FLOT périopératoire dans le cancer gastrique

Une femme de 59 ans présente un adénocarcinome du corps gastrique, avec épaississement de la paroi et deux ganglions suspects au scanner. La laparoscopie de stadification ne montre pas d'implants péritonéaux. L'équipe indique une chimiothérapie périopératoire par FLOT, mais elle a perdu 9 kilos ces trois derniers mois, mange peu et se fatigue en montant un escalier. Après le deuxième cycle, elle arrive avec une diarrhée et une neutropénie, et l'oncologue se demande si elle pourra terminer les quatre cycles avant la chirurgie et, plus encore, les quatre après. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est la chimiothérapie périopératoire par FLOT dans le cancer gastrique et de la jonction gastro-œsophagienne opérable, à partir de l'étude FLOT4. La question proposée par le Dr Alexei réunit deux points de la liste : qui est un bon candidat au FLOT, et comment la sélection, la nutrition et le soutien influencent la chance de terminer le schéma complet ? Le texte ne remplace ni la recommandation de votre pays ni le protocole de votre service. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le schéma : un plan excellent sur le papier peut échouer parce que personne n'a regardé qui va le recevoir.

Points principaux

• FLOT4 a montré que le FLOT périopératoire prolonge la survie par rapport au schéma avec épirubicine, avec une médiane de 50 contre 35 mois.
• Le schéma comporte quatre cycles avant et quatre après la chirurgie, toutes les 2 semaines.
• Moins de la moitié des patients de FLOT4 ont terminé tout le traitement prévu, et la phase postopératoire est celle qui est le plus souvent perdue.
• La sarcopénie et la perte de poids au diagnostic sont associées à une interruption précoce et à davantage de complications.
• Une sélection soigneuse, le soutien nutritionnel et la prise en charge précoce de la toxicité augmentent la chance de terminer le plan.
• Les tumeurs avec instabilité des microsatellites méritent une attention particulière avant de décider de la chimiothérapie.

Pourquoi c'est un scénario de raisonnement

La chirurgie seule guérit une petite partie des patients atteints d'un cancer gastrique localement avancé. L'étude MAGIC, publiée en 2006, a montré que la chimiothérapie avant et après la chirurgie augmentait la survie à 5 ans de 23 à 36 patients sur 100, comme le résument Geerts et ses collaborateurs dans l'introduction de leur analyse néerlandaise (Geerts et collaborateurs, 2024). FLOT4 a fait le pas suivant et a remplacé le schéma avec anthracycline par un schéma avec docétaxel et oxaliplatine.

Le gain a été net, mais il a eu un prix. Le FLOT est intense, et le patient atteint d'un cancer gastrique arrive souvent dénutri, parfois avec une obstruction partielle ou un saignement. La décision ne consiste donc pas seulement à choisir le meilleur schéma. Il s'agit de choisir le schéma adapté à la bonne personne et de créer les conditions pour qu'elle aille jusqu'au bout. Qui ne regarde que la médiane de survie de l'étude oublie que ce chiffre a été obtenu chez des patients sélectionnés et suivis de près.

Le raisonnement clinique comporte ici trois étapes. La première est de confirmer que la tumeur est opérable et que la stadification est complète, y compris le péritoine. La deuxième est d'évaluer si le patient tolère le schéma, en regardant la fonction, la nutrition et les comorbidités. La troisième est de planifier le soutien dès le premier jour, et pas seulement quand la toxicité apparaît. La série a déjà traité la stadification dans l'article sur les erreurs de stadification dans le cancer gastrique et le travail de l'équipe dans l'article sur la nutrition et la préparation chirurgicale.

Ce qui rend cette erreur facile à commettre

Au cabinet, le patient minimise souvent la perte de poids et la fatigue, et le médecin, pressé de commencer, peut faire de même. L'évaluation nutritionnelle est reportée, le scanner n'est pas lu pour la composition corporelle et la première consultation avec la nutritionniste n'a lieu que lorsque le patient a déjà perdu davantage de poids. Chacun de ces retards réduit la chance de terminer la phase postopératoire, qui est justement la plus fragile.

