Síndrome aguda da radiação: triagem por linfócitos

Um homem de 41 anos trabalha como operador de um irradiador industrial de cobalto-60 que esteriliza material médico. Numa manhã de manutenção, o sistema que recolhe a fonte para a piscina de proteção falha, e ele entra na sala de irradiação por cerca de dois minutos antes de o alarme ser percebido. Uma hora depois, começa a vomitar. Chega ao pronto-socorro três horas após a exposição, com náusea, cansaço, pele do rosto e das mãos um pouco avermelhada e temperatura de 37,8 °C. A pressão é de 128/78 mmHg e a frequência cardíaca é de 104 por minuto. O primeiro hemograma mostra leucócitos de 13,1 × 10⁹/L, neutrófilos de 11,2 × 10⁹/L e linfócitos de 1,4 × 10⁹/L. O dosímetro pessoal dele ficou no armário do vestiário. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a triagem da síndrome aguda da radiação nas primeiras horas e dias, quando ainda não se sabe a dose. As pistas são três: o tempo até o vômito, a queda dos linfócitos em hemogramas seriados e os exames de biodosimetria. O texto também mostra a conduta inicial e a situação regulatória das citocinas aprovadas para a subsíndrome hematopoética. Ele não substitui o protocolo do seu serviço nem o contato com o centro de referência em emergências radiológicas do seu país. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• O vômito precoce sugere dose alta, mas não é específico e precisa ser lido com outros dados.
• A queda dos linfócitos em hemogramas seriados é uma das primeiras pistas objetivas da dose recebida.
• Hemograma a cada 9 a 12 horas nos primeiros dias, se a suspeita for de dose de 5 Gy ou mais.
• O exame de dicêntricos continua sendo a referência de biodosimetria, mas demora dias.
• Nos Estados Unidos, quatro citocinas têm indicação aprovada para a subsíndrome hematopoética, todas pela Animal Rule.
• Na Europa, nenhuma dessas citocinas tem indicação aprovada para exposição à radiação.

Por que este é um cenário de raciocínio

A síndrome aguda da radiação é rara, e quase nenhum médico de pronto-socorro vê um paciente assim na carreira. Por isso o raciocínio precisa estar treinado antes. A doença segue quatro fases: pródromo, latência, doença manifesta e recuperação ou morte (DiCarlo e colaboradores, 2011). Com doses acima de cerca de 6 Gy, a latência pode ser curta ou não existir (DiCarlo e colaboradores, 2011). O problema é que, nas primeiras horas, quase sempre falta a informação mais importante, que é a dose. O médico precisa estimá-la por sinais clínicos e por exames simples repetidos no tempo.

O homem da cena junta pistas que apontam para uma exposição importante: vômito em uma hora, eritema precoce, febre baixa e leucocitose com neutrofilia. Mas cada uma dessas pistas tem limites. O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a montar a linha do tempo da exposição, e o post sobre tomada de decisão clínica lembra que cada exame precisa mudar uma decisão.

O que a cena ensina

A cena treina cinco hábitos. O primeiro é registrar a hora exata da exposição, porque todas as ferramentas de estimativa de dose contam o tempo a partir dela. O segundo é anotar a hora do primeiro vômito. O terceiro é colher hemogramas seriados com hora marcada. O quarto é pedir cedo a amostra para biodosimetria por citogenética. O quinto é começar a conduta sem esperar a dose confirmada, quando os dados já apontam para risco alto.

O que não está em jogo

O texto trata de exposição externa, sem contaminação radioativa do corpo. Uma fonte selada de cobalto-60 irradia o trabalhador, mas não o deixa radioativo, e ele não oferece risco à equipe que o atende. A contaminação interna por césio-137 e o tratamento com azul da Prússia são o tema do segundo texto desta série. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda a lidar com a falta da dose nas primeiras horas.

