Raisonnement clinique interprofessionnel

À trois heures du matin, l'infirmière appelle le médecin de garde : le patient du lit 12 est différent, plus somnolent, « ce n'est pas lui ». Le lendemain matin, la pharmacienne remarque qu'un nouveau médicament, ajouté à un ancien, peut expliquer la somnolence. Le diagnostic final naît de la somme des trois observations. Aucune des trois personnes, seule, n'aurait bouclé le tableau aussi tôt.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce guide explique ce qu'est le raisonnement clinique interprofessionnel, ce que les études montrent sur la décision en équipe, pourquoi l'information répartie entre les professions change le diagnostic et comment s'entraîner à cela dès le cursus.

Points principaux

• Le raisonnement clinique interprofessionnel est le processus par lequel des membres de professions différentes négocient le diagnostic, le traitement ou le pronostic d'un patient.
• Une revue systématique a identifié quatre facteurs qui pèsent sur la performance : la répartition de l'information, l'expérience du médecin, l'échange d'information et la manière dont chacun cherche ce que l'autre sait.
• Dans une étude classique en soins intensifs, la présence d'un pharmacien à la visite médicale a été associée à moins d'événements indésirables évitables par erreur de prescription.
• Lors d'un atelier réunissant des étudiants en médecine et en pharmacie, presque tous ont déclaré que le diagnostic différentiel avait changé en travaillant le cas ensemble.
• La formation interprofessionnelle améliore les attitudes et les connaissances sur la collaboration ; les preuves sur le résultat pour le patient restent limitées.

Qu'est-ce que le raisonnement clinique interprofessionnel

Une définition de travail

Une revue systématique allemande a défini le raisonnement clinique collaboratif comme le processus par lequel deux membres ou plus de l'équipe de santé négocient des questions diagnostiques, thérapeutiques ou pronostiques d'un patient, aboutissant à une conduite commune et réduisant l'incertitude (Kiesewetter et al., 2017). Quand ces membres viennent de professions différentes, le raisonnement est interprofessionnel.

Le mot qui compte est « négocient ». Il ne s'agit pas du médecin qui décide et des autres qui exécutent, ni de chaque profession qui s'occupe de son morceau en parallèle. Il s'agit de réunir des informations et des interprétations différentes jusqu'à un tableau commun.

Multiprofessionnel et interprofessionnel

Une équipe multiprofessionnelle réunit des professions différentes qui travaillent côte à côte. Une équipe interprofessionnelle fait en sorte que ces professions apprennent et décident les unes avec les autres. La différence apparaît dans le raisonnement : dans la première, chacun note ce qu'il a vu ; dans la seconde, ce que l'un a vu change l'hypothèse de l'autre.

Où cela rejoint d'autres sujets du blog

L'enseignement entre collègues du même cursus est traité dans le guide de l'apprentissage actif, et la mise en scène de consultations avec débriefing dans le guide de la simulation clinique. Ici, l'accent est ailleurs : ce qui change dans le raisonnement quand la personne à côté a une autre formation.

Chaque profession voit une partie du patient

Les soins infirmiers voient l'évolution

Qui passe le tour auprès du patient perçoit des changements petits et continus : la façon de répondre, l'acceptation du repas, la diurèse de la nuit, la douleur qui s'est aggravée à la toilette. Ce sont des données que le médecin, lors de visites courtes, recueille rarement. En pratique, beaucoup de diagnostics commencent par un « il ne va pas bien » venu des soins infirmiers.

La pharmacie voit les médicaments dans leur ensemble

Le pharmacien clinicien examine la liste entière des médicaments, les doses, les interactions et la durée d'utilisation. Cela apporte au diagnostic différentiel une question que l'étudiant oublie souvent : ce constat peut-il être l'effet d'un médicament ? Le guide du diagnostic différentiel montre comment garder la liste ouverte ; le pharmacien est souvent celui qui ajoute l'hypothèse médicamenteuse.

Le médecin rassemble les pièces et décide

Le médecin intègre généralement l'anamnèse, l'examen et les examens complémentaires, et répond de la décision finale. Bien intégrer dépend toutefois de bien recevoir. Si l'information des soins infirmiers et de la pharmacie n'arrive pas, ou arrive sans être écoutée, le raisonnement médical travaille avec un patient incomplet.

Ce que les études montrent sur la décision en équipe

Quatre facteurs qui pèsent

La revue de Kiesewetter et ses collègues a inclus neuf études menées dans des hôpitaux, toujours avec au moins un médecin dans l'équipe (Kiesewetter et al., 2017). Les auteurs ont identifié quatre facteurs qui influencent la performance du raisonnement collaboratif : la distribution initiale de l'information entre les membres, l'expérience clinique des médecins de l'équipe, l'échange d'information au sein du groupe et la manière dont chacun cherche et se représente l'information que détiennent les autres (Kiesewetter et al., 2017). Ils soulignent aussi que les preuves empiriques sur le sujet restent rares (Kiesewetter et al., 2017).

