes de grandes explosions résume les cinq types de lésions : primaire, par l'onde de pression ; secondaire, par les fragments et les débris ; tertiaire, quand la personne est projetée ou écrasée ; quaternaire, comme l'aggravation de maladies préexistantes et le traumatisme psychologique ; et quinaire, par les bactéries, les produits chimiques ou la radiation associés à l'explosion (Wu et collaborateurs, 2025). Les lésions primaires sont difficiles à reconnaître au tri initial, parce qu'elles restent cachées et que les symptômes peuvent apparaître tard (Wu et collaborateurs, 2025). Dans cette étude, les victimes les plus graves ont bénéficié d'une réanimation et d'une chirurgie de contrôle des dommages (Wu et collaborateurs, 2025).

Chez l'ouvrier, la plaie de la cuisse est une lésion secondaire, la douleur abdominale peut être primaire ou tertiaire et la contamination est la lésion quinaire. Le post sur les signes, les symptômes et l'histoire aide à reconstituer le mécanisme du traumatisme à partir du récit des pompiers.

Tri avec des ressources limitées

Le REMM rappelle que les ressources de traumatologie disponibles dépendent de l'état de l'infrastructure et du nombre de victimes, et que des algorithmes de tri de masse comme le START, pour les adultes, et le JumpSTART, pour les enfants, améliorent l'efficacité (REMM, lésion combinée). Des étiquettes de tri propres aux événements radiologiques enregistrent la dose, le type d'exposition, la contamination et la décontamination effectuée, en plus des données habituelles (REMM, lésion combinée). La page présente aussi un tableau de la planification fédérale qui montre comment la catégorie de tri change avec la dose corps entier, avec et sans lésion combinée (REMM, lésion combinée).

La revue sur la détonation nucléaire rappelle un autre piège : les patients brûlés ou traumatisés peuvent présenter une lymphopénie même sans exposition aux rayonnements (DiCarlo et collaborateurs, 2011). C'est pourquoi la numération des lymphocytes, si utile en cas d'irradiation isolée, doit être interprétée avec prudence chez le patient présentant une lésion combinée. La revue de Dainiak, de 2018, rappelle qu'un événement majeur exigera de protéger les professionnels de la contamination et d'appliquer des protocoles peu familiers de triage et de traitement pour les victimes présentant des rayonnements, un traumatisme et des brûlures (Dainiak, 2018).

Brûlure thermique ou lésion par rayonnements

Le temps sépare les deux

La revue sur la prise en charge des victimes d'événements radiologiques affirme que toute brûlure observée juste après l'événement est presque toujours thermique, y compris les brûlures par flash (Dent, 2023). Le syndrome cutané des rayonnements peut aller d'un érythème passager et de démangeaisons jusqu'à une lésion de pleine épaisseur, mais il met des jours à des semaines à se manifester, selon la dose absorbée et le type de rayonnements (Dent, 2023). La revue sur les lésions cutanées par rayonnements ajoute que ces lésions évoluent plus longtemps que la brûlure thermique, avec des périodes de latence entrecoupées d'inflammation active (Iddins et collaborateurs, 2022).

Chez l'ouvrier, les brûlures au visage et au thorax, déjà présentes à l'arrivée, sont thermiques. Cela n'exclut pas une lésion cutanée par rayonnements qui n'apparaîtra qu'ensuite, surtout à la main et à l'avant-bras, s'il a manipulé la source.

Dans la même revue, l'autrice rappelle que les brûlures ont causé environ la moitié des décès à Hiroshima et Nagasaki et que la brûlure thermique est la principale cause de brûlure lors d'une détonation, car la chaleur atteint des distances bien plus grandes que les rayonnements (Dent, 2023). Les brûlures par flash restent limitées à la peau exposée tournée vers l'explosion (Dent, 2023).

La peau irradiée répond différemment

La revue sur les lésions cutanées rappelle que, dans la lésion combinée, la peau lésée et irradiée répond d'une manière que l'on ne voit pas dans les lésions isolées (Iddins et collaborateurs, 2022). Avec un moindre débit sanguin, moins de cellules de défense arrivent sur place, ce qui nuit à la cicatrisation et augmente la susceptibilité à l'infection de la plaie (Iddins et collaborateurs, 2022). Pour le syndrome cutané, le consensus cité par Dainiak a recommandé un corticoïde, un antihistaminique et un antibiotique topiques pour les ulcères, les bulles et les brûlures par rayonnements, et une excision chirurgicale avec greffe pour les ulcères et la nécrose localisée avec douleur intraitable (Dainiak, 2018). Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel rappelle que la décision concernant la peau implique la chirurgie, les brûlés, l'hématologie et la physique médicale.

