Interpréter signes et symptômes : la valeur de l'histoire

Dans une étude classique portant sur 80 nouveaux patients d'un service de médecine interne ambulatoire, la lettre d'adressage et l'anamnèse ont suffi pour poser le diagnostic final chez 66 d'entre eux (Hampton et al., 1975). L'examen physique a été utile chez 7 patients, et les examens de laboratoire chez 7 autres (Hampton et al., 1975). Ce que le patient raconte reste la principale source du diagnostic, et savoir interpréter les signes et les symptômes est ce qui distingue une liste de plaintes d'une hypothèse.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce texte traite de la valeur diagnostique de l'anamnèse et de l'examen clinique : quelle part du diagnostic vient de l'anamnèse, ce que la série Rational Clinical Examination, du JAMA, montre sur des constatations précises, pourquoi une constatation absente informe elle aussi et pourquoi deux examinateurs ne trouvent pas toujours le même signe. Enfin, il propose une façon de lire chaque constatation. Le calcul de la probabilité avant et après une donnée nouvelle se trouve dans le texte sur la probabilité pré-test.

Points principaux

• Dans deux études ambulatoires, l'anamnèse a conduit au diagnostic chez la majorité des patients (Hampton et al., 1975 ; Peterson et al., 1992).
• L'examen physique et les examens complémentaires ont conduit à moins de diagnostics, mais ont aidé à exclure des hypothèses et à augmenter la confiance (Peterson et al., 1992).
• La série Rational Clinical Examination traite chaque constatation de l'anamnèse et de l'examen comme un test, avec sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance.
• Certaines constatations pèsent beaucoup lorsqu'elles sont présentes ; d'autres pèsent davantage lorsqu'elles sont absentes.
• Des examinateurs différents sont peu d'accord sur plusieurs signes de l'examen du thorax (Spiteri et al., 1988).

Sommaire

• Quelle part du diagnostic vient de l'anamnèse
• La constatation comme test : la série Rational Clinical Examination
• Présente ou absente
• Concordance entre examinateurs
• Comment lire une constatation
• Où NEXO intervient
• Questions fréquentes
• Liste de contrôle pour interpréter les signes et les symptômes

Quelle part du diagnostic vient de l'anamnèse

La question " quelle part du diagnostic vient de l'anamnèse ? " a été testée de façon directe dans des services de médecine interne ambulatoire, en demandant aux médecins de consigner le diagnostic à différents moments de la consultation.

L'étude de Hampton

Hampton et ses collègues ont demandé à des médecins de consigner le diagnostic après avoir lu la lettre d'adressage et recueilli l'anamnèse, puis de nouveau après l'examen physique ; ces diagnostics ont été comparés au diagnostic accepté deux mois après la première consultation (Hampton et al., 1975). Chez 66 des 80 patients, le diagnostic posé après l'anamnèse correspondait au diagnostic final (Hampton et al., 1975). Parmi les 6 patients pour lesquels le médecin n'avait pas de diagnostic après l'anamnèse et l'examen, les examens de laboratoire ont conduit au diagnostic chez 1 seul (Hampton et al., 1975).

L'étude de Peterson

Peterson et ses collègues ont repris l'idée avec 80 patients ambulatoires présentant des tableaux nouveaux ou encore sans diagnostic (Peterson et al., 1992). L'anamnèse a conduit au diagnostic final chez 61 patients, soit 76 % ; l'examen physique chez 10, soit 12 % ; et l'investigation de laboratoire chez 9, soit 11 % (Peterson et al., 1992).

La confiance des médecins dans le diagnostic correct est passée de 7,1 après l'anamnèse à 8,2 après l'examen physique et 9,3 après les examens, sur une échelle de 1 à 10 (Peterson et al., 1992). Les auteurs observent que l'examen physique et le laboratoire ont conduit à moins de diagnostics, mais ont été importants pour exclure des hypothèses et augmenter la confiance (Peterson et al., 1992).

Étude	Patients	Diagnostic par l'anamnèse	Par l'examen physique	Par les examens
Hampton, 1975	80 (Hampton et al., 1975)	66 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)
Peterson, 1992	80 (Peterson et al., 1992)	61 (Peterson et al., 1992)	10 (Peterson et al., 1992)	9 (Peterson et al., 1992)

Ce que ces chiffres disent et ce qu'ils ne disent pas

Les deux études portent sur des services de médecine interne ambulatoire, avec des patients adressés ou présentant des tableaux nouveaux. Dans d'autres contextes, comme les urgences ou la chirurgie, la proportion peut être différente. En tant que lecture éditoriale, le message pour celui qui étudie est l'ordre de priorité : une bonne anamnèse vient avant l'examen physique, et l'examen physique vient avant la demande d'examens. L'entraînement à l'entretien et à l'examen par étapes se trouve dans le texte sur la simulation de consultation.