Casos publicados que se parecem com a cena

Na China, em 2008, um trabalhador foi exposto a uma fonte de cobalto-60 e recebeu dose estimada de 14,5 Gy (Guo e colaboradores, 2014). Ele teve vômitos frequentes, rubor facial e febre de 38,9 °C 30 minutos após a exposição, e os linfócitos chegaram a zero em 45 horas (Guo e colaboradores, 2014). Recebeu transplante de células-tronco de sangue periférico com incompatibilidade de HLA e células mesenquimais, mas morreu por falência de múltiplos órgãos (Guo e colaboradores, 2014). Na Coreia do Sul, um trabalhador de ensaios não destrutivos teve pancitopenia depois de usar fontes sem blindagem (Ahn e colaboradores, 2018). O dosímetro dele indicava 120 mSv no mês, mas o exame de aberrações cromossômicas estimou 1191 mSv (Ahn e colaboradores, 2018). A diferença mostra que o dosímetro só mede o que passou por ele, e não a dose real do corpo quando ele não é usado ou fica fora do feixe.

O pródromo: o que o vômito diz e o que não diz

O que a curva de vômito mostra

Depois de uma exposição, a quantidade, a gravidade e o tempo até o vômito se relacionam com a dose, com a taxa de dose e com a parte do corpo irradiada (REMM, tempo até o vômito). Em geral, quanto maior a dose absorvida, mais grave é o quadro e mais rápido o vômito começa (REMM, tempo até o vômito). A ferramenta do REMM, mantida pelo Departamento de Saúde dos Estados Unidos, usa um algoritmo do instituto de radiobiologia das forças armadas americanas para estimar a dose pelo tempo até o vômito (REMM, tempo até o vômito).

Por que o vômito sozinho engana

O próprio REMM avisa que o vômito não é específico para exposição à radiação, especialmente em bebês e crianças (REMM, tempo até o vômito). Ele aparece em trauma, estresse psicológico e ameaças químicas e biológicas (REMM, tempo até o vômito). Usado sozinho, o tempo até o vômito é uma estimativa imperfeita da dose, mas no início pode ser a única informação clínica disponível (REMM, tempo até o vômito). Por isso ele deve ser lido com os outros sinais e com a biodosimetria (REMM, tempo até o vômito). Num acidente com muitas pessoas, a ansiedade pode fazer vomitar quem não recebeu dose relevante.

Outros sinais do pródromo

A ferramenta de manejo da síndrome aguda da radiação do REMM gradua o quadro por sistemas, incluindo o sangue, a pele, o intestino e o sistema nervoso (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). O consenso sobre órgãos não hematopoéticos lembra que pele, intestino, pulmão e sistema nervoso também podem falhar com doses altas (Dainiak e colaboradores, 2011b). No homem da cena, a combinação de vômito em uma hora, eritema e febre aponta para dose alta, e a conduta começa com essa hipótese. O consenso de 2018 sugere prevenção de náusea e vômito com antagonista de 5-HT3 quando a dose suspeita passa de 2 Gy, como recomendação fraca (Dainiak, 2018).

Linfócitos: a curva que ajuda a estimar a dose

Por que os linfócitos caem primeiro

Os linfócitos estão entre as células mais sensíveis à radiação, e a contagem absoluta deles no sangue cai de forma previsível depois de uma exposição de corpo inteiro. O REMM descreve a contagem normal entre cerca de 1,35 e 3,5 × 10⁹/L (REMM, cinética de linfócitos). Com doses de 2 a 4 Gy, a queda leva cerca de 4 a 6 dias; com 4 a 6 Gy, cerca de 2 a 4 dias (REMM, cinética de linfócitos). O limite de detecção do método fica perto de 1 Gy (REMM, cinética de linfócitos). O que importa é a velocidade da queda, e não um valor isolado. O REMM dá um exemplo: uma contagem de 1,0 × 10⁹/L no oitavo dia corresponde a cerca de 0,8 Gy, enquanto a mesma contagem no primeiro dia corresponde a cerca de 10 Gy (REMM, cinética de linfócitos). Esse exemplo serve só para mostrar o conceito.