Le premier facteur explique la scène du lit 12. Quand l'information commence dispersée, le diagnostic dépend de quelqu'un qui rassemble les parties. Une équipe qui n'échange pas d'information décide comme si chacun avait vu un patient différent.

Le pharmacien à la visite

Dans une étude avant-après menée dans une unité de soins intensifs cliniques, un pharmacien senior s'est mis à accompagner la visite médicale et à rester disponible pour consultation (Leape et al., 1999). Le taux d'événements indésirables évitables par erreur de prescription a chuté de 66 %, de 10,4 à 3,5 pour mille patients-jours, tandis que dans l'unité coronarienne servant de contrôle il est resté pratiquement identique, de 10,9 à 12,4 (Leape et al., 1999). Le pharmacien a formulé 366 recommandations sur la prescription, et 362 d'entre elles, soit 99 %, ont été acceptées par les médecins (Leape et al., 1999).

L'étude mesure la prescription, et non le diagnostic, et son schéma avant-après limite la conclusion. Elle montre tout de même un point qui vaut pour le raisonnement : l'autre profession présente au moment de la décision change la décision.

Ce que disent les essais sur la collaboration

Une revue Cochrane a réuni neuf essais randomisés, avec 6 540 participants, sur des interventions visant à améliorer la collaboration interprofessionnelle dans la pratique, comme les visites, les réunions et les listes de vérification conjointes (Reeves et al., 2017). Les auteurs ont trouvé des signes d'une légère amélioration de l'adhésion aux pratiques recommandées et de l'utilisation des ressources, mais avec une certitude faible ou très faible, et ils ont conclu que les preuves sont insuffisantes pour des conclusions fermes (Reeves et al., 2017).

Pour qui étudie, la lecture honnête est celle-ci : la collaboration a du sens par la manière dont l'information se distribue, et il existe des études encourageantes, mais l'effet sur le devenir du patient est encore en cours de mesure.

Éducation interprofessionnelle : ce que l'on sait

Étudier avec, par et sur les autres professions

L'éducation interprofessionnelle, c'est quand des étudiants de deux professions ou plus apprennent les uns avec les autres, les uns des autres et les uns sur les autres, pour mieux collaborer dans les soins (Ni et al., 2024). L'idée est d'entraîner la collaboration avant que les habitudes de chaque profession ne se figent.

La revue BEME

Une revue de la série BEME a réuni 46 études de haute qualité sur l'éducation interprofessionnelle (Reeves et al., 2016). En utilisant une version modifiée du modèle de Kirkpatrick pour classer les résultats, les auteurs ont conclu que les étudiants réagissent bien, que les attitudes et les perceptions d'une profession envers l'autre s'améliorent et que les participants rapportent davantage de connaissances et de compétences en collaboration (Reeves et al., 2016). Les preuves sur le changement de comportement, la pratique de l'institution et le bénéfice pour le patient sont plus limitées, bien qu'en croissance (Reeves et al., 2016).

Médecine et soins infirmiers

Une revue systématique sur l'éducation interprofessionnelle entre médecine et soins infirmiers a inclus 15 études avec 1 185 participants, parmi des professionnels et des étudiants (Shuyi et al., 2024). Tous les types de résultats évalués se sont améliorés après les interventions, et la simulation avec plusieurs scénarios, des outils de communication standardisés et des séances de débriefing figurent parmi les éléments associés à de meilleurs résultats (Shuyi et al., 2024). Les auteurs appellent à la prudence, car la certitude des preuves a été classée comme très faible (Shuyi et al., 2024).

Pharmacie

En pharmacie, une revue a inclus sept essais randomisés et sept études de cohorte qui comparaient des étudiants en activités interprofessionnelles à des étudiants en cours traditionnels (Ni et al., 2024). Huit études ont montré un effet positif sur la compétence interprofessionnelle, mais l'effet sur les connaissances techniques de sa propre profession variait d'une étude à l'autre (Ni et al., 2024).

Un diagnostic produit à quatre mains

Un atelier en ligne de deux heures a réuni 154 étudiants de deuxième année de médecine et de troisième année de pharmacie en petits groupes (Lang et al., 2024). Chaque profession a reçu des informations différentes et complémentaires du même cas, qui se révélait en deux étapes, et les groupes devaient échanger pour construire le diagnostic différentiel (Lang et al., 2024).

Presque tous les étudiants, 99%, ont déclaré que la collecte de données et le diagnostic différentiel avaient changé parce qu'ils avaient travaillé ensemble (Lang et al., 2024). Les étudiants de pharmacie ont rapporté que ceux de médecine avaient élargi le différentiel (71%) et ajouté de l'information (72%), et ceux de médecine ont rapporté que ceux de pharmacie avaient aidé à justifier (54%) et à clarifier (22%) les hypothèses, souvent en reliant le mécanisme des médicaments aux constats (Lang et al., 2024). Le dispositif mesure la perception, et non l'exactitude, mais il montre comment le partage de l'information impose la conversation.

