Diagnostic différentiel : s'entraîner

Le précepteur demande le diagnostic différentiel d'un adolescent qui vomit, et la seule hypothèse qui vient à l'esprit est la sténose du pylore, un tableau typique du nourrisson. La scène est courante en fin de cycle clinique : la matière a été étudiée, mais au moment de lister les alternatives, la mémoire livre le premier nom qui vient. Savoir beaucoup de maladies est différent de savoir les comparer quand le cas arrive dans le désordre.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce texte montre comment faire un diagnostic différentiel de manière entraînable : générer des hypothèses tôt, traiter chaque nouvelle donnée comme un test qui fait monter ou descendre la probabilité de chacune, comparer deux maladies similaires avec des données de recommandations et reconnaître les biais qui font le plus chuter le raisonnement. À la fin, nous montrons comment mettre en place un entraînement quotidien avec des cas en indices.

Points principaux

• Le différentiel commence avec peu d'hypothèses, générées tôt, qui sont revues à chaque nouvelle donnée.
• Chaque constatation fonctionne comme un test : le rapport de vraisemblance indique combien elle augmente ou diminue la probabilité d'une maladie.
• Deux maladies similaires se séparent par des constatations qui pèsent plus d'un côté, et rarement par une seule constatation.
• Fermer le diagnostic trop tôt a été la cause cognitive la plus fréquente dans une série d'erreurs diagnostiques en clinique médicale.
• Connaître le nom des biais aide peu ; organiser les connaissances et réfléchir aux constatations de chaque hypothèse donne de meilleurs résultats dans les études.

Sommaire

• Pourquoi le différentiel bloque
• Hypothèse tôt et révision à chaque donnée
• Chaque indice comme un test
• Deux maladies similaires côte à côte
• Ancrage et fermeture prématurée
• Comment s'entraîner avec des indices
• Questions fréquentes
• Checklist du différentiel

Pourquoi le différentiel bloque

Le diagnostic différentiel est la liste des maladies qui peuvent expliquer le tableau d'un patient, ordonnée par probabilité et par gravité, et le processus d'éliminer ou de confirmer chacune. À l'examen écrit, la liste arrive souvent prête dans les alternatives. En consultation, vous devez la générer vous-même.

Deux façons de penser qui travaillent ensemble

Les théories actuelles décrivent le raisonnement clinique avec deux modes : un rapide et intuitif, qui reconnaît des schémas, et un lent et analytique, qui compare des hypothèses (Croskerry, 2009). Une revue pour les enseignants de clinique conclut que les deux modes ont des forces et des faiblesses, et que l'étudiant doit apprendre à les utiliser de façon flexible, selon le cas (Eva, 2005).

Le différentiel bloque quand l'un des modes manque. Sans la reconnaissance de schémas, la liste devient longue et sans ordre. Sans l'analyse, la première hypothèse qui apparaît devient la seule.

L'erreur diagnostique est fréquente

Se tromper de diagnostic arrive à des médecins diplômés, et pas seulement à des étudiants. Une estimation faite à partir de trois grandes études observationnelles aux États-Unis a abouti à un taux d'erreur diagnostique de 5,08 % en consultations ambulatoires d'adultes (Singh et al., 2014). Dans une série de 100 erreurs diagnostiques impliquant des internistes, des facteurs cognitifs ont contribué dans 74 % des situations et des facteurs du système de santé dans 65 % (Graber et al., 2005). Entraîner le différentiel, c'est entraîner précisément la partie cognitive.

Où ce texte s'inscrit

Le texte sur l'apprentissage basé sur des cas cliniques explique comment étudier avec des cas et pourquoi la réflexion structurée aide. Pour générer la liste initiale des causes avec un moyen mnémotechnique, voir le guide du VINDICATE. Ici, l'accent est sur l'étape suivante : comment la liste change à chaque donnée et comment s'entraîner à cela.

Hypothèse tôt et révision à chaque donnée

Générer des hypothèses dès le début du cas donne une direction au reste de l'investigation. La plainte principale et les premières données suggèrent déjà quelques maladies, et le reste de l'investigation sert à les séparer.

