Incertitude diagnostique : décider juste

Le patient est arrivé avec une douleur abdominale diffuse, les examens initiaux sont revenus normaux et le précepteur demande quel est votre diagnostic. L'envie est de dire « je ne sais pas encore » et de demander un examen supplémentaire, parce que décider sans certitude semble erroné. Une revue sur le sujet décrit exactement ce schéma : les étudiants et les internes ont tendance à considérer la certitude comme une condition pour agir, et c'est pourquoi ils ont des difficultés dans les situations où elle ne vient pas (Ilgen et al., 2019).

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce texte explique ce qu'est l'incertitude diagnostique, pourquoi la confiance du médecin et l'exactitude du diagnostic ne vont pas toujours de pair et quelles stratégies aident à décider avec des informations incomplètes. À la fin, nous montrons comment entraîner cette compétence avec des cas courts.

Points principaux

• L'incertitude diagnostique est la perception de ne pas pouvoir expliquer avec précision le problème du patient, et elle évolue tout au long de la prise en charge.
• Confiance et exactitude vont peu de pair, c'est pourquoi il vaut la peine de vérifier sa propre confiance avec des questions objectives.
• Les seuils de décision aident à répondre s'il est temps d'observer, d'investiguer davantage ou de traiter.
• La réévaluation planifiée donne à l'incertitude un itinéraire : signes d'alarme, quand revenir et que faire des résultats.
• Tolérer l'incertitude est associé à un meilleur bien-être chez les étudiants et les médecins, et la pratique avec retour aide à calibrer la confiance.

Sommaire

• Qu'est-ce que l'incertitude diagnostique
• Confiance et exactitude vont séparément
• Tolérer l'incertitude s'apprend aussi
• Stratégies pour décider sans certitude
• Réévaluation planifiée : l'incertitude devient un itinéraire
• Comment entraîner l'incertitude avec des cas
• Questions fréquentes
• Liste de contrôle pour décider avec incertitude

Qu'est-ce que l'incertitude diagnostique

Tout diagnostic commence incertain. La plainte principale suggère quelques hypothèses, chaque nouvelle donnée modifie leur ordre, et à un moment donné vous décidez avec ce que vous avez. La difficulté est que le mot « incertitude » recouvre des choses différentes, et chacune demande une réponse différente.

Une définition proposée par la littérature

Une revue systématique a cherché comment l'incertitude diagnostique était définie et mesurée et a trouvé 123 articles pour une lecture complète, aucun d'eux avec une définition du terme (Bhise et al., 2018). À partir de ce qu'ils ont trouvé, les auteurs ont proposé de définir l'incertitude diagnostique comme la « perception subjective d'une incapacité à fournir une explication précise pour le problème de santé du patient » (Bhise et al., 2018).

Trois caractéristiques qui comptent

La même revue a identifié trois attributs utiles pour mesurer l'incertitude (Bhise et al., 2018) :

• Elle est subjective. Celui qui ressent l'incertitude est le clinicien, et deux médecins face au même cas peuvent la ressentir différemment.
• Elle affecte l'investigation. Mal conduite, elle peut retarder le diagnostic.
• Elle est dynamique. Elle change avec le temps, à mesure que de nouvelles données arrivent.

Le troisième point est le plus pratique. L'incertitude de la première minute de la consultation n'est pas la même que celle de la fin de la garde, et votre tâche est de suivre comment elle change, et non de l'éliminer d'un coup.

Sources différentes, réponses différentes

Une taxonomie publiée dans une revue de décision médicale organise l'incertitude en santé en trois dimensions : la source, le type de question et le lieu où elle se trouve (Han et al., 2011). Les auteurs soutiennent que séparer les types d'incertitude aide à choisir des stratégies adaptées à chacun (Han et al., 2011).

