Accidents avec sources radioactives en usine et à l'hôpital

Un homme de 38 ans qui vit de la récupération de ferraille arrive aux urgences avec des nausées, des vomissements et de la diarrhée depuis la veille. Il raconte que, trois jours plus tôt, il a trouvé sur un terrain vague un cylindre métallique très lourd, l'a rapporté chez lui et a tenté de l'ouvrir à la scie et au chalumeau pour vendre le plomb. À l'intérieur se trouvait une petite pièce brillante, qu'il a gardée dans la poche de son pantalon pour la montrer au patron de la ferraille. Désormais, la peau de sa cuisse droite est rouge et brûle, et la paume de sa main droite présente une zone gonflée et douloureuse. Sa femme et son fils de 10 ans ont aussi vomi. Le médecin de garde pense d'abord à une intoxication alimentaire. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est celui des accidents avec des sources radioactives qui échappent au contrôle, dans l'industrie et à l'hôpital, et arrivent entre les mains de personnes qui ignorent ce qu'elles sont. L'accent porte sur ce que décide l'équipe de santé : suspecter la radiation devant des symptômes banals, alerter l'autorité, protéger les autres personnes, estimer la dose et traiter la peau et la moelle. Il ne remplace ni le plan d'urgence radiologique de votre service ni les recommandations de l'autorité de régulation. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider avec des indices qui arrivent en séquence.

Points principaux

• Des sources de radiothérapie et de gammagraphie industrielle abandonnées ou volées ont déjà causé des décès dans la population de plusieurs pays.
• Des nausées, des vomissements et de la diarrhée sans cause claire, associés à une brûlure sans chaleur, doivent faire suspecter la radiation.
• Dans les accidents analysés par l'AIEA, les premiers médecins n'ont presque jamais reconnu la cause.
• Le médecin qui suspecte doit alerter l'autorité de régulation, car la source peut continuer à exposer d'autres personnes.
• La chute des lymphocytes et l'analyse des chromosomes aident à estimer la dose, mais la conduite se guide sur les signes cliniques.
• Les lésions cutanées par radiation apparaissent tard et s'aggravent pendant des semaines, et la chirurgie guidée par la dosimétrie aide dans les tableaux graves.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

La plainte de la scène est parmi les plus courantes aux urgences. Les vomissements et la diarrhée orientent vers une gastro-entérite, et la peau rouge ressemble à une brûlure au chalumeau. Le raisonnement clinique consiste à réunir trois indices qui ne cadrent pas avec ces hypothèses : un objet métallique lourd d'origine inconnue, une lésion cutanée à l'endroit où l'objet a été gardé et plusieurs malades dans la même maison. Cette combinaison est déjà apparue dans presque tous les accidents avec des sources perdues décrits par l'AIEA.

Dörr et Meineke rappellent que les symptômes initiaux du syndrome aigu de la radiation incluent l'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée, la perte de liquides, la fièvre, l'hypotension, la céphalée et l'érythème précoce (Dörr et Meineke, 2011). Ils avertissent que ces symptômes peuvent être interprétés comme une maladie gastro-intestinale ou infectieuse non spécifique si la possibilité d'une exposition à la radiation n'est pas envisagée (Dörr et Meineke, 2011). Iddins et ses collaborateurs notent que les personnes atteintes appartiennent généralement à trois groupes : les travailleurs exposés lors d'accidents de l'industrie, les patients lors d'accidents de la pratique médicale et le grand public lors d'accidents avec des sources hors contrôle, aussi appelées sources orphelines (Iddins et collaborateurs, 2022).

