Cancer de la prostate : ni trop ni trop peu traiter

Le même matin, un urologue reçoit deux hommes atteints d'un cancer de la prostate récemment diagnostiqué. Le premier, un professeur de 64 ans, a un PSA de 6,1 ng/mL, un toucher rectal normal et une IRM montrant une petite lésion ; la biopsie ciblée a montré un groupe de grade 1 sur 2 fragments. Le second, un chauffeur de 66 ans, a un PSA de 28 ng/mL, un nodule induré au toucher et une biopsie montrant un groupe de grade 4. Le professeur veut être opéré tout de suite, parce qu'il a peur. Le chauffeur veut attendre, parce qu'il ne ressent rien. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est le cancer de la prostate localisé et le défi de ne pas trop traiter la maladie indolente ni de traiter trop peu la maladie agressive. Les bases sont la recommandation européenne d'urologie et l'étude ProtecT. Il ne remplace ni le protocole de votre service ni la décision partagée avec le patient. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : les deux demandes de la scène semblent raisonnables, et les deux peuvent mener à une erreur.

Points principaux

• La recommandation de l'EAU classe le cancer localisé en risque faible, intermédiaire favorable, intermédiaire défavorable et élevé, selon le groupe de grade, le PSA et le stade clinique.
• La surveillance active est la référence pour tout risque faible et pour des cas sélectionnés de risque intermédiaire favorable.
• Dans ProtecT, la mortalité par cancer de la prostate à 15 ans était faible et similaire avec la surveillance, la chirurgie ou la radiothérapie, mais les métastases étaient plus fréquentes avec la surveillance.
• La chirurgie et la radiothérapie entraînent des effets urinaires, sexuels et intestinaux qui pèsent dans la décision.
• En cas de risque élevé, la recommandation préconise un traitement local avec un blocage hormonal prolongé, et attendre sans traiter est une erreur.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

La recommandation de l'EAU rappelle que le cancer de la prostate peu significatif est fréquent et que, sans séparer le significatif du peu significatif, beaucoup d'hommes reçoivent un traitement excessif, avec des effets indésirables sans bénéfice (recommandation de l'EAU, chapitre de classification). En même temps, le cancer à risque élevé est significatif chez presque tous les hommes, sauf lorsque l'espérance de vie est courte (recommandation de l'EAU, chapitre de classification). La scène réunit les deux extrêmes le même matin.

Le professeur a peur et veut être opéré ; le chauffeur ne ressent rien et veut attendre. Les deux demandes ont du sens du point de vue de chacun, et les deux peuvent être erronées. L'article sur les signes, les symptômes et l'histoire aide à entendre ce qui se cache derrière la demande, et l'article sur la prise de décision clinique rappelle que la décision commence par la classification du risque.

Les deux hommes arrivent aussi avec des attentes différentes sur ce qu'exige un diagnostic de cancer. Pour le professeur, le mot cancer appelle une action immédiate. Pour le chauffeur, se sentir bien semble la preuve que rien ne doit être fait. Le travail clinique consiste à remplacer ces impressions par des chiffres que chacun peut comprendre et utiliser.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de classer le risque avant de discuter du traitement. La deuxième est d'estimer l'espérance de vie. La troisième est d'expliquer que la surveillance active est un plan avec des examens, pas un abandon. La quatrième est de présenter les effets indésirables de chaque option avec des chiffres. La cinquième est de reconnaître quand attendre serait dangereux. La sixième est de décider avec le patient.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne traite pas en détail du dépistage dans la population, de la maladie métastatique ni de la radiothérapie de rattrapage après prostatectomie, qui fait l'objet d'un autre texte de la série. L'article sur l'incertitude diagnostique aide lorsque la biopsie et l'IRM ne concordent pas.

