Césium-137 et bleu de Prusse : contamination interne

Un homme de 38 ans qui vit de la vente de ferraille démonte chez lui une pièce métallique lourde trouvée sur le terrain d'une clinique fermée. À l'intérieur, il trouve une capsule contenant une poudre qui brille en bleu dans le noir. Pendant quatre jours, lui, sa femme de 35 ans et leurs deux enfants, de 9 et 3 ans, touchent la poudre, la montrent aux voisins et mangent avec les mains sans les laver. La femme arrive à l'unité de santé avec des nausées et une cloque dans la paume de la main. Le garçon de 9 ans a de la diarrhée et le père a des vomissements et des brûlures aux doigts. Le technicien de la surveillance sanitaire passe un détecteur près de la famille et l'appareil se déclenche. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est la contamination interne par le césium-137, comme lors de l'accident de Goiânia en 1987, et le traitement par le bleu de Prusse insoluble. L'accent est mis sur ce que le médecin décide dans les premières heures et les premières semaines : distinguer irradiation et contamination, protéger l'équipe, décontaminer la peau, mesurer la charge interne et administrer le médicament à la dose adaptée à chaque âge. Il ne remplace ni le protocole de votre service ni le contact avec l'autorité de protection radiologique de votre pays. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider avec des indices qui arrivent en séquence.

Points principaux

• Une personne contaminée par le césium-137 a de la matière radioactive sur la peau et à l'intérieur du corps, et cela change la protection de l'équipe.
• Les lésions qui menacent la vie passent avant la décontamination.
• Sans traitement, le césium s'élimine surtout par l'urine ; avec le bleu de Prusse, l'élimination par les selles devient dominante.
• La notice du Radiogardase indique 3 g trois fois par jour chez l'adulte et l'adolescent et 1 g trois fois par jour de 2 à 12 ans.
• Le traitement dure au moins 30 jours, guidé par la mesure du corps entier et par le dosage dans l'urine et les selles.
• Le Radiogardase a été approuvé par la FDA en 2003 et ne dispose pas d'autorisation centralisée auprès de l'EMA.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Des sources radioactives perdues ou abandonnées, appelées sources orphelines, continuent d'être retrouvées dans des casses, des terrains et des hôpitaux désaffectés dans le monde entier. Le cas le plus étudié est celui de Goiânia. Une source de chlorure de césium de 50,9 TBq a été retirée de la protection d'un appareil de radiothérapie abandonné et ouverte (rapport de l'AIEA sur Goiânia). Environ 112 000 personnes ont été examinées, et 249 étaient contaminées à l'extérieur ou à l'intérieur (rapport de l'AIEA sur Goiânia). Quatre personnes sont mortes dans les quatre premières semaines d'hospitalisation (rapport de l'AIEA sur Goiânia). Certaines ont eu une contamination interne et externe très élevée pour avoir étalé la poudre sur la peau et mangé avec des mains contaminées (rapport de l'AIEA sur Goiânia).

Le tableau de la famille de la scène réunit presque tout ce que décrit le rapport : lésions cutanées, symptômes digestifs, jeunes enfants et contamination du logement. Le post sur les signes, symptômes et antécédents aide à reconstituer la chronologie du contact avec la poudre, et le post sur la prise de décision clinique rappelle que chaque examen doit changer une décision.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de penser à une source radioactive quand plusieurs personnes du même foyer ont des brûlures sans cause thermique et des symptômes digestifs. La deuxième est d'appeler la protection radiologique tôt. La troisième est de traiter ce qui menace la vie avant de décontaminer. La quatrième est de retirer les vêtements et de les mettre dans un sac. La cinquième est de recueillir l'urine et les selles pour mesurer le césium. La sixième est de commencer le bleu de Prusse sans attendre le résultat final de la mesure.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne traite pas en détail du syndrome aigu des rayonnements, qui a fait l'objet du premier texte de cette série. Il ne traite pas non plus d'autres radionucléides, comme l'iode, le plutonium ou l'américium, qui demandent d'autres antidotes. Le post sur l'incertitude diagnostique aide au début, quand personne ne sait encore qu'une source existe.

