Décision clinique : examens et conduites fondés

Dans une revue systématique portant sur 48 études et 13 011 professionnels, les médecins ont rarement vu juste sur ce qu'un traitement, un examen ou un dépistage apporte comme bénéfice et comme dommage (Hoffmann et Del Mar, 2017). Dans les comparaisons avec la bonne réponse sur les bénéfices, la majorité n'a vu juste que pour 3 des 28 critères de jugement, soit 11 % (Hoffmann et Del Mar, 2017). Avant de savoir interpréter un résultat, il faut décider si cet examen ou cette conduite vaut la peine, et cette décision dépend de l'estimation des gains et des pertes.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce texte traite de la prise de décision clinique du point de vue de celui qui étudie : quand et pourquoi demander un examen ou choisir une conduite. Il aborde les bénéfices et les dommages attendus, la force d'une recommandation et le niveau de preuve qui la sous-tend, les examens et conduites de faible valeur et la décision partagée avec le patient. L'interprétation du résultat, avec la probabilité pré-test et post-test, fait l'objet d'un texte propre sur la probabilité pré-test.

Points principaux

• Décider d'un examen ou d'une conduite commence par une question : le résultat ou le traitement change-t-il quelque chose qui compte pour ce patient ?
• Les patients et les médecins ont tendance à surestimer les bénéfices et à sous-estimer les dommages, selon deux revues systématiques (Hoffmann et Del Mar, 2015 ; Hoffmann et Del Mar, 2017).
• Le système GRADE sépare deux choses : la qualité de la preuve et la force de la recommandation (Guyatt et al., 2008).
• Dans les recommandations de cardiologie étudiées, la plupart des recommandations proviennent de preuves de niveau plus faible ou d'opinions d'experts (Tricoci et al., 2009 ; Fanaroff et al., 2019).
• Les examens et conduites de faible valeur sont courants et peuvent causer un dommage physique et psychologique (Brownlee et al., 2017).
• Les outils d'aide à la décision partagée augmentent les connaissances des patients et leur participation au choix (Stacey et al., 2024).

Sommaire

• Avant de demander : la question qui décide
• Bénéfices et dommages : ce que nous attendons et ce qui arrive
• Recommandations, force de la recommandation et niveau de preuve
• Examens et conduites de faible valeur
• Décision partagée avec le patient
• Comment entraîner la décision clinique
• Questions fréquentes
• Liste de contrôle de la décision clinique

Avant de demander : la question qui décide

La prise de décision clinique consiste à choisir, face à un patient, ce qu'il faut faire ensuite : demander un examen, commencer un traitement, observer ou adresser. Tout ce choix comporte trois ingrédients : ce que l'on sait du patient, ce que la preuve dit des options et ce qui compte pour la personne soignée.

Hypothèse avant la demande

Tout examen répond à une question, et la question vient de l'hypothèse. Celui qui demande un examen sans savoir quelle hypothèse il teste reçoit souvent un résultat sans savoir quoi en faire. C'est pourquoi la décision commence dans le raisonnement diagnostique : lister les hypothèses, comme dans le texte sur le diagnostic différentiel, et prioriser selon la probabilité et la gravité, comme dans le texte sur le raisonnement clinique.

Les seuils, en une phrase

L'approche par seuils dit qu'un examen ne vaut la peine que dans une plage intermédiaire de probabilité, entre le point où l'on ne teste ni ne traite et le point où l'on traite sans tester. L'explication complète, avec un exemple publié, se trouve dans la section sur les deux seuils. Ici, l'accent est mis sur ce qui accompagne ce calcul : les dommages, la force de la preuve et la préférence du patient.

Quatre questions avant de décider

Comme suggestion pratique pour le stage, posez ces quatre questions avant de demander un examen ou de proposer une conduite :

1. À quelle question cela répond-il ? Quelle hypothèse l'examen teste, ou quel problème la conduite traite.
2. Qu'est-ce qui change si cela marche ou échoue ? Si le résultat positif et le négatif mènent à la même conduite, l'examen ajoute peu à la décision. La version avec probabilité se trouve dans les questions avant de demander.
3. Quel dommage cela peut-il causer ? Inconfort, risque de l'acte, découvertes fortuites qui génèrent de nouveaux examens, anxiété.
4. Que veut le patient ? Un choix entre des options raisonnables dépend aussi des valeurs de celui qui va vivre avec elle.