L'article sur le syndrome aigu de la radiation et le tri par les lymphocytes détaille la numération des lymphocytes, et l'article sur la lésion cutanée par radiation détaille l'évolution de la peau. Ce texte réunit les deux au moment où personne ne sait encore qu'il y a eu un accident.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de s'enquérir d'objets métalliques trouvés ou achetés comme ferraille devant des symptômes gastro-intestinaux sans cause claire. La deuxième est de reconnaître la brûlure sans histoire de chaleur. La troisième est d'alerter l'autorité avant de terminer le diagnostic, car la source continue d'émettre. La quatrième est de prélever du sang tôt et de répéter la numération. La cinquième est de traiter la peau en sachant que la lésion va s'aggraver. La sixième est de rechercher d'autres personnes exposées, dans la famille, à la ferraille et dans le voisinage.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne traite pas de la contamination interne par le césium ni du bleu de Prusse, qui figurent dans l'article sur la contamination interne par le césium 137. Il ne traite pas non plus des accidents dans les centrales nucléaires ni de la protection de l'équipe de radiologie interventionnelle. L'accent porte sur la source scellée qui a quitté sa place et sur la prise en charge des personnes qui ont été en contact avec elle.

Comment une source échappe au contrôle

Les sources radioactives de haute activité ont un usage légitime et contrôlé. La radiothérapie utilise le cobalt 60 pour traiter le cancer, et l'industrie utilise l'iridium 192 et le cobalt 60 pour radiographier des soudures et des pièces. Le problème commence quand la source sort du système de contrôle, par abandon, changement d'adresse sans préavis, stockage non sécurisé ou vol. Les rapports de l'AIEA montrent le même schéma dans différents pays.

Goiânia, 1987

Fin 1985, un institut privé de radiothérapie à Goiânia a changé d'adresse, a emporté une unité de cobalt 60 et a laissé dans l'ancien bâtiment une unité de téléthérapie au césium 137, sans prévenir l'autorité, comme l'exigeait la licence (AIEA, Goiânia). Le bâtiment a été partiellement démoli, et deux personnes sont entrées, sans savoir ce qu'était la machine, et ont retiré la source en pensant qu'elle avait de la valeur comme ferraille (AIEA, Goiânia). En tentant de démonter la pièce, la capsule s'est rompue, et le chlorure de césium, très soluble, s'est répandu (AIEA, Goiânia). Les restes ont été vendus à une casse, et le propriétaire a remarqué que le matériau brillait en bleu dans le noir (AIEA, Goiânia). Des fragments de la taille de grains de riz ont été distribués à plusieurs familles (AIEA, Goiânia).

Les symptômes n'ont pas été reconnus au début comme un effet des rayonnements (AIEA, Goiânia). L'une des personnes atteintes a relié les maladies à la capsule et a apporté les restes au service de santé publique de la ville, ce qui a permis de découvrir l'accident (AIEA, Goiânia). Au total, environ 112 000 personnes ont été surveillées, et 249 présentaient une contamination interne ou externe (AIEA, Goiânia). Quatre personnes sont mortes dans les quatre premières semaines d'hospitalisation, avec des complications hémorragiques et septiques du syndrome aigu des rayonnements (AIEA, Goiânia).

Tammiku, 1994

Le 21 octobre 1994, trois frères sont entrés sans autorisation dans un dépôt de déchets radioactifs à Tammiku, en Estonie, et ont retiré un récipient métallique contenant une source de césium 137 (AIEA, Tammiku). La source est tombée par terre, et l'un des hommes l'a mise dans sa poche et l'a emportée chez lui (AIEA, Tammiku). Il a commencé à se sentir mal peu après, a vomi quelques heures plus tard et est mort le 2 novembre, avec des lésions graves à la jambe et à la hanche (AIEA, Tammiku). Le décès n'a pas été attribué aux rayonnements, et la source est restée dans la maison avec la femme, le beau-fils et l'arrière-grand-mère du garçon (AIEA, Tammiku). Le 17 novembre, le garçon a été hospitalisé avec des brûlures graves aux mains, et un médecin les a identifiées comme des lésions par rayonnements (AIEA, Tammiku).

Lilo, 1997

En octobre 1997, le gouvernement de la Géorgie a informé l'AIEA que neuf militaires d'un centre d'entraînement à Lilo présentaient des lésions cutanées induites par les rayonnements à plusieurs endroits du corps (AIEA, Lilo). Les recherches ont trouvé 12 sources de césium 137, une de cobalt 60 et 200 de radium 226 (AIEA, Lilo). L'une des sources a été retirée de la poche du manteau d'hiver d'un soldat le 13 septembre 1997 (AIEA, Lilo). Plus tard, deux autres personnes ont été identifiées comme exposées, et les 11 ont présenté un syndrome cutané par rayonnements (AIEA, Lilo).