La découverte comme test : la série Rational Clinical Examination

En 1992, le JAMA a publié un article de Sackett sur la précision et l'exactitude de l'examen clinique, qui a ouvert la série The Rational Clinical Examination (Sackett, 1992). Chaque article de la série rassemble les études sur une question clinique, comme "ce patient a-t-il une pneumonie ?", et calcule combien chaque constatation de l'anamnèse et de l'examen aide à y répondre.

Le langage de la série

Les articles de la série décrivent chaque constatation avec la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance. Le rapport de vraisemblance indique combien la présence ou l'absence d'une constatation modifie la probabilité de la maladie ; la force de chaque valeur et le calcul complet se trouvent dans la section sur la force d'un rapport de vraisemblance, et un raccourci pour le faire de tête se trouve dans la règle des 15, 30 et 45. Ici, l'accent est mis sur des exemples publiés.

Un exemple : dyspnée aux urgences

Une revue de la série a rassemblé 22 études sur les constatations qui distinguent l'insuffisance cardiaque des autres causes de dyspnée chez l'adulte aux urgences (Wang et al., 2005). La constatation d'examen physique qui a le plus augmenté la probabilité était le troisième bruit, avec un rapport de vraisemblance positif de 11 (Wang et al., 2005). Dans l'anamnèse, le meilleur était l'antécédent d'insuffisance cardiaque, avec un rapport de 5,8, et parmi les symptômes, la dyspnée paroxystique nocturne, avec un rapport de 2,6 (Wang et al., 2005).

La revue a aussi évalué des examens simples qui font partie de l'évaluation initiale (Wang et al., 2005). La congestion veineuse pulmonaire à la radiographie thoracique avait un rapport positif de 12, et la fibrillation atriale à l'électrocardiogramme, de 3,8 (Wang et al., 2005).

Type de donnée	Constatation qui a le plus augmenté la probabilité	Rapport de vraisemblance positif
Anamnèse	Antécédent d'insuffisance cardiaque (Wang et al., 2005)	5,8 (Wang et al., 2005)
Symptôme	Dyspnée paroxystique nocturne (Wang et al., 2005)	2,6 (Wang et al., 2005)
Signe	Troisième bruit (Wang et al., 2005)	11 (Wang et al., 2005)
Radiographie thoracique	Congestion veineuse pulmonaire (Wang et al., 2005)	12 (Wang et al., 2005)
Électrocardiogramme	Fibrillation atriale (Wang et al., 2005)	3,8 (Wang et al., 2005)

Valeurs du résumé de Wang et collègues (2005), pour les adultes avec dyspnée aux urgences ; elles ne s'appliquent pas à d'autres contextes.

Ce que l'exemple enseigne

Le même diagnostic a des constatations de poids très différent. Dans la revue, un symptôme comme la dyspnée paroxystique nocturne a peu augmenté la probabilité, et un signe comme le troisième bruit l'a beaucoup augmentée (Wang et al., 2005). Pour qui étudie, la leçon est de demander combien pèse chaque constatation, et pas seulement si elle "correspond" à la maladie.

Présente ou absente

La série montre que certaines constatations aident davantage quand elles sont absentes. Le raisonnement général sur l'absence d'une constatation se trouve dans le texte sur le diagnostic différentiel ; ici, trois exemples publiés.

Méningite chez l'adulte

Dans la revue sur la méningite aiguë chez l'adulte, qui a exclu les études à prédominance d'enfants ou d'immunodéprimés, les items isolés de l'anamnèse avaient une faible exactitude : la sensibilité combinée était de 50 % pour la céphalée et de 30 % pour la nausée ou le vomissement (Attia et al., 1999). À l'examen physique, l'absence de fièvre, de raideur de la nuque et d'altération de l'état mental a pratiquement écarté le diagnostic, avec une sensibilité de 99 % à 100 % pour la présence d'au moins un des trois (Attia et al., 1999).

