Plaie par balle à la jambe : artère, fracture, fasciotomie

La scène suivante est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Une femme de 24 ans arrive aux urgences avec une plaie par arme à feu à la face médiale de la cuisse droite, au tiers moyen, avec un orifice de sortie à la face latérale. Elle est consciente, avec une pression de 110 sur 70 mmHg. La cuisse est tendue, avec un hématome qui ne grossit pas pendant l'évaluation. Le pouls pédieux droit est palpable, mais plus faible que le gauche, et le pied est chaud, avec une sensibilité normale. Il n'y a pas de fracture à la radiographie. L'équipe doit décider si elle emmène la patiente directement au bloc opératoire, si elle demande un angioscanner ou si elle se contente d'observer.

Ce texte résume l'évaluation et le traitement des lésions vasculaires par arme à feu des membres : signes durs et signes doux, index cheville-bras, rôle de l'imagerie, priorités en cas de fracture, fasciotomie et lésions nerveuses. Le contenu est éducatif, destiné aux étudiants et aux professionnels de santé, et ne remplace ni les protocoles locaux ni l'évaluation de l'équipe de chirurgie vasculaire et d'orthopédie.

Points principaux

• Les signes durs de lésion artérielle indiquent une intervention immédiate ; les signes doux indiquent une investigation.
• Seulement environ 10 lésions vasculaires des membres sur 100 se présentent avec des signes durs, selon une revue récente.
• Un index cheville-bras inférieur à 0,9 est anormal et demande une imagerie ; au-dessus de 0,9, sa valeur prédictive négative est élevée.
• L'angioscanner a remplacé l'angiographie conventionnelle comme examen initial dans de nombreux services.
• En cas de fracture instable, le shunt vasculaire temporaire permet de rétablir le flux avant la fixation.
• Le syndrome compartimental est un diagnostic clinique et la fasciotomie ne doit pas être retardée lorsqu'elle est indiquée.

Pourquoi les membres comptent

Les plaies par arme à feu des membres sont fréquentes et souvent sous-estimées. Un compte rendu sur l'ischémie aiguë par vasospasme rappelle qu'environ la moitié des lésions non mortelles par arme à feu touche un membre (Goerlich et collaborateurs, 2019). La plupart n'atteignent que la peau, la graisse et le muscle, mais une partie lèse artères, veines, os et nerfs, et la combinaison de ces lésions définit le risque de perdre le membre.

Le temps est l'ennemi. Le muscle tolère mal l'ischémie, et une artère occluse pendant plusieurs heures peut entraîner une nécrose musculaire, un syndrome compartimental et une amputation, même si le vaisseau est réparé ensuite. Dans une série sud-africaine de lésions artérielles pénétrantes des membres, le syndrome compartimental était déjà présent à l'arrivée dans 9 lésions brachiales sur 100, 29 lésions fémorales sur 100 et 24 lésions poplitées sur 100 (Krüger et collaborateurs, 2013).

L'ampleur des dommages dépend du projectile et de la manière dont il atteint le membre. Dans une étude sur des membres de cerfs abattus utilisés comme modèle, des projectiles de fusil de 5,45 mm qui arrivaient déjà en culbute ont causé des cavités permanentes plus grandes avec n'importe quelle combinaison de vêtements, contrairement aux projectiles en vol stable dans le même modèle, où la cavité la plus grande n'est apparue qu'avec le maximum de couches de vêtements (Stevenson et collaborateurs, 2020). En pratique clinique, cela renforce que la taille de l'orifice d'entrée ne renseigne pas sur la taille de la lésion interne.

Dans une série suédoise, la lésion vasculaire la plus fréquente était celle de l'artère fémorale commune, dans 17,6 lésions sur 100, et 37,7 patients sur 100 sont arrivés avec une pression systolique inférieure à 90 mmHg ou sans pouls radial palpable (Nyberger et collaborateurs, 2023). Le membre inférieur concentrait 41,7 lésions vasculaires sur 100.

Le contrôle du saignement vient avant toute investigation. La compression directe, le pansement compressif et le garrot sauvent des vies sur place et pendant le transport, comme discuté dans le texte sur le garrot et la séquence MARCH. Une fois à l'hôpital, le raisonnement change : qui a besoin d'une chirurgie immédiate et qui peut être investigué.

