Blessure par fusil : distance, plombs et œil

La scène suivante est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Un homme de 45 ans arrive aux urgences après avoir été atteint par un tir de fusil de chasse lors d'une partie de chasse, à une distance estimée à 20 mètres. Il présente des dizaines de petits orifices dispersés sur le flanc gauche, le bras gauche et le visage, avec un saignement discret. Il est lucide, avec une pression de 120 sur 80 mmHg, et se plaint principalement d'une douleur à l'œil gauche, qui est rouge et avec une vision floue. La radiographie montre un nuage de plombs dispersés. La première impression est celle de blessures superficielles, mais combien de ces plombs ont pénétré dans l'abdomen, le thorax ou l'œil ?

Ce texte résume ce qui distingue la blessure par fusil de chasse de la blessure par projectile unique : la physique de la charge multiple, l'importance de la distance, les lésions oculaires, l'embolie de plombs et la destruction massive des tirs à bout portant. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation des équipes de traumatologie, de chirurgie vasculaire et d'ophtalmologie.

Points principaux

• Le fusil de chasse tire de nombreux petits projectiles, qui se dispersent et perdent rapidement de l'énergie avec la distance.
• La distance entre l'arme et la victime est le principal déterminant de la gravité, et la classification classique répartit les lésions en trois types.
• Les tirs à moins de 3 yards, soit environ 2,7 mètres, causent une destruction massive des tissus.
• Des plombs qui semblent superficiels peuvent perforer l'œil, l'intestin ou un vaisseau.
• L'embolie de plombs est plus probable que celle de projectiles uniques et doit être recherchée loin de la blessure.
• Lors de tirs proches, la bourre en plastique peut rester dans la plaie et n'apparaît pas sur la radiographie.

Comment fonctionne la cartouche de fusil de chasse

La cartouche de fusil de chasse est différente de la cartouche de pistolet ou de fusil. Un rapport sur la rétention de bourre après un tir proche décrit l'ensemble : un étui qui contient une bourre en plastique plus souple, solide à l'extrémité arrière et creuse à l'extrémité avant, où se trouvent les plombs. Cette bourre fonctionne comme un sabot, un dispositif qui maintient centrés dans le canon des projectiles de diamètre bien inférieur au sien (Flippin et collaborateurs, 2021).

À la sortie du canon, les plombs se séparent de la bourre et commencent à se disperser en cône. Plus la distance est grande, plus la dispersion est importante et plus l'énergie de chaque plomb est faible, car les projectiles petits et sphériques perdent rapidement de la vitesse dans l'air. C'est pourquoi le fusil de chasse est dévastateur de près et relativement peu létal de loin. Flippin et collaborateurs observent que la bourre dépasse rarement 2 mètres et que la portée effective de la charge dépasse rarement 35 à 45 mètres (Flippin et collaborateurs, 2021).

Les cartouches varient par le nombre et la taille des plombs. Le plomb fin, utilisé pour les oiseaux, compte des centaines de petites sphères ; le plomb gros compte peu de grandes sphères, chacune avec une énergie proche de celle d'un projectile de pistolet. Il existe aussi des cartouches à projectile unique, qui se comportent comme un projectile de gros calibre. Un rapport grec sur le traumatisme abdominal par fusil de chasse résume que les principaux facteurs de gravité sont le type d'arme, le type de plomb et la distance entre l'arme et la victime (Toutouzas et collaborateurs, 2008).

La distance définit la lésion

La classification la plus connue a été proposée par Sherman et Parrish en 1963 et est rappelée dans un rapport de blessure par fusil de chasse à l'aine. Elle répartit les lésions en trois types selon la distance : type I, pénétrant, au-delà de 7 yards ; type II, perforant, entre 3 et 7 yards ; et type III, massif, en dessous de 3 yards (Feliciano et Rozycki, 2022). Un yard équivaut à environ 0,91 mètre.

