Syndrome aiguë des radiations : tri des lymphocytes

Un homme de 41 ans travaille comme opérateur d'un irradiateur industriel au cobalt-60 qui stérilise du matériel médical. Un matin de maintenance, le système qui ramène la source dans la piscine de protection tombe en panne, et il entre dans la salle d'irradiation pendant environ deux minutes avant que l'alarme ne soit perçue. Une heure plus tard, il commence à vomir. Il arrive aux urgences trois heures après l'exposition, avec nausée, fatigue, la peau du visage et des mains un peu rouge et une température de 37,8 °C. La pression est de 128/78 mmHg et la fréquence cardiaque est de 104 par minute. La première numération formule sanguine montre des leucocytes à 13,1 × 10⁹/L, des neutrophiles à 11,2 × 10⁹/L et des lymphocytes à 1,4 × 10⁹/L. Son dosimètre personnel est resté dans le casier du vestiaire. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est le triage du syndrome aigu d'irradiation dans les premières heures et les premiers jours, quand la dose n'est pas encore connue. Les indices sont au nombre de trois : le délai jusqu'au vomissement, la chute des lymphocytes sur des numérations formules sanguines répétées et les examens de biodosimétrie. Le texte montre aussi la conduite initiale et la situation réglementaire des cytokines approuvées pour le sous-syndrome hématopoïétique. Il ne remplace ni le protocole de votre service ni le contact avec le centre de référence en urgences radiologiques de votre pays. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider avec des indices qui arrivent en séquence.

Points principaux

• Le vomissement précoce suggère une dose élevée, mais il n'est pas spécifique et doit être lu avec d'autres données.
• La chute des lymphocytes sur des numérations formules sanguines répétées est l'un des premiers indices objectifs de la dose reçue.
• Numération formule sanguine toutes les 9 à 12 heures les premiers jours, si l'on suspecte une dose de 5 Gy ou plus.
• L'examen des dicentriques reste la référence en biodosimétrie, mais il prend plusieurs jours.
• Aux États-Unis, quatre cytokines ont une indication approuvée pour le sous-syndrome hématopoïétique, toutes au titre de l'Animal Rule.
• En Europe, aucune de ces cytokines n'a d'indication approuvée pour l'exposition aux rayonnements.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le syndrome aigu d'irradiation est rare, et presque aucun médecin des urgences n'en voit un patient au cours de sa carrière. C'est pourquoi le raisonnement doit être entraîné à l'avance. La maladie suit quatre phases : prodrome, latence, maladie manifeste et guérison ou décès (DiCarlo et collaborateurs, 2011). Avec des doses supérieures à environ 6 Gy, la latence peut être courte ou absente (DiCarlo et collaborateurs, 2011). Le problème est que, dans les premières heures, l'information la plus importante, la dose, manque presque toujours. Le médecin doit l'estimer à partir de signes cliniques et d'examens simples répétés dans le temps.

L'homme de la scène réunit des indices qui pointent vers une exposition importante : vomissement en une heure, érythème précoce, fièvre modérée et leucocytose avec neutrophilie. Mais chacun de ces indices a ses limites. L'article sur signes, symptômes et histoire aide à reconstituer la chronologie de l'exposition, et l'article sur la prise de décision clinique rappelle que chaque examen doit modifier une décision.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne cinq habitudes. La première est de noter l'heure exacte de l'exposition, car tous les outils d'estimation de dose comptent le temps à partir d'elle. La deuxième est de noter l'heure du premier vomissement. La troisième est de prélever des numérations formules sanguines répétées à heure fixe. La quatrième est de demander tôt l'échantillon pour la biodosimétrie par cytogénétique. La cinquième est de commencer la conduite sans attendre la dose confirmée, quand les données pointent déjà vers un risque élevé.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte traite d'une exposition externe, sans contamination radioactive du corps. Une source scellée de cobalt-60 irradie le travailleur, mais ne le rend pas radioactif, et il ne présente pas de risque pour l'équipe qui le prend en charge. La contamination interne par le césium-137 et le traitement par le bleu de Prusse font l'objet du deuxième texte de cette série. L'article sur l'incertitude diagnostique aide à gérer l'absence de dose dans les premières heures.