Quando colher

Se a dose suspeita for de 5 Gy ou mais, o REMM orienta hemograma com diferencial a cada 9 a 12 horas por 2 a 3 dias e depois a cada 24 horas até o nono dia (REMM, cinética de linfócitos). Se for menor que 5 Gy, a cada 24 horas por 9 dias (REMM, cinética de linfócitos). A ferramenta aceita contagens de até 11 dias e usa os modelos de Guskova e de Goans (REMM, cinética de linfócitos). No homem da cena, a primeira contagem de 1,4 × 10⁹/L em três horas ainda está perto do normal, e ela sozinha não diz nada. A segunda contagem, 12 horas depois, já pode mostrar a inclinação da curva.

Limites da cinética

O método não serve para exposição parcial do corpo nem para contaminação interna, e não foi validado em crianças (REMM, cinética de linfócitos). Queimaduras e trauma sozinhos também podem baixar os linfócitos (DiCarlo e colaboradores, 2011). No início, os neutrófilos podem subir, e essa granulocitose precoce pode enganar quem olha só a contagem total de leucócitos (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). É o que acontece no homem da cena: 13,1 × 10⁹/L de leucócitos parece infecção ou estresse, mas o dado que interessa está na linha dos linfócitos.

A tabela mostra como o REMM gradua o sistema hematopoético nas primeiras semanas.

Grau	Linfócitos (× 10⁹/L)	Neutrófilos (× 10⁹/L)	Plaquetas (× 10⁹/L)	Fonte
H1	1,5 ou mais	2 ou mais	100 ou mais	(REMM, manejo da síndrome aguda da radiação)
H2	1,5 a 1	2 a 1	100 a 50	(REMM, manejo da síndrome aguda da radiação)
H3	1 a 0,5	1 a 0,5	50 a 20	(REMM, manejo da síndrome aguda da radiação)
H4	Menos de 0,5	Menos de 0,5 ou granulocitose inicial	Menos de 20	(REMM, manejo da síndrome aguda da radiação)

Diagnóstico diferencial e exames

O diferencial na hora da chegada

Antes de fechar o diagnóstico de síndrome aguda da radiação, vale descartar o que imita o quadro. Vômito com febre e leucocitose pode ser gastroenterite, intoxicação alimentar ou exposição química no mesmo ambiente de trabalho. O eritema pode ser queimadura térmica ou química. A ansiedade depois de um alarme pode causar náusea e vômito. A história de entrada na sala com a fonte exposta muda o peso dessas hipóteses, mas o médico precisa confirmar a exposição com quem opera o equipamento e com o responsável pela proteção radiológica. O post sobre diagnóstico diferencial mostra como manter as hipóteses abertas.

Biodosimetria por citogenética

O exame de dicêntricos em linfócitos é a referência para estimar a dose, mas precisa de cultura de linfócitos por 48 horas (Aryankalayil e colaboradores, 2023). Na exposição parcial do corpo, a distribuição dos dicêntricos entre as células ajuda a perceber que a dose não foi uniforme, e a análise aumenta para 50 metáfases quando a dose estimada é de 2 Gy ou mais (Prasanna e colaboradores, 2010). O REMM reúne três ferramentas de estimativa de dose: tempo até o vômito, cinética de linfócitos e dicêntricos (REMM, três ferramentas de biodosimetria). Elas devem ser usadas juntas.

Marcadores novos

Marcadores de RNA e de metabólitos mudam em horas, antes de o exame citogenético ficar pronto (Aryankalayil e colaboradores, 2023). O gene FDXR teve expressão aumentada no sangue de pacientes em radioterapia já depois da primeira fração, com efeito de dose (O'Brien e colaboradores, 2018). São ferramentas de pesquisa, ainda sem uso de rotina na triagem. Nas forças armadas, a necessidade é de métodos rápidos que possam ser feitos perto do local, para triagem de muitas pessoas (Flood e colaboradores, 2016).

Exames da chegada

• Hemograma com diferencial, com a hora da coleta anotada.
• Repetição do hemograma a cada 9 a 12 horas se a suspeita for de dose de 5 Gy ou mais.
• Sangue para o exame de dicêntricos, no tubo que o laboratório de referência pedir.
• Bioquímica, eletrólitos e função renal.
• Tipagem de HLA cedo, para o caso de o transplante de células-tronco ser considerado.
• Fotografia da pele com data e hora, para acompanhar o eritema.

