Simulation clinique : évaluer le patient

Dans une étude portant sur 421 résidents de médecine interne, observés lors de 1 228 consultations réelles, la note la plus basse parmi les compétences évaluées était celle de l'examen physique (Norcini et al., 2003). La note la plus haute était celle du professionnalisme (Norcini et al., 2003). Évaluer un patient réunit plusieurs compétences différentes, et chacune s'améliore par une pratique observée et par un retour. La simulation de consultation est l'un des endroits les plus sûrs pour commencer cette pratique.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce texte montre comment utiliser la simulation avec des personnes, avec un patient simulé, des collègues ou un mannequin, pour entraîner l'évaluation du patient par parties : entretien, examen physique, communication et organisation. Il traite de ce qu'est la simulation, de ce que montrent les études, de la façon de diviser la consultation en compétences, du debriefing et de la façon de s'entraîner avec des collègues. Le patient virtuel à l'écran a un texte qui lui est propre sur les patients virtuels, et l'étude de cas, le texte sur l'apprentissage par cas.

Points principaux

• La simulation de consultation consiste à pratiquer la rencontre avec le patient dans un environnement contrôlé, avec un patient simulé, un collègue ou un mannequin.
• Avec une pratique délibérée, la simulation a surpassé l'enseignement clinique traditionnel pour acquérir des compétences spécifiques dans une méta-analyse (McGaghie et al., 2011).
• Le retour et la pratique répétée apparaissent comme les ressources les plus citées de la simulation efficace.
• Diviser la consultation en domaines, comme l'entretien, l'examen physique et l'organisation, aide à entraîner et à observer chaque partie.
• Le debriefing, la conversation après la scène, est le moment où la simulation devient un apprentissage.
• Le jeu de rôle entre collègues entraîne aussi la communication et peut se faire avec peu de structure.

Sommaire

• Qu'est-ce que la simulation de consultation
• Ce que montrent les données
• Évaluer le patient par parties
• Debriefing : la conversation après la scène
• Comment s'entraîner avec des collègues
• Où NEXO intervient
• Questions fréquentes
• Liste de contrôle de la simulation de consultation

Qu'est-ce que la simulation de consultation

La simulation de consultation consiste à reproduire la rencontre avec le patient pour pratiquer, se tromper et corriger avant la consultation réelle. Le format change selon ce que l'on veut entraîner.

Patient simulé et patient standardisé

Le patient simulé est, en général, une personne profane entraînée à représenter un patient atteint d'une affection précise de façon réaliste (Cleland et al., 2009). Lorsque la présentation est la même pour tous les étudiants, sans varier de l'un à l'autre, on parle de patient standardisé (Cleland et al., 2009). Le guide de l'AMEE sur le sujet décrit l'usage pour enseigner et évaluer la consultation et l'examen clinique, tant dans les environnements de simulation que dans le service lui-même (Cleland et al., 2009).

Le même guide rappelle que le patient simulé peut aussi donner un retour à l'étudiant et évaluer sa performance (Cleland et al., 2009). Celui qui joue le rôle du patient participe à l'enseignement, y compris par le retour sur ce que cela a été d'être pris en charge.

Quand la faculté dispose d'un patient simulé

Le guide de l'AMEE détaille comment recruter, entraîner et accompagner les patients simulés, y compris comment surveiller la validité et la fiabilité de la prestation et l'impact du rôle sur celui qui l'interprète (Cleland et al., 2009). Pour l'étudiant, le message pratique est de profiter de ce que ce patient sait faire. Comme suggestion pratique, à la fin de la consultation, demandez au patient simulé ce que cela a été d'être pris en charge par vous : à quel moment il s'est senti écouté, à quel moment il a été confus, ce qui a manqué comme explication.

Jeu de rôle entre collègues

Dans le jeu de rôle, un collègue joue le rôle du patient, un autre fait la consultation et, souvent, un troisième observe. C'est le format le plus facile à mettre en place : il demande un scénario, un endroit calme et du temps pour échanger ensuite. Les études qui comparent le jeu de rôle et le patient simulé apparaissent dans la section suivante.