Ce que FLOT4 a testé et montré

FLOT4-AIO était une étude allemande de phase 2 et 3 qui a comparé le FLOT périopératoire à l'ECF ou l'ECX (épirubicine, cisplatine et fluorouracile ou capécitabine) chez des patients atteints d'adénocarcinome gastrique ou de la jonction gastro-œsophagienne localement avancé et opérable. Farrokhi et ses collaborateurs rapportent que 356 patients ont été randomisés pour le FLOT et 360 pour l'ECF ou l'ECX (Farrokhi et collaborateurs, 2022).

La survie globale médiane était de 50 mois avec le FLOT contre 35 mois avec l'ECF ou l'ECX, avec un rapport de risque de 0,77, selon le tableau des études de référence de la revue d'Irino et ses collaborateurs (Irino et collaborateurs, 2021). La survie sans maladie médiane était de 30 contre 18 mois, et la résection complète a eu lieu chez 85 contre 78 patients sur 100, selon Nappo et ses collaborateurs (Nappo et collaborateurs, 2023). Le taux de réponse pathologique complète était de 16 patients sur 100 avec le FLOT contre 6 avec l'ECF ou l'ECX, selon Sisic et ses collaborateurs (Sisic et collaborateurs, 2023).

Une méta-analyse en réseau de Cai et ses collaborateurs, portant sur 8 études et 2.434 patients, a placé le FLOT périopératoire comme la stratégie la plus susceptible d'apporter un bénéfice de survie par rapport à la chirurgie seule, avec un rapport de risque de 0,58 (Cai et collaborateurs, 2018). Les comparaisons indirectes de ce type ont des limites, mais l'orientation du résultat est cohérente avec l'étude randomisée.

Ce à quoi FLOT4 n'a pas répondu

L'étude a été menée dans des centres européens, avec une chirurgie à haut volume et des patients en bon état fonctionnel. Elle n'a pas comparé le FLOT aux schémas adjuvants utilisés en Asie, comme le S-1 ou la capécitabine avec l'oxaliplatine après la chirurgie, qui restent la référence dans plusieurs pays. La revue d'Irino et ses collaborateurs rappelle que FLOT4 a changé la pratique en Europe, tandis que le Japon et la Corée ont maintenu la stratégie adjuvante fondée sur leurs propres études (Irino et collaborateurs, 2021).

Le schéma et le calendrier

Le protocole décrit par Glatz et ses collaborateurs, identique à celui de FLOT4, utilise quatre cycles de 2 semaines avant et quatre après la chirurgie, avec docétaxel 50 mg/m², acide folinique 200 mg/m², fluorouracile 2.600 mg/m² en perfusion de 24 heures et oxaliplatine 85 mg/m², tous au jour 1 (Glatz et collaborateurs, 2020). La chirurgie a généralement lieu 4 à 6 semaines après le dernier cycle préopératoire, et la phase postopératoire commence 4 à 8 semaines après l'opération dans ce même travail. Consultez la notice et le protocole de votre service avant de prescrire.

• Phase préopératoire : quatre cycles, environ 8 semaines.
• Intervalle jusqu'à la chirurgie : environ 4 à 6 semaines, avec une nouvelle stadification.
• Chirurgie : gastrectomie avec lymphadénectomie D2 dans un centre expérimenté.
• Récupération : 4 à 8 semaines, avec une attention particulière à l'alimentation après la gastrectomie.
• Phase postopératoire : quatre cycles de plus, si les conditions le permettent.

Le calendrier montre pourquoi le traitement est long. Du premier cycle au dernier, le patient passe environ 6 mois en traitement. Toute complication chirurgicale, perte de poids ou infection peut repousser ou annuler la phase finale.

Qui est un bon candidat

Le candidat typique présente un adénocarcinome gastrique ou de la jonction gastro-œsophagienne localement avancé, sans métastase à distance, avec une tumeur qui peut être retirée. Les registres de vie réelle utilisent souvent des critères proches de ceux de l'étude : l'analyse néerlandaise de Geerts et ses collaborateurs a inclus des tumeurs résécables classées cT2 à cT4a, avec tout statut ganglionnaire et sans métastase (Geerts et collaborateurs, 2024). Glatz et ses collaborateurs ont traité des patients avec des tumeurs cT3 ou cT4 et ou un ganglion cliniquement atteint (Glatz et collaborateurs, 2020).

L'état fonctionnel pèse autant que le stade. Les patients avec de bonnes performances, une fonction rénale et hépatique adéquates et sans neuropathie importante tolèrent mieux le schéma. Un âge avancé, des comorbidités cardiaques et une dénutrition sévère ne sont pas des contre-indications automatiques, mais exigent une discussion sur l'ajustement de dose ou des schémas à deux drogues.

