Cancer gastrique avancé : HER2, PD-L1 (CPS) et MSI

Un homme de 64 ans se présente aux urgences avec une fatigue et des selles noires. L'endoscopie montre une lésion ulcérée de l'antre, et la biopsie confirme un adénocarcinome gastrique. Le scanner trouve des nodules hépatiques et des ganglions augmentés de volume dans le rétropéritoine. Le compte rendu d'anatomopathologie arrive avec le type histologique et une ligne sur HER2, mais ne parle ni de PD-L1 ni d'instabilité des microsatellites. La famille veut savoir quand commence la chimiothérapie, et l'interne veut savoir si on peut commencer tout de suite. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est le choix du traitement de première ligne dans le cancer gastrique avancé à partir de trois biomarqueurs : HER2, PD-L1 mesuré par le score combiné positif (CPS) et instabilité des microsatellites (MSI). La question que le Dr Alexei a proposée pour la série est directe : quels biomarqueurs doivent être disponibles avant de décider de la première ligne, et qu'est-ce qui change selon chaque résultat ? Le texte ne remplace ni la recommandation de votre pays ni le protocole de votre service. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous savez déjà que l'indice manquant est souvent justement celui qui décide de la conduite à tenir.

Points principaux

• Dans le cancer gastrique avancé, HER2, PD-L1 (CPS) et MSI ou déficience de réparation des mésappariements (dMMR) doivent être prêts avant la première ligne, ou au moins demandés dans la même prescription.
• L'étude ToGA a établi le trastuzumab avec chimiothérapie pour les tumeurs HER2 positives, avec un gain plus important lorsque l'expression est forte.
• CheckMate 649 a montré que le nivolumab avec chimiothérapie prolonge la survie, avec un bénéfice concentré dans les tumeurs à CPS plus élevé.
• KEYNOTE-859 a montré un résultat similaire avec le pembrolizumab, également plus marqué lorsque le CPS est égal ou supérieur à 10.
• Les tumeurs à forte instabilité des microsatellites forment un petit groupe très sensible à l'immunothérapie.
• Les essais de PD-L1 ne sont pas interchangeables, et l'échantillon doit contenir assez de tissu pour tous les tests.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Pendant longtemps, la première ligne du cancer gastrique métastatique était presque toujours la même : une fluoropyrimidine avec un dérivé du platine. Le résultat était médiocre. L'article de CheckMate 649 dans Nature rappelle qu'avec la chimiothérapie standard, la plupart des patients atteints d'adénocarcinome gastro-œsophagien HER2 négatif présentaient une progression et mouraient en moins d'un an (Shitara et collaborateurs, 2022). Ce paysage a changé parce que la tumeur a commencé à être divisée selon sa biologie, et chaque sous-groupe a gagné sa propre option.

Le changement a apporté un nouveau piège. Avant, le diagnostic histologique suffisait pour commencer. Désormais, le bon traitement dépend de trois réponses qui n'apparaissent ni à l'endoscopie ni au scanner. Si le compte rendu arrive incomplet et que l'équipe commence sans attendre, le patient peut perdre la chance de recevoir l'anticorps qui lui profiterait le plus. Si l'équipe attend trop, le patient symptomatique s'aggrave. Le raisonnement clinique ici ne consiste pas à mémoriser des études, mais à organiser la séquence : tout demander en une fois, savoir quoi faire pendant que le résultat n'arrive pas et interpréter chaque chiffre dans l'étude qui l'a validé.

Il y a aussi un problème de langage. Les études utilisent des seuils différents, des populations différentes et des tests d'immunohistochimie différents. Qui ne lit que le titre peut croire que tout patient HER2 négatif gagne beaucoup avec l'immunothérapie, ce qui n'est pas vrai. Qui ne lit que le sous-groupe peut croire que celui qui a un CPS bas ne gagne rien, ce qui est aussi discutable. Le post sur la prise de décision clinique traite exactement de cet équilibre entre demander l'examen et savoir ce qu'il change.

Ce qui rend cette erreur facile à commettre

La pression du temps est réelle. Le patient qui présente un saignement, une anémie et une perte de poids semble ne pas avoir le temps d'attendre les comptes rendus. Dans beaucoup de services, la demande de PD-L1 et de MSI dépend d'un formulaire séparé, d'un laboratoire externe ou d'une autorisation de l'assurance maladie. Chacune de ces étapes peut retarder le résultat de plusieurs semaines. La solution est de traiter les biomarqueurs comme une partie du diagnostic, et non comme une étape ultérieure. Le post sur les erreurs de stadification dans le cancer gastrique montre que beaucoup de décisions erronées commencent par une investigation incomplète.