Istanbul, 1998, et Samut Prakarn, 2000

À Istanbul, une entreprise agréée a conservé pendant des années des sources de radiothérapie usagées dans des emballages de transport qui auraient dû être renvoyés au fournisseur (AIEA, Istanbul). Les emballages ont fini dans un immeuble qui a changé de propriétaire, et les nouveaux propriétaires les ont vendus comme ferraille (AIEA, Istanbul). Les acheteurs ont ouvert les récipients blindés le 10 décembre 1998, dans une zone résidentielle, et se sont exposés à au moins une source de cobalt 60 non blindée (AIEA, Istanbul). À Samut Prakarn, en Thaïlande, une entreprise sans autorisation conservait des têtes de télécobalthérapie dans un local sans sécurité (AIEA, Samut Prakarn). Le 1er février 2000, deux personnes ont apporté une tête partiellement démontée à une casse, et la source est tombée du boîtier pendant qu'un ouvrier découpait le métal au chalumeau (AIEA, Samut Prakarn). La tête portait le symbole de radiation et une étiquette d'avertissement, mais les personnes ne savaient pas ce que le symbole signifiait, et l'étiquette n'était pas dans une langue qu'elles comprenaient (AIEA, Samut Prakarn).

L'hôpital comme source du problème

L'hôpital apparaît dans ces récits de deux manières. La première est comme origine de la source, car les équipements de télécobalthérapie de Goiânia, d'Istanbul et de Samut Prakarn venaient de la radiothérapie (AIEA, Goiânia) (AIEA, Istanbul) (AIEA, Samut Prakarn). La seconde est comme lieu d'exposition accidentelle du patient lui-même. À Białystok, en Pologne, le 27 février 2001, une coupure de courant a éteint un accélérateur linéaire pendant le traitement, et la machine a été rallumée (AIEA, Białystok). Cinq patients ont été traités ensuite, et deux ont ressenti des démangeaisons et une sensation de brûlure pendant l'irradiation, ce qui a conduit l'équipe à arrêter (AIEA, Białystok). Les mesures ont montré que le débit de la machine était très supérieur à ce qui était attendu, parce que le système de surveillance de la dose ne fonctionnait pas et qu'un composant de l'interverrouillage de sécurité était endommagé (AIEA, Białystok). Les cinq patients ont eu des réactions cutanées locales de gravité variable (AIEA, Białystok).

Les signes qui font naître la suspicion

La suspicion naît de la combinaison de signes, pas d'un signe isolé. Chacun d'eux a des explications plus courantes, et c'est leur somme qui oriente vers la radiation. Le médecin sur les lieux a les pièces en main, mais il doit interroger sur l'origine du cylindre.

Les signes généraux

À Samut Prakarn, les personnes exposées ont consulté des hôpitaux et des dispensaires, mais les premiers symptômes, diarrhée, nausées et vomissements, n'ont pas été attribués au départ à la radiation (AIEA, Samut Prakarn). Beaucoup d'entre elles se sont rendues dans un dispensaire avec une faiblesse, une chute des cheveux et des brûlures, ainsi que des antécédents de nausées, de vomissements ou de diarrhée (AIEA, Samut Prakarn). À Istanbul, dix personnes qui avaient passé du temps près des récipients démontés sont tombées malades le 13 décembre 1998, et six ont commencé à vomir (AIEA, Istanbul). Elles ont consulté, mais la cause n'a été reconnue que près de quatre semaines plus tard, le 8 janvier 1999 (AIEA, Istanbul).