Peu d'hypothèses, bien organisées

La mémoire de travail a une capacité limitée, ce qui restreint le raisonnement analytique (Norman et al., 2017), et une liste de vingt maladies devient difficile à garder en tête en même temps. Ce qui aide, c'est d'organiser les connaissances en schémas : pour une plainte comme une douleur abdominale ou un ictère, une carte de grands groupes de causes que vous parcourez dans l'ordre. Dans une étude avec des protocoles de pensée à voix haute en gastroentérologie, la probabilité de bonne réponse était plus élevée quand les participants utilisaient la reconnaissance de patterns ou un raisonnement guidé par des schémas que le raisonnement hypothético-déductif pur (Coderre et al., 2003).

En pratique, cela signifie aborder le cas avec trois ou quatre hypothèses de groupes différents, au lieu de dix du même domaine. Un moyen mnémotechnique comme VINDICATE aide à s'assurer que les grands groupes de causes ont été envisagés.

Les causes graves entrent tôt dans la liste

La liste ne se classe pas seulement par probabilité. Une maladie moins probable, mais grave et traitable, mérite une place parmi les premières hypothèses jusqu'à ce qu'elle soit écartée, car le coût de la laisser passer est élevé. En pratique, la liste initiale comporte souvent deux ou trois causes fréquentes et une cause grave qu'il faut écarter. Cette cause grave change l'ordre de l'investigation, même quand elle n'est pas la favorite.

Séparer les deux questions aide : "qu'est-ce qui est le plus probable ?" et "qu'est-ce que je ne peux pas laisser passer ?". Les réponses ne coïncident pas toujours, et un diagnostic différentiel bien fait répond aux deux.

Chaque nouvelle donnée réordonne la liste

À chaque constatation, demandez : cette donnée est-elle plus attendue dans laquelle de mes hypothèses ? Si elle correspond à toutes, elle pèse peu. Si elle correspond à une seule et est rare dans les autres, elle change l'ordre. Si aucune ne l'explique, la liste a besoin d'une nouvelle hypothèse.

Cette habitude est l'opposé de la recherche de données qui confirment la première idée. Elle montre aussi clairement quand une constatation est discordante, c'est-à-dire quand elle contredit l'hypothèse favorite et impose une pause.

Réfléchir aux alternatives apprend davantage

Dans une expérience avec 110 étudiants de quatrième année, s'exercer sur des cas avec une réflexion structurée, en listant les constatations pour et contre chaque hypothèse, a donné plus de bonnes réponses une semaine plus tard que de donner un seul diagnostic ou de lister un diagnostic différentiel sans justification (Mamede et al., 2014). Le gain est apparu aussi bien dans les cas des maladies travaillées que dans des cas de maladies nouvelles, qui étaient des alternatives plausibles à celles travaillées (Mamede et al., 2014). Lister le diagnostic différentiel, seul, a donné un résultat proche de celui d'un diagnostic unique dans la même étude.

La leçon pour l'entraînement est directe : la liste vaut par ce que vous en faites. Pour chaque hypothèse, écrivez ce qui la soutient, ce qui la contredit et ce que vous vous attendriez à trouver si elle était la bonne.

Chaque indice comme un test

Dans le langage de la médecine fondée sur les preuves, toute constatation de l'anamnèse et de l'examen physique fonctionne comme un test diagnostique. Elle a un rapport de vraisemblance, qui indique combien la présence ou l'absence de la constatation modifie la probabilité d'une maladie.

La règle des 15, 30 et 45

Calculer la probabilité après une constatation exige de convertir la probabilité en cote et inversement, ce que peu de gens font de tête. Une méthode simplifiée résout cela avec trois nombres : un rapport de vraisemblance de 2 augmente la probabilité de la maladie d'environ 15 points de pourcentage, un de 5 d'environ 30 et un de 10 d'environ 45 (McGee, 2002). Les inverses fonctionnent en sens contraire : 0,5 diminue d'environ 15 points, 0,2 d'environ 30 et 0,1 d'environ 45 (McGee, 2002). L'approximation vaut pour des probabilités initiales entre 10 % et 90 % (McGee, 2002).