Dans la pratique du diagnostic, il est utile de poser trois questions :

Question	Exemple	Réponse la plus utile
Manque-t-on d'informations sur ce patient ?	L'examen qui sépare les hypothèses n'a pas encore été fait	Décider si l'examen change la conduite
Les connaissances disponibles sont-elles limitées ?	Les preuves sur ce signe sont faibles ou contradictoires	Reconnaître la limite et utiliser la meilleure donnée disponible
La situation est-elle trop complexe pour une seule réponse ?	Plusieurs maladies en même temps, des symptômes qui se chevauchent	Séparer les problèmes et prioriser le plus grave

Source du tableau : questions élaborées par la Rédaction à partir de l'idée de séparer les sources et les types d'incertitude de Han et al., 2011 ; les exemples sont illustratifs.

Confiance et exactitude vont séparément

Se sentir sûr n'est pas la même chose qu'avoir raison. Les études sur la calibration, la relation entre ce que vous réussissez et ce que vous pensez réussir, montrent que cette différence apparaît même chez des médecins expérimentés.

Ce que montrent les études de calibration

Des études avec vignettes ont comparé à quel point les médecins et les étudiants tombent juste par rapport à leur confiance dans leur propre réponse, dans des cas faciles et difficiles. Les chiffres de ces études sont réunis dans la section "Retour et calibration" du texte sur les jeux de raisonnement clinique : en résumé, confiance et justesse vont peu ensemble, et l'excès de confiance figure parmi les causes d'erreur diagnostique.

Pourquoi cela compte pour l'incertitude

La lecture éditoriale de ces études est utile : la sensation d'incertitude est un signal imparfait. Parfois vous vous sentez sûr dans un cas difficile et vous avez tort ; parfois vous vous sentez incertain et vous avez raison. C'est pourquoi il vaut la peine d'avoir un moyen de vérifier la confiance qui ne dépende pas seulement de la sensation, comme nous le verrons dans les stratégies.

Le côté opposé : trop d'incertitude

L'excès de confiance a un miroir : la difficulté d'agir tant que le doute existe. La revue sur le confort avec l'incertitude décrit que le confort n'est pas ressentir de la certitude sur le diagnostic, mais plutôt faire confiance à sa propre capacité d'agir, ou de ne pas agir, de façon sûre dans cette situation (Ilgen et al., 2019). Selon les auteurs, ce confort s'appuie sur l'autosurveillance et sur la planification de ce qui vient ensuite (Ilgen et al., 2019).

Tolérer l'incertitude, cela s'apprend aussi

La tolérance à l'incertitude est la capacité de composer avec une information insuffisante, ambiguë ou peu fiable sans se paralyser. Elle a été étudiée comme caractéristique individuelle, et les résultats intéressent ceux qui sont en formation.

Ce que les études associent à la tolérance

Une revue systématique a réuni 67 études sur la tolérance à l'incertitude et les résultats en santé et en éducation en santé (Strout et al., 2018). La tolérance s'est associée à des résultats cognitifs, émotionnels et comportementaux d'étudiants, de professionnels et de patients, et l'association la plus constante concernait le bien-être émotionnel (Strout et al., 2018).

Une autre revue, centrée sur la formation médicale, a inclus 11 études, et toutes ont rapporté une association entre une moindre tolérance à l'ambiguïté ou à l'incertitude et un moindre bien-être psychologique (Hancock et Mattick, 2020).

Les limites de ces données

Les deux revues font la même réserve. Les études étaient, pour la plupart, transversales, hétérogènes dans leur façon de mesurer et de faible qualité méthodologique, ce qui limite les conclusions fortes sur la cause et l'effet (Strout et al., 2018 ; Hancock et Mattick, 2020). Ce qu'on peut dire, c'est que tolérer l'incertitude et être bien vont ensemble ; on ne sait pas encore avec certitude lequel vient en premier.

Ce qui peut se travailler

Si la tolérance est en partie une habileté, elle se développe par l'exposition à des situations incertaines et par un retour sur les décisions prises dans ces situations. La revue sur le confort avec l'incertitude propose justement d'utiliser ce concept pour orienter des programmes d'enseignement et de recherche (Ilgen et al., 2019). Pour l'étudiant, cela signifie pratiquer des décisions avec une information incomplète dans un environnement où se tromper enseigne et ne nuit à personne.