Type	Distance	Schéma lésionnel
I, pénétrant	Au-delà de 7 yards, environ 6,4 mètres	Plombs dispersés, lésions de la peau et du tissu sous-cutané, risque pour l'œil et les structures superficielles
II, perforant	De 3 à 7 yards, environ 2,7 à 6,4 mètres	Groupement plus dense, pénétration dans les cavités et les vaisseaux
III, massif	Moins de 3 yards, environ 2,7 mètres	Orifice unique et grand, destruction étendue, bourre à l'intérieur de la plaie

En pratique, la distance est rarement connue avec précision, et le médecin l'estime d'après l'aspect de la plaie. Flippin et ses collaborateurs décrivent qu'une zone contiguë de perte de tissu, plutôt que des orifices séparés, suggère que la distance était insuffisante pour que les plombs se dispersent, et que cela doit augmenter la suspicion de bourre retenue (Flippin et collaborateurs, 2021).

Indices pour estimer la distance par l'examen de la plaie :

• Un orifice unique, grand et aux bords irréguliers suggère un tir à très courte distance.
• Un orifice central avec de petits orifices satellites suggère une distance intermédiaire.
• De petits orifices dispersés sur une large zone suggèrent un tir à distance.
• Une brûlure et un dépôt de poudre sur la peau indiquent un tir à bout portant.
• Une marque de bourre sur la peau près de l'orifice indique une courte distance.
• Un aspect différent selon les régions du corps peut indiquer plus d'un tir ou la posture de la victime.

La distance aide aussi à expliquer pourquoi des patients touchés par le même tir ont des lésions si différentes. Lors d'une chasse, celui qui est à 30 mètres peut n'avoir que des plombs dans la peau, tandis que celui qui est à 3 mètres peut avoir des lésions cavitaires. L'histoire racontée par le patient ou par les accompagnants, sur l'arme, le type de cartouche et la distance, doit être consignée, mais confirmée par l'examen, car l'estimation de ceux qui étaient sur place est souvent imprécise.

Évaluation initiale et imagerie

L'évaluation suit le même ordre que pour tout traumatisme : voies aériennes, respiration, circulation, état neurologique et exposition. La particularité est la multiplicité des orifices. Chaque plomb est une potentielle plaie pénétrante, et un patient avec des dizaines d'orifices peut avoir un seul plomb dans le péricarde, l'intestin ou l'œil.

Avant l'imagerie, il vaut la peine de consigner le nombre et la localisation des orifices sur un schéma du corps, face et dos. Cette consignation aide à estimer la distance, à planifier quelles régions nécessitent une tomodensitométrie et à comparer ensuite avec le décompte des plombs. Des photographies cliniques, lorsqu'elles sont autorisées par le protocole local, aident aussi à la documentation médico-légale.

La tomodensitométrie est l'outil le plus utile pour cartographier les plombs, mais le métal génère des artéfacts qui gênent la lecture. Un rapport japonais d'un patient en choc atteint par du plomb fin au thorax gauche décrit comment la tomodensitométrie réalisée dans la salle d'urgence hybride a montré la distribution des plombs dans l'abdomen et a permis une laparotomie et une thoracotomie minimales pour les lésions viscérales. Les auteurs supposent que certains plombs ont changé de direction en heurtant les côtes et ont fini par léser la rate et le tube digestif, et ils observent que localiser chaque plomb est difficile et long (Nishimura et collaborateurs, 2022).

La radiographie simple reste utile pour une première vue, pour comparer le décompte des plombs entre examens et pour détecter une migration. La bourre en plastique, en revanche, n'est pas radio-opaque et n'apparaît pas sur la radiographie, et doit donc être recherchée activement lors de l'exploration des plaies de tirs à courte distance (Flippin et collaborateurs, 2021).

L'œil, la lésion la plus sous-estimée

L'œil est petit, mais il n'a aucune protection contre un plomb de quelques millimètres. Dans les blessures par fusil de chasse à moyenne ou longue distance, où le reste du corps ne subit que des lésions superficielles, un seul plomb dans l'œil peut causer une perte définitive de la vision.

