Projectile retenu : quand le retirer et risque de plomb

La scène suivante est fictive et a été écrite à des fins pédagogiques. Un homme de 50 ans consulte en ambulatoire pour une douleur abdominale à type de colique, une constipation, une fatigue et une perte de poids depuis deux mois. Il a déjà passé une endoscopie et une échographie, sans résultat. À l'examen, il est pâle. Interrogé sur ses antécédents, il se rappelle avoir reçu une balle dans la hanche il y a presque vingt ans et que le projectile "est resté à l'intérieur". L'hémogramme montre une anémie légère. La radiographie de la hanche montre des fragments métalliques à l'intérieur de l'articulation. Un projectile oublié depuis deux décennies peut-il expliquer la douleur abdominale ?

Ce texte résume ce qui arrive aux projectiles qui restent dans le corps après une blessure par arme à feu : quand les laisser, quand les retirer, le risque d'intoxication au plomb et la migration par les vaisseaux. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation de chirurgiens, de toxicologues et de centres d'information toxicologique.

Points principaux

• La plupart des projectiles retenus sont bien tolérés et n'ont pas besoin d'être retirés.
• Le risque d'intoxication au plomb est faible, sauf lorsque le projectile reste en contact avec le liquide synovial, un disque intervertébral ou le liquide céphalorachidien.
• Les symptômes de l'intoxication sont non spécifiques et peuvent apparaître des années ou des décennies après la blessure.
• Le dosage du plomb dans le sang est l'examen central pour explorer la suspicion.
• Le traitement associe le retrait de la source, lorsque c'est possible, et une chélation menée par un spécialiste.
• Les projectiles peuvent migrer par les vaisseaux jusqu'au cœur, aux poumons ou à un membre, ce qui exige une évaluation individuelle.

Pourquoi beaucoup de projectiles restent

Après une blessure par arme à feu, le projectile, ou ses fragments, reste souvent dans le corps. Chercher chaque fragment exigerait de disséquer des tissus sains, augmenterait le saignement et le risque d'infection et, dans bien des cas, causerait plus de dommages que le projectile lui-même. C'est pourquoi la règle en phase aiguë est de traiter les lésions et de laisser le métal qui ne gêne pas.

Une revue américaine sur la balistique, la pathologie et les projectiles retenus observe que, contrairement à ce que l'on pense souvent, le risque d'intoxication au plomb est rare, sauf lorsque le projectile reste en contact avec le liquide synovial ou un disque intervertébral (Baum et collaborateurs, 2022). La même revue indique que les recommandations existantes sont en bonne partie anciennes et que, selon une enquête de 2022, seuls 14,5 sur 100 des chirurgiens déclaraient disposer de politiques institutionnelles pour le retrait des projectiles.

L'absence de règles claires fait que la décision dépend du jugement de chaque équipe. Cela rend d'autant plus important que le patient sache qu'il a un projectile retenu, où il se trouve et quels symptômes doivent l'amener à consulter. L'information doit figurer dans le résumé de sortie et être transmise au médecin qui assurera le suivi.

Quand retirer

La décision de retirer un projectile tient compte de la localisation, des symptômes, du risque de la chirurgie et du risque de laisser le métal. Il n'existe pas de liste universelle, mais les situations ci-dessous apparaissent fréquemment dans la littérature examinée dans ce texte :

• Projectile à l'intérieur d'une articulation, en raison du risque d'intoxication au plomb et d'arthrite.
• Projectile en contact avec le liquide céphalorachidien ou à l'intérieur du disque intervertébral.
• Projectile à l'intérieur d'un vaisseau ou d'une cavité cardiaque, en raison du risque de migration et d'embolie.
• Projectile qui comprime un nerf et cause une douleur ou un déficit.
• Projectile associé à une infection, un abcès ou une fistule.
• Projectile superficiel, palpable et qui cause une douleur ou une gêne.
• Signes cliniques ou biologiques d'intoxication au plomb.