Vous n'avez pas besoin de mémoriser les rapports de chaque constatation pour utiliser l'idée. Il suffit de demander, à chaque indice, s'il pèse peu, un peu ou beaucoup, et pour quelle hypothèse.

Les constatations qui pèsent peu et celles qui pèsent beaucoup

Les constatations qui apparaissent dans presque toutes les maladies de la liste pèsent peu : la fièvre dans un tableau infectieux, par exemple, sépare rarement une cause d'une autre. Les constatations rares en dehors d'une maladie pèsent beaucoup. Dans la revue sur la pharyngite streptococcique, aucune constatation isolée de l'anamnèse ou de l'examen n'était assez précise pour confirmer ou écarter le diagnostic à elle seule (Ebell et al., 2000). C'est pourquoi les règles cliniques combinent plusieurs constatations.

L'absence d'une constatation informe aussi

Les débutants ont tendance à ne regarder que ce qui est présent. L'absence d'un signe attendu modifie aussi la probabilité, et pèse parfois plus que la présence d'un autre. Dans la pharyngite, l'absence de ganglions cervicaux antérieurs douloureux avait un rapport de vraisemblance négatif de 0,60 dans la revue de l'examen clinique (Ebell et al., 2000). Dans un cas à indices, remarquez aussi ce que l'indice n'a pas mentionné et si cela correspond à votre hypothèse.

Comment l'information modifie l'hypothèse

Pensez au cas à indices comme à une séquence de tests appliqués dans l'ordre. Le premier indice suggère des groupes de maladies ; chaque indice suivant fait monter une hypothèse et en fait descendre une autre. L'entraînement consiste à faire cette mise à jour de façon consciente : après chaque indice, votre liste a-t-elle changé ? Si elle n'a pas changé, l'indice a-t-il confirmé ce que vous pensiez déjà ou l'avez-vous négligé ?

Deux maladies similaires côte à côte

Un bon exercice de diagnostic différentiel est de comparer deux maladies qui se confondent en pratique. La pharyngite à streptocoque du groupe A et la pharyngite virale en sont un exemple classique : les deux causent un mal de gorge, et la conduite change selon la cause.

Ce que la recommandation et la revue montrent

Selon la recommandation de l'Infectious Diseases Society of America, le streptocoque du groupe A est responsable de 5 % à 15 % des consultations pour mal de gorge chez l'adulte et de 20 % à 30 % chez l'enfant (Shulman et al., 2012). La même recommandation liste les signes qui suggèrent chaque cause, résumés dans le tableau ci-dessous (Shulman et al., 2012).

Signe	Suggère un streptocoque du groupe A	Suggère une cause virale
Début et âge	Mal de gorge d'apparition brutale ; 5 à 15 ans	–
Saison et contexte	Hiver et début du printemps (dans l'hémisphère nord) ; exposition à une pharyngite streptococcique	–
Symptômes généraux	Fièvre, céphalée ; nausées, vomissements et douleur abdominale	Absence de fièvre ; diarrhée
Oropharynx	Inflammation amygdalopharyngée ; exsudat en plaques ; pétéchies sur le palais	Stomatite avec ulcères discrets
Cou	Adénite cervicale antérieure, avec ganglions douloureux	–
Voies aériennes et yeux	–	Toux, rhinorrhée, enrouement, conjonctivite
Peau	Éruption scarlatiniforme	Éruption virale

Source du tableau : tableau 4 et texte de la recommandation de Shulman et al., 2012, traduits et réorganisés par groupe de signes ; le tiret marque les lignes où la recommandation ne liste des signes que d'un seul côté. Contenu clinique pour révision médicale.

Le poids de chaque signe

Dans la revue systématique de l'examen clinique, les signes les plus utiles pour augmenter la suspicion de streptocoque étaient l'exsudat amygdalien, l'exsudat pharyngé et l'exposition à une pharyngite streptococcique dans les deux semaines précédentes, avec des rapports de vraisemblance positifs de 3,4, 2,1 et 1,9 (Ebell et al., 2000). Pour diminuer la suspicion, les signes les plus utiles étaient l'absence de ganglions cervicaux antérieurs douloureux, d'hypertrophie des amygdales ou d'exsudat, avec des rapports négatifs de 0,60, 0,63 et 0,74 (Ebell et al., 2000).