Mannequins et simulateurs

Les mannequins et les simulateurs de parties du corps servent à entraîner des gestes et l'examen physique, comme l'auscultation. L'usage des simulateurs dans la formation médicale et la différence entre les formats apparaissent dans le texte sur l'apprentissage par cas. Ce texte se concentre sur la rencontre avec le patient, avec des personnes des deux côtés.

Où chaque format est le plus utile

Format	Ce qu'il entraîne le mieux	Ce qu'il demande
Patient simulé ou standardisé	Entretien, examen physique, communication et retour de la personne prise en charge	Personne entraînée et un scénario de cas
Jeu de rôle entre collègues	Communication et structure de l'entretien	Collègues, scénario et temps pour le debriefing
Mannequin ou simulateur	Procédures et parties de l'examen physique	Laboratoire de compétences
Patient virtuel	Collecte de données et décisions tout au long du cas	Un programme de cas, traité dans le texte sur les patients virtuels

Ce que montrent les données probantes

Les études sur la simulation sont nombreuses et variées. Trois questions aident à organiser ce qu'elles montrent : la simulation fonctionne, qu'est-ce qui la fait fonctionner, et patient simulé et collègue donnent-ils le même résultat ?

Simulation avec pratique délibérée

Une méta-analyse a comparé l'enseignement fondé sur la simulation avec pratique délibérée à l'enseignement clinique traditionnel pour acquérir des compétences cliniques précises (McGaghie et al., 2011). La recherche a couvert 20 ans de publications, de 1990 à 2010 (McGaghie et al., 2011). Sur les 3 742 articles trouvés, 14 sont entrés dans l'analyse, et la taille d'effet globale était de 0,71 en faveur de la simulation (McGaghie et al., 2011). Les auteurs reconnaissent que le nombre d'études est faible et recommandent que la simulation soit introduite avec prudence et évaluée avec rigueur (McGaghie et al., 2011).

Pratique délibérée signifie pratique avec un objectif défini, répétition et retour, et non pas seulement "faire plusieurs fois". Le rôle de la pratique avec retour dans le raisonnement apparaît dans le texte sur le raisonnement clinique dans le cycle clinique. La méta-analyse la plus large sur la simulation avec technologie est résumée dans le texte sur les patients virtuels.

Ce qui fait fonctionner la simulation

Une revue systématique de la BEME a analysé 109 études sur la simulation haute fidélité et a cherché les ressources liées à un apprentissage efficace (Issenberg et al., 2005). Le retour a été désigné comme la ressource la plus importante dans 47 % des articles, et la pratique répétée est apparue comme ressource clé dans 39 % (Issenberg et al., 2005). L'intégration au curriculum est apparue dans 25 %, et la variation du degré de difficulté, dans 14 % (Issenberg et al., 2005).

D'autres ressources citées étaient un environnement contrôlé, où l'étudiant peut se tromper, percevoir et corriger l'erreur sans conséquences, cité dans 9 % des articles, et des objectifs clairs, dans 6 % (Issenberg et al., 2005). Les auteurs ont évalué la qualité générale de la recherche comme faible, mais ont conclu que la simulation haute fidélité est efficace dans les bonnes conditions et complète l'enseignement avec des patients (Issenberg et al., 2005).

Ressource	Dans combien d'articles elle a été mise en avant
Retour	47 % (Issenberg et al., 2005)
Pratique répétée	39 % (Issenberg et al., 2005)
Intégration au curriculum	25 % (Issenberg et al., 2005)
Variation de difficulté	14 % (Issenberg et al., 2005)
Environnement contrôlé pour se tromper et corriger	9 % (Issenberg et al., 2005)
Objectifs clairs	6 % (Issenberg et al., 2005)

Patient simulé ou collègue ?

Une revue sur le patient simulé et le jeu de rôle dans l'entraînement à la communication a conclu que la plupart des études indiquent de meilleurs résultats lorsque le programme inclut la pratique des compétences (Lane et Rollnick, 2007). La revue n'a trouvé qu'une seule étude comparant directement le jeu de rôle et le patient simulé, sans différence significative entre les deux (Lane et Rollnick, 2007). Les auteurs signalent des faiblesses de méthode qui rendent difficiles des conclusions fermes (Lane et Rollnick, 2007).