Cas publiés qui ressemblent à la scène

En Chine, en 2008, un travailleur a été exposé à une source de cobalt-60 et a reçu une dose estimée à 14,5 Gy (Guo et collaborateurs, 2014). Il a eu des vomissements fréquents, une rougeur du visage et une fièvre à 38,9 °C 30 minutes après l'exposition, et les lymphocytes sont tombés à zéro en 45 heures (Guo et collaborateurs, 2014). Il a reçu une greffe de cellules souches de sang périphérique avec incompatibilité HLA et des cellules mésenchymateuses, mais il est mort d'une défaillance multiviscérale (Guo et collaborateurs, 2014). En Corée du Sud, un travailleur d'essais non destructifs a présenté une pancytopénie après avoir utilisé des sources sans blindage (Ahn et collaborateurs, 2018). Son dosimètre indiquait 120 mSv sur le mois, mais l'examen des aberrations chromosomiques a estimé 1191 mSv (Ahn et collaborateurs, 2018). La différence montre que le dosimètre ne mesure que ce qui l'a traversé, et non la dose réelle du corps quand il n'est pas porté ou reste hors du faisceau.

Le prodrome : ce que le vomissement dit et ce qu'il ne dit pas

Ce que montre la courbe des vomissements

Après une exposition, la quantité, la gravité et le délai jusqu'au vomissement sont liés à la dose, au débit de dose et à la partie du corps irradiée (REMM, délai jusqu'au vomissement). En général, plus la dose absorbée est élevée, plus le tableau est grave et plus le vomissement commence tôt (REMM, délai jusqu'au vomissement). L'outil du REMM, maintenu par le département de la Santé des États-Unis, utilise un algorithme de l'institut de radiobiologie des forces armées américaines pour estimer la dose à partir du délai jusqu'au vomissement (REMM, délai jusqu'au vomissement).

Pourquoi le vomissement seul trompe

Le REMM lui-même prévient que le vomissement n'est pas spécifique d'une exposition aux rayonnements, en particulier chez les nourrissons et les enfants (REMM, délai jusqu'au vomissement). Il apparaît dans les traumatismes, le stress psychologique et les menaces chimiques et biologiques (REMM, délai jusqu'au vomissement). Utilisé seul, le délai jusqu'au vomissement est une estimation imparfaite de la dose, mais au début il peut être la seule information clinique disponible (REMM, délai jusqu'au vomissement). C'est pourquoi il doit être lu avec les autres signes et avec la biodosimétrie (REMM, délai jusqu'au vomissement). Dans un accident avec de nombreuses personnes, l'anxiété peut faire vomir ceux qui n'ont pas reçu de dose notable.

Autres signes du prodrome

L'outil de prise en charge du syndrome aigu des rayonnements du REMM gradue le tableau par systèmes, notamment le sang, la peau, l'intestin et le système nerveux (REMM, prise en charge du syndrome aigu des rayonnements). Le consensus sur les organes non hématopoïétiques rappelle que la peau, l'intestin, le poumon et le système nerveux peuvent aussi défaillir à forte dose (Dainiak et collaborateurs, 2011b). Chez l'homme de la scène, la combinaison de vomissements en une heure, d'érythème et de fièvre oriente vers une dose élevée, et la conduite commence avec cette hypothèse. Le consensus de 2018 suggère une prévention des nausées et vomissements par antagoniste des 5-HT3 quand la dose suspectée dépasse 2 Gy, à titre de recommandation faible (Dainiak, 2018).

Lymphocytes : la courbe qui aide à estimer la dose

Pourquoi les lymphocytes chutent en premier

Les lymphocytes comptent parmi les cellules les plus sensibles aux rayonnements, et leur numération absolue dans le sang chute de façon prévisible après une exposition du corps entier. Le REMM décrit une numération normale entre environ 1,35 et 3,5 × 10⁹/L (REMM, cinétique des lymphocytes). Avec des doses de 2 à 4 Gy, la chute prend environ 4 à 6 jours ; avec 4 à 6 Gy, environ 2 à 4 jours (REMM, cinétique des lymphocytes). La limite de détection de la méthode se situe près de 1 Gy (REMM, cinétique des lymphocytes). Ce qui compte, c'est la vitesse de la chute, et non une valeur isolée. Le REMM donne un exemple : une numération de 1,0 × 10⁹/L au huitième jour correspond à environ 0,8 Gy, tandis que la même numération au premier jour correspond à environ 10 Gy (REMM, cinétique des lymphocytes). Cet exemple ne sert qu'à montrer le concept.

Quand prélever

Si la dose suspectée est de 5 Gy ou plus, le REMM préconise une numération formule sanguine avec différentiel toutes les 9 à 12 heures pendant 2 à 3 jours, puis toutes les 24 heures jusqu'au neuvième jour (REMM, cinétique des lymphocytes). Si elle est inférieure à 5 Gy, toutes les 24 heures pendant 9 jours (REMM, cinétique des lymphocytes). L'outil accepte des numérations jusqu'à 11 jours et utilise les modèles de Guskova et de Goans (REMM, cinétique des lymphocytes). Chez l'homme de la scène, la première numération de 1,4 × 10⁹/L en trois heures est encore proche de la normale, et elle seule ne dit rien. La deuxième numération, 12 heures plus tard, peut déjà montrer la pente de la courbe.