Même dans ces cas, le moment peut varier. Chez un patient instable, la priorité est la survie, et le projectile peut être retiré plus tard. Chez un patient stable avec un projectile intra-articulaire, de nombreux chirurgiens préfèrent le retirer tôt, avant que le plomb ne se dissolve dans le liquide synovial, en général par arthroscopie ou petite arthrotomie.

La revue de Baum et collaborateurs cite un cas de retrait d'un projectile de la cheville 49 ans après la blessure, pour arthropathie et intoxication systémique au plomb (Baum et collaborateurs, 2022). L'exemple montre que le risque ne disparaît pas avec le temps.

Le plomb dans le corps

La plupart des projectiles ont un noyau de plomb, avec ou sans revêtement de cuivre ou d'un autre alliage. Quand le projectile est entouré de tissu fibreux, dans le muscle ou la graisse, la capsule de fibrose isole le métal et peu de plomb est absorbé. Dans des liquides comme le synovial et le céphalorachidien, cette capsule ne se forme pas bien, et le plomb se dissout peu à peu. Baum et collaborateurs expliquent que le plomb est très soluble dans le liquide synovial, et que des projectiles retenus dans des espaces articulaires peuvent causer des effets locaux et systémiques (Baum et collaborateurs, 2022).

Une étude cas-témoins à Rio de Janeiro a comparé 45 victimes de blessures par arme à feu avec des fragments métalliques retenus depuis plus de 6 mois à 45 témoins appariés par sexe, âge et couleur. Le niveau moyen de plomb dans le sang était de 9,01 microgrammes par décilitre chez les cas et de 2,17 chez les témoins. Les cas rapportaient plus fréquemment irritabilité, mauvaise humeur, mal de tête, perte de mémoire, somnolence diurne, douleur musculaire, faiblesse, douleur abdominale, douleur articulaire, tremblement et fourmillement (de Araújo et collaborateurs, 2015).

Les auteurs ont conclu que les projectiles retenus ne sont pas inoffensifs, avec des effets sur le niveau de plomb dans le sang et sur les symptômes même avec peu de fragments, une localisation hors de l'articulation ou des niveaux bas de plomb. Ils rappellent la position de l'Organisation mondiale de la santé selon laquelle il n'existe pas de niveau d'exposition au plomb considéré comme sûr (de Araújo et collaborateurs, 2015). Le résultat ne signifie pas que tout projectile doive être retiré, mais il renforce l'importance du suivi.

Facteurs souvent associés à une plus grande absorption de plomb à partir d'un projectile retenu :

• Localisation dans une articulation, un disque intervertébral ou un espace avec du liquide céphalorachidien.
• Fragmentation, qui augmente la surface de contact du métal.
• Fracture associée, avec contact du métal avec l'os en remodelage.
• Temps de séjour long.
• Situations qui augmentent le remodelage osseux, comme la grossesse, l'immobilisation et l'hyperthyroïdie.
• Infection ou inflammation autour du projectile.

Symptômes d'intoxication au plomb

L'intoxication au plomb est appelée la grande imitatrice en raison de ses symptômes non spécifiques. Baum et collaborateurs décrivent que des symptômes comme le mal de tête, la fatigue, la nausée, l'inconfort abdominal, l'anémie, l'insuffisance rénale, l'encéphalopathie et la neuropathie n'apparaissent généralement qu'avec des niveaux sériques supérieurs à 24 microgrammes par décilitre (Baum et collaborateurs, 2022).

La douleur abdominale est l'un des symptômes les plus trompeurs. Un rapport décrit un homme de 48 ans avec douleur abdominale, perte de poids et constipation, avec un antécédent de blessure par arme à feu à la hanche gauche environ 20 ans auparavant. La radiographie a montré de nombreux fragments intra-articulaires et une hémarthrose calcifiée autour de la tête du fémur. Le niveau de plomb dans le sang était élevé, et la chélation a conduit à une amélioration des symptômes (Abraham et collaborateurs, 2012). Les auteurs rappellent que la période de latence imprévisible et les symptômes non spécifiques rendent le diagnostic difficile, et que l'intoxication peut être fatale si elle n'est pas reconnue.