Les trois biomarqueurs et ce à quoi chacun répond

Chaque biomarqueur répond à une question différente. Raisonner ainsi évite la confusion fréquente de croire qu'ils mesurent tous la même chose.

• HER2 répond si la tumeur dépend du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain. Lorsqu'il est positif, il ouvre la voie au trastuzumab associé à la chimiothérapie.
• PD-L1 selon le CPS estime dans quelle mesure la tumeur et les cellules inflammatoires qui l'entourent expriment le ligand 1 de la mort programmée. Il aide à estimer l'ampleur du bénéfice des inhibiteurs de PD-1.
• MSI ou dMMR identifie les tumeurs présentant un défaut de réparation de l'ADN, qui accumulent des mutations et sont souvent très visibles pour le système immunitaire.

La revue de Röcken sur les biomarqueurs prédictifs dans le cancer gastrique résume la logique : les tumeurs avec instabilité des microsatellites et celles positives au virus d'Epstein-Barr expriment souvent des molécules de point de contrôle immunitaire comme PD-L1, et les tumeurs génomiquement stables peuvent présenter des altérations de la claudine 18.2 (Röcken, 2023). Le même auteur avertit que la plupart de ces biomarqueurs souffrent de l'hétérogénéité au sein de la tumeur, et qu'un échantillonnage adéquat du tissu est essentiel.

Dans quel ordre les demander

Il n'existe pas d'ordre qui laisse l'un des trois pour plus tard. L'idéal est que la demande parte avec la confirmation de l'adénocarcinome, pour les tumeurs non résécables ou métastatiques. Lorsque le matériel est petit, le pathologiste doit savoir d'emblée qu'il aura besoin de coupes pour trois tests, en plus du diagnostic. Une courte conversation entre l'endoscopiste, le pathologiste et l'oncologue peut éviter une nouvelle endoscopie. La claudine 18.2 est déjà entrée dans beaucoup de routines comme quatrième marqueur, mais elle reste hors du champ de ce texte.

HER2 : ce que l'étude ToGA a enseigné

L'étude ToGA a été la première étude de phase 3 à montrer un gain avec une thérapie ciblée dans le cancer gastrique avancé. Dans l'analyse des données de dépistage, Van Cutsem et ses collaborateurs rapportent que le trastuzumab associé à la chimiothérapie a augmenté la survie globale médiane de 2,7 mois dans les tumeurs HER2 positives, avec un rapport de risque de 0,74 par rapport à la chimiothérapie seule (Van Cutsem et collaborateurs, 2015). Chez les patients avec une expression plus élevée, définie comme immunohistochimie 3+ ou 2+ avec FISH positif, la survie médiane a atteint 16,0 mois dans le même travail.

Les données de dépistage de ToGA montrent aussi où chercher. Le taux de positivité était d'environ 22 pour 100 tumeurs analysées, similaire entre les patients européens et asiatiques. Il était bien plus élevé dans le type intestinal de Lauren que dans le type diffus (environ 32 contre 6 pour 100) et plus élevé dans la jonction gastro-œsophagienne que dans l'estomac (environ 32 contre 21 pour 100), selon Van Cutsem et ses collaborateurs (Van Cutsem et collaborateurs, 2015). Cela ne signifie pas que le type diffus dispense du test. Cela signifie qu'un résultat négatif dans une tumeur diffuse est attendu, tandis qu'un négatif dans une tumeur intestinale de la jonction mérite un regard critique sur l'échantillon.

Pourquoi le HER2 gastrique n'est pas identique à celui du sein

La tumeur gastrique présente une expression de HER2 plus hétérogène et peut marquer seulement la membrane basolatérale ou latérale des glandes. Rüschoff et ses collaborateurs ont montré que le score utilisé pour le sein ne reconnaissait pas les tumeurs gastriques qui pourraient répondre, et ont proposé des critères adaptés, validés sur des centaines d'échantillons diagnostiques dans des laboratoires d'Allemagne (Rüschoff et collaborateurs, 2010). Dans ToGA, la variation de la coloration, avec 30 cellules marquées ou moins pour 100, est apparue dans près de la moitié des échantillons, sans compromettre le résultat du traitement (Van Cutsem et collaborateurs, 2015).