Selon la règle des 15, 30 et 45, un exsudat amygdalien fait monter la probabilité d'environ 20 points, et l'absence de ganglions douloureux la fait descendre d'environ 10 à 15 (McGee, 2002). Ni l'un ni l'autre, seul, ne clôt le cas.

Ce que la comparaison enseigne

La recommandation préconise un test rapide ou une culture de l'oropharynx parce que les signes cliniques, seuls, séparent mal les deux causes, sauf en présence de signes viraux évidents, comme une rhinorrhée, une toux, des ulcères buccaux ou un enrouement (Shulman et al., 2012). C'est le point de l'exercice : le diagnostic différentiel clinique ordonne les hypothèses et montre le poids de chaque signe, et l'étape suivante de l'investigation découle de cet ordre.

Refaites l'exercice avec d'autres paires que vous confondez : écrivez les signes en trois colonnes, en faveur de l'une, en faveur de l'autre et communs aux deux. La colonne du milieu est celle qui aide le moins à décider.

Ancrage et clôture prématurée

Les biais cognitifs sont des raccourcis de la pensée qui, dans certaines situations, mènent à l'erreur. Deux d'entre eux apparaissent souvent dans le diagnostic différentiel : l'ancrage, qui est rester fixé à la première impression, et la clôture prématurée, qui est cesser d'envisager des alternatives après être arrivé à une hypothèse plausible.

Le catalogue des biais

Un article classique a catalogué les principaux biais du diagnostic, appelés dispositions cognitives à répondre, et a proposé des stratégies pour les réduire, parmi lesquelles la métacognition : prendre du recul et examiner son propre raisonnement (Croskerry, 2003). L'ancrage et la fermeture prématurée figurent dans cette liste.

Ce que les données montrent

Dans la série d'erreurs diagnostiques chez des internistes, la fermeture prématurée, définie comme le fait de cesser d'envisager des alternatives raisonnables après être arrivé à un diagnostic initial, était la cause isolée la plus fréquente (Graber et al., 2005). Dans une revue systématique portant sur 20 études, l'excès de confiance, l'ancrage et les biais d'information et de disponibilité ont été associés à une imprécision diagnostique dans 36,5 % à 77 % des scénarios de cas, avec la réserve que 60 % des études ont été classées comme de faible qualité (Saposnik et al., 2016).

Le biais de disponibilité, proche parent de l'ancrage, a lui aussi été reproduit en expérimentation. Des résidents de deuxième année de médecine interne qui avaient vu peu avant des cas similaires se sont trompés davantage sur de nouveaux cas présentant des constatations semblables, et le raisonnement réflexif a corrigé une partie de ces erreurs (Mamede et al., 2010). C'est le mécanisme de la scène d'ouverture : la maladie étudiée en dernier est la première à apparaître.

Connaître le nom du biais aide peu

Une revue sur les causes de l'erreur de raisonnement a conclu que les stratégies visant à reconnaître les biais étaient inefficaces pour réduire les erreurs, tandis que les stratégies de réorganisation des connaissances avaient des bénéfices faibles, mais constants (Norman et al., 2017). Dans un essai mené auprès d'étudiants en stage d'urgence, l'entraînement à des stratégies forçant la cognition n'a pas réduit l'erreur diagnostique (Sherbino et al., 2014). Et lorsque des résidents ont décidé d'eux-mêmes de revoir les diagnostics, cette révision a apporté un gain minime comparé au fait de connaître la bonne réponse (Monteiro et al., 2015).

Comment l'ancrage apparaît dans un cas en indices

Dans le cas en indices, l'ancrage a un format facile à reconnaître. Le premier indice suggère une maladie, et les indices suivants sont lus comme une confirmation, même lorsqu'ils apportent une donnée qui pèserait davantage pour une autre hypothèse. Le signal d'alerte est de remarquer, à la fin, que l'indice décisif était là depuis le milieu du cas et que vous l'avez lu comme un détail. Noter l'indice qui ne colle pas, au moment où il apparaît, est l'antidote le plus simple contre ce schéma.