Une étude pakistanaise a suivi pendant 6 mois 172 yeux de 170 patients avec des plaies perforantes par plomb, sélectionnés parmi 643 patients avec un traumatisme oculaire par plomb. Au final, 38,4 sur 100 des yeux présentaient une déficience visuelle de catégorie 4 de l'Organisation mondiale de la santé, et seulement 14 sur 100 avaient une vision de catégorie 0. La rétine était appliquée dans 57,6 sur 100 des yeux (Shah et collaborateurs, 2021). L'âge moyen était de 21,9 ans et presque tous étaient des hommes, ce qui reflète l'exposition lors d'activités de chasse et de conflits. Les auteurs ont conclu que la plaie perforante est une forme grave de traumatisme oculaire, avec des conséquences sérieuses pour la fonction et l'anatomie.

Il existe aussi des lésions sans perforation du globe. Un rapport de lésion oculaire bilatérale par plomb fin décrit la choriorétinite esclopétaire, une atteinte de la choroïde et de la rétine causée par l'onde de choc de projectiles qui passent entre le globe et la paroi de l'orbite. Le pronostic visuel est en général mauvais, et les auteurs recommandent un examen ophtalmologique complet lorsque la lésion est suspectée. La revue cite une série où l'acuité visuelle finale allait de l'absence de perception lumineuse à 20/1000 chez 49,2 patients sur 100, et était de 20/20 chez seulement 16,4 sur 100 (Ku et collaborateurs, 2020).

Signes oculaires qui imposent une évaluation ophtalmologique urgente :

• Douleur oculaire, œil rouge ou vision floue après le tir.
• Orifice dans la paupière ou dans la région de l'orbite.
• Pupille irrégulière ou qui ne réagit pas à la lumière.
• Sang dans la chambre antérieure de l'œil.
• Chambre antérieure peu profonde ou issue de contenu oculaire.
• Plomb dans le globe ou à proximité sur la tomodensitométrie orbitaire.

En cas de suspicion de globe ouvert, l'œil doit être protégé par un protecteur rigide, sans pansement compressif, et toute pression sur le globe doit être évitée. La tomodensitométrie orbitaire localise les plombs ; l'IRM est contre-indiquée tant qu'un doute subsiste sur la présence de métal ferromagnétique.

Embolie de plombs

De petits plombs qui pénètrent dans un vaisseau peuvent être transportés par le sang loin de la blessure. Un rapport de deux cas d'embolie de plomb décrit un plomb entré dans le cou et retrouvé dans l'artère cérébrale moyenne droite, et un autre ayant migré par les veines du membre inférieur jusqu'au pelvis. Les auteurs avertissent qu'après un tir de fusil de chasse, la probabilité d'embolie est plus élevée qu'avec d'autres types de projectile, et que les radiologues et les médecins du trauma doivent rechercher les plombs loin du site de la blessure (Vedelago et collaborateurs, 2014).

L'embolie artérielle transporte le plomb vers des organes distants, comme le cerveau, l'intestin ou un membre, et peut provoquer une ischémie. L'embolie veineuse transporte le plomb vers le cœur droit et les poumons. Un rapport français décrit une femme atteinte à l'abdomen et à la cuisse dont la tomodensitométrie initiale montrait un objet métallique près du ventricule droit ; une échocardiographie et une tomodensitométrie cardiaque synchronisée à l'électrocardiogramme ont confirmé la présence du plomb dans le ventricule (Abdo et collaborateurs, 2021).

Abdo et collaborateurs ont trouvé le plomb coincé entre les trabécules du ventricule droit et soulignent le rôle de la tomodensitométrie cardiaque synchronisée à l'électrocardiogramme dans l'évaluation détaillée de l'embolie vers les cavités cardiaques, pour guider le traitement (Abdo et collaborateurs, 2021). Les plombs coincés dans le cœur droit peuvent être surveillés ou retirés, selon la position, les symptômes et le risque de la procédure.