Les signes qui, ensemble, doivent conduire à poser la question de la radiation sont les suivants :

• Nausées, vomissements ou diarrhée chez plusieurs personnes de la même maison ou du même lieu de travail, sans aliment commun suspect.
• Rougeur, cloque ou plaie à la main, à la cuisse ou à la hanche sans antécédent de chaleur, de produit chimique ou de frottement.
• Lésion cutanée à l'endroit où un objet a été gardé, comme la poche du pantalon ou du manteau.
• Chute des cheveux, saignement des gencives ou du nez et fièvre dans les semaines suivantes.
• Contact récent avec de la ferraille, des pièces d'équipement médical ou industriel ou des récipients métalliques très lourds.
• Mention d'une pièce qui brille, d'un symbole en trèfle ou d'étiquettes d'avertissement.

La peau raconte l'histoire

Iddins et ses collaborateurs décrivent que le patient peut présenter un érythème transitoire quelques heures après l'irradiation, lié à des changements de la perméabilité des vaisseaux, et que le moment où cet érythème apparaît a une valeur pronostique (Iddins et collaborateurs, 2022). Des doses plus faibles causent des lésions transitoires, et des doses supérieures à 25 Gy conduisent à une nécrose des tissus dans les semaines ou les mois suivants (Iddins et collaborateurs, 2022). Dans les accidents avec une dose à la peau supérieure à 25 Gy, la séquence a été un érythème transitoire, un érythème tardif, une desquamation sèche et humide, une ulcération et une nécrose sur une période d'une à cinq semaines (Iddins et collaborateurs, 2022).

Le tableau d'Iddins et de ses collaborateurs donne les seuils de dose absorbée à la peau pour chaque manifestation (Iddins et collaborateurs, 2022).

Manifestation cutanée	Seuil de dose absorbée
Érythème de la deuxième phase	3 Gy
Chute temporaire des poils	3 Gy
Chute définitive des poils	7 Gy
Desquamation sèche	10 Gy
Desquamation humide	15 Gy
Nécrose	25 Gy ou plus

La peau ne dit pas tout. À Lilo, l'exposition a été très hétérogène et répartie sur une longue période, et les patients ont présenté des réactions cutanées à des stades différents entre avril et août 1997 (IAEA, Lilo). Le rapport indique que la durée probable d'exposition au champ de rayonnement s'est située entre 60 et 300 jours (IAEA, Lilo). Même avec des lésions uniquement cutanées, la source de césium 137, qui émet surtout des rayons gamma, a aussi exposé des organes internes, comme la moelle osseuse et le système reproducteur (IAEA, Lilo). Des signes d'exposition du corps entier, comme l'absence de spermatozoïdes dans le sperme ou une modification de l'hormone folliculo-stimulante, sont apparus chez 8 des 11 patients (IAEA, Lilo).

Premières conduites à l'accueil

La première étape après la suspicion est de protéger les personnes. La source peut se trouver dans la poche du patient, chez lui ou à la ferraille, et chaque heure compte pour ceux qui restent près d'elle. La deuxième étape est de stabiliser le patient, car aucune source scellée ne rend le patient dangereux pour l'équipe si la source n'est pas avec lui.

Avertir l'autorité

À Istanbul, lorsque les lésions ont finalement été attribuées aux rayonnements, le médecin a averti immédiatement les autorités nationales, et une source non blindée a été rapidement trouvée à la ferraille et récupérée en sécurité, ce qui a évité d'autres expositions (IAEA, Istanbul). Le rapport recommande que le médecin contacte l'autorité de régulation lorsqu'il soupçonne que les symptômes du patient peuvent être induits par les rayonnements (IAEA, Istanbul). À Samut Prakarn, des médecins d'un hôpital local ont reconnu les signes et symptômes et ont soupçonné une source non contrôlée, et ont averti l'autorité de régulation (IAEA, Samut Prakarn). L'équipe d'intervention a trouvé des niveaux élevés de rayonnement près de la ferraille, a isolé la zone et a récupéré la source jusqu'au 20 février 2000 (IAEA, Samut Prakarn). L'activité de la source récupérée a été estimée à 15,7 TBq de cobalt 60 (IAEA, Samut Prakarn).