Avant de commencer

• Confirmer la stadification par tomodensitométrie et, lorsque indiqué, par laparoscopie avec cytologie du lavage péritonéal.
• Demander l'instabilité des microsatellites ou les protéines de réparation sur la biopsie.
• Évaluer le poids, la perte récente, les apports et la force musculaire.
• Contrôler la fonction rénale, la fonction hépatique et l'hémogramme.
• Évaluer la dysphagie, l'obstruction et le saignement, qui peuvent nécessiter une voie alternative de nutrition.
• Convenir avec la chirurgie de la date probable de l'opération.

Le poids de l'instabilité des microsatellites

Nappo et ses collaborateurs ont analysé 265 patients traités par FLOT dans des centres italiens et ont trouvé une forte instabilité dans environ 10 tumeurs sur 100 (Nappo et collaborateurs, 2023). Ces tumeurs apparaissaient davantage chez les femmes, chez les personnes de plus de 70 ans et dans l'antre, et avaient une survie meilleure que les tumeurs stables. Les auteurs rappellent que des études antérieures avaient suggéré un faible bénéfice de la chimiothérapie par fluoropyrimidine dans ce groupe. C'est pourquoi le résultat du test doit être disponible avant de définir la stratégie, et la discussion peut inclure des études avec immunothérapie.

Quand choisir une autre voie

Tout patient porteur d'une tumeur opérable ne doit pas recevoir du FLOT. Les personnes très fragiles, avec une perte fonctionnelle importante, une insuffisance rénale ou une cardiopathie grave, peuvent davantage bénéficier d'un schéma à deux drogues ou d'une chirurgie suivie d'un traitement adjuvant ajusté. Les études asiatiques avec le S-1 ou avec la capécitabine et l'oxaliplatine après la gastrectomie offrent une autre référence, citée par Irino et ses collaborateurs. Le choix doit être consigné avec son motif, pour que l'équipe et le patient comprennent ce qui a été changé et pourquoi. Choisir consciemment un schéma moins intense est différent de renoncer au traitement curatif.

Nutrition et composition corporelle

La dénutrition est fréquente dans le cancer gastrique et passe souvent inaperçue chez le patient en surpoids. La tomodensitométrie de stadification permet de mesurer la masse musculaire à hauteur de la troisième vertèbre lombaire, sans examen supplémentaire. Rinninella et ses collaborateurs ont étudié des patients avant et après le FLOT préopératoire et ont trouvé une sarcopénie chez environ 73 patients sur 100 au diagnostic (Rinninella et collaborateurs, 2021). Pendant la chimiothérapie, l'indice de masse corporelle, l'indice de muscle squelettique et la graisse viscérale ont baissé de façon significative dans le même groupe.

La masse musculaire n'est pas qu'un chiffre. Koch et ses collaborateurs ont montré que les patients sarcopéniques traités par chimiothérapie périopératoire et chirurgie interrompaient la chimiothérapie plus tôt (50 contre environ 23 sur 100) et avaient plus de complications graves après l'opération (environ 43 contre 17 sur 100) (Koch et collaborateurs, 2019). La survie était également plus faible dans ce groupe.

Huemer et ses collaborateurs, dans un centre autrichien, ont trouvé une baisse significative de l'indice de muscle squelettique pendant le FLOT préopératoire et une association entre la sarcopénie avant le traitement et une moins bonne survie sans progression, avec un rapport de risque de 5,08 (Huemer et collaborateurs, 2023). Le nombre de patients était faible, et l'intervalle de confiance est large, mais la direction se répète d'une étude à l'autre.

Que faire de cette information

La première étape est de mesurer. Le poids actuel, la perte des derniers mois, les apports et la masse musculaire doivent figurer dans le dossier avant le premier cycle. La deuxième est d'agir : conseil nutritionnel, compléments oraux, traitement de la dysphagie et, si nécessaire, nutrition entérale par sonde ou jéjunostomie. La troisième est de réévaluer à chaque cycle, car la perte se poursuit pendant le traitement. L'exercice supervisé et le contrôle des symptômes comme la nausée, la mucite et la diarrhée aident à maintenir les apports.