Les auteurs soulignent que, vu la gravité de l'infection, les médecins doivent souvent aller directement à la ponction lombaire chez les patients à haut risque (Attia et al., 1999). Autrement dit, l'examen clinique aide à exclure chez ceux qui ont un faible risque, et la décision dans les cas à haut risque suit une autre voie.

Insuffisance cardiaque dans la dyspnée

Dans la revue de Wang et collègues, les constatations qui ont le plus diminué la probabilité d'insuffisance cardiaque étaient l'absence d'antécédent de la maladie, avec un rapport négatif de 0,45, l'absence de dyspnée à l'effort, avec 0,48, et l'absence de crépitants, avec 0,51 (Wang et al., 2005). Une radiographie sans cardiomégalie avait un rapport négatif de 0,33 (Wang et al., 2005).

Pneumonie communautaire

La revue de la série sur la pneumonie a conclu qu'aucun signe clinique isolé, ni aucune combinaison de signes, ne confirme le diagnostic chez un patient suspect (Metlay et al., 1997). En revanche, l'absence de toute modification des signes vitaux ou de l'auscultation pulmonaire a nettement réduit la probabilité de pneumonie dans certaines études (Metlay et al., 1997).

Le schéma qui se répète

Comme lecture éditoriale, les trois exemples montrent le même schéma : des signes fréquents dans la maladie aident à l'écarter lorsqu'ils sont absents, et des signes plus spécifiques aident à la confirmer lorsqu'ils sont présents. C'est pourquoi un bon compte rendu clinique note aussi les négatifs pertinents, comme le suggère le texte sur résumer le problème.

Concordance entre examinateurs

Un signe n'aide que s'il est retrouvé de manière fiable. Deux examinateurs peuvent ausculter le même patient et décrire des signes différents.

Quatre examinateurs, le même thorax

Dans une étude avec 24 médecins répartis en six groupes de quatre, chaque groupe a examiné quatre patients présentant des signes thoraciques bien définis (Spiteri et al., 1988). Les quatre médecins d'un groupe étaient totalement d'accord sur la présence ou l'absence des signes seulement 55 % du temps (Spiteri et al., 1988). Les sibilants ont été détectés de manière plus fiable que d'autres signes, comme la pectoriloquie aphone (Spiteri et al., 1988).

Comparés au diagnostic confirmé par examens, 28 % des diagnostics fondés sur les signes cliniques étaient erronés, et plus un examinateur divergeait de la majorité sur les signes, plus le risque d'erreur diagnostique était élevé (Spiteri et al., 1988). Les auteurs suggèrent qu'une liste des signes thoraciques classée par fiabilité améliorerait l'enseignement (Spiteri et al., 1988).

Pneumonie et auscultation

Dans une étude avec 52 hommes reçus pour toux et modification des expectorations dans un service d'urgences d'un hôpital de vétérans aux États-Unis, trois médecins ont examiné les poumons sans connaître l'histoire ni la radiographie (Wipf et al., 1999). La concordance entre eux était relativement élevée, avec un kappa, une mesure statistique de concordance entre examinateurs, d'environ 0,5, pour les crépitants en décubitus latéral et pour les sibilants (Wipf et al., 1999).

Le diagnostic clinique de pneumonie posé par les trois avait une sensibilité de 47 % à 69 % et une spécificité de 58 % à 75 %, par rapport à la radiographie lue par un radiologue (Wipf et al., 1999). Les auteurs concluent que l'examen traditionnel du thorax, à lui seul, n'est pas assez précis pour confirmer ou écarter une pneumonie (Wipf et al., 1999).

Que faire de cette variation

Comme suggestion pratique, lorsqu'un signe est décisif pour votre hypothèse, demandez à un collègue ou au superviseur de confirmer, et décrivez ce que vous avez vu ou entendu, et pas seulement le nom du signe.

Comment lire un signe

Face à un signe ou un symptôme, l'étudiant peut toujours poser les mêmes questions. La liste ci-dessous est une suggestion pratique de l'Editorial, à partir des études de ce texte.

Cinq questions pour chaque signe

1. Pour quelle hypothèse compte-t-il ? Un signe n'a de poids que par rapport à une maladie ; la même fièvre pèse différemment selon l'hypothèse.
2. Pèse-t-il plus présent ou absent ? Des signes très fréquents dans la maladie aident à l'écarter lorsqu'ils manquent ; des signes spécifiques aident à la confirmer lorsqu'ils apparaissent.
3. Combien pèse-t-il ? S'il existe une revue de la série Rational Clinical Examination sur la question, cherchez le rapport de vraisemblance.
4. Est-il fiable ? Les signes à faible concordance entre examinateurs demandent confirmation.
5. S'accorde-t-il avec le reste ? Un signe isolé décide rarement ; ce qui décide, c'est l'ensemble, organisé dans le résumé du problème.