Classer le risque avant de choisir

Groupes de grade

Les groupes de grade ont remplacé les nombreuses combinaisons du score de Gleason par 5 groupes, le grade le plus bas étant appelé 1 au lieu de 6 (Epstein et collaborateurs, 2016). Les auteurs soulignent que ce changement peut réduire le traitement excessif de la maladie indolente, parce qu'un homme entend qu'il a un grade 1 sur 5, et non 6 sur 10 (Epstein et collaborateurs, 2016). Dans la validation, la survie sans récidive biochimique à 5 ans après la chirurgie est passée de 96 pour cent dans le groupe 1 à 26 pour cent dans le groupe 5 (Epstein et collaborateurs, 2016).

Les groupes de risque de l'EAU

Le tableau résume les groupes de risque de la directive européenne pour la maladie localisée (directive de l'EAU, chapitre de classification).

Groupe	Définition	Source
Risque faible	Groupe de grade 1, PSA inférieur à 10 ng/mL et stade cT1 à cT2	(directive de l'EAU, chapitre de classification)
Intermédiaire favorable	Groupe de grade 2 avec PSA inférieur à 10, ou groupe 1 avec PSA de 10 à 20, et cT1 à cT2	(directive de l'EAU, chapitre de classification)
Intermédiaire défavorable	Groupe de grade 2 avec PSA de 10 à 20, ou groupe de grade 3, et cT1 à cT2	(directive de l'EAU, chapitre de classification)
Risque élevé	Groupe de grade 4 ou 5, ou PSA supérieur à 20 ng/mL	(directive de l'EAU, chapitre de classification)
Localement avancé	cT3 à cT4 ou ganglion cliniquement positif, quel que soit le grade et quel que soit le PSA	(directive de l'EAU, chapitre de classification)

D'après le tableau, le professeur a un risque faible. Le chauffeur, avec un groupe de grade 4 et un PSA de 28, a un risque élevé, et le nodule induré demande d'évaluer si le stade est déjà cT3 (directive de l'EAU, chapitre de classification). Le post sur le diagnostic différentiel aide à ne pas s'arrêter à la première classification.

Le risque de trop traiter

Trop diagnostiquer

Une revue systématique a conclu que le dépistage par PSA peut entraîner des dommages comme le diagnostic excessif et les complications du traitement d'une maladie indolente (Ilic et collaborateurs, 2018). La biopsie systématique de 10 à 12 fragments trouve des cancers de grade trop bas et laisse passer des cancers de grade plus élevé (Kasivisvanathan et collaborateurs, 2018). Dans l'étude PRECISION, la biopsie guidée par l'imagerie par résonance a détecté un cancer cliniquement significatif dans 38 pour cent des cas contre 26 pour cent pour la biopsie standard, avec une médiane de 4 fragments contre 12 (Kasivisvanathan et collaborateurs, 2018).

Dans un programme de dépistage en Suède, la réalisation de la seule biopsie guidée par l'imagerie par résonance a réduit le diagnostic de cancer peu significatif de 1,2 à 0,6 pour cent des participants, avec un risque relatif de 0,46 (Hugosson et collaborateurs, 2022). Diagnostiquer moins de cancers peu significatifs est le premier pas pour traiter moins.

Ce qui est peu significatif

Sur la pièce de prostatectomie, le groupe de grade 1 ne montre presque pas d'extension hors de la prostate, et l'invasion de vésicule séminale ou de ganglion n'est pas apparue (directive de l'EAU, chapitre de classification). C'est pourquoi la directive considère le groupe de grade 1 sur la pièce comme peu significatif (directive de l'EAU, chapitre de classification). La biopsie, toutefois, peut sous-estimer le grade, surtout avec une densité de PSA élevée, beaucoup de tumeur sur la biopsie ou une lésion visible à l'imagerie par résonance (directive de l'EAU, chapitre de classification). Le groupe de grade 1 peut aussi progresser, environ 1 pour cent par an (directive de l'EAU, chapitre de classification).