La conséquence pratique est le nombre de biopsies. Röcken rapporte que des groupes d'experts recommandent au moins cinq fragments tumoraux, prélevés sur le site primaire, pour réduire l'erreur d'échantillonnage (Röcken, 2023). Le résultat 2+ passe en hybridation in situ, et seuls le 3+ ou le 2+ avec amplification comptent comme positifs.

HER2 positif et immunothérapie

L'étape suivante a consisté à tester l'ajout du pembrolizumab au trastuzumab et à la chimiothérapie. Le protocole du KEYNOTE-811, publié par Chung et ses collaborateurs, décrit une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, en première ligne pour l'adénocarcinome gastrique ou de la jonction HER2 positif (Chung et ses collaborateurs, 2021). Les résultats de cette étude ont conduit à des approbations conditionnées au PD-L1 dans plusieurs pays, ce qui renforce l'idée que, même dans la tumeur HER2 positif, le CPS doit être disponible.

PD-L1 et le score combiné positif

Le CPS additionne les cellules tumorales et les cellules immunitaires qui expriment PD-L1, divise par le total de cellules tumorales viables et multiplie par 100. Il diffère du score de proportion tumorale utilisé au poumon parce qu'il compte aussi les lymphocytes et les macrophages. Cette différence explique pourquoi la même tumeur peut sembler négative selon une mesure et positive selon une autre.

La première approbation liée au CPS dans le cancer gastrique est venue en 2017, aux États-Unis. Le résumé de la FDA décrit l'approbation accélérée du pembrolizumab pour les tumeurs avec un CPS égal ou supérieur à 1 qui avaient progressé après deux lignes ou plus, avec un taux de réponse confirmée de 13,3 pour 100 patients dans l'étude KEYNOTE-059 (Fashoyin-Aje et ses collaborateurs, 2019). Le même résumé indique que le médicament a été approuvé avec le test 22C3 pharmDx comme diagnostic complémentaire.

Quel seuil utiliser

La méta-analyse de Xie et ses collaborateurs a réuni 12 études et 6 488 patients traités par immunothérapie. Le taux de réponse avec l'inhibiteur seul augmentait avec le CPS : environ 3 pour 100 dans les tumeurs PD-L1 négatives, 13 avec un CPS égal ou supérieur à 1, 20 avec un CPS égal ou supérieur à 5 et 23 avec un CPS égal ou supérieur à 10 (Xie et ses collaborateurs, 2021). Les auteurs ont conclu que la monothérapie n'a pas montré d'avantage de survie chez les patients PD-L1 négatifs. L'association à la chimiothérapie, en revanche, a bénéficié à la population générale, portée par le CheckMate 649.

Le seuil n'est donc pas une ligne qui sépare le bénéfice de l'absence de bénéfice. C'est une échelle où le gain augmente avec le CPS. Cette lecture aide à parler avec le patient de CPS bas sans trop promettre ni nier une option approuvée.

Ce que le CheckMate 649 a montré

Le CheckMate 649 a randomisé des patients atteints d'adénocarcinome gastrique, de la jonction gastro-œsophagienne ou de l'œsophage, sans traitement préalable pour une maladie avancée et sans HER2 positif connu. Les bras principaux comparaient le nivolumab avec chimiothérapie contre la chimiothérapie seule. Le nivolumab était administré à la dose de 360 mg toutes les 3 semaines ou 240 mg toutes les 2 semaines, avec CapeOX (oxaliplatine 130 mg/m² au jour 1 et capécitabine 1 000 mg/m² par voie orale deux fois par jour aux jours 1 à 14, toutes les 3 semaines) ou FOLFOX, selon le choix de l'investigateur (Shitara et ses collaborateurs, 2022).

Les critères de jugement principaux ont été évalués chez les patients avec un CPS égal ou supérieur à 5, soit environ 60 pour 100 participants. Avec un suivi minimal de 24 mois, la survie médiane dans ce groupe était de 14,4 mois avec nivolumab et chimiothérapie contre 11,1 mois avec chimiothérapie seule, avec un rapport de risque de 0,70 (Shitara et ses collaborateurs, 2022). Chez tous les patients randomisés, le rapport de risque était de 0,79 dans le même rapport.