Irradiation et contamination : la première distinction

Deux situations différentes

Lors d'une exposition externe, la personne reçoit des radiations d'une source située hors du corps et qui ne laisse pas de matière radioactive sur la peau ni sur les vêtements (Kazzi et collaborateurs, 2015). Dans la contamination, la matière radioactive reste sur la peau, sur les vêtements ou à l'intérieur du corps, par inhalation, ingestion ou plaies (Kazzi et collaborateurs, 2015). La famille de la scène présente les deux choses. La source a irradié tout le monde pendant des jours, et la poussière est restée sur les mains, sur les vêtements, dans la maison et à l'intérieur du corps.

Protection de l'équipe

L'équipe doit se protéger de la contamination secondaire et de la pénétration du radionucléide dans son propre corps, avec des vêtements de protection, une protection respiratoire et des gants (Rump et collaborateurs, 2018). La tenue lourde complète contre les menaces chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires convient, mais elle n'est pas obligatoire pour prendre en charge des patients contaminés par des radionucléides, contrairement à ce qui se passe avec certains agents chimiques (Rump et collaborateurs, 2018). L'équipement de protection individuelle protège contre la contamination, mais pas contre les rayons gamma qui sortent du corps du patient (Kazzi et collaborateurs, 2015). C'est pourquoi la distance et la durée du contact comptent aussi (Kazzi et collaborateurs, 2015). À Goiânia, l'étude radiologique sur les lésions cutanées a montré des débits de dose allant jusqu'à 15 mSv par heure, et une fille de 6 ans a reçu en moyenne 3 mSv par heure au contact de la peau (rapport de l'AIEA sur Goiânia).

La vie d'abord

Après avoir stabilisé ce qui menace la vie, le patient passe par la recherche de contamination (Kazzi et collaborateurs, 2015). Les vêtements contaminés sont retirés avec précaution et conservés dans un double sac pour analyse ultérieure, et cela retire déjà la contamination qui s'y trouvait (Kazzi et collaborateurs, 2015). La recherche au détecteur est répétée pour localiser la contamination sur le visage, dans les orifices, sur la peau et dans les plaies (Kazzi et collaborateurs, 2015). Le post sur la pause diagnostique aide à ne pas sauter cet ordre quand le détecteur s'emballe et que tout le monde est anxieux.

Comment le césium-137 se comporte dans le corps

Physique et biologie

Le césium-137 a une demi-vie physique d'environ 30 ans et émet des rayonnements bêta et gamma (Aaseth et collaborateurs, 2019). Chimiquement, le césium ressemble au sodium et au potassium (Aaseth et collaborateurs, 2019). Après être entré dans le sang, il se répartit de façon uniforme dans les tissus du corps et suit le mouvement du potassium (notice du Radiogardase de 08/2014). Environ 10 pour cent est éliminé avec une demi-vie biologique de 2 jours, 90 pour cent avec une demi-vie de 110 jours et moins de 1 pour cent avec une demi-vie d'environ 500 jours (notice du Radiogardase de 08/2014). Le tableau des radionucléides du REMM indique une demi-vie biologique de 70 jours et une excrétion par le rein (REMM, contamination interne).

Circulation entre le foie et l'intestin

Le césium est excrété dans l'intestin, réabsorbé dans le tube digestif vers le sang puis de nouveau vers la bile (notice du Radiogardase de 08/2014). C'est ce cycle que le bleu de Prusse interrompt. Sans traitement, le césium sort surtout par l'urine, environ 80 pour cent dans l'urine et 20 pour cent dans les selles (rapport de l'AIEA sur Goiânia). Avec le bleu de Prusse par voie orale, l'élimination par les selles devient dominante (Kazzi et collaborateurs, 2015). Le médicament retient le césium dans l'intestin et réduit son temps de séjour dans le corps (Aaseth et collaborateurs, 2019).

Demi-vie effective à Goiânia

La notice du Radiogardase utilise les données de 46 personnes traitées à Goiânia (notice du Radiogardase de 08/2014). Le traitement a réduit la demi-vie effective moyenne du césium-137 dans le corps entier de 69 pour cent chez les adultes, de 46 pour cent chez les adolescents et de 43 pour cent chez les jeunes enfants (notice du Radiogardase de 08/2014). Une revue de 2022 sur les urgences passées cite une réduction de 71 pour cent chez les adultes, de 46 pour cent chez les adolescents et de 43 pour cent chez les enfants, et indique que l'effet n'a pas dépendu de la dose dans la plage utilisée (Li et collaborateurs, 2022). La petite différence entre les deux sources vient d'analyses différentes des mêmes patients ; le texte utilise le chiffre de la notice.