Un essai randomisé postérieur à cette revue, avec 103 étudiants de cinquième année en Allemagne, a entraîné la conversation avec des parents d'enfants malades par le jeu de rôle entre collègues, avec un patient standardisé ou sans entraînement (Bosse et al., 2012). Les deux entraînements ont amélioré l'auto-efficacité et la note à un ECOS de six stations, comparés au groupe sans entraînement (Bosse et al., 2012). Le gain a été plus grand avec le jeu de rôle, en raison d'une note plus élevée pour comprendre le point de vue des parents (Bosse et al., 2012).

Dans l'évaluation des étudiants eux-mêmes, les deux formats ont été bien acceptés et considérés comme très réalistes (Bosse et al., 2010). Les étudiants ont trouvé le patient standardisé plus utile et plus applicable aux rencontres futures (Bosse et al., 2010).

Évaluation des étudiants, échelle de 1 à 6	Jeu de rôle	Patient standardisé
Acceptation	5,32 (Bosse et al., 2010)	5,51 (Bosse et al., 2010)
Réalisme	5,60 (Bosse et al., 2010)	5,53 (Bosse et al., 2010)
Utilité pour entraîner la communication	5,01 (Bosse et al., 2010)	5,34 (Bosse et al., 2010)
Applicabilité aux rencontres futures	4,29 (Bosse et al., 2010)	5,00 (Bosse et al., 2010)

L'acceptation et le réalisme n'ont pas différé de manière significative ; l'utilité et l'applicabilité étaient plus grandes avec le patient standardisé (Bosse et al., 2010). Les deux études portaient sur la communication, et non sur l'examen physique.

Évaluer le patient par parties

Évaluer un patient n'est pas une compétence unique. Le mini-CEX, une méthode d'observation de consultations réelles, évalue séparément l'entretien, l'examen physique, le professionnalisme, le jugement clinique, l'orientation du patient, l'organisation et l'efficacité, et la compétence générale (Norcini et al., 2003). Séparer la consultation ainsi aide à entraîner une partie à la fois en simulation.

Les domaines, un par un

Comme suggestion pratique, utilisez les domaines du mini-CEX pour choisir le focus de chaque séance de simulation :

Domaine évalué	Ce qu'il faut entraîner en simulation	Ce que l'observateur note
Entretien	Ouvrir la consultation, laisser le patient parler, poser les questions manquantes	Questions omises et interruptions
Examen physique	Séquence, technique et explication au patient pendant l'examen	Parties sautées et manœuvres à la technique douteuse
Professionnalisme	Se présenter, demander la permission, respecter la pudeur	Moments d'inconfort du patient
Jugement clinique	Relier les constatations aux hypothèses	Constatations qui n'ont pas intégré le raisonnement
Orientation	Expliquer la suite en langage simple	Termes techniques sans explication
Organisation et efficacité	Ordre de la consultation et usage du temps	Allers-retours et temps passé sur chaque partie

Les domaines viennent du mini-CEX (Norcini et al., 2003) ; les colonnes sur ce qu'il faut entraîner et noter sont une suggestion de l'Editorial.

Pourquoi l'examen physique mérite une attention particulière

Dans l'étude du mini-CEX, les résidents ont eu les notes les plus basses à l'examen physique et se sont améliorés dans tous les domaines au cours de la première année (Norcini et al., 2003). Les données provenaient de 21 programmes de résidence et 316 évaluateurs (Norcini et al., 2003). L'examen physique dépend de la technique, de la séquence et du fait de savoir quoi chercher, et la simulation permet de répéter chaque partie avec quelqu'un qui observe. Comme suggestion pratique, réservez des séances uniquement pour l'examen physique d'un système, avec un collègue qui observe la technique.

Évaluer sans être évalué

Le mini-CEX a été conçu comme une évaluation, mais les domaines servent aussi à l'entraînement entre collègues. Les auteurs ont observé que les évaluateurs compensent un peu la difficulté des patients et que chaque résident voit plusieurs patients, ce qui réduit l'effet d'un cas plus difficile (Norcini et al., 2003). Comme suggestion pratique, en simulation entre collègues, variez les cas et les observateurs au fil des séances, pour que le retour ne dépende pas d'une seule scène.