À Tammiku, seule l'attention du médecin qui a examiné le garçon le 17 novembre 1994 a permis de reconnaître la cause de la lésion (IAEA, Tammiku). Le rapport affirme que cette réaction médicale a été décisive, car elle a lancé le sauvetage, limité les conséquences pour la famille et évité des doses cumulées dans la population voisine (IAEA, Tammiku). La source a été récupérée dans la maison et rapportée au dépôt le 18 novembre (IAEA, Tammiku).

Que faire dans la première heure

Les mesures de la première heure, selon les rapports, suivent cet ordre :

• Demander si l'objet ou une partie de l'objet est avec le patient, dans ses vêtements ou dans son sac, et ne pas toucher à la main des pièces métalliques suspectes.
• Avertir l'autorité de régulation des rayonnements et la surveillance sanitaire dès que la suspicion apparaît.
• Noter l'heure probable du début du contact et l'heure du début des vomissements.
• Prélever une numération formule sanguine avec comptage des lymphocytes le plus tôt possible et la répéter à intervalles.
• Mettre de côté quelques millilitres de sang pour la dosimétrie biologique avant toute transfusion.
• Photographier et repérer les lésions cutanées, avec la date et l'heure.
• Lister les personnes qui ont eu un contact avec l'objet, à la maison, dans les transports et à la ferraille.

Le rapport d'Istanbul recommande de prélever du sang pour une évaluation hématologique et cytogénétique le plus tôt possible et de répéter le prélèvement à intervalles, pour estimer la dose et le pronostic (IAEA, Istanbul). Il recommande aussi de conserver quelques millilitres de sang pour la dosimétrie biologique avant les transfusions de sang total (IAEA, Istanbul). L'équipe soignante n'a pas besoin d'être spécialiste en physique pour le faire, mais elle doit savoir que cet échantillon est perdu ensuite.

Protection de l'équipe d'intervention

La protection de ceux qui récupèrent la source relève de l'équipe spécialisée. À Samut Prakarn, les personnes qui ont travaillé à l'intervention et à la récupération ont reçu des doses de corps entier qui n'ont pas dépassé 32 mSv pendant toute la prise en charge (IAEA, Samut Prakarn). L'équipe soignante des urgences ne doit pas tenter de récupérer la source, mais tenir les personnes éloignées de l'objet et attendre l'équipe de l'autorité.

Estimation de la dose et traitement

La dose définit le pronostic et l'intensité du traitement, mais elle n'est presque jamais connue au début. Le raisonnement combine la clinique, la numération formule sanguine, la cytogénétique et la reconstitution physique de l'accident.

Dosimétrie biologique et physique

Dörr et Meineke expliquent que, comme la dosimétrie physique et la biodosimétrie ne sont presque jamais disponibles lors d'un accident, l'estimation des effets et le pronostic reposent sur les signes et symptômes cliniques, comme dans le système METREPOL (Dörr et Meineke, 2011). Ce système gradue les effets dans quatre systèmes : neurovasculaire, hématopoïétique, cutané et gastro-intestinal (Dörr et Meineke, 2011). Lima et ses collaborateurs rapportent que le comptage des chromosomes dicentriques dans les lymphocytes présente une relation dose-réponse linéaire quadratique jusqu'à 5 Gy lors d'une exposition aiguë aux photons et détecte des doses corps entier à partir d'environ 0,1 Gy (Lima et collaborateurs, 2015). Ils décrivent que les seuils pour une irradiation en deux jours au plus sont de plus de 1 Gy pour la forme hématopoïétique, de 6 à 10 Gy pour la gastro-intestinale et de plus de 20 Gy pour la cérébrovasculaire (Lima et collaborateurs, 2015).

L'exposition prolongée complique le calcul. À Tammiku, l'estimation de la dose corps entier par la courbe de calibration aiguë des dicentriques, de 1,1 Gy, a clairement sous-estimé la dose, et l'estimation pour une exposition prolongée, de 2,7 Gy, s'est révélée plus cohérente avec l'hémogramme (IAEA, Tammiku). Le rapport conclut que, lorsqu'on attend une exposition prolongée, comme dans le cas d'une source perdue, l'équipe doit se préparer à une chute des cellules sanguines plus grave et plus longue que lors d'une exposition aiguë de dose estimée similaire (IAEA, Tammiku). Il recommande aussi de planifier le traitement selon les symptômes, et pas seulement selon la dose estimée (IAEA, Tammiku).