Ce qui a donné les meilleurs résultats

La réflexion guidée a été l'intervention aux résultats les plus constants dans une revue systématique sur les interventions pour le raisonnement diagnostique, dans cinq études (Lambe et al., 2016). Des listes de vérification pour le diagnostic, incluant des listes de diagnostics différentiels par motif, ont été proposées pour réduire la dépendance à la mémoire, mais restent une proposition en cours d'évaluation (Ely et al., 2011).

Pour l'étudiant, la somme de ces constats indique une voie pratique : bien connaître les maladies et les différences entre elles, pratiquer de nombreux cas et, dans les cas difficiles, s'arrêter pour vérifier les constatations en faveur et en défaveur avant de conclure.

Comment s'entraîner avec des indices

Le différentiel s'améliore par une pratique délibérée : de nombreux cas, avec un retour sur la justesse et sur la distance de l'erreur. Les cas en indices offrent ce type de pratique en peu de temps.

Un itinéraire pour chaque cas

1. Au premier indice, écrivez trois hypothèses de groupes différents.
2. À chaque indice, demandez-vous s'il pèse peu, un peu ou beaucoup, et pour quelle hypothèse.
3. Quand un indice ne correspond pas à votre favorite, notez-le. C'est lui qui protège contre la fermeture prématurée.
4. Avant le palpite, listez une constatation en faveur et une en défaveur de l'hypothèse choisie.
5. Après le résultat, comparez la maladie correcte avec celle que vous avez proposée et écrivez la constatation qui sépare les deux.

S'entraîner sur NEXO

Sur NEXO, le cas du mode Quotidien arrive en jusqu'à six indices, et chaque palpite montre la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux. La proximité indique si vous vous êtes trompé à l'intérieur du bon groupe ou loin de lui, ce qui sépare une erreur de comparaison entre maladies similaires d'une erreur de direction. Au troisième indice apparaît la zone du cas et, au cinquième, la tranche de la CIM ; vous pouvez sauter un indice quand vous voulez avancer. Ce schéma correspond à l'itinéraire ci-dessus : hypothèses tôt, révision à chaque indice et retour sur la distance de l'erreur.

Les archives rassemblent les cas quotidiens précédents, utile pour s'entraîner sur un domaine avant l'examen. Multimédia propose des cas avec image, audio et autres examens, et Continents, des cas liés à l'Afrique, aux Amériques, à l'Asie, à l'Europe et à l'Océanie, ce qui change l'épidémiologie du différentiel. Adrénaline, avec la dose choisie à l'avance et un cas par jour, entraîne le raisonnement avec chronomètre. Pour comprendre les limites de chaque mode, consultez la page économie de NEXO.

Retenir ce qui a séparé les deux maladies

L'élément qui sépare la bonne maladie de celle que vous avez proposée est ce qu'il faut retenir. Le bouton Anki crée la carte directement depuis NEXO et l'ouvre dans l'application Anki, recherche les cartes que vous avez déjà et, quand le cas comporte une image, l'ajoute à la carte. Le texte sur comment intégrer les jeux dans la routine d'étude montre comment relier le cas au livre, aux cartes et aux questions.

Discuter en groupe

Le classement comporte les onglets Global, Universités et Groupe, ce dernier avec un code d'invitation. Avec la classe ou la ligue qui joue le même cas du mode Quotidien, il vaut la peine de comparer à quel indice chacun a changé d'hypothèse et pourquoi. Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez utiliser des cas comme ceux-ci dans l'enseignement, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale qui veulent étudier l'entraînement avec indices peuvent découvrir NEXO Researcher, et les médecins qui veulent réviser des cas, NEXO Curator.

Questions fréquentes

Comment faire un diagnostic différentiel étape par étape ?

Commencez par trois ou quatre hypothèses de groupes différents dès les premières données. À chaque nouvel élément, demandez-vous dans quelle hypothèse il est le plus attendu et réordonnez la liste. Avant de conclure, listez ce qui soutient et ce qui contredit l'hypothèse favorite. La réflexion structurée sur les éléments de chaque hypothèse a amélioré l'apprentissage des étudiants dans une expérience (Mamede et al., 2014).