D'autres erreurs par excès

Trop traiter ne se limite pas à opérer tôt. La directive affirme que la chirurgie ou la radiothérapie de toute la glande et les thérapies focales ont une forte probabilité de constituer un traitement excessif dans le risque faible et ne doivent pas être utilisées hors études (directive de l'EAU, chapitre de traitement). Le blocage hormonal isolé est aussi une erreur fréquente : dans le programme d'études EPC, il n'a amélioré ni la survie sans progression ni la survie globale dans la maladie localisée, et dans le sous-groupe en surveillance active il y a eu une tendance non significative à une moins bonne survie, avec un rapport de risque de 1,16 (directive de l'EAU, chapitre de traitement). C'est pourquoi les hommes sans symptômes atteints d'une maladie localisée ne doivent pas recevoir de blocage hormonal isolé (directive de l'EAU, chapitre de traitement).

Espérance de vie

La directive recommande une surveillance attentive pour les hommes sans symptômes dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans (directive de l'EAU, chapitre traitement). Elle demande une évaluation gériatrique complète lorsque le score G8 est de 14 ou moins (directive de l'EAU, chapitre traitement). L'article sur le raisonnement clinique interprofessionnel montre pourquoi la gériatrie entre dans la discussion.

Ce que ProtecT a enseigné

Le plan de l'étude

ProtecT a randomisé 1643 hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé détecté par le PSA entre surveillance active, prostatectomie ou radiothérapie, avec des résultats à 10 et 15 ans (directive de l'EAU, chapitre traitement). La surveillance active de ProtecT était moins rigoureuse que la surveillance active actuelle : elle n'utilisait que le PSA, avait des critères de progression plus souples et ne répétait pas la biopsie (directive de l'EAU, chapitre traitement).

Les résultats à 15 ans

Selon la directive, la survie spécifique au cancer à 15 ans était de 96,9 pour cent en surveillance, 97,8 pour cent en chirurgie et 97,1 pour cent en radiothérapie, sans différence significative (directive de l'EAU, chapitre traitement). Les métastases étaient plus fréquentes en surveillance, 9,4 pour cent contre 4,7 et 5,0 pour cent, et la progression clinique aussi, 25,9 contre 10,7 pour cent (directive de l'EAU, chapitre traitement). Le décès toutes causes confondues est survenu chez 21,7 pour cent, semblable dans les trois groupes (directive de l'EAU, chapitre traitement). À 10 ans, le décès par cancer de la prostate avait été d'environ 1 pour cent dans les trois groupes (Sanghera et collaborateurs, 2020).

Ce que la progression enseigne

Parmi les hommes qui ont progressé, 53 pour cent avaient un groupe de grade 1 à la biopsie, ce qui montre la limite de l'ancienne biopsie (directive de l'EAU, chapitre traitement). La directive explique la différence par rapport à la surveillance actuelle par la moindre intensité du suivi, par l'usage du seul PSA et par la biopsie transrectale de 10 fragments (directive de l'EAU, chapitre traitement). Elle conclut néanmoins que ProtecT renforce le report du traitement comme alternative pour le risque faible et pour de nombreux cas de risque intermédiaire favorable (directive de l'EAU, chapitre traitement).

Les effets de chaque option

Dans ProtecT, l'usage de protections pour l'incontinence est passé de 1 pour cent avant le traitement à 46 pour cent 6 mois après la chirurgie, contre 4 pour cent en surveillance et 5 pour cent en radiothérapie (Donovan et collaborateurs, 2016). À 6 ans, 17 pour cent des opérés utilisaient encore des protections (Donovan et collaborateurs, 2016). Avant le traitement, 67 pour cent avaient une érection suffisamment ferme pour le rapport ; à 6 mois, cela est tombé à 52 pour cent en surveillance, 22 pour cent en radiothérapie et 12 pour cent en chirurgie (Donovan et collaborateurs, 2016). La santé générale, l'anxiété et la dépression ne différaient pas entre les groupes (Donovan et collaborateurs, 2016).

Le tableau de décision du professeur peut suivre les points ci-dessous.

• Risque de mourir d'un cancer de la prostate à 15 ans, faible avec chacune des trois options.
• Risque plus élevé de métastase et de progression en restant en simple observation.
• Risque élevé d'incontinence dans les premiers mois après la chirurgie.
• Baisse de l'érection avec tout traitement, plus marquée avec la chirurgie.
• Possibilité de traiter plus tard, si la surveillance montre une progression.