A tipagem de HLA precisa vir cedo porque os linfócitos podem acabar em poucos dias, e sem eles o exame fica difícil. O post sobre pausa diagnóstica ajuda a lembrar dessa coleta antes que a janela se feche.

Conduta nas primeiras 72 horas

Onde o paciente deve ficar

O REMM usa as categorias de resposta do sistema METREPOL para escolher o local de cuidado (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). Na categoria 1, o paciente pode ser seguido em ambulatório; na 2, em enfermaria com hemocomponentes; na 3, em serviço de hematologia com isolamento reverso, terapia intensiva e citocinas; na 4, em centro especializado com transplante de células-tronco (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). O homem da cena, com vômito em uma hora e eritema precoce, deve ser transferido cedo para um centro de hematologia com experiência em aplasia. Nos Estados Unidos, a rede de tratamento de lesões por radiação existe para dar essa capacidade de pico (DiCarlo e colaboradores, 2021).

Citocinas

O consenso da Organização Mundial da Saúde de 2011 revisou cinco acidentes com uso documentado de citocinas, incluindo Goiânia, Tokai-mura, Henan, Istambul e Gilan (Dainiak e colaboradores, 2011). Entre quem recebeu mais de 5 Gy, 1 de 3 pacientes tratados sobreviveu; abaixo de 5 Gy, 14 de 15 sobreviveram (Dainiak e colaboradores, 2011). O grupo interpretou o achado como possível benefício quando o sangue é o único órgão crítico em falência (Dainiak e colaboradores, 2011). O consenso de 2018, com 34 especialistas de 12 países, recomenda G-CSF ou GM-CSF quando os neutrófilos ficam abaixo de 0,5 × 10⁹/L, como recomendação forte (Dainiak, 2018).

O REMM orienta começar a citocina quando a dose provável é de 2 Gy ou mais, quando os neutrófilos chegam a 0,5 × 10⁹/L ou menos, ou quando há radiação com trauma ou queimadura (REMM, citocinas mieloides). Ele também diz que a falta de hemograma não deve atrasar a citocina (REMM, citocinas mieloides). A bula do Neupogen indica 10 mcg/kg uma vez ao dia por via subcutânea, o quanto antes depois de exposição suspeita ou confirmada a dose acima de 2 Gy (bula do Neupogen de 07/2026). O REMM orienta manter o filgrastim até os neutrófilos passarem de 1 × 10⁹/L em três hemogramas seguidos ou de 10 × 10⁹/L depois do nadir (REMM, citocinas mieloides). A bula do Neulasta indica duas doses de 6 mg por via subcutânea com uma semana de intervalo para adultos e crianças com 45 kg ou mais, e dose por peso abaixo disso (bula do Neulasta de 08/2026). A bula do Leukine indica 7 mcg/kg por dia acima de 40 kg, 10 mcg/kg entre 15 e 40 kg e 12 mcg/kg abaixo de 15 kg (bula do Leukine de 05/2022). A bula do Nplate indica dose única de 10 mcg/kg por via subcutânea, o quanto antes depois de exposição acima de 2 Gy (bula do Nplate de 02/2025).

Infecção, sangue e transplante

O consenso de 2018 sugere fluoroquinolona como profilaxia a partir de 2 a 4 dias, como recomendação fraca, e não recomenda estimulantes da eritropoese de rotina (Dainiak, 2018). Ele sugere considerar transplante de células-tronco quando a citocina falha por 2 a 3 semanas e não há falência de outros órgãos, também como recomendação fraca (Dainiak, 2018). O caso chinês mostra o limite do transplante quando a dose é muito alta e outros órgãos falham (Guo e colaboradores, 2014). Hemocomponentes seguem a rotina de pacientes em aplasia do seu serviço.

Situação regulatória: FDA e EMA

Como as citocinas foram aprovadas

Não é ético expor pessoas à radiação para testar um medicamento. Por isso a FDA usa a Animal Rule, de 2002, que permite aprovar produtos para condições graves causadas por radiação com base em estudos em animais (DiCarlo e colaboradores, 2018). As quatro aprovações para a subsíndrome hematopoética usaram essa via, e não há ensaios randomizados em humanos (REMM, citocinas mieloides). O programa do instituto americano de doenças infecciosas financia o desenvolvimento dessas contramedidas para o estoque nacional estratégico (Rios e colaboradores, 2014).