De la constatation à l'hypothèse

Le domaine du jugement clinique est le pont avec le raisonnement : que faire de ce que vous avez trouvé à l'entretien et à l'examen. Comment résumer le problème et prioriser les hypothèses se trouve dans le texte sur le raisonnement clinique dans le cycle clinique. Comment présenter le cas après la consultation, dans le texte sur le raisonnement clinique à l'internat.

Simulation et consultation réelle

Le mini-CEX a été créé pour des consultations réelles, et les auteurs observent qu'il a plus de fidélité que des formats comme le patient standardisé et couvre une variété plus grande de situations et de problèmes (Norcini et al., 2003). La simulation et la consultation supervisée se complètent : en simulation, vous répétez et vous vous trompez en sécurité ; en service, vous rencontrez la variété des patients.

Debriefing : la conversation après la scène

Le debriefing est la conversation structurée après la simulation, où celui qui a consulté et celui qui a observé revoient ce qui s'est passé et pourquoi. C'est là que la scène devient un apprentissage.

Debriefing avec un bon jugement

Une proposition influente de debriefing part d'une idée : les actions de l'étudiant viennent de ses "cadres", comme les connaissances, les suppositions et les sentiments (Rudolph et al., 2006). L'instructeur agit comme un "détective cognitif", avec une curiosité sincère pour ces cadres, et traite les erreurs comme des énigmes à résoudre (Rudolph et al., 2006). La technique joint affirmation et question : une observation objective avec le jugement de l'instructeur, suivie d'une question curieuse sur le raisonnement de l'étudiant (Rudolph et al., 2006).

Un exemple de ce que cela peut donner : « J'ai vu que vous avez examiné l'abdomen avant de poser des questions sur la douleur, et je me suis inquiété que la douleur ait pu gêner l'examen. À quoi pensiez-vous à ce moment-là ? ». Les auteurs rapportent que l'approche aide l'instructeur à porter des jugements critiques tout en maintenant une relation de confiance (Rudolph et al., 2006).

Ce que les études disent sur le débriefing

Une revue systématique a identifié 177 études, avec 11 511 participants, qui ont utilisé le débriefing en simulation avec technologie (Cheng et al., 2014). Comparée à aucune intervention, la simulation avec débriefing a eu des effets favorables sur tous les critères de jugement, avec des tailles d'effet entre 0,28 et 2,16 (Cheng et al., 2014). Le débriefing avec vidéo a eu un effet négligeable et non significatif, de 0,10, comparé au débriefing sans vidéo (Cheng et al., 2014). La démonstration par un expert suivie d'un débriefing court a eu des effets non significatifs en faveur, entre 0,21 et 0,74, comparée au débriefing long (Cheng et al., 2014). Le débriefing à la fin de la scène ou pendant la scène a eu des résultats variables, selon le critère de jugement et le type d'entraînement (Cheng et al., 2014).

Les auteurs observent que les caractéristiques du débriefing, comme la durée, la présence de l'instructeur, le contenu et la structure, sont souvent décrites de façon incomplète dans les études (Cheng et al., 2014). D'autres caractéristiques de conception du débriefing ont eu des résultats mitigés ou non significatifs (Cheng et al., 2014). Si vous menez ce type de recherche, le NEXO Researcher est le programme pour proposer des études avec NEXO.

Un scénario simple de débriefing

Comme suggestion pratique, utilisez trois moments :

1. Réaction : comment cela s'est-il passé pour celui qui a pris en charge et pour celui qui a joué le patient ?
2. Analyse : ce qui s'est passé dans chaque domaine, avec des observations concrètes de l'observateur, suivies d'une question sur le raisonnement.
3. Résumé : une ou deux choses à garder et une à changer à la prochaine manche.

Comment s'entraîner avec des collègues

Les laboratoires de simulation et les patients standardisés dépendent de la faculté. Le jeu de rôle entre collègues, vous l'organisez avec votre groupe, et il a aussi entraîné la communication lors de la répétition avec des étudiants (Bosse et al., 2012).