Comment faire la surveillance active

Qui peut en bénéficier

La directive recommande la surveillance active comme standard pour tous les hommes adaptés à risque faible et pour des cas sélectionnés de risque intermédiaire favorable (directive de l'EAU, chapitre traitement). Les patients présentant un aspect cribriforme ou intraductal à la biopsie doivent être exclus (directive de l'EAU, chapitre traitement). Pour le groupe de grade 2, la surveillance peut être proposée avec moins de 10 pour cent de pattern 4, un PSA inférieur à 10, un stade jusqu'à cT2a et peu de tumeur à l'imagerie et à la biopsie, en acceptant un risque plus élevé de métastase (directive de l'EAU, chapitre traitement). Dans une étude prospective, les hommes du groupe de grade 2 de faible volume en surveillance ont reçu un traitement plus souvent que ceux du groupe 1 (Waisman Malaret et collaborateurs, 2022).

Comment suivre

Le suivi doit comporter un PSA au moins tous les 6 mois, un toucher rectal et une nouvelle biopsie, avec ou sans IRM, tous les 2 à 3 ans, jusqu'à ce que l'espérance de vie descende sous 10 ans (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Si le PSA double en moins de 3 ans, les recommandations demandent une IRM et une nouvelle biopsie (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Le passage au traitement doit se fonder sur la progression à la biopsie, et pas seulement sur l'IRM, le PSA ou le toucher (recommandations de l'EAU, chapitre traitement).

L'anxiété

Dans une étude qualitative menée au sein de ProtecT, les hommes en surveillance cherchaient clarté, maîtrise et sécurité pour vivre avec l'incertitude (Wade et collaborateurs, 2020). Quand ces besoins étaient satisfaits, ils faisaient confiance à l'équipe, et cette confiance était essentielle pour poursuivre le suivi (Wade et collaborateurs, 2020). Pour le professeur de la scène, qui veut opérer par peur, cette conversation fait partie du traitement. Le post sur la pause diagnostique aide à ne pas céder à la demande sans discuter les chiffres.

Le risque de traiter trop peu

Attendre peut être dangereux

Dans l'étude PIVOT, portant sur 731 hommes, la chirurgie n'a pas réduit de façon significative la mortalité globale par rapport à l'observation : 47,0 contre 49,9 pour cent sont décédés, avec un rapport de risque de 0,88 (Wilt et collaborateurs, 2012). Mais, chez ceux dont le PSA dépassait 10 ng/mL, la mort par cancer de la prostate était de 5,6 contre 12,8 pour cent, et, chez ceux à risque élevé, de 9,1 contre 17,5 pour cent (Wilt et collaborateurs, 2012). Autrement dit, l'observation peut être raisonnable en cas de risque faible, mais pas en cas de risque élevé. Les complications dans les 30 jours après la chirurgie sont survenues chez 21,4 pour cent des opérés (Wilt et collaborateurs, 2012).

Ce que les recommandations préconisent en cas de risque élevé

Pour le risque élevé localisé, les recommandations préconisent une radiothérapie de modulation d'intensité guidée par l'image avec blocage hormonal prolongé, de 2 à 3 ans, ou la chirurgie chez des patients sélectionnés (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Elles recommandent de ne proposer ni traitement focal ni traitement de toute la glande dans ce groupe (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Chez les hommes sans ganglion positif avec au moins 2 facteurs de risque élevé, stade cT3 à cT4, Gleason de 8 ou plus ou PSA de 40 ou plus, les recommandations préconisent d'ajouter 2 ans d'abiratérone (recommandations de l'EAU, chapitre traitement).

La base de cette intensification

Dans une méta-analyse de deux études de la plateforme STAMPEDE portant sur 1974 hommes atteints d'un cancer non métastatique à risque élevé, l'ajout d'abiratérone au blocage hormonal a fait passer la survie sans métastase à 6 ans de 69 à 82 pour cent, avec un rapport de risque de 0,53 (Attard et collaborateurs, 2022). La survie globale à 6 ans est passée de 77 à 86 pour cent, avec un rapport de risque de 0,60 (Attard et collaborateurs, 2022). Pour le chauffeur de la scène, qui veut attendre, ces chiffres montrent le coût de l'absence de traitement.