Le tableau résume les données de Goiânia par âge.

Groupe	Dose utilisée à Goiânia	Réduction de la demi-vie effective	Source
Adultes	Dose initiale de 3 g par jour en trois prises ; 4 à 6 g par jour en cas d'ingestion très élevée	69 pour cent	(rapport de l'AIEA sur Goiânia) (notice du Radiogardase de 08/2014)
Adolescents	Jusqu'à 10 g par jour	46 pour cent	(notice du Radiogardase de 08/2014) (Li et collaborateurs, 2016)
Enfants de 4 à 9 ans	1 à 1,5 g par jour en 2 à 3 prises	43 pour cent	(Li et collaborateurs, 2016) (notice du Radiogardase de 08/2014)
Tous	1 à 10 g par jour, 46 personnes traitées	Effet indépendant de la dose dans la plage utilisée	(rapport de l'AIEA sur Goiânia) (Li et collaborateurs, 2022)

Tri, examens et mesure de la charge interne

Le diagnostic différentiel avant le détecteur

Avant que le détecteur ne se déclenche, le tableau de la famille peut ressembler à autre chose. Des cloques sur la main peuvent être une brûlure chimique, thermique ou une dermatite de contact. Des vomissements et une diarrhée chez plusieurs personnes du même foyer évoquent une intoxication alimentaire, une infection ou une intoxication par pesticide. Ce qui change le raisonnement, c'est la combinaison : une lésion cutanée sans brûlure thermique rapportée, des symptômes digestifs chez plusieurs personnes et un objet étrange rapporté à la maison quelques jours plus tôt. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment garder les hypothèses ouvertes jusqu'à ce que l'indice décisif apparaisse.

Urine, selles et comptage du corps entier

À Goiânia, des échantillons d'urine ont été prélevés chez toutes les personnes présentant une possible contamination interne et utilisés comme tri (rapport de l'AIEA sur Goiânia). L'urine et les selles ont été prélevées chaque jour chez les personnes présentant une contamination interne, et l'ingestion et la dose engagée ont été estimées par des modèles mathématiques ajustés à l'âge (rapport de l'AIEA sur Goiânia). L'efficacité du bleu de Prusse a été évaluée par le rapport entre le césium dans les selles et dans l'urine, et un compteur du corps entier a été installé dans la ville (rapport de l'AIEA sur Goiânia). L'activité mesurée dans l'urine peut être comparée à des valeurs de référence, comme le guide de décision clinique du conseil américain de protection radiologique, qui traduit l'ingestion en risque (Kazzi et collaborateurs, 2015). Quand l'ingestion dépasse la valeur de ce guide, la thérapie de décorporation peut être utilisée, si elle existe pour le radionucléide (Kazzi et collaborateurs, 2015).

Les enfants dans le comptage

Mesurer de jeunes enfants est difficile, car les appareils et les protocoles ont été conçus pour des adultes (Li et collaborateurs, 2016). À Fukushima, une étude portant sur 32811 personnes a utilisé une limite de détection de 300 Bq par corps pour le césium-134 et le césium-137 (Hayano et collaborateurs, 2013). Après mai 2012, le césium-137 n'a pas été détecté chez 10237 enfants (Hayano et collaborateurs, 2013). Une autre étude à Iwaki a aussi mesuré la dose interne chez les habitants (Orita et collaborateurs, 2014). Quinze ans plus tard, les auteurs d'un rapport sur les examens du corps entier à Fukushima signalent l'absence de procédures opérationnelles pour les examens à grande échelle parmi les défis (Ohba et collaborateurs, 2026).

Examens à l'arrivée

• Recherche au détecteur avant et après avoir retiré les vêtements, avec une carte des zones contaminées.
• Nouvelle recherche sur le visage, dans la bouche et sur les plaies, où la poussière a tendance à rester.
• Urine de 24 heures et selles pour mesurer le césium, avec l'heure du prélèvement.
• Hémogramme répété, car la source a aussi irradié le corps de l'extérieur.
• Électrolytes et potassium avant de commencer le bleu de Prusse.
• Test de grossesse chez la femme en âge de procréer.