Combien d'hypothèses dois-je lister ?

Peu et de groupes différents. La mémoire de travail a une capacité limitée (Norman et al., 2017), et ce qui aide, c'est d'avoir des schémas organisés par motif (Coderre et al., 2003). Trois ou quatre hypothèses bien choisies, couvrant les causes fréquentes et les causes graves, apportent plus qu'une liste longue et sans ordre.

Qu'est-ce que le rapport de vraisemblance et comment l'utiliser en pratique ?

C'est le nombre qui indique combien un élément modifie la probabilité d'une maladie. Selon la règle simplifiée, des rapports de 2, 5 et 10 augmentent la probabilité d'environ 15, 30 et 45 points, et 0,5, 0,2 et 0,1 la diminuent dans la même mesure (McGee, 2002).

Quelle est la différence entre hypothèse diagnostique et diagnostic différentiel ?

L'hypothèse diagnostique est la maladie que vous considérez la plus probable à un moment du cas. Le diagnostic différentiel est la liste des maladies qui lui font concurrence, classées par probabilité et gravité. Les deux évoluent ensemble : chaque nouvel élément peut faire échanger la place de l'hypothèse principale avec une alternative de la liste.

Qu'est-ce que la fermeture prématurée ?

C'est cesser de considérer des alternatives raisonnables après être arrivé à un diagnostic initial. C'était la cause isolée la plus fréquente dans une série d'erreurs diagnostiques chez des internistes (Graber et al., 2005).

Comment s'entraîner seul au diagnostic différentiel ?

Utilisez des cas courts et suivez le même canevas pour tous : hypothèses tôt, révision à chaque donnée, éléments pour et contre avant de conclure et comparaison avec la bonne réponse à la fin. La réflexion sur les éléments de chaque hypothèse est ce qui a le plus aidé les étudiants à réussir de nouveaux cas une semaine plus tard (Mamede et al., 2014). Retenez l'élément qui a séparé la bonne maladie de votre hypothèse, car c'est lui dont vous aurez besoin au prochain cas similaire.

Étudier les biais cognitifs réduit-il l'erreur ?

Les études indiquent que reconnaître les biais, en soi, a eu peu d'effet, et qu'organiser les connaissances a aidé davantage (Norman et al., 2017). La réflexion guidée sur les éléments a été l'intervention la plus constante dans une revue systématique (Lambe et al., 2016).

Comment VINDICATE s'intègre-t-il au différentiel ?

Il aide à générer la liste initiale, en rappelant les grands groupes de causes. Le guide de VINDICATE explique chaque lettre. Une fois la liste générée, le travail est celui de ce texte : peser chaque élément et réordonner les hypothèses.

Comment NEXO aide-t-il à s'entraîner au différentiel ?

Chaque cas arrive avec jusqu'à six indices, et l'hypothèse montre la proximité dans la CIM-10, ce qui indique si l'erreur s'est produite entre des maladies voisines ou de direction. Avec un cas par jour dans le mode Quotidien, vous pratiquez le scénario d'hypothèse tôt et la révision à chaque indice. Pour découvrir le jeu, lisez ce qu'est NEXO ; pour les preuves sur les jeux dans l'enseignement, le texte sur la gamification dans l'éducation médicale.

Checklist du diagnostic différentiel

1. Écrivez trois ou quatre hypothèses de groupes différents dès le début.
2. Incluez une cause grave qui ne peut pas passer inaperçue, même si elle est moins probable.
3. À chaque donnée, réordonnez la liste et notez pourquoi.
4. Demandez combien la constatation pèse : peu, un peu ou beaucoup.
5. Notez la constatation qui ne cadre pas avec l'hypothèse favorite.
6. Listez ce qui soutient et ce qui contredit avant de conclure.
7. Méfiez-vous de la maladie que vous avez étudiée en dernier.
8. Comparez la maladie correcte avec votre hypothèse et retenez la constatation qui sépare les deux.
9. Répétez avec des paires de maladies similaires en trois colonnes.
10. Pratiquez un cas par jour pour maintenir l'habitude.

Vous voulez vous entraîner aujourd'hui ? Jouez le cas du jour dans NEXO.

Références

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