La mise à jour à 3 ans a confirmé l'effet. Avec un suivi minimal de 36,2 mois, le rapport de risque pour la survie dans le CPS égal ou supérieur à 5 restait à 0,70, et 21 pour 100 patients étaient vivants à 36 mois avec l'association, contre 10 pour 100 avec chimiothérapie seule (Janjigian et ses collaborateurs, 2024). Le taux de réponse objective était de 60 contre 45 pour 100 patients, et la durée médiane de la réponse était de 9,6 contre 7,0 mois.

Ce qui se passe avec un CPS bas

L'analyse par sous-groupes est la partie la plus discutée. Dans l'article de Nature, les rapports de risque pour la survie chez les patients avec un CPS inférieur à 10, inférieur à 5 et inférieur à 1 étaient de 0,91, 0,94 et 0,95, tous avec des intervalles de confiance qui croisent 1 (Shitara et collaborateurs, 2022). Cela suggère que le bénéfice se concentre sur les tumeurs à CPS plus élevé. C'est pourquoi plusieurs agences et recommandations ont restreint l'indication à des seuils de CPS, tandis que d'autres ont approuvé le traitement pour tous les patients HER2 négatifs. Vérifiez la règle de votre pays.

Toxicité et qualité de vie

L'ajout du nivolumab a augmenté les événements indésirables graves. Dans la mise à jour à 3 ans, des événements de grade 3 ou 4 liés au traitement sont survenus chez 60 patients sur 100 avec l'association, contre 45 sur 100 avec la chimiothérapie, et la plupart des événements d'origine immunitaire étaient de grade 1 ou 2 (Janjigian et collaborateurs, 2024). L'analyse des résultats rapportés par les patients, menée par Moehler et collaborateurs, n'a pas montré d'augmentation de la charge de symptômes avec le nivolumab, et le délai jusqu'à la détérioration définitive de la qualité de vie était plus long avec l'association (Moehler et collaborateurs, 2023).

Ce que le KEYNOTE-859 a montré

Le KEYNOTE-859 a comparé le pembrolizumab avec chimiothérapie à un placebo avec chimiothérapie chez 1 579 patients atteints d'adénocarcinome gastrique ou de la jonction HER2 négatif, localement avancé ou métastatique. Le pembrolizumab a été administré à la dose de 200 mg toutes les 3 semaines pendant jusqu'à 35 cycles, avec cisplatine et fluorouracile ou avec CAPOX (capécitabine 1 000 mg/m² deux fois par jour aux jours 1 à 14 et oxaliplatine 130 mg/m² au jour 1, toutes les 3 semaines), selon la mise à jour à 4,5 ans de Rha et collaborateurs (Rha et collaborateurs, 2026).

Avec un suivi médian de 54,8 mois, la survie médiane dans la population en intention de traiter était de 12,9 mois avec le pembrolizumab contre 11,5 mois avec le placebo, rapport de risque de 0,78 (Rha et collaborateurs, 2026). Le gain était plus important à mesure que le CPS augmentait : rapport de risque de 0,74 pour un CPS égal ou supérieur à 1 et de 0,64 pour un CPS égal ou supérieur à 10, où la médiane atteignait 15,8 contre 11,8 mois. Des événements de grade 3 ou 4 liés au traitement sont survenus chez environ 58 patients sur 100 contre 49 sur 100.

L'analyse du sous-groupe chinois, publiée par Qin et collaborateurs, a montré des résultats allant dans la même direction que l'étude globale, ce qui aide à soutenir l'application des données dans des populations de différentes régions (Qin et collaborateurs, 2025).

Biomarqueur	Résultat	Étude de référence	Ce qui change habituellement en première ligne
HER2	IHC 3+ ou IHC 2+ avec ISH positive	ToGA ; KEYNOTE-811	Trastuzumab avec chimiothérapie ; le pembrolizumab peut être ajouté selon le PD-L1 et l'approbation locale
HER2	Négatif	CheckMate 649 ; KEYNOTE-859	Chimiothérapie avec inhibiteur de PD-1, avec un gain d'autant plus grand que le CPS est élevé
PD-L1 (CPS)	Égal ou supérieur à 5 ou 10	CheckMate 649 ; KEYNOTE-859	Bénéfice de survie plus clair avec l'immunothérapie
PD-L1 (CPS)	Inférieur à 1	CheckMate 649 (sous-groupe)	Bénéfice incertain ; la décision dépend de l'approbation locale et de la discussion avec le patient
MSI ou dMMR	Instabilité élevée ou déficience de réparation	Méta-analyse de Pietrantonio	Groupe très sensible à l'immunothérapie ; prioriser l'inhibiteur de PD-1