A tabela resume as datas, conferidas nas cartas de aprovação, nas bulas e no Drugs@FDA em 24 de outubro de 2026.

Produto	Primeira aprovação na FDA	Indicação na síndrome aguda da radiação	Bula atual	EMA
Neupogen (filgrastim)	20/02/1991	30/03/2015 (carta de aprovação do Neupogen)	07/2026 (bula do Neupogen de 07/2026)	Sem autorização centralizada
Neulasta (pegfilgrastim)	31/01/2002	13/11/2015 (carta de aprovação do Neulasta)	08/2026 (bula do Neulasta de 08/2026)	Autorização de 22/08/2002, só neutropenia da quimioterapia (página do Neulasta na EMA)
Leukine (sargramostim)	05/03/1991	29/03/2018 (carta de aprovação do Leukine)	05/2022 (bula do Leukine de 05/2022)	Sem autorização centralizada
Nplate (romiplostim)	22/08/2008	28/01/2021 (carta de aprovação do Nplate)	02/2025 (bula do Nplate de 02/2025)	Autorização de 04/02/2009, só trombocitopenia imune (página do Nplate na EMA)

Situação na Europa

Na EMA, o Nplate teve parecer favorável em 20/11/2008 e autorização em 04/02/2009, com indicações apenas na trombocitopenia imune, em página atualizada em 15/10/2025 (página do Nplate na EMA). O Neulasta teve parecer em 30/05/2002 e autorização em 22/08/2002, apenas para neutropenia da quimioterapia, em página atualizada em 08/12/2025 (página do Neulasta na EMA). Neupogen e Leukine não têm autorização centralizada. Na Europa, o uso numa emergência radiológica seria fora da bula ou dependeria de regras nacionais. O post sobre raciocínio clínico interprofissional lembra o papel da farmácia nessa decisão.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. A síndrome aguda da radiação é um bom exercício porque a dose quase nunca é conhecida no início e cada hemograma muda a estimativa. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.

Três exercícios com casos

Mude o tempo. Diga o que muda se o primeiro vômito viesse seis horas depois e os linfócitos ainda estivessem normais no segundo dia.

Mude a geometria. Diga o que muda se só a mão tivesse ficado perto da fonte, e por que a cinética de linfócitos perde valor.

Mude o paciente. Diga qual seria a dose de Leukine para uma criança de 30 kg.

O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a chegada em equipe, e o post sobre deterioração clínica na enfermaria ajuda a reconhecer a piora na fase de doença manifesta.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O paciente irradiado por uma fonte selada é perigoso para a equipe?

Não. Quem foi só irradiado não fica radioativo. A situação muda quando há contaminação por material radioativo.

Um hemograma normal na chegada descarta exposição grave?

Não. Nas primeiras horas os linfócitos podem estar normais e os neutrófilos podem subir (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). O que vale é a curva (REMM, cinética de linfócitos).

Preciso esperar o exame de dicêntricos para começar a citocina?

Não. O REMM diz que a falta de hemograma não deve atrasar a citocina quando a dose provável é alta (REMM, citocinas mieloides).

O dosímetro pessoal basta para saber a dose?

Não. No caso coreano, o dosímetro marcava 120 mSv e a citogenética estimou 1191 mSv (Ahn e colaboradores, 2018).

As citocinas têm indicação na Europa?

Não para radiação. As páginas da EMA do Nplate e do Neulasta só trazem outras indicações (página do Nplate na EMA) (página do Neulasta na EMA).

Checklist final

• Anotei a hora da exposição e a hora do primeiro vômito.
• Confirmei com a proteção radiológica se houve só irradiação ou também contaminação.
• Colhi hemograma com diferencial e marquei os próximos horários.
• Enviei sangue para o exame de dicêntricos.
• Pedi tipagem de HLA antes de os linfócitos acabarem.
• Graduei o sangue, a pele e o intestino.
• Considerei a citocina sem esperar a dose confirmada.
• Liguei para o centro de referência e planejei a transferência.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

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