Après la gastrectomie

L'alimentation change beaucoup après l'ablation totale ou partielle de l'estomac. La satiété précoce, le syndrome de dumping, la diarrhée et l'intolérance à certains aliments sont fréquents dans les premiers mois, et le patient peut perdre du poids même en mangeant régulièrement. C'est exactement la période où la phase postopératoire du FLOT devrait commencer. Des repas petits et fréquents, des compléments à haute densité calorique, une supplémentation en vitamine B12 et en fer lorsqu'elle est indiquée et des conseils sur la séparation entre liquides et solides font partie des soins. Chez les patients arrivés dénutris à la chirurgie, la jéjunostomie d'alimentation réalisée lors de la même opération peut garantir les apports pendant que la voie orale s'ajuste.

Terminer le schéma : où les patients se perdent

La phase préopératoire est généralement menée à terme par la majorité. Au centre de Heidelberg, Sisic et ses collaborateurs rapportent qu'environ 94 patients sur 100 traités par FLOT ont terminé tous les cycles prévus avant la chirurgie (Sisic et ses collaborateurs, 2023). Le problème survient après l'opération.

Yang et ses collaborateurs rappellent qu'environ 46 patients sur 100 du FLOT4 seulement ont terminé tout le traitement prévu, en partie à cause de complications postopératoires et d'intolérance (Yang et ses collaborateurs, 2023). Dans le centre même des auteurs, 24 patients sur 100 du groupe périopératoire n'ont pas reçu la phase adjuvante prévue. Cette perte a motivé l'intérêt pour la chimiothérapie néoadjuvante totale, où tous les cycles sont administrés avant la chirurgie. Dans l'étude de Yang, les patients ayant suivi cette stratégie ont reçu plus de cycles avec toutes les drogues, sans différence en matière de complications chirurgicales, mais la comparaison était rétrospective et le choix dépendait de la réponse initiale.

Les toxicités qui interrompent le plus

• Neutropénie : c'était l'événement grave le plus fréquent dans RealFLOT, chez environ 20 patients sur 100 pendant la phase préopératoire.
• Diarrhée et mucite : elles réduisent les apports et accélèrent la perte de poids.
• Neuropathie due à l'oxaliplatine : elle s'accumule au fil des cycles et peut imposer l'arrêt de la drogue.
• Fatigue et perte fonctionnelle : elles pèsent davantage après la gastrectomie.
• Complications chirurgicales : la fistule et l'infection retardent ou annulent la phase finale.

Le recours au facteur de croissance des colonies, l'ajustement précoce des doses et le traitement rapide de la diarrhée sont des mesures qui aident à tenir le calendrier. Une conversation franche avec le patient sur ce à quoi s'attendre compte aussi.

Comment l'équipe augmente les chances d'aller au bout

Terminer le schéma ne dépend pas seulement de l'oncologue. L'infirmier qui informe le patient sur la fièvre et la diarrhée, la nutritionniste qui suit le poids à chaque cycle, le chirurgien qui respecte l'intervalle convenu et le pharmacien qui vérifie les interactions forment le réseau qui tient le calendrier. Quand chacun travaille isolément, de petits retards s'additionnent. Un cycle reporté pour neutropénie repousse la chirurgie, une chirurgie repoussée retarde la récupération, et une récupération lente rend difficile la décision sur la phase postopératoire.

Quelques mesures simples aident souvent. Fixer toutes les dates dès le départ, avec la chirurgie déjà prévue, réduit l'improvisation. Disposer d'un canal direct pour que le patient signale ses symptômes évite qu'une diarrhée de deux jours ne devienne une hospitalisation. Revoir le poids et les apports à chaque visite permet d'agir avant une perte importante. Et rediscuter le cas en réunion multidisciplinaire après la chirurgie, pièce anatomopathologique et état de récupération en main, aide à décider honnêtement si la phase finale vaut le risque. Cette réévaluation n'est pas un abandon : c'est adapter le plan à la personne qui sort de la chirurgie, qui n'est pas toujours celle qui y est entrée.

Ce que montrent les données de vie réelle

Les études hors essai clinique montrent des résultats proches, mais avec des nuances. RealFLOT, étude prospective italienne portant sur 206 patients dans 15 centres, rapporte qu'environ 60 patients sur 100 ont reçu au moins 4 cycles à dose pleine, 92 sur 100 ont été opérés et environ 69 sur 100 ont commencé la phase postopératoire (Giommoni et ses collaborateurs, 2021). Parmi eux, une partie a reçu des schémas désintensifiés selon l'état clinique. La réponse pathologique complète est survenue chez environ 7 patients sur 100, et la mortalité à 30 jours après la chirurgie a été de 1 sur 100.