L'hémogramme répété est indiqué car la famille a été irradiée de l'extérieur pendant des jours, et le syndrome aigu d'irradiation peut apparaître en même temps que la contamination. Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel rappelle que la physique médicale, les soins infirmiers et le laboratoire travaillent ensemble à cette phase.

Conduite : décontamination et bleu de Prusse

Décontamination de la peau

À Goiânia, la peau de tous les patients a été décontaminée avec du savon neutre et de l'eau, de l'acide acétique et du dioxyde de titane (rapport de l'AIEA sur Goiânia). La décontamination n'a fonctionné qu'en partie, parce que la sueur ramenait sur la peau le césium qui se trouvait à l'intérieur du corps (rapport de l'AIEA sur Goiânia). Le nettoyage doit s'arrêter quand la contamination cesse de baisser ou quand elle commence à blesser la peau, avec rougeur ou excoriation (Kazzi et collaborateurs, 2015). Les plaies contaminées sont irriguées avec du sérum physiologique sans causer de dommage supplémentaire au tissu, et les grands corps étrangers sont retirés à la pince (Kazzi et collaborateurs, 2015).

Bleu de Prusse : dose selon l'âge

La notice du Radiogardase indique, pour les adultes et les adolescents, 3 g par voie orale trois fois par jour, et pour les enfants de 2 à 12 ans, 1 g par voie orale trois fois par jour (notice du Radiogardase de 08/2014). Le traitement doit commencer le plus tôt possible après une suspicion de contamination interne par le césium ou le thallium (notice du Radiogardase de 08/2014). La durée prévue est de 30 jours ou plus, avec une réévaluation par la mesure du corps entier ou par le dosage sur des échantillons (notice du Radiogardase de 08/2014). Le REMM rappelle qu'à Goiânia, le schéma était de 1 à 3 g trois fois par jour, en général en commençant par 1 g trois fois par jour, et a atteint 10 à 12 g par jour dans la contamination lourde (REMM, bleu de Prusse). Le REMM indique aussi qu'en dessous de 2 ans, l'usage exige une autorisation d'urgence ou un protocole de recherche (REMM, bleu de Prusse). Une revue confirme la dose de 3 g toutes les 8 heures pendant au moins 30 jours chez l'adulte (Aaseth et collaborateurs, 2019).

Dans la famille de la scène, cela signifie 3 g trois fois par jour pour le père et la mère et 1 g trois fois par jour pour le fils de 9 ans. Le fils de 3 ans est aussi dans la tranche de la notice. S'il y avait un bébé de moins de 2 ans, la décision serait prise avec l'autorité sanitaire (REMM, bleu de Prusse). Les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à de la nourriture pour ceux qui n'avalent pas, et cela laisse la bouche et les dents bleues (notice du Radiogardase de 08/2014).

Effets indésirables et précautions

La constipation a été rapportée chez 10 des 42 patients traités, environ 24 pour cent, et la notice demande de surveiller et de traiter (notice du Radiogardase de 08/2014). Le bleu de Prusse peut se lier aux électrolytes dans l'intestin, et la notice demande de surveiller les électrolytes pendant le traitement (notice du Radiogardase de 08/2014). Les selles deviennent bleues (notice du Radiogardase de 08/2014). Une étude sur modèle digestif a montré que la liaison au césium est minimale à un pH de 1 à 2 et maximale autour d'un pH de 7 à 7,5 (Martínez-Alonso et collaborateurs, 2025). Les auteurs rappellent que ni la notice européenne ni l'américaine ne donnent d'indication pour les personnes ayant peu d'acidité dans l'estomac, comme celles qui utilisent un inhibiteur de la pompe à protons (Martínez-Alonso et collaborateurs, 2025). C'est une donnée de laboratoire, sans changement de dose pour l'instant.

Grossesse et allaitement

Le bleu de Prusse n'est pas absorbé par l'intestin, et on n'attend donc pas d'effet sur le fœtus (notice du Radiogardase de 08/2014). Mais le césium-137 traverse le placenta (notice du Radiogardase de 08/2014). Le césium passe aussi de la mère à l'enfant par le lait, et la notice indique que les femmes ayant une contamination interne par le césium ne doivent pas allaiter (notice du Radiogardase de 08/2014).