La fenêtre chirurgicale

Opérer avant la chute des cellules

Le REMM affirme qu'il peut exister une fenêtre de 24 à 36 heures pendant laquelle la chirurgie peut être réalisée avant le début des cytopénies du syndrome aigu des rayonnements (REMM, lésion combinée). L'usage de cytokines qui stimulent les globules blancs peut modifier cette fenêtre, et le patient a besoin d'un suivi rigoureux de l'hémogramme avant et après la chirurgie (REMM, lésion combinée). La revue sur la prise en charge des victimes en explique la raison : en quelques jours à quelques semaines, le patient peut présenter une neutropénie, une thrombopénie et des troubles hydro-électrolytiques, qui compliquent l'intervention et la cicatrisation (Dent, 2023). En cas de suspicion de syndrome aigu des rayonnements, les interventions chirurgicales fonctionnent mieux lorsqu'elles sont réalisées tôt (Dent, 2023).

La revue du programme du NIAID cite la décision sur le moment de la chirurgie parmi les défis propres à la lésion combinée, aux côtés des multiples lésions à traiter et du risque plus élevé de sepsis (DiCarlo et collaborateurs, 2010). Sur les lieux, cela signifie réaliser la laparotomie et le débridement de la cuisse dans les premières heures, plutôt que d'attendre la dose estimée.

Chirurgie de contrôle des lésions et chirurgie définitive

La chirurgie d'urgence de l'ouvrier suit la logique du contrôle des lésions : arrêter le saignement et maîtriser la contamination de la cavité. Ce qui change avec les rayonnements, c'est le plan pour les jours suivants. Fermer la plaie, fixer les fractures et réaliser les chirurgies reconstructrices devient plus difficile après la chute des cellules. Le post sur la simulation de prise en charge aide à entraîner cette séquence en équipe.

Dans les grandes brûlures, le REMM décrit l'excision précoce et la reconstruction comme les principaux moteurs de la récupération, mais rappelle qu'il s'agit de procédures spécialisées qui doivent être réalisées dans un centre tertiaire chaque fois que possible (REMM, brûlures en urgence radiologique). La fenêtre pour l'excision précoce est flexible, et si le transfert vers un centre de brûlés peut se faire en quelques jours, l'excision doit attendre le transfert (REMM, brûlures en urgence radiologique). La page ajoute que les décisions doivent être prises avec un chirurgien de brûlés expérimenté, sur place ou à distance (REMM, brûlures en urgence radiologique).

Infection, plaie et sang

La plaie contaminée

La revue sur la prise en charge des victimes recommande d'examiner les plaies et les brûlures avec le détecteur, pour exclure une contamination ou des fragments radioactifs incrustés (Dent, 2023). Fermer une plaie présentant une contamination radioactive grossière complique beaucoup la récupération (Dent, 2023). Les plaies contaminées doivent être irriguées à l'eau tiède, et le liquide d'irrigation doit être recueilli et identifié comme contaminé (Dent, 2023). Le patient est considéré comme décontaminé lorsque les mesures descendent sous le double de la radioactivité ambiante, ce qui s'obtient en général avec deux cycles de décontamination (Dent, 2023).

Le REMM rappelle que les plaies ouvertes exigent des procédures spéciales de décontamination et que le retrait des fragments radioactifs doit être prudent (REMM, lésion combinée). Sur la scène, le fragment de la cuisse est retiré avec une pince longue, placé dans un récipient blindé et remis à l'équipe de protection radiologique. Les plaies graves peuvent exiger une excision locale, une greffe pour fermeture ou une amputation (Dent, 2023).

Infection

Le REMM indique que les grands brûlés deviennent de plus en plus vulnérables à l'infection jusqu'à la cicatrisation, et que les premiers signes de sepsis sont difficiles à distinguer de la réponse à la brûlure (REMM, brûlures en urgence radiologique). Sur la page consacrée au syndrome aigu des rayonnements, le REMM recommande d'envisager une couverture antimicrobienne contre la flore cutanée en présence de brûlures (REMM, prise en charge du syndrome aigu des rayonnements). La revue sur la détonation nucléaire rapporte que les antibiotiques ont amélioré la survie de souris après une lésion combinée (DiCarlo et collaborateurs, 2011).