Un rapport plus ancien décrit un homme de 23 ans avec des crampes abdominales, une faiblesse, des vomissements et une diarrhée avec des selles foncées, récurrents depuis deux ans. La radiographie a montré un projectile logé dans la hanche gauche, avec le contraste naturel du plomb dessinant toute la capsule synoviale (de Madureira et collaborateurs, 2000). Après la chélation, les symptômes sont revenus, et la solution a été le remplacement complet de l'articulation de la hanche par une prothèse.

Système	Manifestations possibles
Gastro-intestinal	Douleur abdominale en crampes, constipation, nausée, vomissements, perte de poids
Hématologique	Anémie, ponctuation basophile dans les hématies
Nerveux central	Mal de tête, irritabilité, trouble de la mémoire, encéphalopathie
Nerveux périphérique	Fourmillement, faiblesse, neuropathie motrice
Rénal	Atteinte rénale, qui peut être progressive
Musculosquelettique	Douleur articulaire, arthropathie de l'articulation où se trouve le projectile

Pour revenir à la scène du début, l'association de douleurs abdominales coliques, de constipation, d'anémie et de fragments métalliques dans la hanche ressemble beaucoup aux cas décrits plus haut. L'hypothèse d'une intoxication au plomb n'exclut pas d'autres causes, et l'exploration de l'abdomen se poursuit, mais le dosage du plomb dans le sang devient un examen prioritaire.

Diagnostic et suivi

Le dosage du plomb dans le sang est l'examen central. Chez les patients porteurs d'un projectile intra-articulaire, en contact avec le liquide céphalorachidien ou présentant des symptômes compatibles, il peut être répété au fil du temps pour détecter une augmentation. Un cas d'intoxication après une fracture comminutive du genou avec fragments retenus souligne que l'interruption de l'exposition est le point principal, et que le suivi des taux de plomb et la chélation font partie de la prise en charge lorsque le retrait complet des fragments n'est pas réalisable (Costantini et collaborateurs, 2023).

D'autres examens aident à évaluer l'impact du plomb : hémogramme avec frottis, fonction rénale, protoporphyrine érythrocytaire et, dans certains services, acide aminolévulinique urinaire. La radiographie montre la position et la fragmentation du projectile, et la tomodensitométrie aide à préciser la relation avec les articulations et le canal médullaire. Baum et collaborateurs rappellent que l'IRM est contre-indiquée en raison de la nature métallique des projectiles courants (Baum et collaborateurs, 2022), et la décision de réaliser l'examen dépend d'une évaluation au cas par cas par le radiologue.

Le suivi à long terme n'a pas de calendrier standardisé. Une stratégie raisonnable, discutée dans les cas examinés, consiste à doser le plomb à l'apparition de symptômes, après des chirurgies touchant la région du projectile et dans les situations à risque plus élevé, comme de nouvelles fractures du même os. Des changements sur la radiographie, comme le contour de la capsule articulaire dessiné par le métal, attirent aussi l'attention sur la dissolution du plomb.

Le diagnostic dépend beaucoup du fait de penser au projectile. Chez les patients présentant une douleur abdominale inexpliquée, une anémie, une neuropathie ou des troubles cognitifs, poser la question de blessures anciennes par arme à feu, même remontant à des décennies, peut raccourcir une longue exploration.

Traitement de l'intoxication

Le traitement repose sur deux piliers : retirer la source et réduire la charge de plomb dans l'organisme. Lorsque le projectile est accessible, le retrait est l'étape la plus importante, car la chélation sans retrait tend à être suivie de récidive. Le cas rapporté par Costantini et collaborateurs souligne l'absence de recommandations pour les situations où le retrait complet n'est pas réalisable, l'importance d'une décision multidisciplinaire et le respect de l'autonomie du patient (Costantini et collaborateurs, 2023).