Suivi à long terme

À Goiânia, un centre de prise en charge des victimes a été créé en 1987 et propose une surveillance, un diagnostic, un traitement et un suivi (Li et collaborateurs, 2022). Une étude écologique n'a pas associé les rayonnements à l'incidence du cancer du sein dans la ville (Lage et collaborateurs, 2020). Une autre étude a trouvé une augmentation de petites variations du nombre de copies de l'ADN chez les enfants de personnes exposées à de faibles doses (Costa et collaborateurs, 2018). Le thème du suivi sera traité dans un autre texte de cette série.

Situation réglementaire : FDA et EMA

FDA

Le Radiogardase, gélules de bleu de Prusse insoluble, porte le NDA 021626 à la FDA (Drugs@FDA, NDA 021626). L'approbation initiale date du 02/10/2003, comme nouvelle entité moléculaire, avec examen prioritaire et désignation de médicament orphelin (Drugs@FDA, NDA 021626). Une révision de la notice a été approuvée le 25/08/2008, et la notice actuelle, au nouveau format, a été approuvée le 20/08/2014 (Drugs@FDA, NDA 021626) (notice du Radiogardase de 08/2014). Le fabricant est HEYL, de Berlin (notice du Radiogardase de 08/2014). Le bleu de Prusse figure dans le stock stratégique national des États-Unis (REMM, bleu de Prusse), et le programme de l'institut américain des maladies infectieuses finance de nouvelles contre-mesures pour ce stock (Rios et collaborateurs, 2014).

EMA

Lors de la consultation du 24 octobre 2026, il n'existait pas de rapport public européen d'évaluation pour le Radiogardase ni pour le bleu de Prusse à l'EMA, autrement dit le médicament n'a pas d'autorisation centralisée. L'étude sur le pH cite une notice européenne, ce qui suggère des autorisations nationales (Martínez-Alonso et collaborateurs, 2025). La disponibilité hors des États-Unis dépend donc des règles de chaque pays.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. La contamination par le césium est un bon exercice parce que l'indice décisif, l'objet rapporté à la maison, apparaît souvent tard dans l'histoire. Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez l'âge. Dites ce qui change si la famille avait un bébé de 10 mois.

Changez la voie. Dites ce qui change si le père avait une plaie ouverte contaminée par la poudre.

Changez l'estomac. Dites ce que vous surveilleriez si la mère prenait un inhibiteur de la pompe à protons tous les jours.

Le post sur la simulation de prise en charge aide à entraîner l'arrivée d'une famille contaminée en équipe, et le post sur la détérioration clinique dans le service aide à reconnaître l'aggravation dans les semaines suivantes.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Le patient contaminé par le césium est-il dangereux pour l'équipe ?

Il peut contaminer l'équipe et émet des rayons gamma. La protection contre la contamination, la distance et un temps de contact court résolvent la majeure partie du risque (Kazzi et collaborateurs, 2015) (Rump et collaborateurs, 2018).

Faut-il attendre la mesure de la radioactivité corporelle totale pour donner le bleu de Prusse ?

Non. La notice recommande de commencer le plus tôt possible après la suspicion (notice du Radiogardase de 08/2014).

Quelle est la dose pour un enfant de 5 ans ?

Selon la notice, 1 g par voie orale trois fois par jour (notice du Radiogardase de 08/2014).

Combien de temps dure le traitement ?

Au moins 30 jours, avec une réévaluation par la mesure et par les prélèvements (notice du Radiogardase de 08/2014).

La mère contaminée peut-elle allaiter ?

Non. Le césium passe dans le lait (notice du Radiogardase de 08/2014).

Checklist finale

• J'ai traité d'abord ce qui menaçait la vie.
• J'ai appelé la radioprotection et la surveillance sanitaire.
• J'ai retiré les vêtements et les ai rangés dans un double sac.
• J'ai décontaminé la peau jusqu'à ce que la mesure cesse de baisser.
• J'ai recueilli les urines, les selles et l'hémogramme à heure fixe.
• J'ai donné le bleu de Prusse à la dose de l'âge.
• J'ai surveillé la constipation et le potassium.
• J'ai donné des consignes sur l'allaitement et planifié le suivi.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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