Exemple éditorial ; la décision sur chaque examen et chaque conduite appartient toujours au médecin responsable du patient.

Un exemple didactique

Imaginez une demande d'examen d'imagerie faite "pour rassurer", dans un motif de consultation courant sans signe d'alarme et avec une hypothèse bénigne bien étayée par l'anamnèse et l'examen physique. Les quatre questions changent la conversation avec le superviseur : quelle hypothèse l'imagerie testerait, ce qui changerait avec un résultat normal ou modifié, ce qu'une découverte fortuite apporterait et ce que le patient attend de la consultation. La bonne réponse dépend du cas, de la recommandation du service et du superviseur ; le gain est d'arriver à la discussion avec le motif de la demande dit à voix haute.

Exemple didactique générique ; ne s'applique à aucun motif de consultation ni à aucun examen spécifique.

Bénéfices et préjudices : ce que nous attendons et ce qui se produit

Bien décider exige d'estimer l'ampleur du bénéfice et du préjudice de chaque option. Deux revues systématiques du même groupe montrent que cette estimation est souvent faussée, tant du côté du patient que du côté du médecin.

Ce que les patients attendent

Une revue systématique a réuni 35 études portant sur 27 323 patients qui ont estimé les bénéfices ou les préjudices de traitements, d'examens et de dépistages (Hoffmann et Del Mar, 2015). Parmi les 34 critères de jugement de bénéfice avec des données de surestimation, la majorité des participants ont surestimé le bénéfice pour 22 d'entre eux, soit 65 % (Hoffmann et Del Mar, 2015). Parmi les 15 critères de jugement de préjudice avec des données de sous-estimation, la majorité ont sous-estimé le préjudice pour 10 d'entre eux, soit 67 % (Hoffmann et Del Mar, 2015).

Les auteurs concluent que les médecins doivent discuter avec les patients d'informations précises et équilibrées sur les bénéfices et les préjudices, afin qu'ils se forgent des attentes réalistes et décident en connaissance de cause (Hoffmann et Del Mar, 2015).

Ce que les médecins attendent

La revue sur les professionnels a inclus 48 études, dont 20 sur le traitement, 20 sur les examens d'imagerie et 8 sur le dépistage (Hoffmann et Del Mar, 2017). Pour les critères de jugement de préjudice comparés à la réponse correcte, la majorité ont eu juste pour 9 critères sur 69, soit 13 % (Hoffmann et Del Mar, 2017). Les erreurs allaient dans les deux sens, mais les médecins ont sous-estimé les préjudices plus souvent qu'ils ne les ont surestimés et ont surestimé les bénéfices plus souvent qu'ils ne les ont sous-estimés (Hoffmann et Del Mar, 2017).

Qui a estimé	Études et participants	Constat principal
Patients	35 études et 27 323 personnes (Hoffmann et Del Mar, 2015)	La majorité ont surestimé les bénéfices dans 65 % des critères de jugement avec des données (Hoffmann et Del Mar, 2015)
Patients	15 critères de jugement de préjudice avec des données (Hoffmann et Del Mar, 2015)	La majorité ont sous-estimé les préjudices dans 67 % de ces critères de jugement (Hoffmann et Del Mar, 2015)
Médecins	48 études et 13 011 professionnels (Hoffmann et Del Mar, 2017)	La majorité ont eu juste sur le bénéfice dans 11 % des critères de jugement comparés (Hoffmann et Del Mar, 2017)
Médecins	69 critères de jugement de préjudice comparés (Hoffmann et Del Mar, 2017)	La majorité ont eu juste sur le préjudice dans 13 % de ces critères de jugement (Hoffmann et Del Mar, 2017)

Ce que cela change pour ceux qui étudient

Les auteurs soulignent que des perceptions imprécises sur les bénéfices et les préjudices tendent à conduire à de moins bons choix de conduite (Hoffmann et Del Mar, 2017). Pour l'étudiant, la leçon pratique est de traiter l'ampleur de l'effet comme faisant partie du contenu : en étudiant un traitement ou un examen, notez combien il aide, pour qui et avec quel préjudice, et d'où vient ce chiffre.

Recommandations, force de la recommandation et niveau de preuve

Les recommandations rassemblent les preuves et traduisent le résultat en recommandations. Savoir lire une recommandation, et pas seulement la suivre, fait partie de la décision clinique. Comment étudier les protocoles au quotidien de l'internat est abordé dans le texte sur comment étudier en internat ; ici, le sujet est ce que signifie la classification d'une recommandation.