Le trio : patient, médecin et observateur

Comme suggestion pratique, entraînez-vous en trio :

Rôle	Ce qu'il fait
Patient	Lit le scénario du cas avant et répond seulement à ce qui est demandé, avec les émotions du personnage
Celui qui prend en charge	Mène l'entretien et, quand cela a du sens, l'examen physique d'un système
Observateur	Note des observations concrètes par domaine et conduit le débriefing

Après chaque manche, les rôles changent. Ainsi, chacun s'entraîne à prendre en charge, à observer et à ressentir la prise en charge du côté du patient. Lors de la répétition avec des étudiants, le jeu de rôle a eu un gain plus important justement pour comprendre la perspective de celui qui est pris en charge (Bosse et al., 2012).

Le scénario du patient

Comme suggestion pratique, le scénario tient sur une page : qui est le patient, la plainte avec ses mots, ce qu'il raconte si on le lui demande, ce qu'il ne raconte que si la question est bonne, ce qui l'inquiète et les constatations de l'examen que l'observateur révèle quand l'examen est fait. Des cas de livres, de questions et de sessions cliniques servent de base.

Une manche de simulation

Comme suggestion pratique :

1. Choisissez le focus : un ou deux domaines, comme l'entretien et l'organisation.
2. Prenez en charge : avec un temps convenu à l'avance.
3. Faites le débriefing : réaction, analyse par domaine et résumé.
4. Répétez : la même situation ou une situation similaire, avec ce qui a changé.
5. Notez : ce qu'il faut garder et ce qu'il faut changer, pour la prochaine manche.

Erreurs courantes

• Sauter le débriefing : le retour est la ressource la plus citée de la simulation efficace (Issenberg et al., 2005).
• Tout entraîner d'un coup : séparer les domaines permet d'observer chaque partie (Norcini et al., 2003).
• Ne faire qu'une seule manche : la pratique répétée figure parmi les ressources les plus citées (Issenberg et al., 2005).
• Observateur qui ne fait que féliciter ou que critiquer : une observation concrète suivie d'une question sur le raisonnement donne plus de conversation (Rudolph et al., 2006).
• Patient qui livre tout d'un coup : le scénario doit répondre seulement à ce qui est demandé.

Où NEXO intervient

La simulation entraîne la rencontre avec le patient ; NEXO entraîne l'hypothèse à partir des données, tous les jours. Les deux se rejoignent au moment où les constatations deviennent diagnostic.

Le cas du jour comme échauffement

Le mode Quotidien propose un cas par jour, le même pour tout le monde, et se renouvelle à minuit. Chaque cas arrive en indices, un à la fois, et chaque hypothèse montre la proximité dans la CIM-10. C'est un entraînement court à la maîtrise du jugement clinique : relier les constatations aux hypothèses.

Du cas à la scène

Comme suggestion pratique, après avoir joué le cas du mode Quotidien avec la classe, transformez l'explication du cas en scénario de patient pour le jeu de rôle. Ceux qui ont joué connaissent déjà la maladie ; le défi est maintenant de recueillir l'histoire et d'expliquer l'examen comme si c'était la première fois. Les Archives rassemblent les cas quotidiens précédents, et le Multimédia propose des cas avec image, audio et autres examens, utiles pour s'entraîner à décrire les constatations.

Série, classement et succès

La série enregistre les jours où vous avez joué, le classement permet de comparer le cas du jour avec la classe, et les succès marquent le parcours. Pour transférer vers une carte ce qui a manqué dans le cas, le bouton Anki est décrit dans le guide de répétition espacée.

Pour la recherche, la classe et la création

Si vous faites de la recherche sur la simulation et l'apprentissage et souhaitez proposer des études avec NEXO, découvrez NEXO Researcher. Pour amener NEXO à la faculté, à la ligue ou au résidanat, il y a NEXO Closer. Les médecins qui révisent les cas de leur spécialité participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la simulation clinique en médecine ?

C'est la pratique de la prise en charge dans un environnement contrôlé, avec patient simulé, collègues, mannequins ou programmes informatiques. Le patient simulé est, en général, une personne profane entraînée à représenter un patient de façon réaliste (Cleland et al., 2009).

La simulation fonctionne-t-elle ?