Stratégies pour décider sans certitude

Les stratégies ci-dessous organisent le raisonnement quand la réponse n'est pas encore claire. Elles ne remplacent pas la connaissance des maladies, et fonctionnent mieux quand vous avez déjà des hypothèses raisonnables.

Nommez l'incertitude et sa source

Dites-vous, ou écrivez, ce qui est exactement incertain. "Je ne sais pas si c'est une appendicite ou une adénite mésentérique" est différent de "je ne sais pas ce que signifie ce résultat d'imagerie" et de "je ne sais pas si elle va revenir pour une réévaluation". Chaque phrase indique une étape suivante différente, comme dans le tableau des sources d'incertitude.

Pensez en seuils, pas en certitude

Le modèle des seuils décrit deux points de probabilité qui orientent la décision : en dessous du seuil de test, ne pas traiter et ne pas tester ; au-dessus du seuil de test et de traitement, traiter sans autre examen ; entre les deux, faire l'examen et décider selon le résultat (Pauker et Kassirer, 1980). Les auteurs montrent que ces seuils dépendent de la fiabilité et des risques de l'examen et des bénéfices et risques du traitement (Pauker et Kassirer, 1980).

La leçon face à l'incertitude est directe : vous avez rarement besoin de certitude pour agir. Vous devez savoir si la probabilité de la maladie a déjà dépassé le point où l'action en vaut la peine. Le texte sur la probabilité pré-test montre comment estimer cette probabilité, et celui sur la prise de décision clinique approfondit le choix de l'examen.

Travaillez avec une hypothèse et une liste ouverte

Choisissez une hypothèse de travail et gardez visible ce qui peut se cacher derrière elle. La question "qu'est-ce que je ne peux pas laisser passer ?" garantit qu'une cause grave et traitable reste sur la liste jusqu'à ce qu'elle soit écartée. Cette habitude protège aussi contre la fermeture prématurée, expliquée dans le texte sur le diagnostic différentiel.

Vérifiez la confiance avec des questions, pas avec une sensation

Comme la confiance et la justesse vont peu ensemble, comme le montre la section "Retour et calibration" du texte sur les jeux de raisonnement clinique, il vaut la peine d'utiliser des questions objectives avant de conclure :

• Toutes les constatations importantes entrent-elles dans mon hypothèse ?
• Existe-t-il une constatation qui contredit l'hypothèse et que j'ai laissée de côté ?
• Si mon hypothèse est fausse, quelle serait la deuxième, et qu'est-ce qui la séparerait de la première ?
• Ce cas ressemble-t-il à un cas vu récemment et qui pourrait orienter ma réponse ?

Demandez de l'aide pour la bonne raison

Suggestion pratique : comme la sensation de doute est un signal imparfait, utilisez des critères objectifs pour demander un deuxième avis, comme une constatation que l'hypothèse n'explique pas, un signe de gravité ou un cas qui sort de ce que vous avez l'habitude de voir. Pendant l'internat, présenter le cas au précepteur avec votre incertitude explicite fait partie de l'entraînement, comme le montre le texte sur la priorité et l'hypothèse pendant l'internat.

Notez ce que vous savez

Quand la consultation se termine sans diagnostic, notez le symptôme ou la constatation la plus spécifique, plutôt qu'un diagnostic qui n'a pas encore été posé. Le guide sur comment trouver le bon code dans la CIM-10 explique comment utiliser le chapitre des symptômes pour cela. Un dossier honnête aide celui qui reverra le patient à savoir d'où partir.

Erreurs courantes face à l'incertitude

• Demander un examen pour soulager l'anxiété. Avant de demander, demandez-vous quel résultat changerait votre conduite. Si aucun ne la changerait, l'examen ne résout pas l'incertitude qui compte.
• Cacher le doute lors de la présentation du cas. Dire au précepteur "mon hypothèse est celle-ci, avec une confiance modérée, et ce qui me ferait changer est cette constatation" montre un raisonnement, et non une faiblesse.
• Conclure trop tôt pour faire cesser l'inconfort. L'envie de mettre fin au doute pousse vers la première hypothèse plausible. Une liste ouverte, revue à chaque donnée, protège contre cela.
• Traiter toute incertitude comme identique. Le manque d'information, la limite des connaissances et la complexité du cas demandent des réponses différentes, comme le montre le tableau des sources.
• Oublier l'après. Une décision prise dans l'incertitude sans scénario de réévaluation laisse le patient sans savoir quoi faire si le tableau change.