Situation	Lecture possible (suggestion de l'Editorial)
Signe fréquent dans la maladie, absent	Peut aider à écarter l'hypothèse
Signe spécifique, présent	Peut aider à confirmer l'hypothèse
Signe à faible concordance	Confirmer avec un autre examinateur ou une autre donnée
Signe qui ne s'accorde pas avec le reste	Revoir l'hypothèse ou le signe lui-même

S'entraîner avec l'histoire

Comme suggestion pratique, après avoir recueilli une histoire en stage, écrivez votre principale hypothèse avant d'examiner le patient et notez si l'examen physique a confirmé, modifié ou laissé l'hypothèse inchangée. C'est une version personnelle du plan des études de Hampton et Peterson (Hampton et al., 1975 ; Peterson et al., 1992). Les qualificatifs qui rendent l'histoire plus précise, comme le début, la durée et l'évolution, se trouvent dans la section sur les qualificatifs sémantiques.

Étudier avec les revues de la série

Comme suggestion pratique, lorsque vous étudiez un motif de consultation, cherchez s'il existe un article de la série Rational Clinical Examination à son sujet. Lisez le résumé et notez, pour chaque constatation, si elle aide davantage présente ou absente. Cette note vaut plus que de mémoriser la liste des signes de la maladie, parce qu'elle montre le poids de chacun.

Erreurs fréquentes en lisant une constatation

Les erreurs ci-dessous sont une suggestion pratique de l'Editorial, liée aux études de ce texte :

• Additionner les constatations comme si toutes pesaient pareil : dans la revue sur la dyspnée aux urgences, des constatations du même diagnostic avaient des rapports de vraisemblance très différents (Wang et al., 2005).
• Ne regarder que ce qui est présent : dans la méningite de l'adulte, ce qui a le plus aidé à écarter le diagnostic était l'absence de trois constatations de l'examen (Attia et al., 1999).
• Se fier à un signe sans vérifier : dans l'étude de l'examen du thorax, ceux qui étaient le plus en désaccord avec la majorité sur les signes se trompaient le plus dans le diagnostic (Spiteri et al., 1988).
• Sauter l'histoire pour arriver tout de suite aux examens : dans les études en ambulatoire, l'histoire a mené à la plupart des diagnostics (Hampton et al., 1975 ; Peterson et al., 1992).
• Lire le signe hors du contexte : les valeurs d'une revue valent pour la population étudiée, comme des adultes avec dyspnée aux urgences, et non pour n'importe quel patient.

Consigner la constatation de façon utile

Comme suggestion pratique, lorsque vous consignez une constatation, notez trois choses : ce que vous avez vu, entendu ou ce que le patient a rapporté, avec les mots les plus concrets possible ; si elle a été confirmée par une autre personne ou une autre donnée ; et pour quelle hypothèse elle compte. Cette consignation aide lors de la présentation au précepteur et lors de la révision du cas ensuite. Une constatation décrite clairement permet aussi à un autre examinateur de la rechercher de la même façon, ce qui rejoint la difficulté de concordance montrée par Spiteri et ses collègues (Spiteri et al., 1988).

Où NEXO intervient

Dans un cas en indices, chaque indice est une constatation de l'histoire, de l'examen ou d'un examen complémentaire, et la tâche est exactement celle de ce texte : décider combien chacun pèse. NEXO présente chaque cas en jusqu'à six indices, un à la fois, et chaque hypothèse montre la proximité dans la CIM-10.

Lire les indices comme des constatations

Le mode Quotidien propose un cas par jour, le même pour tout le monde, et les Archives réunissent les cas précédents. Comme suggestion pratique, à chaque indice demandez pour quelle hypothèse il compte et s'il pèse davantage présent ou absent ; à la fin, comparez avec l'explication du cas. L'entraînement à mettre à jour la liste à chaque indice se trouve dans le texte sur le diagnostic différentiel.