Situations qui font suspecter une embolie de plomb :

• Le nombre de plombs ne concorde pas entre l'examen physique et l'imagerie.
• Un plomb apparaît dans une région sans trajet possible depuis les blessures.
• Le plomb change de position entre deux examens d'imagerie.
• Un déficit neurologique nouveau apparaît, suggérant une embolie cérébrale.
• Une douleur abdominale ou un membre froid apparaît sans lésion locale qui l'explique.
• Il y a une arythmie, une douleur thoracique ou une image métallique près du cœur.

En cas d'embolie cérébrale, la conduite dépend de la taille du vaisseau occlus, du temps écoulé depuis l'événement et du territoire atteint, et se décide avec la neurologie et la radiologie interventionnelle. En cas d'embolie vers un membre, l'extraction par cathéter ou par chirurgie ouverte est souvent nécessaire en présence d'ischémie.

Lésions vasculaires et fistules

Les plombs peuvent léser plusieurs vaisseaux à la fois, et les lésions peuvent passer inaperçues en phase aiguë. Un rapport libanais décrit un homme qui, 5 mois après une blessure par fusil de chasse, présentait deux fistules artérioveineuses traumatiques, traitées différemment selon la localisation et les caractéristiques de chacune, par voie endovasculaire ou par chirurgie ouverte. Les auteurs soulignent l'importance de suspecter des fistules multiples après un seul tir, surtout lorsqu'il implique des plombs (Nasser Eldine et collaborateurs, 2020).

Le rapport de blessure à l'aine décrit le contrôle du saignement de multiples blessures par plomb avec résection d'un segment de l'artère fémorale et ligature de la veine fémorale commune (Feliciano et Rozycki, 2022). Dans les lésions vasculaires par plomb, le vaisseau présente souvent plusieurs petites perforations sur un segment, ce qui rend la réparation simple moins réalisable.

Dans le cas libanais, le patient avait 35 ans et les fistules n'ont été reconnues que des mois après le tir. Les fistules artérioveineuses traumatiques peuvent provoquer un souffle continu, un frémissement, un œdème, des varices du membre et, lorsqu'elles sont grandes, une insuffisance cardiaque par augmentation du retour veineux. Un souffle nouveau dans une région atteinte par des plombs mérite un Doppler ou une angiotomodensitométrie (Nasser Eldine et collaborateurs, 2020).

L'évaluation des membres suit la logique des signes durs et des signes doux, avec un index cheville-bras et une angiotomodensitométrie. Le suivi après la sortie doit inclure l'examen des pouls et l'auscultation, car les fistules et les faux anévrismes peuvent apparaître des semaines ou des mois plus tard.

Tirs à bout portant

En dessous de 3 yards, la charge entre pratiquement comme une masse unique, toute l'énergie étant concentrée sur une petite zone. Le résultat est une grande plaie, avec destruction de la peau, du muscle, de l'os et des vaisseaux, contaminée par la bourre, les vêtements et la poudre. Un récit chinois décrit un homme touché à environ 2 mètres à la jambe, avec une fracture ouverte du tibia, une lésion vasculaire et une plaie de 15 sur 20 centimètres. La reconstruction a exigé la technique de Masquelet pour l'os et un lambeau croisé de l'autre jambe pour la peau (Chen et collaborateurs, 2020).

Au niveau de l'abdomen, un tir à courte distance peut arracher une partie de la paroi. Un autre récit chinois décrit un défaut de la paroi abdominale de 21 sur 22 centimètres, reconstruit par étapes, avec débridement, fermeture temporaire avec réduction de tension, puis filet et lambeau musculo-cutané libre. Après 3 ans de suivi, le patient a bien récupéré, sans hernie (Li et collaborateurs, 2022).