Signes durs et signes doux

La division classique sépare les signes durs, qui confirment pratiquement une lésion artérielle importante, des signes légers, qui ne font qu'augmenter la suspicion. Une revue sur les lésions vasculaires par arme à feu des membres résume : les signes durs indiquent une intervention immédiate, et les signes légers demandent des examens supplémentaires. Seules environ 10 lésions vasculaires sur 100 se présentent avec des signes durs (Gopireddy et collaborateurs, 2023).

Signes durs	Signes légers
Saignement grave et incontrôlable	Antécédent de saignement sur place
Hématome expansif ou pulsatile	Plaie proche d'un gros vaisseau
Frémissement palpable	Pouls diminué par rapport à l'autre côté
Souffle audible	Petit hématome stable
Signes d'ischémie distale, les six P	Lésion nerveuse proche, déficit neurologique ou indice inférieur à 0,9

Les six P décrivent l'ischémie aiguë : douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie et froideur, qui commencent par P en anglais. La paralysie et l'anesthésie indiquent une ischémie avancée, avec un muscle et un nerf déjà atteints. La même revue inclut parmi les signes légers le remplissage capillaire lent (Gopireddy et collaborateurs, 2023).

Dans la scène du début, l'hématome stable et le pouls plus faible sont des signes légers. Ils n'envoient pas directement la patiente en chirurgie, mais imposent une investigation. Un pouls palpable n'exclut pas une lésion artérielle : l'artère peut présenter une lésion partielle, une dissection ou un faux anévrisme en formation, avec un flux distal préservé pendant un certain temps.

Indice cheville-bras

L'indice cheville-bras, ou indice de pression artérielle lorsqu'il est appliqué au membre supérieur, compare la pression systolique mesurée au Doppler sur le membre blessé à la pression du bras non blessé. Il est rapide, peu coûteux et réalisé au chevet du patient. Gopireddy et collaborateurs considèrent anormal un indice inférieur à 0,9, tandis qu'un indice supérieur à 0,9 a une valeur prédictive négative de 96 à 99 sur 100 pour une lésion artérielle (Gopireddy et collaborateurs, 2023).

L'indice a des limites. Il peut être faussement normal dans les lésions d'artères qui ne participent pas au flux mesuré, comme la fémorale profonde, et dans les lésions non occlusives, comme de petites déchirures de l'intima. Il peut aussi être difficile à mesurer chez des patients hypotendus, hypothermes, porteurs de pansements volumineux ou atteints d'une maladie artérielle préexistante. C'est pourquoi un indice normal avec des signes légers marqués peut encore justifier une imagerie.

Comment mesurer l'indice de façon fiable :

• Utiliser un appareil Doppler portable et un brassard de taille adaptée.
• Mesurer la pression systolique au bras non blessé.
• Mesurer la pression aux artères pédieuse et tibiale postérieure du membre blessé, en retenant la plus élevée.
• Diviser la pression du membre blessé par celle du bras.
• Répéter la mesure si le patient est hypotendu ou si le résultat est douteux.
• Noter la valeur et l'heure, pour une comparaison ultérieure.

Quelle imagerie demander

L'angiographie par soustraction numérique a été pendant des décennies la référence et garde sa place, surtout lorsqu'un traitement endovasculaire est prévu. Gopireddy et collaborateurs décrivent l'angiotomodensitométrie et le Doppler comme des alternatives, l'angiotomodensitométrie étant aujourd'hui l'examen initial dans de nombreux centres car elle est rapide, disponible et capable de montrer les os et les parties molles en même temps (Gopireddy et collaborateurs, 2023).

L'échographie joue un rôle croissant. Une revue sur l'échographie au chevet et le Doppler couleur dans le traumatisme vasculaire résume que les patients avec des signes durs doivent aller directement à l'exploration chirurgicale, et qu'avec des signes légers et un patient stable, l'imagerie et l'observation aident au diagnostic. Le Doppler couleur est décrit comme largement disponible, peu coûteux, non invasif et rapide, avec une sensibilité de 95 à 97 sur 100 et une spécificité de 95 à 98 sur 100 dans les études citées (Montorfano et collaborateurs, 2017). La même revue cite une autre étude avec une sensibilité de seulement 50 sur 100, ce qui montre la dépendance à l'opérateur.