Instabilité des microsatellites : le petit groupe qui change tout

Les tumeurs à instabilité élevée des microsatellites sont peu nombreuses dans la maladie avancée, mais leur réponse à l'immunothérapie est très différente de la moyenne. La méta-analyse de Pietrantonio et collaborateurs a réuni les études KEYNOTE-062, CheckMate 649, JAVELIN Gastric 100 et KEYNOTE-061, avec 2 545 patients au statut connu (Pietrantonio et collaborateurs, 2021). Seuls 123 d'entre eux, environ 4,8 sur 100, avaient une instabilité élevée. Dans ce groupe, le rapport de risque pour la survie avec les schémas à base d'anti-PD-1 était de 0,34, contre 0,85 dans les tumeurs stables, une différence statistiquement significative.

Dans le CheckMate 649, seuls 3 patients sur 100 avaient des tumeurs à instabilité élevée, et le rapport de risque pour la survie dans ce sous-groupe était de 0,38, tandis que dans les tumeurs stables il était proche de celui de la population générale (Shitara et collaborateurs, 2022). Le petit nombre de patients rend les estimations imprécises, mais la direction est cohérente entre les études.

Le profil clinique de la tumeur instable

La revue de Ratti et de ses collaborateurs décrit le cancer gastrique avec instabilité des microsatellites comme plus fréquent chez les personnes plus âgées, chez les femmes et dans l'estomac distal, avec moins de ganglions lymphatiques envahis (Ratti et collaborateurs, 2018). Les mêmes auteurs citent des données qui suggèrent un moins bon résultat avec la chimiothérapie périopératoire dans ce sous-groupe et défendent que le test soit réalisé à tous les stades. Ces indices aident à penser au test, mais ne servent pas à décider qui tester. Le résultat doit exister pour tous les patients atteints d'une maladie avancée.

Comment mesurer

En routine, la déficience de réparation est évaluée par immunohistochimie des protéines MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6, et l'instabilité peut être mesurée par réaction en chaîne par polymérase ou par séquençage. La perte d'expression de l'une des protéines indique une déficience. Les deux méthodes ont une bonne concordance, et le choix dépend de l'organisation du laboratoire.

Échantillon, test et délai : là où le raisonnement échoue

Même avec les trois tests demandés, la décision peut échouer sur des détails techniques. Le premier est le test de PD-L1. Chaque médicament a été étudié avec un anticorps différent : le 22C3 pour le pembrolizumab et le 28-8 pour le nivolumab. Yeong et ses collaborateurs ont comparé les tests sur 362 échantillons et ont trouvé une proportion de positivité environ deux fois plus élevée avec le 28-8 qu'avec le 22C3 à tous les seuils (Yeong et collaborateurs, 2022). Au seuil de 5, la concordance entre les deux n'était que modérée.

Angerilli et ses collaborateurs, dans un guide pratique d'évaluation du PD-L1 dans le cancer gastro-œsophagien, montrent un même cas coloré avec les clones SP142 et 22C3 avec des profils de marquage différents, qui peuvent générer des scores différents, et rappellent que certains auteurs affirment que les clones ne doivent pas être considérés comme interchangeables (Angerilli et collaborateurs, 2023). Le 22C3 est celui approuvé pour le pembrolizumab dans l'adénocarcinome gastro-œsophagien. Le message est que certains tests se rapprochent et d'autres non. Le compte rendu doit indiquer quel anticorps a été utilisé, et l'oncologue doit savoir dans quelle étude ce chiffre a été validé.

Erreurs les plus fréquentes

• Ne demander que HER2 et laisser PD-L1 et MSI pour après la première consultation.
• Envoyer une seule petite biopsie et épuiser le tissu au diagnostic.
• Utiliser un CPS mesuré avec un anticorps pour indiquer un médicament étudié avec un autre, sans tenir compte de la différence.
• Ignorer l'hétérogénéité et ne répéter le test que sur la tumeur primitive alors qu'il existe une métastase accessible.
• Traiter un CPS bas comme une contre-indication absolue ou un CPS élevé comme une garantie de réponse.
• Oublier le test de MSI parce que la tumeur n'a pas le profil classique.