Limites de la cinétique

La méthode ne convient pas à une exposition partielle du corps ni à une contamination interne, et elle n'a pas été validée chez l'enfant (REMM, cinétique des lymphocytes). Les brûlures et les traumatismes seuls peuvent aussi faire baisser les lymphocytes (DiCarlo et collaborateurs, 2011). Au début, les neutrophiles peuvent augmenter, et cette granulocytose précoce peut tromper qui ne regarde que la numération leucocytaire totale (REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation). C'est ce qui se passe chez l'homme de la scène : 13,1 × 10⁹/L de leucocytes évoque une infection ou un stress, mais la donnée qui compte est sur la ligne des lymphocytes.

Le tableau montre comment le REMM gradue le système hématopoïétique dans les premières semaines.

Grade	Lymphocytes (× 10⁹/L)	Neutrophiles (× 10⁹/L)	Plaquettes (× 10⁹/L)	Source
H1	1,5 ou plus	2 ou plus	100 ou plus	(REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation)
H2	1,5 à 1	2 à 1	100 à 50	(REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation)
H3	1 à 0,5	1 à 0,5	50 à 20	(REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation)
H4	Moins de 0,5	Moins de 0,5 ou granulocytose initiale	Moins de 20	(REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation)

Diagnostic différentiel et examens

Le différentiel à l'arrivée

Avant de poser le diagnostic de syndrome aigu d'irradiation, il vaut la peine d'écarter ce qui imite le tableau. Des vomissements avec fièvre et leucocytose peuvent être une gastro-entérite, une intoxication alimentaire ou une exposition chimique sur le même lieu de travail. L'érythème peut être une brûlure thermique ou chimique. L'anxiété après une alarme peut provoquer des nausées et des vomissements. L'histoire de l'entrée dans la salle avec la source exposée change le poids de ces hypothèses, mais le médecin doit confirmer l'exposition avec la personne qui fait fonctionner l'appareil et avec le responsable de la radioprotection. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment garder les hypothèses ouvertes.

Biodosimétrie par cytogénétique

L'examen des dicentriques dans les lymphocytes est la référence pour estimer la dose, mais il exige une culture de lymphocytes pendant 48 heures (Aryankalayil et collaborateurs, 2023). En cas d'exposition partielle du corps, la répartition des dicentriques entre les cellules aide à percevoir que la dose n'a pas été uniforme, et l'analyse passe à 50 métaphases lorsque la dose estimée est de 2 Gy ou plus (Prasanna et collaborateurs, 2010). Le REMM réunit trois outils d'estimation de dose : le délai jusqu'aux vomissements, la cinétique des lymphocytes et les dicentriques (REMM, trois outils de biodosimétrie). Ils doivent être utilisés ensemble.

Nouveaux marqueurs

Les marqueurs d'ARN et de métabolites changent en quelques heures, avant que l'examen cytogénétique ne soit prêt (Aryankalayil et collaborateurs, 2023). Le gène FDXR a montré une expression augmentée dans le sang de patients en radiothérapie dès après la première fraction, avec un effet de dose (O'Brien et collaborateurs, 2018). Ce sont des outils de recherche, encore sans usage de routine au triage. Dans les forces armées, le besoin est de méthodes rapides, réalisables près du lieu, pour le triage de nombreuses personnes (Flood et collaborateurs, 2016).

Examens à l'arrivée

• Numération formule sanguine avec différentiel, avec l'heure du prélèvement notée.
• Répétition de la numération formule sanguine toutes les 9 à 12 heures si la suspicion est d'une dose de 5 Gy ou plus.
• Sang pour l'examen des dicentriques, dans le tube demandé par le laboratoire de référence.
• Biochimie, électrolytes et fonction rénale.
• Typage HLA précoce, au cas où une greffe de cellules souches serait envisagée.
• Photographie de la peau avec date et heure, pour suivre l'érythème.

Le typage HLA doit venir tôt car les lymphocytes peuvent disparaître en quelques jours, et sans eux l'examen devient difficile. Le post sur la pause diagnostique aide à se rappeler de ce prélèvement avant que la fenêtre ne se referme.