À l'imagerie, la lésion artérielle apparaît sous différentes formes, que Gopireddy et collaborateurs organisent en catégories (Gopireddy et collaborateurs, 2023) :

• Lésion de l'intima, avec une petite irrégularité de la paroi.
• Hématome intramural, avec un épaississement de la paroi du vaisseau.
• Faux anévrisme, avec une extravasation contenue de produit de contraste.
• Rupture, avec une extravasation active de produit de contraste.
• Fistule artérioveineuse, avec remplissage précoce de la veine.
• Occlusion, avec absence de flux en aval du point de la lésion.

La même revue observe que les faux anévrismes plus grands ou avec extravasation active sont généralement traités par chirurgie ouverte ou par voie endovasculaire. Les petites lésions de l'intima, sans obstruction du flux, peuvent être suivies par imagerie sériée dans de nombreux protocoles. Le choix entre réparation ouverte et endovasculaire dépend du vaisseau, de la stabilité du patient, de la contamination de la plaie et de l'expérience locale.

Les fragments métalliques produisent des artéfacts à la tomodensitométrie qui peuvent masquer ou imiter des lésions. Lorsque le projectile est collé au vaisseau, l'angiographie conventionnelle peut résoudre le doute. Dans tous les cas, l'imagerie ne remplace pas l'examen physique répété : un pouls qui disparaît ou un hématome qui commence à grossir changent la conduite, quel qu'ait été le résultat précédent.

Fracture et lésion vasculaire associées

L'association d'une fracture et d'une lésion artérielle est fréquente et grave. Dans une série somalienne de 326 patients présentant des lésions vasculaires par explosion et par arme à feu, 46,8 sur 100 avaient une fracture associée et 26,5 sur 100 avaient une lésion nerveuse. L'artère fémorale était la plus atteinte, suivie de la brachiale et de la poplitée (Hussein et Ali, 2024).

L'ordre des chirurgies est un dilemme classique. Fixer la fracture d'abord prolonge l'ischémie ; réparer le vaisseau d'abord expose la réparation à se rompre pendant la manipulation de l'os. La série sud-africaine décrit l'usage d'un shunt vasculaire temporaire lorsque l'os est instable : le shunt rétablit le flux, la fracture est fixée et le greffon définitif vient ensuite (Krüger et collaborateurs, 2013).

Au membre supérieur, une série de 25 patients avec fracture de l'humérus distal par arme à feu a montré une lésion confirmée de l'artère brachiale chez 20 sur 100, et tous les membres avec lésion vasculaire ont été sauvés par réparation artérielle et fixation externe (Kauta et collaborateurs, 2023). Les auteurs ont noté que seulement 32 sur 100 des patients sont revenus en suivi après 3 mois, un problème courant dans les populations vulnérables.

Syndrome des loges et aponévrotomie

Une fois le flux rétabli, le muscle ischémique gonfle. Dans les loges fermées par l'aponévrose, ce gonflement augmente la pression jusqu'à compromettre la circulation capillaire, et le muscle qui a survécu à l'ischémie peut mourir de la reperfusion. La série sud-africaine indique l'aponévrotomie en cas de gonflement distal, d'ischémie de plus de 4 à 6 heures ou de ligature veineuse, et rappelle que le syndrome des loges est un diagnostic clinique (Krüger et collaborateurs, 2013).

Dans une série suédoise de 162 patients avec lésions vasculaires par arme à feu, l'aponévrotomie a été nécessaire chez 17,9 sur 100 patients, 29 sur 162, et l'amputation chez 1,2 sur 100 (Nyberger et collaborateurs, 2023). L'aponévrotomie laisse de grandes plaies qui nécessitent des pansements et, souvent, une greffe de peau, mais le coût de ne pas la faire lorsqu'elle est indiquée est bien plus élevé.

Le syndrome des loges peut apparaître même sans lésion artérielle. Un rapport turc décrit un syndrome des loges de la jambe après l'ablation arthroscopique d'un projectile de basse vélocité du genou, avec un examen vasculaire initial normal confirmé par Doppler (Keskinbora et collaborateurs, 2016). L'exemple rappelle que le membre doit être réévalué après toute procédure.

Signes cliniques du syndrome des loges :

• Douleur disproportionnée par rapport à la lésion apparente.
• Douleur à l'étirement passif des muscles de la loge.
• Loge tendue à la palpation.
• Paresthésie dans la distribution des nerfs de la loge.
• Perte de force, à un stade plus avancé.
• Absence de pouls, signe tardif et non nécessaire au diagnostic.