Image, tracé et son

Le Multimédia propose des cas avec image, audio et d'autres examens comme indices : un électrocardiogramme, une radiographie du thorax ou un son d'auscultation. C'est un bon endroit pour s'entraîner à décrire la constatation avant le nom, comme suggéré dans la section sur la concordance entre examinateurs. La série, le classement et les succès suivent la régularité, et le bouton Anki mène à une carte la constatation qui a manqué, comme décrit dans le guide de la répétition espacée.

Pour la recherche, la diffusion en cours et la création

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Questions fréquentes

Quelle part du diagnostic vient de l'histoire clinique ?

Dans deux études en ambulatoire de médecine interne, l'histoire a mené au diagnostic chez la majorité des patients : chez 66 sur 80 dans une étude (Hampton et al., 1975) et chez 76 % dans l'autre (Peterson et al., 1992). Dans d'autres contextes, la proportion peut être différente.

À quoi sert l'examen physique si l'histoire fait la majeure partie ?

Dans l'étude de Peterson, l'examen physique et les examens ont conduit à moins de diagnostics, mais ont aidé à exclure des hypothèses et ont augmenté la confiance dans le diagnostic correct (Peterson et al., 1992). Certains signes pèsent aussi beaucoup, comme le montrent les revues de la série Rational Clinical Examination.

Qu'est-ce que la série Rational Clinical Examination ?

C'est une série du JAMA, ouverte en 1992 par un article de Sackett sur la précision et l'exactitude de l'examen clinique (Sackett, 1992). Chaque article répond à une question clinique et montre combien chaque constatation de l'histoire et de l'examen aide à y répondre.

Une constatation absente aide-t-elle au diagnostic ?

Oui, surtout quand la constatation est fréquente dans la maladie. Dans la méningite de l'adulte, l'absence de fièvre, de raideur de la nuque et d'altération de l'état mental a pratiquement écarté le diagnostic dans la revue d'Attia et de ses collègues (Attia et al., 1999).

Pourquoi deux médecins entendent-ils des choses différentes chez le même patient ?

Beaucoup de signes ont une faible concordance entre examinateurs. Dans l'étude de Spiteri, quatre médecins étaient totalement d'accord sur les signes du thorax seulement 55 % du temps (Spiteri et al., 1988). Les sibilants étaient plus fiables que d'autres signes.

L'examen clinique suffit-il à diagnostiquer une pneumonie ?

Dans la revue de la série, aucune constatation isolée ni combinaison n'a confirmé la pneumonie, bien que des signes vitaux et une auscultation normaux aient beaucoup réduit la probabilité dans certaines études (Metlay et al., 1997). La conduite dans chaque cas dépend de l'évaluation du médecin responsable.

Comment savoir combien pèse une constatation ?

Cherchez une revue sur la question clinique, comme celles de la série Rational Clinical Examination, et regardez le rapport de vraisemblance de la constatation. Dans la revue de Wang et de ses collègues, par exemple, le troisième bruit avait un rapport positif de 11 pour l'insuffisance cardiaque chez des adultes avec un essoufflement aux urgences (Wang et al., 2005). Le calcul complet se trouve dans le texte sur la probabilité pré-test.

Comment NEXO aide-t-il à interpréter les signes et les symptômes ?

Chaque cas arrive avec jusqu'à six indices, et chaque indice est une constatation à peser : pour quelle hypothèse elle compte et si elle pèse plus présente ou absente. Le Multimédia apporte des électrocardiogrammes, des images et des sons d'auscultation comme indices, bons pour entraîner la description de la constatation.

Liste de contrôle pour interpréter les signes et les symptômes

1. Ai-je recueilli l'histoire complète avant de penser aux examens ?
2. Ai-je écrit l'hypothèse principale avant l'examen physique ?
3. Ai-je demandé pour quelle hypothèse chaque constatation compte ?
4. Ai-je séparé les constatations qui pèsent présentes de celles qui pèsent absentes ?
5. Ai-je noté les négatifs pertinents dans le résumé du problème ?
6. Ai-je cherché une revue de la série Rational Clinical Examination sur la plainte ?
7. Ai-je confirmé avec quelqu'un le signe qui décide l'hypothèse ?
8. Ai-je décrit la constatation avant de la nommer ?
9. Ai-je vu si l'ensemble concorde, et pas seulement la constatation isolée ?
10. Ai-je noté si l'examen physique a changé l'hypothèse de l'histoire ?

Références

1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J. 1975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1148666/
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1536065/
3. Sackett DL. The rational clinical examination. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1573753/
4. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16234501/
5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411200/
6. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9356004/
7. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2895374/
8. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10335685/