Réévaluation planifiée : l'incertitude devient un scénario

L'une des façons les plus concrètes de gérer l'incertitude est de planifier ce qui se passe après la consultation. Dans la littérature sur les soins primaires, cela porte un nom : safety netting, qui peut se traduire par filet de sécurité ou réévaluation planifiée.

Ce que la revue a trouvé

Une revue de la littérature portant sur 47 études a défini la réévaluation planifiée comme une technique de consultation pour communiquer l'incertitude, informer le patient sur les signes d'alarme et planifier des consultations futures qui garantissent la réévaluation au bon moment (Jones et al., 2019). Les consignes peuvent inclure l'évolution attendue de la maladie, les symptômes qui doivent inquiéter et comment et quand chercher de l'aide (Jones et al., 2019).

Les auteurs soulignent que la réévaluation planifiée va au-delà de la conversation pendant la consultation. Elle inclut le suivi des résultats d'examens et des orientations, et a été considérée comme particulièrement importante dans la prise en charge des enfants, des personnes présentant un tableau aigu, des patients atteints de plusieurs maladies et des personnes ayant des problèmes de santé mentale (Jones et al., 2019).

Les quatre éléments d'un bon scénario

À partir de la définition de la revue, un scénario de réévaluation comporte quatre parties :

Élément	Question à laquelle il répond	Exemple de phrase au patient
Communiquer l'incertitude	Que savons-nous et que ne savons-nous pas encore ?	"D'après l'examen d'aujourd'hui, la cause la plus probable est celle-ci, mais on ne peut pas encore en être certain."
Signes d'alarme	Qu'est-ce qui modifie le scénario ?	"Si ce symptôme apparaît, consultez le jour même."
Quand réévaluer	Dans combien de temps allons-nous regarder à nouveau ?	"Si ça ne s'améliore pas d'ici telle date, revenez pour qu'on réévalue."
Résultats et orientations	Qui vérifie l'examen et le retour du spécialiste ?	"Je regarde le résultat et je vous contacte."

Source du tableau : éléments de la définition de Jones et al., 2019 ; les phrases sont des exemples de l'éditorial et ne remplacent pas la conduite clinique de chaque cas.

Le temps comme outil

Quand la probabilité d'une maladie grave est faible et que le patient est stable, observer l'évolution peut faire partie de l'investigation. La réévaluation planifiée est ce qui rend ce choix sûr : le temps passe avec un protocole, et non avec le patient seul. La décision d'observer, d'investiguer ou de traiter reste celle de la personne qui prend en charge, sur la base du tableau et des recommandations ; le protocole indique simplement quoi faire si le tableau change.

Un exemple commenté

Revenez au patient de l'ouverture, avec une douleur abdominale diffuse et des examens initiaux normaux. En appliquant les stratégies de ce texte, le raisonnement devient le suivant :

1. Nommer l'incertitude : le doute principal est entre une cause bénigne et auto-limitée et une cause chirurgicale à un stade précoce, qui n'a pas encore donné de signes clairs.
2. Penser au seuil : avec le patient stable et sans signe de gravité, la probabilité d'une cause grave peut être en dessous du point où un traitement immédiat serait justifié, mais pas assez faible pour clore le sujet.
3. Hypothèse de travail et liste ouverte : l'hypothèse de travail est la cause bénigne ; la cause chirurgicale reste sur la liste comme celle qui ne peut pas passer.
4. Protocole de réévaluation : expliquer au patient ce que l'on sait et ce que l'on ne sait pas, quels symptômes imposent un retour le jour même, dans quel délai réévaluer et qui vérifie les examens en attente.
5. Registre : noter le symptôme comme diagnostic de la consultation et laisser le protocole écrit pour la personne qui verra le patient ensuite.