Nerfs, le dommage qui apparaît ensuite

Les lésions nerveuses accompagnent de nombreuses lésions vasculaires et osseuses et définissent souvent la fonction du membre à long terme. Dans la série de fractures de l'humérus distal, des lésions nerveuses sont survenues chez 52 sur 100 patients et toutes ont été traitées de façon expectante (Kauta et collaborateurs, 2023).

Une revue sur le moment de la chirurgie dans les lésions de nerf périphérique par arme à feu décrit un spectre qui va de la lacération directe du nerf jusqu'à la neuropraxie temporaire, avec récupération spontanée complète, et conclut que le moment de l'intervention dépend du jugement clinique, du mécanisme de la lésion et de l'analyse du risque et du bénéfice chez chaque patient (Tigre et collaborateurs, 2024). Beaucoup de lésions par onde de choc se récupèrent seules ; un nerf visiblement sectionné pendant la chirurgie vasculaire peut être réparé ou marqué pour une réparation ultérieure.

Distinguer une lésion de nerf d'une ischémie fait partie du raisonnement. L'ischémie touche habituellement tout le segment distal, avec un pied froid et pâle, tandis que la lésion de nerf suit la distribution d'un nerf précis, comme le pied tombant dans la lésion du fibulaire ou la main en griffe dans la lésion du ulnaire, avec un membre chaud et coloré. Quand le déficit apparaît avec des signes d'ischémie, la revascularisation vient en premier, et le nerf est réévalué après le retour du flux.

La récupération du nerf est lente et suivie par un examen clinique répété et, si nécessaire, par une électroneuromyographie. La kinésithérapie, les orthèses et le contrôle de la douleur neuropathique font partie du traitement dès le début, car la raideur articulaire et l'atrophie peuvent limiter la fonction même quand le nerf récupère.

L'examen neurologique à l'arrivée est important aussi pour des raisons pratiques : un déficit présent avant toute procédure ne sera pas attribué ensuite à la chirurgie, et il sert de base pour suivre la récupération.

Résultats et amputation

Avec une réparation rapide et une équipe expérimentée, la plupart des membres sont sauvés. Dans la série suédoise, l'amputation est survenue chez 1,2 patient sur 100 (Nyberger et collaborateurs, 2023). Dans la série somalienne, avec des retards importants à l'arrivée, la mortalité a été de 5,8 sur 100 et l'amputation secondaire de 7,7 sur 100, et les auteurs défendent la revascularisation de tout membre viable (Hussein et Ali, 2024).

Les facteurs qui pèsent le plus contre le membre, selon les séries citées, sont le temps d'ischémie, la lésion combinée de l'artère, de la veine, de l'os et du nerf, la perte étendue de parties molles et l'instabilité du patient. Ces facteurs entrent dans la décision rare d'amputer lors de la première chirurgie, prise conjointement par le chirurgien vasculaire, l'orthopédiste et, quand c'est possible, avec le patient et la famille.

L'artère poplitée est la plus difficile. Dans la série sud-africaine, 4 des 25 lésions poplitées ont exigé une amputation immédiate. Quand ces lésions ont commencé à être opérées par des chirurgiens vasculaires, la réexploration est passée de 34 à 10 sur 100 et l'amputation de 16 à 11 sur 100, une différence qui n'était pas statistiquement significative (Krüger et collaborateurs, 2013).

Toute ischémie ne signifie pas artère rompue. Un rapport décrit un homme avec une plaie par arme à feu à la cuisse et une ischémie aiguë par vasospasme de l'artère fémorale superficielle, avec un angioscanner sans flux dans le segment moyen. Le flux est revenu rapidement, l'ischémie a été traitée sans chirurgie, avec des examens répétés et un Doppler, et il a reçu son congé le lendemain (Goerlich et collaborateurs, 2019). C'est une exception, et elle ne peut être acceptée qu'avec une réévaluation rapprochée.

L'antibioprophylaxie fait aussi partie des soins, surtout en cas de fracture. Un protocole prospectif avec une dose unique d'antibiotique intraveineux dans les plaies de faible énergie des membres a montré une infection profonde nécessitant un débridement chez 0,8 patient sur 100 et des infections de tous types chez 11,1 sur 100. Des antibiotiques supplémentaires hors protocole n'ont pas réduit davantage l'infection (Nguyen et collaborateurs, 2022). Ces données valent pour les plaies de faible énergie et ne s'appliquent pas automatiquement aux lésions vasculaires complexes. Le schéma et la durée suivent le protocole du service.