Qualité des preuves et force de la recommandation

Le GRADE est né parce que les recommandations étaient incohérentes dans la manière de classer la qualité des preuves et la force des recommandations (Guyatt et al., 2008). Le système classe la qualité des preuves en quatre catégories, haute, modérée, faible et très faible, selon la confiance que l'estimation de l'effet est correcte (Guyatt et al., 2008). Pour la force, il offre deux degrés, fort et faible, et les panels peuvent préférer des termes comme "conditionnel" au lieu de faible (Guyatt et al., 2008).

Ce qui rend une recommandation forte ou faible

Quand les effets souhaitables dépassent clairement les effets indésirables, ou clairement ne les dépassent pas, une recommandation forte s'impose (Guyatt et al., 2008). L'incertitude sur cet équilibre, due à des preuves de faible qualité ou à des effets très équilibrés, conduit à une recommandation faible (Guyatt et al., 2008). Les auteurs rappellent que, lorsque l'équilibre est proche ou incertain, le médecin doit aider le patient à peser les effets selon ses valeurs et ses préférences (Guyatt et al., 2008).

Lire une recommandation	Ce qu'il faut demander	Ce qui change dans la décision
Force forte	L'équilibre entre bénéfice et dommage est-il clair ?	Tend à s'appliquer à la plupart des patients
Force faible ou conditionnelle	Qu'est-ce qui rend l'équilibre incertain ?	Ouvre la place à la préférence du patient et à la décision partagée
Preuve élevée ou modérée	De quelles études vient-elle ?	Plus de confiance que l'effet estimé est proche du vrai
Preuve faible ou très faible	Y a-t-il un avis d'expert à la place de données ?	Plus de chance que la recommandation change avec de nouvelles études

La colonne "ce qu'il faut demander" et la lecture pratique sont une suggestion de l'Editorial, à partir des définitions du GRADE.

Quelle part des recommandations vient d'essais cliniques

Une étude de 53 recommandations de cardiologie américaines, avec 7 196 recommandations, a montré qu'une médiane de seulement 11 % des recommandations des recommandations en vigueur avait un niveau de preuve A, tandis que 48 % avaient un niveau C (Tricoci et al., 2009). Même parmi les recommandations de classe I, les plus fermes, la médiane avec niveau A était de 19 % (Tricoci et al., 2009).

Une décennie plus tard, l'analyse de recommandations américaines et européennes de cardiologie a trouvé 8,5 % des recommandations américaines et 14,2 % des européennes avec niveau A (Fanaroff et al., 2019). Dans cette étude, niveau A signifie des données de plusieurs essais randomisés ou d'un grand essai, et niveau C signifie seulement un avis d'experts (Fanaroff et al., 2019). Les auteurs concluent que ce profil ne s'est pas amélioré de façon notable entre 2008 et 2018 (Fanaroff et al., 2019).

Comment utiliser cela en stage

Ces études portent sur la cardiologie, et d'autres domaines peuvent avoir un autre profil. La leçon pour celui qui étudie est la même : une recommandation a une force et une base, et les deux apparaissent à côté du texte dans la plupart des recommandations. En étudiant un protocole, notez la classe et le niveau de chaque étape ; quand le niveau est bas, la décision demande plus d'attention au contexte et au patient. Si vous vous intéressez à la façon de mesurer la force de la preuve en éducation médicale, le NEXO Researcher réunit ceux qui font de la recherche sur l'apprentissage et le raisonnement.

Examens et conduites de faible valeur

Un examen ou une conduite de faible valeur est celui qui apporte peu ou aucun bénéfice clinique au patient concerné. La revue publiée dans la série du Lancet sur le sujet définit l'usage excessif comme l'offre de services médicaux ayant plus de chance de causer un dommage qu'un bénéfice (Brownlee et al., 2017).

À quelle fréquence cela arrive

Les auteurs décrivent l'usage excessif comme bien documenté dans les pays à haut revenu, dans une large variété de services, et de plus en plus reconnu dans les pays à faible revenu (Brownlee et al., 2017). Ils signalent aussi que mesurer l'excès de façon directe est difficile, car définir le soin adéquat dépend des préférences et des besoins de chaque patient (Brownlee et al., 2017).