La chélation utilise des médicaments qui se lient au plomb et facilitent son élimination par les urines. Dans les cas examinés ici, ont été utilisés l'édétate calcique disodique par voie veineuse (de Madureira et collaborateurs, 2000) et le succimer par voie orale (Abraham et collaborateurs, 2012). Le choix du médicament, la dose et la durée doivent être définis avec un toxicologue ou un centre antipoison, selon le taux de plomb, les symptômes et la fonction rénale.

Un autre cas montre combien le traitement peut durer des années. Un homme de 42 ans avait un projectile retenu près de la moelle après un vol. Des années plus tard, il a développé une lombalgie intense et a été opéré deux fois ; après la seconde chirurgie, une douleur abdominale intense est apparue. Pendant cinq ans, il a reçu des cures de chélation par édétate calcique, avec une bonne réponse pendant les périodes symptomatiques, jusqu'à la normalisation des marqueurs (Madureira et collaborateurs, 2009). Les auteurs ont relié l'intoxication au contact du projectile avec le liquide céphalorachidien.

Projectiles qui migrent

L'embolie de projectile se produit lorsque le projectile, ou un fragment, pénètre dans un vaisseau sans en sortir et est transporté par le sang. Dans la circulation veineuse, il gagne le cœur droit et les artères pulmonaires ; dans la circulation artérielle, le cerveau, les viscères ou les membres. Un compte rendu décrit un jeune homme de 19 ans présentant de multiples plaies du tronc, dont le projectile a fini dans l'artère poplitée gauche, nécessitant une embolectomie. L'exploration a conduit au diagnostic d'un faux anévrisme de l'aorte abdominale qui n'avait pas été identifié auparavant (Huang et collaborateurs, 2016). Les auteurs observent que l'embolie périphérique est souvent mal diagnostiquée faute de symptômes précoces.

Un autre compte rendu décrit un homme de 29 ans atteint au bras gauche, le projectile pénétrant dans le thorax sans ressortir. La radiographie initiale montrait le projectile dans la cuisse gauche, et la tomodensitométrie a révélé un faux anévrisme de l'aorte thoracique descendante et le projectile à l'intérieur de l'artère fémorale superficielle (Pereira et collaborateurs, 2018). Le patient avait des pouls diminués au pied gauche et un engourdissement des orteils, un indice que le projectile n'était pas au bon endroit. Le faux anévrisme de l'aorte a été traité par endoprothèse, et le projectile a été retiré par une incision à l'aine gauche, avec embolectomie (Pereira et collaborateurs, 2018). Les auteurs soulignent que le diagnostic dépend d'un haut degré de suspicion.

Dans la circulation veineuse, un compte rendu décrit une embolie de projectile vers l'artère pulmonaire avec infarctus pulmonaire après une plaie à l'œil gauche (Duke et collaborateurs, 2014). Un autre compte rendu, portant sur une embolie veineuse vers le ventricule droit, recommande de retirer chirurgicalement les projectiles du cœur droit lorsque le risque de sternotomie et de cardiotomie est faible, et envisage le retrait endovasculaire comme alternative. La revue énumère trois options, l'observation, le retrait endovasculaire et le retrait chirurgical, et reconnaît qu'il existe une controverse, car plusieurs comptes rendus font état de succès avec la seule observation. Les auteurs recommandent une échocardiographie transœsophagienne avant toute tentative de retrait d'un corps étranger dans le cœur (Henderson et collaborateurs, 2021).

Signes qui suggèrent une embolie de projectile :

• Plaie d'entrée sans sortie et sans projectile sur le trajet attendu.
• Projectile à un endroit anatomiquement impossible à partir de la plaie.
• Projectile qui change de position entre les examens.
• Ischémie d'un membre ou d'un viscère loin de la plaie.
• Déficit neurologique nouveau.
• Douleur thoracique, essoufflement ou arythmie sans lésion thoracique directe.