Qui opère l'artère poplitée

Une étude d'un grand centre de traumatologie de Johannesburg a suivi pendant 18 mois tous les patients avec une lésion artérielle pénétrante des membres et a changé un point du protocole : les lésions de l'artère poplitée ont commencé à être opérées par les chirurgiens vasculaires, tandis que celles des artères axillaire, brachiale et fémorale sont restées avec l'équipe de traumatologie (Krüger et collaborateurs, 2013).

Il s'agissait de 113 patients présentant 116 lésions : 10 axillaires, 47 brachiales, 34 fémorales et 25 poplitées (Krüger et collaborateurs, 2013). Les résultats dans les artères axillaire, brachiale et fémorale ont été considérés comme excellents et similaires à l'expérience antérieure du service. Dans l'artère poplitée, le taux de reprise est passé de 34 à 10 pour cent, avec une différence statistique, et celui d'amputation est passé de 16 à 11 pour cent, sans différence statistique (Krüger et collaborateurs, 2013).

Les auteurs eux-mêmes traitent le résultat avec prudence. Ils suggèrent une possible tendance à une meilleure évolution lorsque la poplitée est opérée par des chirurgiens vasculaires, mais affirment que des études multicentriques, avec plus de patients, seront nécessaires pour confirmer l'hypothèse (Krüger et collaborateurs, 2013). C'est un bon exemple de la façon de lire un chiffre : une baisse qui semble importante peut ne pas avoir de signification statistique lorsque l'échantillon est petit.

Pour l'étudiant, la leçon clinique est que l'artère poplitée reste la lésion de membre avec le plus grand risque de perte du membre, même dans des centres très expérimentés. Cela explique l'insistance à reconnaître tôt les signes durs, à mesurer l'index cheville-bras lorsque les signes sont légers, à contrôler le temps d'ischémie et à réévaluer les compartiments après la revascularisation. Cela explique aussi pourquoi de nombreux services font appel à la chirurgie vasculaire dès l'arrivée lorsque le trajet passe derrière le genou.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

S'entraîner avec des cas cliniques fictifs aide à reconnaître des schémas avant de les rencontrer en garde, à condition que chaque indice soit lu calmement et confronté aux hypothèses encore ouvertes. En traumatologie des membres, un indice peut apporter un pouls qui faiblit, un autre une douleur qui s'aggrave à l'étirement, et leur combinaison oriente vers un diagnostic qui n'était pas clair au départ. La discipline de revoir le cas avant de conclure est traitée dans le texte sur la pause diagnostique.

Les textes sur le diagnostic différentiel à partir d'indices, sur l'incertitude diagnostique et sur la prise de décision clinique aident aussi. Pour comprendre les points et les récompenses, consultez la page de l'économie de NEXO. Il existe également des parcours pour ceux qui font de la recherche (Researcher), pour ceux qui révisent des cas (Curator), pour ceux qui produisent du contenu (Creators) et pour ceux qui veulent suivre les résultats (Closer).

Questions fréquentes

Un pouls palpable exclut-il une lésion artérielle ?

Non. Les lésions partielles, les dissections et les faux anévrismes peuvent maintenir un flux distal pendant un certain temps. Un pouls plus faible que de l'autre côté est un signe léger et demande un index cheville-bras ou une imagerie.

Tout hématome de la cuisse nécessite-t-il un angioscanner ?

Un hématome en expansion ou pulsatile est un signe dur et indique la chirurgie. Un hématome petit et stable est un signe léger ; la décision de demander une imagerie tient compte du trajet, de l'index et de l'examen répété.

Pourquoi l'artère poplitée est-elle tant redoutée ?

Parce qu'elle est coincée derrière le genou, qu'elle a peu de collatérales et qu'elle se divise juste en dessous en branches plus petites. Une occlusion à cet endroit laisse la jambe avec peu de circulation alternative, et le retard de réparation conduit rapidement à une nécrose musculaire. Les séries montrent les taux les plus élevés de syndrome compartimental et d'amputation dans cette artère.

Quand réaliser une fasciotomie ?