Conduite dans les premières 72 heures

Où le patient doit rester

Le REMM utilise les catégories de réponse du système METREPOL pour choisir le lieu de soins (REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation). Dans la catégorie 1, le patient peut être suivi en ambulatoire ; dans la 2, en service hospitalier avec des produits sanguins labiles ; dans la 3, en service d'hématologie avec isolement protecteur, soins intensifs et cytokines ; dans la 4, en centre spécialisé avec greffe de cellules souches (REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation). L'homme de la scène, avec des vomissements en une heure et un érythème précoce, doit être transféré tôt vers un centre d'hématologie expérimenté en aplasie. Aux États-Unis, le réseau de prise en charge des lésions par irradiation existe pour offrir cette capacité de pointe (DiCarlo et collaborateurs, 2021).

Cytokines

Le consensus de l'Organisation mondiale de la santé de 2011 a passé en revue cinq accidents avec usage documenté de cytokines, dont Goiânia, Tokai-mura, Henan, Istanbul et Gilan (Dainiak et collaborateurs, 2011). Parmi ceux qui ont reçu plus de 5 Gy, 1 patient traité sur 3 a survécu ; en dessous de 5 Gy, 14 sur 15 ont survécu (Dainiak et collaborateurs, 2011). Le groupe a interprété ce résultat comme un bénéfice possible lorsque le sang est le seul organe critique en défaillance (Dainiak et collaborateurs, 2011). Le consensus de 2018, avec 34 spécialistes de 12 pays, recommande le G-CSF ou le GM-CSF lorsque les neutrophiles descendent sous 0,5 × 10⁹/L, en recommandation forte (Dainiak, 2018).

Le REMM conseille de commencer la cytokine lorsque la dose probable est de 2 Gy ou plus, lorsque les neutrophiles atteignent 0,5 × 10⁹/L ou moins, ou en cas d'irradiation avec traumatisme ou brûlure (REMM, cytokines myéloïdes). Il indique aussi que l'absence d'hémogramme ne doit pas retarder la cytokine (REMM, cytokines myéloïdes). La notice du Neupogen indique 10 mcg/kg une fois par jour par voie sous-cutanée, le plus tôt possible après une exposition suspectée ou confirmée à une dose supérieure à 2 Gy (notice du Neupogen de 07/2026). Le REMM conseille de poursuivre le filgrastim jusqu'à ce que les neutrophiles dépassent 1 × 10⁹/L sur trois hémogrammes consécutifs ou 10 × 10⁹/L après le nadir (REMM, cytokines myéloïdes). La notice du Neulasta indique deux doses de 6 mg par voie sous-cutanée à une semaine d'intervalle pour les adultes et les enfants de 45 kg ou plus, et une dose selon le poids en dessous (notice du Neulasta de 08/2026). La notice du Leukine indique 7 mcg/kg par jour au-dessus de 40 kg, 10 mcg/kg entre 15 et 40 kg et 12 mcg/kg en dessous de 15 kg (notice du Leukine de 05/2022). La notice du Nplate indique une dose unique de 10 mcg/kg par voie sous-cutanée, le plus tôt possible après une exposition supérieure à 2 Gy (notice du Nplate de 02/2025).

Infection, sang et greffe

Le consensus de 2018 suggère une fluoroquinolone en prophylaxie à partir de 2 à 4 jours, en recommandation faible, et ne recommande pas les stimulants de l'érythropoïèse en routine (Dainiak, 2018). Il suggère d'envisager une greffe de cellules souches lorsque la cytokine échoue pendant 2 à 3 semaines et qu'il n'y a pas de défaillance d'autres organes, également en recommandation faible (Dainiak, 2018). Le cas chinois montre la limite de la greffe lorsque la dose est très élevée et que d'autres organes défaillent (Guo et collaborateurs, 2014). Les produits sanguins labiles suivent la routine des patients en aplasie de votre service.

Statut réglementaire : FDA et EMA

Comment les cytokines ont été approuvées

Il n'est pas éthique d'exposer des personnes à l'irradiation pour tester un médicament. C'est pourquoi la FDA utilise l'Animal Rule, de 2002, qui permet d'approuver des produits pour des affections graves causées par l'irradiation sur la base d'études chez l'animal (DiCarlo et collaborateurs, 2018). Les quatre approbations pour le sous-syndrome hématopoïétique ont emprunté cette voie, et il n'existe pas d'essais randomisés chez l'humain (REMM, cytokines myéloïdes). Le programme de l'institut américain des maladies infectieuses finance le développement de ces contre-mesures pour le stock national stratégique (Rios et collaborateurs, 2014).