Que faire en attendant le résultat

Lorsque le patient est symptomatique et que les biomarqueurs tardent, de nombreuses équipes commencent la chimiothérapie de base et ajoutent l'anticorps au cycle suivant, dès que le résultat arrive. Cette stratégie apparaît dans des protocoles institutionnels, mais ce n'était pas le schéma des études, qui exigeaient le statut connu à la randomisation. Discutez du choix avec l'équipe et consignez le motif. Il vaut aussi la peine de traiter le saignement, l'anémie et l'état nutritionnel, qui pèsent autant sur le résultat que le choix de l'anticorps. Le billet sur nutrition et équipe dans le cancer gastrique traite de ce soin.

Quand répéter le test

La répétition a du sens dans certaines situations :

• l'échantillon était insuffisant ou contenait peu de tumeur ;
• le résultat contredit ce qui est attendu pour le type histologique et la localisation ;
• une métastase accessible apparaît à la progression ;
• le compte rendu n'indique pas l'anticorps ou le score utilisé.

Röcken cite une étude où des altérations pathogéniques discordantes entre la tumeur primitive et les métastases sont apparues chez 45 patients sur 100 analysés (Röcken, 2023). L'hétérogénéité n'est pas une exception dans cette tumeur.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le cancer gastrique avancé est un excellent exercice parce que le diagnostic histologique ne suffit pas : la conduite dépend d'examens qu'il faut penser à demander et interpréter dans le bon contexte. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment organiser les indices, et le post sur la pause diagnostique rappelle de s'arrêter avant d'initier un traitement avec des informations incomplètes.

Trois exercices avec des cas

Changez le HER2. Dites ce qui change en première ligne si le compte rendu montre HER2 3+ et CPS égal à 2.

Changez le CPS. Dites comment vous expliqueriez le bénéfice attendu de l'immunothérapie à un patient avec un CPS inférieur à 1 et à un autre avec un CPS égal à 15.

Changez la réparation. Dites ce que vous feriez si l'immunohistochimie montrait une perte de MLH1 et PMS2 chez un patient de 78 ans avec une maladie métastatique.

Le post sur l'incertitude diagnostique aide à dialoguer quand le bénéfice est faible ou incertain. Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Quels examens doivent être prêts avant la première ligne ?

HER2, PD-L1 par le CPS et MSI ou dMMR. Les trois doivent être demandés ensemble, dès que l'adénocarcinome irrésécable ou métastatique est confirmé (Röcken, 2023).

Tout patient HER2 négatif doit-il recevoir une immunothérapie ?

Le bénéfice est d'autant plus grand que le CPS est élevé. Avec un CPS inférieur à 1, les estimations de CheckMate 649 étaient proches d'aucun effet (Shitara et collaborateurs, 2022). L'indication dépend de l'approbation locale et de la discussion avec le patient.

Le CPS d'un essai vaut-il pour n'importe quel médicament ?

Pas nécessairement. Le 28-8 tend à donner des valeurs plus élevées que le 22C3, et la concordance au seuil de 5 n'était que modérée (Yeong et collaborateurs, 2022).

Pourquoi tester MSI si c'est si rare ?

Parce que le groupe avec une forte instabilité tire un bénéfice bien plus grand des anti-PD-1, avec un rapport de risque de 0,34 pour la survie dans la méta-analyse de Pietrantonio et collaborateurs (Pietrantonio et collaborateurs, 2021).

Combien de biopsies sont nécessaires pour le HER2 ?

Les recommandations d'experts demandent au moins cinq fragments tumoraux du site primaire, en raison de l'hétérogénéité (Röcken, 2023).

Checklist finale

• J'ai confirmé l'adénocarcinome et son caractère irrésécable ou métastatique.
• J'ai demandé HER2, PD-L1 (CPS) et MSI ou dMMR au même moment.
• J'ai vérifié que l'échantillon contenait assez de tissu pour les trois tests.
• J'ai vérifié quel anticorps a été utilisé pour le PD-L1.
• J'ai envoyé le HER2 2+ en hybridation in situ.
• J'ai choisi le schéma selon le résultat et l'approbation locale.
• J'ai expliqué le bénéfice attendu sans promettre de réponse.
• J'ai traité le saignement, l'anémie et la nutrition pendant que les comptes rendus n'arrivaient pas.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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3. Fashoyin-Aje L, Donoghue M, Chen H, et al. FDA Approval Summary: Pembrolizumab for Recurrent Locally Advanced or Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma Expressing PD-L1. Oncologist. 2019. PMID 30120163.
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