En présence de signes cliniques de syndrome compartimental, et de façon préventive dans les situations à haut risque, comme une ischémie prolongée, une lésion combinée de l'artère et de la veine ou une ligature veineuse, selon le jugement de l'équipe.

Le projectile doit-il être retiré du membre ?

La plupart du temps, non. Le retrait est envisagé lorsque le projectile se trouve dans une articulation, comprime un nerf, reste dans un vaisseau ou provoque des symptômes.

Une veine lésée doit-elle être réparée ?

Les grosses veines, comme la fémorale et la poplitée, sont réparées lorsque le patient est stable, afin de réduire l'œdème et le risque de syndrome compartimental. Chez le patient instable, la ligature peut être nécessaire, et la fasciotomie est alors envisagée.

Quelle est la différence entre un faux anévrisme et une fistule artérioveineuse ?

Dans le faux anévrisme, le sang sort de l'artère et reste contenu par les tissus environnants, formant une poche pulsatile. Dans la fistule artérioveineuse, l'artère et la veine lésées communiquent directement, et le sang artériel entre dans la veine, ce qui peut provoquer un frémissement, un souffle et, avec le temps, une surcharge cardiaque. Les deux peuvent apparaître des jours ou des semaines après la blessure.

Que surveiller après la sortie ?

Pouls, couleur et température du membre, force et sensibilité, cicatrisation des plaies et signes d'infection. Une masse pulsatile, un souffle nouveau ou une douleur à la marche méritent un retour précoce et une nouvelle imagerie.

Take-home messages

• Contrôler le saignement avant tout examen.
• Rechercher des signes durs et conduire directement en chirurgie lorsqu'ils sont présents.
• Mesurer l'index cheville-bras en présence de signes légers.
• Demander une angiotomodensitométrie ou un Doppler selon le service et le tableau.
• Utiliser un shunt temporaire lorsqu'une fracture instable et une lésion artérielle coexistent.
• Examiner et documenter la fonction des nerfs à l'arrivée.
• Réévaluer les compartiments après la revascularisation.

Si vous aimez raisonner à partir d'indices, le cas du jour vous attend sur la page d'accueil de NEXO.

Références

1. Goerlich CE, Challa AB, Malas MM. Acute limb ischemia from gunshot wound secondary to arterial vasospasm. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2019. PMID 31193453.
2. Gopireddy DR, Kee-Sampson JW, Vulasala SSR, et al. Imaging of penetrating vascular trauma of the body and extremities secondary to ballistic and stab wounds. J Clin Imaging Sci. 2023. PMID 36751564.
3. Hussein AM, Ali AA, Ahmed SA, et al. Our experience with blast and gunshot induced traumatic vascular injuries at Somalia's major vascular referral center. Sci Rep. 2024. PMID 38844514.
4. Kauta N, Bott A, Majirija ET, et al. Surgical management of distal humerus gunshot fractures: descriptive case series. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023. PMID 37322263.
5. Keskinbora M, Yalçin S, Oltulu İ, et al. Compartment Syndrome Following Arthroscopic Removal of a Bullet in the Knee Joint after a Low-Velocity Gunshot Injury. Clin Orthop Surg. 2016. PMID 26929809.
6. Krüger A, Florido C, Braunisch A, et al. Penetrating arterial trauma to the limbs: outcome of a modified protocol. World J Emerg Surg. 2013. PMID 24305415.
7. Montorfano MA, Pla F, Vera L, et al. Point-of-care ultrasound and Doppler ultrasound evaluation of vascular injuries in penetrating and blunt trauma. Crit Ultrasound J. 2017. PMID 28211004.
8. Nguyen MP, Savakus JC, Simske NM, et al. Single dose IV Antibiotic for Low-Energy Extremity Gunshot Wounds: A Prospective Protocol. Ann Surg Open. 2022. PMID 37600115.
9. Nyberger K, Caragounis EC, Djerf P, et al. Management and outcomes of firearm-related vascular injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023. PMID 37420263.
10. Stevenson T, Carr DJ, Gibb IE, et al. Preliminary effect of projectile yaw on extremity gunshot wounding in a cadaveric animal model: a serendipitous study. Int J Legal Med. 2020. PMID 32162008.
11. Tigre JY, Puerto A, Khalafallah AM, et al. Timing of surgical intervention in peripheral nerve injuries from gunshot wounds: Management and review of the literature. Surg Neurol Int. 2024. PMID 38840615.