Rachis, poumon et autres localisations

Les projectiles dans le canal médullaire posent un problème particulier. Un compte rendu d'un projectile retenu dans le canal médullaire cervical, avec une lésion médullaire complète au niveau de C4, décrit les incertitudes sur la chirurgie dans ces cas : le retrait améliore rarement la fonction neurologique, et la décision dépend de plusieurs facteurs. La revue discute du fait que le retrait précoce peut prévenir la toxicité du plomb en contact avec le liquide céphalorachidien (Benton et collaborateurs, 2020). Le patient de ce compte rendu a été traité sans chirurgie, est resté dépendant de la ventilation et est décédé d'un arrêt cardiaque attribué à une embolie pulmonaire.

Dans le poumon, la plupart des projectiles sont laissés en place. Un compte rendu irakien décrit un homme de 46 ans avec une douleur thoracique vague au site d'une plaie survenue 26 ans auparavant, avec un corps étranger de 22 millimètres dans le lobe inférieur gauche. Le projectile a été retiré par vidéothoracoscopie par un seul port, et le défaut a été suturé (Kakamad et collaborateurs, 2021). Les techniques mini-invasives ont rendu le retrait plus simple lorsqu'il est indiqué.

La revue de Huang et collaborateurs rappelle que l'embolie peut suivre le système artériel ou veineux, avec des localisations fréquentes qui incluent le ventricule gauche, la veine pulmonaire, l'aorte thoracique et abdominale et les artères périphériques (Huang et collaborateurs, 2016). C'est pourquoi la recherche d'un projectile qui n'apparaît pas sur le trajet doit inclure le thorax, l'abdomen et les membres, et pas seulement la région de la plaie. Une radiographie qui ne trouve pas le projectile là où il devrait être est une constatation importante, pas un détail.

Dans les membres, les projectiles dans les parties molles sont généralement laissés, sauf s'ils se trouvent dans une articulation, causent une douleur ou compriment un nerf. Les projectiles dans les os peuvent être retirés lors de la fixation des fractures, lorsqu'ils sont accessibles. Dans toutes les localisations, le suivi comprend d'informer le patient sur les symptômes d'alerte et de consigner la présence du métal dans le dossier médical.

Ce que la surveillance du plomb dans le sang a montré

Un rapport des Centres de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis a analysé les adultes dont le plomb dans le sang était égal ou supérieur à 10 microgrammes par décilitre, notifiés au programme national de surveillance entre 2003 et 2012. Il s'agissait de 145 811 personnes à partir de 16 ans, dans 41 États, et 457 d'entre elles avaient des fragments de projectile retenus (Weiss et collaborateurs, 2017). La valeur la plus élevée liée à un fragment retenu était de 306 microgrammes par décilitre (Weiss et collaborateurs, 2017).

Les chiffres montrent l'ampleur et le profil du problème. Les cas liés à un projectile représentaient 0,3 pour cent de tous les niveaux élevés, mais 4,9 pour cent des niveaux supérieurs à 80 microgrammes par décilitre, autrement dit ils pèsent davantage parmi les intoxications graves (Weiss et collaborateurs, 2017). Ils survenaient surtout chez des hommes de 16 à 24 ans, hors du milieu professionnel (Weiss et collaborateurs, 2017).

Le rapport explique aussi pourquoi ce diagnostic passe inaperçu. Le dosage du plomb chez l'adulte est généralement demandé pour surveiller une exposition professionnelle, et l'examen de routine chez une personne porteuse d'un fragment retenu est peu fréquent. Les symptômes sont non spécifiques, comme la fatigue, la douleur abdominale et la perte de mémoire, et peuvent apparaître des années après la blessure (Weiss et collaborateurs, 2017). Jusqu'en 2004, moins de cent cas d'intoxication par le plomb d'un projectile retenu avaient été publiés dans la littérature médicale, ce qui suggère que la surveillance trouve bien plus de cas que les observations isolées ne le laissent voir (Weiss et collaborateurs, 2017).