À Istanbul, les échantillons pour la biodosimétrie ont été prélevés un mois après l'accident, et de nombreux lymphocytes à dicentriques avaient déjà été éliminés du sang (IAEA, Istanbul). La méthode des translocations par FISH s'est révélée utile pour estimer la dose lorsque le prélèvement est tardif (IAEA, Istanbul). À Samut Prakarn, il n'y a pas eu de dosimétrie biologique adéquate, et le rapport recommande que chaque pays disposant de sources capables de causer des accidents graves désigne un laboratoire de cytogénétique doté de courbes propres pour le cobalt 60, l'iridium 192 et le césium 137 (IAEA, Samut Prakarn).

Pour la lésion locale, la reconstruction physique aide à décider de la chirurgie. Lima et ses collaborateurs décrivent l'usage de la résonance paramagnétique électronique sur l'émail dentaire, les ongles et d'autres matériaux, et de la simulation de Monte Carlo avec des modèles du corps, pour établir des cartes de dose (Lima et collaborateurs, 2015). Lors de l'accident de 2005 au Chili, la simulation réalisée en France a estimé une dose locale maximale de 2.000 Gy au centre de la lésion, avec une chute très rapide de la dose en profondeur et en surface (Lima et collaborateurs, 2015).

Traitement de la moelle et prévention de l'infection

Dörr et Meineke décrivent comme principes du traitement de la forme hématopoïétique la substitution de produits sanguins, l'usage de cytokines comme le G-CSF et le GM-CSF et la greffe de cellules souches hématopoïétiques (Dörr et Meineke, 2011). Ils recommandent de commencer tôt le G-CSF ou le GM-CSF lorsqu'on attend une neutropénie grave (Dörr et Meineke, 2011). À Samut Prakarn, avec un soutien adéquat, des transfusions de plaquettes et une stimulation par G-CSF et GM-CSF, de nombreuses victimes ont atteint des numérations sûres, et la greffe de moelle n'a pas été nécessaire, même avec un syndrome hématopoïétique grave pour une dose de plusieurs grays (IAEA, Samut Prakarn).

Malgré cela, trois personnes sont mortes de complications infectieuses en deux mois au plus (IAEA, Samut Prakarn). Le rapport recommande d'envisager un isolement inversé immédiat et des antiviraux, antibactériens et antifongiques lorsqu'on suspecte une exposition grave corps entier (IAEA, Samut Prakarn). À Istanbul, l'isolement inversé strict des dix personnes hospitalisées avec un syndrome aigu et l'usage large d'antimicrobiens ont été jugés justifiés pour prévenir l'infection nosocomiale (IAEA, Istanbul). Le G-CSF, commencé le 12 janvier 1999, a conduit à une récupération rapide des leucocytes en 4 à 11 jours (IAEA, Istanbul).

Une dose très élevée change le tableau. Guo et ses collaborateurs décrivent un homme de 32 ans exposé à 14,5 Gy de rayons gamma lors d'un accident au cobalt 60 en Chine en 2008 (Guo et ses collaborateurs, 2014). Il a reçu une greffe de cellules souches et de cellules mésenchymateuses et a eu une récupération hématopoïétique, mais il est mort au jour 62 d'une défaillance multiviscérale liée à l'atteinte gastro-intestinale (Guo et ses collaborateurs, 2014). Les auteurs notent que la littérature décrit une mort en 60 jours au plus chez tous les patients classés H4 par le système METREPOL (Guo et ses collaborateurs, 2014).

Traitement de la peau

Iddins et ses collaborateurs affirment que les tableaux graves de lésion locale, avec radionécrose, exigeront probablement une hospitalisation en chirurgie plastique et reconstructrice ou en unité de brûlés ayant l'expérience de ce type de lésion (Iddins et ses collaborateurs, 2022). Ils décrivent la chirurgie guidée par la dosimétrie, appliquée tôt dans les cas d'exposition locale grave, où la cartographie de dose montre les zones au-dessus de 25 Gy où la nécrose est probable (Iddins et ses collaborateurs, 2022). Les cellules mésenchymateuses peuvent être injectées pendant la chirurgie et lors des séances suivantes (Iddins et ses collaborateurs, 2022). L'échographie et la thermographie aident à voir des modifications sous la peau qui n'apparaissent pas encore à l'examen clinique (Iddins et ses collaborateurs, 2022).