Visite simulée avec plusieurs professions

En Allemagne, 29 étudiants en dernière année de médecine, de soins infirmiers et de kinésithérapie ont participé à une visite simulée avec des patients standardisés (Nikendei et al., 2016). Dans les groupes de discussion, les participants ont salué la préparation et le climat d'apprentissage, et ont signalé comme difficulté l'écart entre la visite entraînée et la visite du quotidien, où la collaboration est souvent plus fragile (Nikendei et al., 2016).

Comment s'entraîner pendant les études

Demandez ce que l'autre profession a vu

En stage, avant de présenter un patient, demandez aux soins infirmiers comment s'est passée la nuit et à la pharmacie s'il y a quelque chose dans la prescription qui attire l'attention. Portez ces réponses dans la présentation. Le guide de raisonnement clinique en internat montre comment structurer cette présentation au superviseur.

Incluez le médicament dans la liste des hypothèses

Dans tout diagnostic différentiel, réservez une ligne pour "effet de médicament". Si vous ne savez pas l'évaluer, demandez au pharmacien. Cette habitude entraîne exactement ce que les étudiants de médecine ont apprécié dans l'atelier de Lang et ses collègues (Lang et al., 2024).

Écrivez pour être lu par d'autres professions

Une évolution claire, avec l'hypothèse principale et ce que vous attendez qu'il se passe, permet aux soins infirmiers de savoir quoi surveiller. Le guide de raisonnement dans le dossier patient montre comment rendre le raisonnement visible dans le texte.

Montez des cas avec l'information partagée

Si votre association ou votre faculté organise des discussions, répartissez les informations du cas entre étudiants de cursus différents, comme dans l'atelier décrit plus haut. Personne n'a le tableau entier, et la conversation devient nécessaire. Le guide d'apprentissage par cas propose d'autres façons de conduire la discussion.

Attention à la hiérarchie

Quand l'autre profession n'est pas d'accord, la tendance est de défendre l'hypothèse que l'on a déjà. Le guide des heuristiques montre comment la première impression résiste aux données nouvelles. Traitez le désaccord comme une donnée, et non comme une attaque.

Le cas du jour en classe mixte sur NEXO

Sur NEXO, le cas arrive en jusqu'à six indices, et chaque hypothèse reçoit la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, ce qui permet aux étudiants de médecine, de soins infirmiers et de pharmacie de jouer le même cas du jour et de comparer ensuite à quel indice chacun a changé d'hypothèse.

Le classement de groupe aide à organiser cette classe. La conversation après le cas est là où le raisonnement interprofessionnel apparaît : ce que l'indice trois signifiait pour chaque profession et quelle hypothèse médicamenteuse est entrée ou est restée de côté. La façon dont les modes sont débloqués figure sur la page d'économie de NEXO, et le guide qu'est-ce que NEXO explique la partie.

Si vous coordonnez un cours, une association ou un internat et souhaitez réunir des professions différentes autour du même cas, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs qui étudient le raisonnement collaboratif peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le raisonnement clinique interprofessionnel ?

C'est le processus par lequel des professionnels de domaines différents négocient ensemble le diagnostic, le traitement ou le pronostic d'un patient (Kiesewetter et al., 2017).

Quelle est la différence entre une équipe pluriprofessionnelle et interprofessionnelle ?

Dans l'équipe pluriprofessionnelle, les professions travaillent côte à côte. Dans l'interprofessionnelle, elles apprennent et décident les unes avec les autres, et ce que l'une voit change l'hypothèse de l'autre.

L'éducation interprofessionnelle fonctionne-t-elle ?

Elle améliore les attitudes et les connaissances sur la collaboration ; les preuves concernant le comportement et le bénéfice pour le patient restent limitées (Reeves et al., 2016).

Le pharmacien aide-t-il au diagnostic ?

Lors d'un atelier avec des étudiants, ceux de médecine ont rapporté que ceux de pharmacie avaient aidé à justifier et à clarifier le diagnostic différentiel (Lang et al., 2024).

Comment s'entraîner à cela en tant qu'étudiant en médecine ?

Interrogez les soins infirmiers et la pharmacie avant de présenter le patient, réservez une hypothèse pour un effet médicamenteux et participez à des discussions de cas avec d'autres filières.

Comment NEXO peut-il s'intégrer à une activité interprofessionnelle ?

Des étudiants de filières différentes jouent le même cas du jour, en six indices au maximum, puis comparent à quel indice chacun a changé d'hypothèse.

Checklist du raisonnement interprofessionnel

1. Interrogez les soins infirmiers sur l'évolution.
2. Interrogez la pharmacie sur l'ordonnance entière.
3. Réservez une hypothèse pour un effet médicamenteux.
4. Rassemblez les informations avant de conclure le tableau.
5. Rédigez l'évolution pour qu'elle soit lue par d'autres professions.
6. Traitez le désaccord comme une donnée.
7. Entraînez-vous avec des cas à information partagée entre filières.

Vous voulez vous entraîner avec votre groupe ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative Clinical Reasoning-A Systematic Review of Empirical Studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562501/
2. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422996/
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