Le tableau résume les dates, vérifiées dans les lettres d'approbation, les notices et Drugs@FDA le 24 octobre 2026.

Produit	Première approbation par la FDA	Indication dans le syndrome aigu d'irradiation	Notice actuelle	EMA
Neupogen (filgrastim)	20/02/1991	30/03/2015 (lettre d'approbation du Neupogen)	07/2026 (notice du Neupogen de 07/2026)	Pas d'autorisation centralisée
Neulasta (pegfilgrastim)	31/01/2002	13/11/2015 (lettre d'approbation du Neulasta)	08/2026 (notice du Neulasta de 08/2026)	Autorisation du 22/08/2002, uniquement pour la neutropénie liée à la chimiothérapie (page du Neulasta sur l'EMA)
Leukine (sargramostim)	05/03/1991	29/03/2018 (lettre d'approbation du Leukine)	05/2022 (notice du Leukine de 05/2022)	Pas d'autorisation centralisée
Nplate (romiplostim)	22/08/2008	28/01/2021 (lettre d'approbation du Nplate)	02/2025 (notice du Nplate de 02/2025)	Autorisation du 04/02/2009, uniquement pour la thrombopénie immunitaire (page du Nplate sur l'EMA)

Situation en Europe

À l'EMA, le Nplate a reçu un avis favorable le 20/11/2008 et une autorisation le 04/02/2009, avec des indications uniquement dans la thrombopénie immunitaire, sur une page mise à jour le 15/10/2025 (page du Nplate sur l'EMA). Le Neulasta a reçu un avis le 30/05/2002 et une autorisation le 22/08/2002, uniquement pour la neutropénie liée à la chimiothérapie, sur une page mise à jour le 08/12/2025 (page du Neulasta sur l'EMA). Le Neupogen et le Leukine n'ont pas d'autorisation centralisée. En Europe, l'usage dans une urgence radiologique serait hors notice ou dépendrait de règles nationales. Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel rappelle le rôle de la pharmacie dans cette décision.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le syndrome aigu d'irradiation est un bon exercice parce que la dose n'est presque jamais connue au début et que chaque hémogramme modifie l'estimation. Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez le temps. Dites ce qui change si le premier vomissement survenait six heures plus tard et si les lymphocytes étaient encore normaux le deuxième jour.

Changez la géométrie. Dites ce qui change si seule la main était restée près de la source, et pourquoi la cinétique des lymphocytes perd sa valeur.

Changez le patient. Dites quelle serait la dose de Leukine pour un enfant de 30 kg.

Le post sur la simulation de prise en charge aide à entraîner l'arrivée en équipe, et le post sur la détérioration clinique dans le service aide à reconnaître l'aggravation en phase de maladie manifeste.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Un patient irradié par une source scellée est-il dangereux pour l'équipe ?

Non. Une personne seulement irradiée ne devient pas radioactive. La situation change en cas de contamination par un matériau radioactif.

Un hémogramme normal à l'arrivée écarte-t-il une exposition grave ?

Non. Dans les premières heures, les lymphocytes peuvent être normaux et les neutrophiles peuvent augmenter (REMM, prise en charge du syndrome aigu d'irradiation). Ce qui compte, c'est la courbe (REMM, cinétique des lymphocytes).

Faut-il attendre l'examen des dicentriques pour commencer la cytokine ?

Non. Le REMM indique que l'absence d'hémogramme ne doit pas retarder la cytokine lorsque la dose probable est élevée (REMM, cytokines myéloïdes).

Le dosimètre personnel suffit-il pour connaître la dose ?

Non. Dans le cas coréen, le dosimètre indiquait 120 mSv et la cytogénétique a estimé 1191 mSv (Ahn et collaborateurs, 2018).

Les cytokines ont-elles une indication en Europe ?

Pas pour les radiations. Les pages de l'EMA du Nplate et du Neulasta ne présentent que d'autres indications (page du Nplate sur l'EMA) (page du Neulasta sur l'EMA).

Checklist finale

• J'ai noté l'heure de l'exposition et l'heure du premier vomissement.
• J'ai confirmé avec la protection radiologique s'il y avait seulement irradiation ou aussi contamination.
• J'ai prélevé un hémogramme avec formule et noté les prochains horaires.
• J'ai envoyé du sang pour l'examen des dicentriques.
• J'ai demandé un typage HLA avant que les lymphocytes ne disparaissent.
• J'ai gradué le sang, la peau et l'intestin.
• J'ai envisagé la cytokine sans attendre la dose confirmée.
• J'ai appelé le centre de référence et planifié le transfert.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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