Une étude portant sur 1 360 908 bénéficiaires de Medicare, le programme public américain pour les personnes âgées, a créé 26 mesures de services de faible valeur à partir de listes fondées sur des preuves (Schwartz et al., 2014). Selon la mesure utilisée, plus sensible ou plus spécifique, de 25 % à 42 % des bénéficiaires ont reçu au moins un de ces services en 2009 (Schwartz et al., 2014). Pour les examens de laboratoire, la méta-analyse sur l'excès et le manque de prescriptions se trouve dans la section sur la recherche de la certitude.

Où la faible valeur apparaît

Les mesures de Schwartz et de ses collègues ont été regroupées en six catégories (Schwartz et al., 2014) :

Catégorie de l'étude	Question utile avant de prescrire
Dépistage de cancer de faible valeur	Le dépistage a-t-il un sens pour l'âge et la situation de ce patient ?
Examens diagnostiques et préventifs de faible valeur	Quelle hypothèse cet examen teste-t-il ?
Examens préopératoires de faible valeur	Le résultat change-t-il la chirurgie ou les soins autour d'elle ?
Examens d'imagerie de faible valeur	Qu'ajoute l'imagerie à l'histoire et à l'examen physique ?
Examens et procédures cardiovasculaires de faible valeur	Y a-t-il une indication claire dans la recommandation pour ce cas ?
Autres procédures chirurgicales de faible valeur	Quelles alternatives moins invasives ont été envisagées ?

Les catégories sont celles de Schwartz et collègues (2014), dans une étude menée auprès de personnes âgées américaines ; la colonne des questions est une suggestion de la rédaction et ne remplace pas la directive du service.

Pourquoi la faible valeur fait du mal

Le recours à des services inutiles peut causer un dommage physique et psychologique aux patients et détourner des ressources des systèmes de santé (Brownlee et al., 2017). Comme exemple didactique, un examen sans indication claire peut révéler une découverte fortuite, qui en appelle un autre, qui peut mener à une procédure, chaque étape ayant son propre risque. Les auteurs observent aussi que les dommages de l'usage excessif ont encore été peu quantifiés (Brownlee et al., 2017).

Listes de faible valeur

Certaines sociétés médicales publient des listes d'examens et de conduites de peu de valeur dans des situations précises, comme celles de la campagne Choosing Wisely. Ces listes sont un bon matériel d'étude, à condition d'être lues à la source originale, avec la situation clinique à laquelle chaque item s'applique. Un item de liste vaut pour un scénario défini, et non comme une interdiction générale.

Décision partagée avec le patient

Quand il existe plus d'une option raisonnable, le meilleur choix dépend aussi de ce qui compte pour le patient. La décision partagée est le processus dans lequel le médecin et le patient examinent ensemble les options, les bénéfices, les dommages et les préférences avant de choisir.

Le modèle en trois conversations

Elwyn et collègues ont proposé un modèle pratique de décision partagée en trois étapes : présenter le choix, décrire les options et aider le patient à explorer ses préférences et à décider (Elwyn et al., 2012). En anglais, les étapes s'appellent choice talk, option talk et decision talk (Elwyn et al., 2012). Le modèle dépend d'une bonne relation lors de la consultation, pour que l'information soit partagée et que le patient puisse délibérer et dire ce qu'il préfère (Elwyn et al., 2012).

Étape	Ce qui se passe	Exemple de propos (suggestion de la rédaction)
Conversation sur le choix	Le médecin précise qu'il y a une décision à prendre (Elwyn et al., 2012)	« Pour cela, il existe plus d'un chemin raisonnable, et votre avis compte. »
Conversation sur les options	Les options sont décrites, souvent avec un outil d'aide (Elwyn et al., 2012)	« Je vais expliquer ce que chaque chemin apporte de bon et de mauvais. »
Conversation sur la décision	Le patient explore ses préférences et décide (Elwyn et al., 2012)	« En pensant à ce qui est le plus important pour vous, lequel vous semble le mieux ? »

Ce que montrent les outils d'aide

La revue Cochrane de 2024 sur les outils d'aide à la décision a réuni 209 essais avec 107 698 participants adultes face à des décisions de traitement ou de dépistage (Stacey et al., 2024). Comparés aux soins habituels, les outils ont augmenté les connaissances des participants et la précision de la perception du risque, avec des preuves de haute certitude (Stacey et al., 2024). Ils ont probablement augmenté la cohérence entre les valeurs exprimées et le choix fait, avec des preuves de certitude modérée (Stacey et al., 2024).