L'exemple est didactique et ne remplace ni l'évaluation clinique ni les recommandations de chaque situation. Ce qu'il montre, c'est la structure : l'incertitude continue d'exister, mais chaque étape a une raison et une étape suivante.

Ce que cela enseigne à l'étudiant

Pour qui apprend, la réévaluation planifiée montre que l'incertitude n'a pas besoin d'être résolue pendant la consultation. Elle doit être gérée. Une bonne pratique est de terminer chaque cas d'étude par la question : si je me trompe, comment et quand vais-je le découvrir ?

Comment s'entraîner à l'incertitude avec des cas

La tolérance et la calibration s'améliorent avec la pratique : beaucoup de décisions avec une information incomplète, chacune suivie d'un retour. Des cas courts, avec des données qui arrivent peu à peu, reproduisent bien cette situation.

Un protocole pour chaque cas

1. Après la première donnée, écrivez l'hypothèse de travail et votre confiance, de 0 à 10.
2. À chaque nouvelle donnée, actualisez l'hypothèse et la confiance, et notez ce qui a changé.
3. Avant de répondre, dites quelle est la source de l'incertitude qui reste.
4. En voyant la réponse, comparez la confiance que vous avez donnée avec le résultat.
5. Après quelques cas, regardez la tendance : vous vous trompez plus quand vous êtes sûr ou quand vous êtes incertain ?

Ce registre simple est un moyen direct de vérifier sa propre calibration, thème de la section "Retour et calibration" du texte sur les jeux de raisonnement clinique.

S'entraîner sur NEXO

Sur NEXO, le cas arrive en jusqu'à six indices, un à la fois, et vous décidez quand donner votre hypothèse. Chaque hypothèse erronée montre la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux, du chapitre différent à la CIM exacte, et ouvre l'indice suivant. C'est une façon pratique d'exercer le protocole ci-dessus : décider avec une information incomplète, voir à quel point vous vous êtes approché et ajuster l'hypothèse.

Le Journal apporte un cas par jour, utile pour garder l'habitude de noter la confiance. Les Archives réunissent les cas quotidiens précédents pour s'entraîner en volume. Adrénaline ajoute le temps, ce qui rapproche l'entraînement de la pression de décider vite. Multimédia apporte des cas avec image, audio et autres examens, et Continents change l'épidémiologie de fond. La façon dont chaque mode est débloqué se trouve sur la page d'économie de NEXO.

Garder ce que l'incertitude a enseigné

Quand un cas montre que vous étiez trop sûr, ou incertain sans raison, notez l'élément qui aurait dû changer votre confiance. Le bouton Anki crée la carte directement depuis NEXO et l'ouvre dans l'application Anki. La méthode du cahier d'erreurs aide à distinguer une erreur de connaissance, de raisonnement et d'attention.

Discuter en groupe, rechercher et réviser

Dans l'onglet Groupe du classement, les collègues invités partagent leur propre classement. Avec la classe qui joue le même cas du Journal, il vaut la peine de comparer à quel indice chacun s'est senti sûr de répondre et qui a trouvé la bonne réponse. Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et que vous voulez utiliser des cas comme ceux-ci dans l'enseignement, découvrez le NEXO Closer. Les chercheurs intéressés par la calibration de la confiance et le raisonnement diagnostique peuvent proposer des études via NEXO Researcher, et les médecins qui souhaitent réviser les cas de leur spécialité peuvent participer via NEXO Curator, et ceux qui produisent du contenu de médecine peuvent découvrir NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que l'incertitude diagnostique ?

C'est la perception de ne pas pouvoir expliquer avec précision le problème de santé du patient. Une revue systématique a proposé cette définition et a décrit l'incertitude comme subjective, capable d'affecter l'investigation et la dynamique au fil du temps (Bhise et al., 2018).

Comment gérer l'incertitude diagnostique en pratique ?