Avec une pratique délibérée, la simulation a surpassé l'enseignement clinique traditionnel pour acquérir des compétences spécifiques, avec une taille d'effet de 0,71 dans une méta-analyse de 14 études (McGaghie et al., 2011). La qualité générale de la recherche est encore considérée comme faible (Issenberg et al., 2005).

Quelle est la différence entre patient simulé et patient standardisé ?

Le patient standardisé est un patient simulé qui donne la même présentation à tous les étudiants (Cleland et al., 2009). Cela permet de comparer la performance d'étudiants différents, comme dans un ECOS.

Le jeu de rôle entre collègues vaut-il la peine ?

Il vaut pour la communication. Dans un essai avec des étudiants de cinquième année, le jeu de rôle et le patient standardisé ont amélioré la note à l'ECOS de communication, et le jeu de rôle a eu un gain plus important pour comprendre le point de vue des parents (Bosse et al., 2012). Les étudiants ont trouvé le patient standardisé plus utile (Bosse et al., 2010).

Qu'est-ce que le débriefing ?

C'est la conversation structurée après la simulation. Une approche connue associe une observation objective à une question curieuse sur le raisonnement de celui qui a pris en charge (Rudolph et al., 2006).

Enregistrer la simulation en vidéo aide-t-il ?

Dans une méta-analyse, le débriefing avec vidéo a eu un effet négligeable par rapport au débriefing sans vidéo (Cheng et al., 2014).

Comment s'entraîner à l'examen physique hors du laboratoire ?

En trio, avec un collègue comme patient, en se concentrant sur un système et un observateur notant la technique et la séquence. L'examen physique a été le domaine avec les notes les plus basses parmi les résidents dans l'étude du mini-CEX (Norcini et al., 2003).

La simulation aide-t-elle pour l'ECOS ?

L'ECOS évalue la prise en charge dans des stations à temps défini, et le patient standardisé en fait partie couramment. La comparaison entre ECOS, patient virtuel et jeu de diagnostic se trouve dans le texte sur les patients virtuels. Comme suggestion pratique, entraînez-vous avec le même temps que la station et avec un observateur utilisant les domaines de la prise en charge.

Combien de temps doit durer une manche ?

Cela dépend de l'objectif. Comme suggestion pratique, convenez du temps à l'avance, réservez pour le débriefing un temps proche de celui de la prise en charge et préférez plusieurs manches courtes à une longue.

Comment NEXO aide-t-il dans la simulation de prise en charge ?

Le cas du mode Quotidien entraîne à relier les constatations aux hypothèses, et l'explication du cas peut devenir un scénario de patient pour le jeu de rôle avec la classe. Le Multimédia propose des cas avec image, audio et autres examens pour s'entraîner à décrire les constatations.

Liste de contrôle de la simulation de prise en charge

1. Vous avez choisi l'objectif de la manche, un ou deux domaines ?
2. Avez-vous un scénario de patient qui ne répond qu'à ce qui est demandé ?
3. Avez-vous un observateur dont le rôle est de noter par domaine ?
4. Avez-vous convenu du temps de la consultation à l'avance ?
5. Avez-vous fait le débriefing avec réaction, analyse et résumé ?
6. L'observateur a-t-il utilisé une observation concrète suivie d'une question ?
7. Avez-vous répété la situation avec ce qui a changé ?
8. Avez-vous échangé les rôles pour que tous consultent et observent ?
9. Avez-vous réservé des tours pour l'examen physique d'un système ?
10. Avez-vous noté ce qu'il faut garder et ce qu'il faut changer pour la prochaine fois ?

Références

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2. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Med Teach. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19811162/
3. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21512370/
4. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16147767/
5. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17493780/
6. Bosse HM, Schultz JH, Nickel M, et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22137189/
7. Bosse HM, Nickel M, Huwendiek S, et al. Peer role-play and standardised patients in communication training: a comparative study on the student perspective on acceptability, realism, and perceived effect. BMC Med Educ. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353612/
8. Rudolph JW, Simon R, Dufresne RL, Raemer DB. There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19088574/
9. Cheng A, Eppich W, Grant V, et al. Debriefing for technology-enhanced simulation: a systematic review and meta-analysis. Med Educ. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909527/