La revue n'a pas trouvé de différence dans le regret lié à la décision entre les groupes (Stacey et al., 2024). Quand l'outil a été utilisé pendant la consultation, celle-ci a duré 1,5 minute de plus ; quand il a été utilisé avant, il n'y a pas eu de différence de durée (Stacey et al., 2024). La proportion de patients restés passifs dans la décision a aussi baissé avec les outils (Stacey et al., 2024).

Décision partagée en stage

En internat, la décision finale revient au médecin responsable, mais l'étudiant participe à la conversation. Comme suggestion pratique, en suivant une décision comportant plus d'une option raisonnable, observez si les trois étapes apparaissent et notez comment le tuteur a présenté les bénéfices et les dommages. Ensuite, entraînez la même conversation avec des collègues, sous forme de jeu de rôle, comme décrit dans le texte sur la simulation de consultation.

Des chiffres que le patient comprend

Les revues de Hoffmann et Del Mar montrent que tant les patients que les médecins estiment mal les bénéfices et les dommages (Hoffmann et Del Mar, 2015 ; Hoffmann et Del Mar, 2017). Comme suggestion pratique, dans la conversation, parlez de nombres absolus, en fréquences, et montrez le bénéfice et le dommage côte à côte. Le texte sur la probabilité pré-test explique pourquoi les fréquences naturelles sont souvent plus faciles à comprendre.

Comment entraîner la décision clinique

Une façon d'entraîner la décision clinique est de décider et de recevoir un retour sur le choix. Chaque format d'entraînement s'occupe d'une partie de celle-ci.

En stage, avec le précepteur

Un bon moment est la présentation du cas, quand l'étudiant propose une conduite et que le précepteur commente. Les modèles pour mener cette conversation, comme le SNAPPS et le précepteur d'une minute, se trouvent dans le texte sur le raisonnement clinique en internat. Emportez avec vous les quatre questions de ce texte : le motif de l'examen, ce qu'il change, le dommage possible et ce que le patient veut.

Entraîner la décision en trois étapes

Comme suggestion pratique pour étudier seul ou en binôme :

1. Choisissez une conduite du jour. Un examen demandé ou un traitement commencé chez un patient que vous avez suivi.
2. Trouvez la recommandation dans la source. Dans la directive du service ou de la société, cherchez la force de la recommandation et le niveau de preuve.
3. Écrivez le bilan. En trois lignes : le bénéfice attendu, le dommage possible et la préférence du patient, chacun avec la source.

Avec des cas de conduite et la simulation

Les cas où l'étudiant choisit des examens et des conduites et reçoit un retour sur le choix entraînent cette étape de façon directe ; les types de jeu et ce que chacun entraîne se trouvent dans le texte sur les jeux de raisonnement clinique. La conversation avec le patient sur les options s'entraîne bien avec un patient simulé ou des collègues, avec un débriefing à la fin.

Où NEXO intervient

La décision d'examen et de conduite s'entraîne en stage, avec des cas de conduite et en simulation. NEXO s'occupe de l'étape qui vient avant : l'hypothèse. Chaque cas arrive en jusqu'à six indices, un à la fois, et chaque hypothèse montre la proximité dans la CIM-10, ce qui entraîne à relier les données à une liste d'hypothèses qui s'ajuste à chaque indice.

Le mode Quotidien apporte un cas par jour, le même pour tout le monde ; les Archives réunissent les cas précédents, et le Multimédia apporte des cas avec image, audio et autres examens. Comme suggestion pratique, après avoir trouvé le cas du mode Quotidien, posez-vous les quatre questions de ce texte : quel examen confirmerait l'hypothèse, ce qu'il changerait, quel dommage il pourrait causer et quelle conduite la directive recommande, avec la force et le niveau de la recommandation. La série, le classement et les succès accompagnent la constance, et le bouton Anki amène à une carte ce qui a manqué, comme décrit dans le guide de répétition espacée.

Pour rechercher, amener en cours et créer

Si vous faites de la recherche sur la décision clinique et l'éducation médicale et que vous voulez proposer des études avec NEXO, découvrez NEXO Researcher. Pour amener NEXO à la faculté, à la ligue ou à la résidence, il y a NEXO Closer. Les médecins qui révisent les cas de leur spécialité participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la prise de décision clinique ?