Lors de l'accident du Chili, en 2005, un ouvrier a trouvé sur un échafaudage une source d'iridium 192 de radiographie industrielle et l'a gardée dans la poche arrière de son pantalon pendant qu'il la portait au superviseur (Iddins et ses collaborateurs, 2022). Il a eu des lésions graves aux mains et à la fesse, traitées par chirurgie guidée par la dosimétrie et cellules mésenchymateuses (Iddins et ses collaborateurs, 2022). La scène de ce texte répète ce schéma : la main qui a tenu et la cuisse qui est restée à côté de la poche.

Risques et erreurs de raisonnement

Les rapports répètent les mêmes erreurs, et presque toutes sont des erreurs de raisonnement, pas de technique. Savoir les reconnaître aide à éviter le retard qui a rendu certains accidents plus graves.

Les erreurs les plus fréquentes sont de conclure à une gastro-entérite sans demander s'il y a eu des objets ou de la ferraille, de qualifier la lésion de brûlure thermique sans notion de chaleur, d'attendre la confirmation pour prévenir l'autorité alors que la source continue d'exposer la famille, de se fier à une seule estimation de dose en cas d'exposition prolongée, de prélever le sang pour la cytogénétique trop tard et d'opérer la peau sans savoir jusqu'où va la dose.

Ancrage sur le diagnostic courant

Le rapport d'Istanbul note que, dans de nombreux accidents, les médecins ne parviennent pas à reconnaître une lésion par irradiation, et qu'un diagnostic et un traitement précoces peuvent sauver des vies (AIEA, Istanbul). À Lilo, le traitement a été plus difficile à cause du diagnostic tardif (AIEA, Lilo). À Tammiku, le rapport rappelle que les accidents avec des sources perdues ou volées peuvent être facilement mal interprétés, et que la cause a souvent été découverte par hasard (AIEA, Tammiku). Le post sur la pause diagnostique aide à s'arrêter avant de conclure à une intoxication alimentaire.

Une famille, plusieurs patients

La scène compte plus d'un patient. À Samut Prakarn, ceux qui ont récupéré la source ont eu des lésions locales graves, mais des doses corps entier d'environ 2 Gy, tandis que ceux qui sont restés à la ferraille ont reçu des doses plus élevées du fait d'une exposition prolongée (AIEA, Samut Prakarn). Quatre de ces personnes ont reçu plus de 6 Gy, et trois d'entre elles sont mortes dans les deux mois suivants (AIEA, Samut Prakarn). La personne qui semble la plus malade à l'arrivée n'est pas forcément celle qui a reçu la dose la plus élevée. Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel montre pourquoi le physicien, l'hématologue et le chirurgien plasticien doivent intervenir tôt.

Peur et afflux massif

Un tel accident remplit aussi les services de personnes inquiètes. À Istanbul, 404 personnes ont demandé des examens médicaux ou hématologiques par peur d'avoir été exposées, et 18, dont sept enfants, ont été hospitalisées (AIEA, Istanbul). Dix adultes présentaient des signes cliniques de syndrome aigu d'irradiation, et les cinq plus graves sont restés hospitalisés pendant 45 jours (AIEA, Istanbul). Le tri doit séparer ceux qui ont eu un contact réel de ceux qui ont seulement peur, sans négliger aucun des deux groupes. L'article sur l'incertitude diagnostique aide à décider avec des données incomplètes.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

NEXO publie chaque jour un cas clinique fictif, avec jusqu'à six indices progressifs. Vous pouvez tenter le diagnostic à chaque indice, en cherchant le code dans la CIM-10, et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux. Le format entraîne la même compétence que cette scène : réunir des données qui arrivent peu à peu, comme les vomissements, la lésion dans la poche, la bouteille métallique et les malades de la même maison, et décider sans conclure trop tôt. L'article sur l'apprentissage par cas cliniques explique pourquoi ce format fonctionne, et l'article sur la prise de décision clinique aide à choisir l'ordre des conduites.