Le traitement de ces plaies suit les principes de la chirurgie de guerre : débridement large de tout tissu dévitalisé, retrait des corps étrangers, lavage abondant, stabilisation osseuse par fixateur externe si nécessaire, révisions programmées à 24 à 48 heures et fermeture tardive ou reconstruction par lambeaux. Tenter de fermer la plaie lors de la première chirurgie augmente le risque d'infection et de nécrose.

Une bourre retenue est un risque spécifique. Flippin et ses collaborateurs décrivent le cas d'une bourre restée dans la plaie après un tir à proximité et discutent des stratégies pour la détecter, puisqu'elle n'apparaît pas sur la radiographie. Une bourre oubliée est une source d'infection persistante, et la révision chirurgicale de la plaie doit inclure la recherche active de matériel de bourre et de fragments de vêtements (Flippin et ses collaborateurs, 2021).

Abdomen et thorax

À l'abdomen, le tableau dépend de la distance. Les tirs à distance peuvent laisser des dizaines de plombs dans la paroi sans pénétration péritonéale ; les tirs à distance intermédiaire peuvent perforer les anses en de nombreux points. Le récit grec de traumatisme abdominal par fusil de chasse montre une radiographie avec des plombs dispersés dans l'abdomen, compatible avec les constatations chirurgicales (Toutouzas et collaborateurs, 2008). Comme pour la plaie par projectile unique, le patient instable ou présentant une péritonite va à la laparotomie, et le patient stable peut être évalué par tomodensitométrie et examen répété.

Lors d'une laparotomie pour un tir de fusil de chasse, la recherche doit être minutieuse, car de petites perforations d'anse peuvent passer inaperçues entre les hématomes. Il n'est pas nécessaire de retirer tous les plombs ; l'objectif est de traiter les lésions des viscères et des vaisseaux. Au thorax, l'approche est semblable à celle des autres plaies thoraciques, avec drainage pleural pour l'hémothorax et le pneumothorax et chirurgie en cas de saignement persistant.

Le retrait systématique des plombs des parties molles n'est pas recommandé : ils sont nombreux, petits et généralement bien tolérés. Le retrait est envisagé pour des plombs situés dans les articulations, près de nerfs symptomatiques, dans les vaisseaux ou le cœur, superficiels et gênants, ou associés à une infection. L'exposition au plomb retenu pendant longtemps fait l'objet d'un autre texte du blog sur les projectiles retenus.

Des plombs qui voyagent et des bourres qui restent

Un récit publié dans l'Ulster Medical Journal montre comment le décompte des plombs peut changer le diagnostic. Un jeune de 19 ans est arrivé avec une blessure par fusil de chasse aux fesses et sans autres plaies. La radiographie du bassin a montré plusieurs plombs sur l'hémi-bassin droit, et la radiographie du thorax a montré deux petits corps étrangers dans la région du cœur. Le scanner a confirmé deux plombs logés dans l'oreillette droite, arrivés là par le système veineux pelvien (Arneill et collaborateurs, 2014). Le patient a eu un débridement des plaies, l'échocardiographie a exclu un foramen ovale perméable, les plombs n'ont pas été retirés et il est resté sans symptômes (Arneill et collaborateurs, 2014).

Les auteurs estiment que l'embolie de projectile survient dans 0,3 à 1 pour cent des blessures pénétrantes par arme à feu (Arneill et collaborateurs, 2014). Ils listent trois indices pour la suspecter : un nombre d'orifices différent du nombre de corps étrangers sur l'imagerie, un projectile hors de la place attendue selon le trajet et une migration sur des radiographies successives. La destination la plus fréquente des emboles veineux est le ventricule droit, suivie de l'artère pulmonaire (Arneill et collaborateurs, 2014).