C'est choisir, face à un patient, quoi faire ensuite : demander un examen, traiter, observer ou orienter. Le choix réunit trois choses : les données du patient, les preuves sur les options et ce qui compte pour la personne soignée.

Quand vaut-il la peine de demander un examen ?

Quand le résultat peut changer la conduite et que le bénéfice attendu dépasse le dommage possible. La version avec probabilités, avec les seuils de test et de traitement, se trouve dans le texte sur la probabilité pré-test.

Qu'est-ce que le système GRADE ?

C'est un système pour classer la qualité de la preuve, en haute, modérée, basse et très basse, et la force des recommandations, en forte et faible (Guyatt et al., 2008). Il sépare le degré de confiance dans l'effet estimé du degré de recommandation de la conduite.

Quelle est la différence entre force de la recommandation et niveau de preuve ?

Le niveau de preuve dit à quel point on fait confiance aux études derrière la recommandation. La force dit à quel point le bilan entre bénéfice et dommage est clair ; une recommandation faible indique que ce bilan est incertain ou équilibré (Guyatt et al., 2008).

Les directives sont-elles basées sur des essais cliniques ?

En partie. Dans les recommandations de cardiologie étudiées par Fanaroff et ses collègues, 8,5 % des recommandations américaines et 14,2 % des européennes avaient un niveau A, appuyées sur des essais randomisés (Fanaroff et al., 2019). Le reste venait d'études observationnelles, d'un seul essai ou seulement de l'opinion d'experts (Fanaroff et al., 2019).

Qu'est-ce qu'un examen de faible valeur ?

C'est un examen qui, dans la situation en question, apporte peu ou aucun bénéfice et peut causer un dommage. La revue du Lancet définit la surutilisation comme l'offre de services ayant plus de chance de causer un dommage que de bénéfice (Brownlee et al., 2017).

Demander plus d'examens rend-il le diagnostic plus sûr ?

Cela dépend de chaque examen. Des services inutiles peuvent causer un dommage physique et psychologique (Brownlee et al., 2017), et une demande sans hypothèse claire peut apporter des découvertes fortuites et de nouveaux examens. Comme orientation éditoriale, la sécurité vient du fait de demander le bon examen pour la bonne question.

Qu'est-ce qu'une décision partagée ?

C'est le processus dans lequel le médecin et le patient examinent ensemble les options, les bénéfices et les dommages et choisissent en tenant compte des préférences du patient. Le modèle d'Elwyn comporte trois étapes : présenter le choix, décrire les options et aider à décider (Elwyn et al., 2012).

Les outils d'aide à la décision fonctionnent-ils ?

Dans la revue Cochrane de 2024, ils ont augmenté les connaissances et la précision de la perception du risque des patients, avec des preuves de haute certitude, sans différence sur le regret lié à la décision (Stacey et al., 2024).

Comment NEXO aide-t-il dans la décision clinique ?

NEXO entraîne l'hypothèse, l'étape qui précède la demande d'examen : chaque cas arrive en indices et chaque hypothèse montre la proximité dans la CIM-10. Le choix des examens et des conduites s'entraîne au stage, dans les cas de conduite et dans la simulation, et les quatre questions de ce texte relient une étape à l'autre.

Liste de contrôle de la décision clinique

1. Je sais quelle hypothèse cet examen teste ou quel problème cette conduite traite ?
2. Je sais ce qui change si le résultat est positif ou négatif ?
3. J'ai pensé au dommage possible, y compris les découvertes fortuites et les nouveaux examens ?
4. J'ai trouvé la recommandation dans la source, dans la recommandation du service ou de la société ?
5. J'ai noté la force et le niveau de la recommandation ?
6. J'ai vérifié si l'examen figure dans une liste de faible valeur pour cette situation ?
7. J'ai estimé le bénéfice et le dommage en chiffres, avec la source de chacun ?
8. J'ai vu s'il y a plus d'une option raisonnable et si une décision partagée est appropriée ?
9. J'ai expliqué les options en fréquences, avec le bénéfice et le dommage côte à côte ?
10. J'ai apporté le motif de la demande au précepteur et j'ai consigné le retour ?

Références

1. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097303/
2. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25531451/
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19244190/
5. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC Jr, Lopes RD. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874755/
6. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28077234/
7. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring low-value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24819824/
8. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618581/
9. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284415/