La conversation avec le chauffeur commence par dire que l'absence de symptômes ne signifie pas maladie indolente. Avant de décider, il a besoin d'une stadification complète. Ensuite, il vaut la peine d'expliquer que le risque élevé tire un bénéfice clair du traitement, de présenter la radiothérapie avec blocage hormonal prolongé et la chirurgie, et de discuter des effets du blocage hormonal et de la façon de les réduire.

Entre les extrêmes

Tous les cas ne sont pas aussi clairs que les deux de la scène. L'étude SPCG-4, de l'époque antérieure au PSA, a randomisé 695 hommes entre surveillance attentive ou prostatectomie et a montré, avec une médiane de suivi de 23,6 ans, une meilleure survie spécifique, une meilleure survie globale et une meilleure survie sans progression avec la chirurgie (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Les recommandations soulignent que le bénéfice n'est apparu qu'après 10 ans (recommandations de l'EAU, chapitre traitement). Dans le suivi long de PIVOT, avec une médiane de 18,6 ans, la mort toutes causes confondues était de 68 pour cent avec la chirurgie contre 73 pour cent avec l'observation, avec un risque relatif de 0,92 et un intervalle qui croisait 1 (recommandations de l'EAU, chapitre traitement).

Dans le risque intermédiaire défavorable traité par radiothérapie, une méta-analyse citée par la directive, portant sur 10 853 patients avec une médiane de plus de 11 ans, a associé le blocage hormonal à moins de récidive biochimique, moins de métastases et une meilleure survie globale (directive de l'EAU, chapitre traitement). Ces données montrent pourquoi la décision dépend du risque, de l'espérance de vie et du temps que le bénéfice met à apparaître.

Le post sur la détérioration clinique dans le service rappelle que le patient sans symptômes aujourd'hui peut ne pas l'être demain.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le cancer de la prostate localisé est un bon exercice parce que la même maladie appelle des conduites opposées selon le risque. Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez le grade. Dites ce qui change si la biopsie du professeur montrait un aspect cribriforme.

Changez l'âge. Dites ce qui change si le chauffeur avait 86 ans et une insuffisance cardiaque grave.

Changez le PSA. Dites ce que vous feriez si le PSA du professeur doublait en 2 ans pendant la surveillance.

Le post sur la simulation de consultation aide à entraîner la conversation sur le risque avec chacun d'eux.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

La surveillance active, est-ce la même chose que ne rien faire ?

Non. C'est un plan avec PSA, toucher, IRM et biopsie, avec traitement en cas de progression (directive de l'EAU, chapitre traitement).

Qui peut faire une surveillance active ?

Tous les hommes appropriés à risque faible et certains à risque intermédiaire favorable (directive de l'EAU, chapitre traitement).

ProtecT a-t-il montré que traiter ne sert à rien ?

Non. La mortalité par cancer a été similaire, mais les métastases et la progression ont été plus fréquentes dans le suivi (directive de l'EAU, chapitre traitement).

Un cancer à haut risque peut-il être simplement surveillé ?

En général, non. La directive recommande un traitement local avec blocage hormonal prolongé (directive de l'EAU, chapitre traitement).

Quels sont les effets les plus fréquents du traitement ?

L'incontinence et la baisse de l'érection, surtout après la chirurgie (Donovan et collaborateurs, 2016).

Checklist finale

• J'ai classé le risque selon le groupe de grade, le PSA et le stade.
• J'ai estimé l'espérance de vie.
• J'ai vérifié l'aspect cribriforme ou intracanalaire.
• J'ai proposé une surveillance active dans le risque faible.
• J'ai expliqué le protocole de suivi.
• J'ai présenté les effets urinaires et sexuels avec des chiffres.
• J'ai indiqué un traitement local avec blocage hormonal dans le risque élevé.
• J'ai décidé avec le patient.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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