La bourre peut aussi rester cachée. Dans le récit de Flippin et collaborateurs, une femme touchée à la hanche et au flanc a eu sa sortie deux jours plus tard, avec une plaie propre, parce que le scanner, gêné par l'artefact des plombs, n'a montré aucune lésion de viscère ou de vaisseau. Six jours après le traumatisme, elle est revenue avec une odeur étrange et une douleur intense, et l'examen a révélé la bourre de la cartouche retenue dans la plaie (Flippin et collaborateurs, 2021). Même après son retrait, elle a dû être réhospitalisée pour un débridement de tissu nécrotique et une fermeture par thérapie par pression négative (Flippin et collaborateurs, 2021).

Les auteurs recommandent de suspecter une bourre retenue quand l'histoire, l'examen ou l'imagerie indiquent un tir à moins de deux mètres, avec une forte suspicion en dessous d'un mètre (Flippin et collaborateurs, 2021).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition de lire chaque indice calmement et de le confronter aux hypothèses encore ouvertes. Dans les blessures par fusil de chasse, un indice peut donner la distance du tir, un autre un symptôme oculaire discret, et le diagnostic dépend de réunir des détails qui semblent secondaires. L'importance de ne pas clore le cas trop tôt est discutée dans le texte sur la pause diagnostique, et les lésions qui apparaissent tard dans le texte sur le traumatisme par explosion.

Les textes sur le diagnostic différentiel avec indices, l'incertitude diagnostique et la prise de décision clinique aident aussi. Pour comprendre les points et les récompenses, voir la page de l'Économie de NEXO. Il existe aussi des parcours pour ceux qui font de la recherche (Researcher), pour ceux qui révisent des cas (Curator), pour ceux qui produisent du contenu (Creators) et pour ceux qui veulent suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Une blessure par fusil de chasse à distance est-elle toujours légère ?

Non. La plupart des plombs restent dans la peau et le sous-cutané, mais un seul plomb peut perforer un œil, une anse intestinale ou un vaisseau. Chaque région atteinte doit être évaluée.

Faut-il retirer tous les plombs ?

Non. Le retrait est sélectif, réservé aux plombs dans les articulations, l'œil, les vaisseaux, le cœur ou qui causent des symptômes ou une infection.

Pourquoi l'embolie est-elle plus fréquente avec les plombs ?

Parce que les plombs sont petits et nombreux. Un plomb à faible énergie peut entrer dans un vaisseau sans ressortir de l'autre côté et être transporté par le sang.

La bourre apparaît-elle sur la radiographie ?

Non, parce qu'elle est en plastique ou en matériau similaire. Lors de tirs rapprochés, elle doit être recherchée lors de l'exploration de la plaie.

Peut-on faire une IRM chez une personne ayant des plombs retenus ?

Cela dépend du matériau des plombs et de leur localisation. Les plombs en acier sont ferromagnétiques, et des plombs près de l'œil ou de structures nobles contre-indiquent l'examen jusqu'à l'évaluation du radiologue.

Qu'est-ce qui change avec le fusil de chasse à projectile unique ?

Le projectile unique de fusil de chasse est grand et lourd et se comporte comme un projectile de gros calibre, avec un orifice unique et des lésions profondes. La classification par distance perd son sens, et l'évaluation suit la logique des blessures par projectile unique.

Pourquoi examiner l'œil si le patient ne se plaint pas ?

Une petite grenaille peut pénétrer par la paupière ou la conjonctive avec peu de douleur, surtout chez des patients présentant d'autres lésions douloureuses ou une baisse de la conscience. Un examen simple de l'acuité visuelle et des pupilles, et la tomodensitométrie orbitaire en cas de doute, évitent que la lésion passe inaperçue.

Messages à retenir

• Estimer la distance du tir par le motif des plaies.
• Traiter chaque orifice comme une possible plaie pénétrante.
• Examiner les yeux de tout patient atteint à la tête ou au tronc supérieur.
• Repérer les grenailles par tomodensitométrie et compter les éléments trouvés.
• Chercher des grenailles loin de la plaie quand le compte ne correspond pas.
• Explorer les plaies de tir à courte distance à la recherche d'une bourre retenue.
• Surveiller les pouls et les souffles après la sortie.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

Références

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