Trois exercices avec des cas

Le premier exercice consiste à reprendre la scène avec un technicien de radiographie industrielle qui arrive avec une douleur et une phlyctène aux doigts après un poste de travail, et à décider quelles questions poser. Le deuxième consiste à reprendre la scène avec une patiente en radiothérapie qui ressent une brûlure pendant la séance, et à décider ce que l'équipe doit faire de la machine. Le troisième consiste à reprendre la scène avec un enfant qui a une brûlure à la main et dont le père est mort quelques jours plus tôt avec des lésions à la jambe.

Les enseignants et les créateurs de contenu peuvent construire leurs propres cas dans l'espace pour les Creators. L'exercice fonctionne bien en résidence de médecine interne, de médecine d'urgence, d'hématologie et de médecine du travail, ainsi que dans les formations de surveillance en santé.

Questions fréquentes

Une personne exposée à une source scellée est-elle dangereuse pour l'équipe ?

Non, si la source n'est pas avec elle. Le risque vient de la source, et c'est pourquoi la première question est de savoir où se trouve l'objet (AIEA, Istanbul).

Qui doit être prévenu lorsque la suspicion apparaît ?

L'autorité de régulation en radioprotection, pour garantir la sécurité du public (AIEA, Istanbul).

Quand apparaît la nécrose cutanée ?

Avec des doses supérieures à 25 Gy, dans les semaines ou les mois suivant l'exposition (Iddins et collaborateurs, 2022).

La greffe de moelle est-elle toujours indiquée ?

Non. À Samut Prakarn et à Istanbul, le soutien et le G-CSF ont suffi pour des doses de quelques grays (AIEA, Samut Prakarn) (AIEA, Istanbul).

Pourquoi la dose estimée peut-elle tromper ?

Parce que, lors d'une exposition prolongée, la courbe aiguë sous-estime la dose, et le traitement doit suivre les symptômes (AIEA, Tammiku).

Checklist finale

• J'ai demandé s'il y avait des objets métalliques, de la ferraille ou des équipements trouvés.
• J'ai recherché une lésion cutanée sans antécédent de chaleur et à l'emplacement de la poche.
• J'ai confirmé que la source n'est pas avec le patient.
• J'ai prévenu l'autorité de régulation et la surveillance en santé.
• J'ai noté l'heure du contact et l'heure des premiers vomissements.
• J'ai réalisé un hémogramme avec numération des lymphocytes et conservé du sang pour la cytogénétique avant les transfusions.
• J'ai envisagé l'isolement inversé et le G-CSF en cas d'exposition grave.
• J'ai adressé les lésions cutanées graves à un service expérimenté.
• J'ai listé la famille, les collègues de la casse et les voisins exposés.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Dörr H, Meineke V. Acute radiation syndrome caused by accidental radiation exposure - therapeutic principles. BMC Med. 2011. PMID 22114866.
2. Guo M, Dong Z, Qiao J, et al. Severe acute radiation syndrome: treatment of a lethally 60Co-source irradiated accident victim in China with HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation and mesenchymal stem cells. J Radiat Res. 2014. PMID 23979075.
3. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
4. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiania. Vienne : AIEA, 1988. Source officielle.
5. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Tammiku. Vienne : AIEA, 1998. Source officielle.
6. International Atomic Energy Agency, World Health Organization. The Radiological Accident in Lilo. Vienne : AIEA, 2000. Source officielle.
7. Agence internationale de l'énergie atomique. The Radiological Accident in Istanbul. Vienne : AIEA, 2000. Source officielle.
8. Agence internationale de l'énergie atomique. The Radiological Accident in Samut Prakarn. Vienne : AIEA, 2002. Source officielle.
9. Agence internationale de l'énergie atomique. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok. Vienne : AIEA, 2004. Source officielle.
10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.