Nommez la source de l'incertitude, demandez-vous si la probabilité de la maladie a déjà dépassé le seuil pour agir, gardez une hypothèse de travail avec une liste ouverte et planifiez la réévaluation. Le modèle des seuils montre que la décision dépend de la probabilité et des risques et bénéfices de l'examen et du traitement (Pauker et Kassirer, 1980).

Se sentir confiant dans le diagnostic est-il un bon signe ?

C'est un signe imparfait. Les études de calibration résumées dans la section "Retour et calibration" du texte sur les jeux de raisonnement clinique montrent que confiance et bonne réponse vont peu ensemble. Utilisez des questions objectives pour vérifier l'hypothèse avant de conclure.

Qu'est-ce que le safety netting ?

C'est la réévaluation planifiée : communiquer l'incertitude, expliquer les signes d'alarme et convenir quand et comment réévaluer, en plus de suivre les examens et les orientations (Jones et al., 2019).

La tolérance à l'incertitude a-t-elle un lien avec le bien-être ?

Les études indiquent que oui : deux revues systématiques ont trouvé une association entre une plus grande tolérance et plus de bien-être, avec la réserve que la qualité des études était faible (Strout et al., 2018 ; Hancock et Mattick, 2020).

Demander plus d'examens résout-il l'incertitude ?

Parfois. L'examen aide quand la probabilité de la maladie se situe entre les seuils de test et de traitement, c'est-à-dire quand le résultat peut changer la décision (Pauker et Kassirer, 1980). En dehors de cette plage, l'examen ajoute peu à la conduite.

Comment l'étudiant peut-il s'entraîner à décider avec incertitude ?

Pratiquez des cas où les données arrivent peu à peu, notez votre confiance à chaque étape et comparez avec le résultat à la fin. La revue sur l'aisance face à l'incertitude indique l'autosurveillance et la planification comme base de cette aisance (Ilgen et al., 2019).

Comment NEXO aide-t-il à s'entraîner à l'incertitude ?

Dans NEXO, vous décidez votre hypothèse avec jusqu'à six indices et recevez la proximité dans la CIM-10 à chaque tentative. Cela permet de s'entraîner à décider avec une information incomplète et de comparer votre confiance avec le résultat, cas par cas. Pour découvrir le jeu, lisez qu'est-ce que NEXO.

Liste de vérification pour décider avec incertitude

1. Dites ce qui est incertain et d'où vient l'incertitude.
2. Choisissez une hypothèse de travail et gardez une liste ouverte.
3. Incluez la cause grave qui ne peut pas passer avant d'être écartée.
4. Pensez au seuil : observer, investiguer ou traiter.
5. Demandez si l'examen change la conduite avant de le prescrire.
6. Vérifiez la confiance avec des questions, pas seulement avec la sensation.
7. Utilisez la difficulté du cas comme déclencheur pour demander de l'aide.
8. Planifiez la réévaluation : signes d'alarme, délai et qui vérifie les résultats.
9. Notez ce que vous savez, et gardez la suspicion notée comme suspicion.
10. Entraînez-vous avec des cas courts et comparez la confiance avec la bonne réponse.

Vous voulez vous entraîner à décider avec une information incomplète aujourd'hui ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Bhise V, Rajan SS, Sittig DF, Morgan RO, Chaudhary P, Singh H. Defining and Measuring Diagnostic Uncertainty in Medicine: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28936618/
2. Han PK, Klein WM, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22067431/
3. Ilgen JS, Eva KW, de Bruin A, Cook DA, Regehr G. Comfort with uncertainty: reframing our conceptions of how clinicians navigate complex clinical situations. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30390181/
4. Strout TD, Hillen M, Gutheil C, et al. Tolerance of uncertainty: A systematic review of health and healthcare-related outcomes. Patient Educ Couns. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29655876/
5. Hancock J, Mattick K. Tolerance of ambiguity and psychological well-being in medical training: A systematic review. Med Educ. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31867801/
6. Jones D, Dunn L, Watt I, Macleod U. Safety netting for primary care: evidence from a literature review. Br J Gen Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30510099/
7. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/