Pour le raisonnement clinique, le message est direct. Devant une anémie, une douleur abdominale sans cause claire, une neuropathie ou un trouble de la mémoire, la question sur d'anciennes blessures par arme à feu peut raccourcir l'investigation, et le dosage du plomb dans le sang confirme ou écarte l'hypothèse.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition de lire chaque indice avec calme et de le confronter aux hypothèses encore ouvertes. L'intoxication par le plomb à partir d'un projectile retenu est un exemple de diagnostic qui dépend d'un indice du passé : la douleur abdominale et l'anémie ne prennent sens que lorsque l'ancienne blessure apparaît. L'habitude de revoir le cas avant de conclure est traitée dans le texte sur la pause diagnostique, et les lésions occultes dans le texte sur le traumatisme par explosion.

Aident aussi les textes sur le diagnostic différentiel avec des indices, l'incertitude diagnostique et la prise de décision clinique. Pour comprendre les points et les récompenses, voir la page de l'économie de NEXO. Il existe aussi des parcours pour celles et ceux qui font de la recherche (Researcher), qui révisent des cas (Curator), qui produisent du contenu (Creators) et qui veulent suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Avoir un projectile dans le corps est-il dangereux ?

La plupart du temps, non. Les projectiles entourés de fibrose dans un muscle ou la graisse causent rarement des problèmes. Le risque augmente lorsque le projectile se trouve dans une articulation, un disque intervertébral, le canal médullaire ou à l'intérieur d'un vaisseau.

Combien de temps après l'intoxication peut-elle apparaître ?

Des mois, des années ou des décennies. Les observations revues dans ce texte décrivent des cas avec 20 ans et jusqu'à 49 ans entre la blessure et le diagnostic.

Une personne porteuse d'un projectile retenu doit-elle doser le plomb dans son sang ?

Le dosage est indiqué en présence de symptômes compatibles ou lorsque le projectile se trouve dans une localisation à risque, comme une articulation ou un contact avec le liquide céphalorachidien. Pour les autres, la conduite suit le protocole local.

De petits fragments libèrent-ils aussi du plomb ?

Oui. Les fragments augmentent la surface de contact du métal avec les tissus, et l'étude cas-témoins citée dans ce texte a trouvé des niveaux de plomb plus élevés et plus de symptômes même chez des patients ayant peu de fragments et hors des articulations. Cela n'oblige pas à les retirer, mais justifie une attention aux symptômes.

La chélation résout-elle le problème sans retirer le projectile ?

Elle réduit le plomb dans le sang, mais si la source persiste, les niveaux tendent à remonter. Lorsque c'est possible, le retrait du projectile est l'étape principale.

Puis-je passer une IRM avec un projectile dans le corps ?

Cela dépend du matériau et de la localisation du projectile. De nombreux services contre-indiquent l'examen, et la décision doit être prise par le radiologue à partir de l'image et de l'histoire.

Un projectile peut-il se déplacer des années plus tard ?

C'est possible, bien que rare. Les projectiles situés dans des vaisseaux, des cavités cardiaques ou des espaces contenant du liquide, comme le canal médullaire, ont plus de chances de changer de position. Des radiographies comparatives aident à confirmer la migration lorsque de nouveaux symptômes apparaissent.

La grossesse change-t-elle quelque chose ?

Les femmes portant un projectile retenu dans une localisation à risque doivent en informer l'équipe de suivi prénatal. Le plomb traverse le placenta, et la décision sur les dosages et le suivi doit être prise avec l'obstétricien et, si nécessaire, avec un toxicologue.

Messages à retenir

• Consigner dans le dossier et dans le compte rendu de sortie la présence et la position des projectiles retenus.
• Évaluer le retrait des projectiles situés dans une articulation, le canal médullaire, un vaisseau ou le cœur.
• Interroger sur d'anciennes blessures chez les patients présentant une douleur abdominale, une anémie ou une neuropathie inexpliquée.
• Doser le plomb dans le sang en cas de suspicion clinique ou de localisation à risque.
• Mener la chélation avec un toxicologue ou un centre antipoison.
• Rechercher une embolie lorsque le projectile n'est pas là où il devrait être.
• Informer le patient sur les symptômes d'alerte.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

Références

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