Sang et moelle

Le REMM recommande du sang déleucocyté et irradié pour traiter la perte de sang chez tout patient ayant reçu une dose supérieure à 2 Gy (REMM, lésion combinée). La page indique aussi que les seuils de dose pour commencer les facteurs de croissance peuvent être plus bas chez le patient présentant une lésion combinée, et que la décision dépend de l'ampleur de l'événement, du nombre de victimes, de la nature des lésions et des ressources disponibles (REMM, lésion combinée). Le consensus mondial sur le syndrome hématopoïétique rappelle que les résultats de la greffe ont été mauvais chez les patients qui présentaient aussi des brûlures par irradiation, un syndrome gastro-intestinal, une infection, un syndrome de détresse respiratoire ou une insuffisance rénale, et a donc recommandé de ne pas recourir à une thérapie par cellules souches chez les patients présentant une aplasie et une atteinte importante d'un autre organe (Dainiak et collaborateurs, 2011).

Aucun traitement spécifique approuvé

Une étude expérimentale de 2024 rappelle qu'aucun traitement n'est approuvé par la FDA spécifiquement pour la lésion combinée (Wang et collaborateurs, 2024). Une étude de 2021 chez la souris a testé l'association du facteur stimulant les colonies de granulocytes pégylé avec la L-citrulline dans un modèle de plaie cutanée irradiée, après avoir montré que la survie à 30 jours était plus faible dans la lésion combinée que dans l'irradiation isolée (Wang et collaborateurs, 2021). Ce sont des études animales, et aucune ne montre de guérison chez l'humain. Les soins de support, la chirurgie au bon moment et la maîtrise de l'infection restent la base.

Le dénouement de la scène

L'ouvrier est conduit au bloc opératoire 3 heures après son arrivée, avec une équipe protégée. La laparotomie révèle une lésion de la rate, traitée par splénectomie, et la plaie de la cuisse est débridée et irriguée. L'hémogramme est répété toutes les 12 heures. L'estimation de dose est reportée à plus tard, avec l'équipe de radioprotection et le centre de référence, et l'interprétation de la lymphopénie tient compte de la brûlure et du traumatisme.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. La lésion combinée est un bon exercice parce qu'elle oblige à ordonner les priorités quand plusieurs indices se disputent l'attention. L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez le détecteur. Dites ce qui change si le détecteur montre un fragment avec une lecture très élevée dans la plaie de la cuisse.

Changez le temps. Dites comment vous planifieriez la chirurgie si l'ouvrier arrivait 4 jours après l'explosion, avec des neutrophiles en baisse.

Changez la peau. Dites ce que vous penseriez si un érythème apparaissait sur la main droite 12 jours plus tard, sans nouvelle exposition à la chaleur.

L'article sur le tri par les lymphocytes aide à revoir l'estimation de dose une fois le traumatisme maîtrisé.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Dois-je décontaminer avant de traiter le choc ?

Non. La décontamination radiologique n'est pas une urgence et ne doit jamais retarder les soins qui sauvent la vie (Dent, 2023).

La brûlure présente à l'arrivée est-elle due aux radiations ?

Presque toujours non. La brûlure observée juste après l'événement est thermique ; la lésion par radiation apparaît en jours à semaines (Dent, 2023).

Quand opérer le patient atteint d'une lésion combinée ?

Le plus tôt possible. Il peut exister une fenêtre de 24 à 36 heures avant les cytopénies (REMM, lésion combinée).

La lymphopénie confirme-t-elle la radiation ?

Non en cas de traumatisme ou de brûlure, qui peuvent provoquer une lymphopénie sans radiation (DiCarlo et collaborateurs, 2011).

Existe-t-il un traitement spécifique de la lésion combinée ?

Il n'existe pas de traitement approuvé par la FDA spécifiquement pour elle ; les études de nouvelles thérapies sont encore menées chez l'animal (Wang et collaborateurs, 2024).

Checklist finale

• J'ai assuré la sécurité de l'équipe avec une protection individuelle.
• J'ai traité d'abord les lésions qui menacent la vie.
• J'ai retiré les vêtements et protégé les voies aériennes.
• J'ai décontaminé sans retarder les soins qui sauvent la vie.
• J'ai examiné les plaies avec un détecteur et retiré les fragments avec précaution.
• J'ai distingué la brûlure thermique de la lésion par radiation par le moment d'apparition.
• J'ai planifié la chirurgie avant la chute des cellules.
• J'ai demandé du sang leucoréduit et irradié si la dose peut dépasser 2 Gy.
• J'ai lu la lymphopénie en tenant compte du traumatisme et de la brûlure.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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