Aux Pays-Bas, Geerts et ses collaborateurs ont comparé le FLOT à des schémas à base d'anthracycline dans des données de registre et n'ont pas trouvé de différence significative de survie ajustée, bien que la médiane ait été numériquement plus élevée avec le FLOT (48,1 contre 39,9 mois) (Geerts et ses collaborateurs, 2024). Les patients sous FLOT ont davantage terminé la phase préopératoire, sont plus souvent passés à la phase adjuvante et ont eu plus de réponses pathologiques complètes.

À Heidelberg, après 10 ans d'utilisation, Sisic et ses collaborateurs rapportent une résection complète chez 93 contre 79 patients sur 100 avec le FLOT et avec le schéma antérieur, sans différence de morbidité et de mortalité périopératoires (Sisic et ses collaborateurs, 2023). Une étude rétrospective iranienne, de Farrokhi et ses collaborateurs, a également favorisé le FLOT par rapport au DCF, au FOLFOX et à l'ECF, mais avec un petit nombre de patients (Farrokhi et ses collaborateurs, 2022).

Source	Type	Résultat principal	Leçon pour la pratique
FLOT4 (résumé par Irino et Nappo)	Randomisé	Médiane de 50 contre 35 mois ; rapport de risque 0,77	FLOT est le protocole périopératoire de référence en Occident pour les patients éligibles
Yang et collaborateurs	Rétrospectif	Seulement environ 46 sur 100 ont tout terminé dans FLOT4	Planifier la phase postopératoire dès le départ
RealFLOT	Observationnel prospectif	Environ 69 sur 100 ont commencé la phase postopératoire	La vie réelle perd des patients après la chirurgie
Koch et collaborateurs	Cohorte	Sarcopénie liée à une interruption précoce et à des complications	Mesurer la masse musculaire sur le scanner de stadification
Geerts et collaborateurs	Registre national	Pas de différence significative de survie ajustée	Les résultats hors étude dépendent de la sélection et du soutien

Réponse pathologique, récidive et suivi

La pièce opératoire apporte une information importante sur le pronostic. Schirren et collaborateurs ont analysé 702 patients traités par chimiothérapie avant la chirurgie et ont montré que la régression histopathologique de la tumeur était un prédicteur fort de survie (Schirren et collaborateurs, 2020). FLOT a eu le taux de régression le plus élevé parmi les schémas évalués, environ 37,5 sur 100 patients.

La récidive est généralement précoce. Glatz et collaborateurs rapportent que la médiane jusqu'à la récidive était de 9 mois et que 89 sur 100 récidives sont survenues dans les 24 premiers mois (Glatz et collaborateurs, 2020). Après la chirurgie pour cancer gastrique, le principal site était le péritoine, dans 56 sur 100 récidives. Le suivi doit être plus rapproché les deux premières années et attentif aux signes de carcinomatose, comme l'ascite, la satiété précoce et l'obstruction.

La phase adjuvante après une mauvaise réponse

Quand le pathologiste montre peu de régression, la question se pose de maintenir le même schéma en phase postopératoire. Il n'y a pas de réponse définitive. Dans l'étude de Glatz et collaborateurs, la chimiothérapie adjuvante était un prédicteur indépendant de survie sans récidive, mais pas de survie globale (Glatz et collaborateurs, 2020). La décision doit tenir compte de la tolérance, de la récupération et du souhait du patient. Le post sur l'incertitude diagnostique propose des stratégies pour cette conversation.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. FLOT est un bon exercice parce que la question décisive n'est pas quel schéma choisir, mais si ce patient pourra le recevoir en entier. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment organiser les indices, et le post sur la prise de décision clinique aide à réfléchir à ce qu'il faut mesurer avant de commencer.

Trois exercices avec des cas

Changez l'âge. Dites comment vous ajusteriez le plan pour une patiente de 78 ans, active, avec la même tumeur.

Changez la nutrition. Dites ce que vous feriez si le scanner montrait une sarcopénie sévère et que la patiente avait une dysphagie aux solides.

Changez le compte rendu. Dites comment vous aborderiez la conversation si la biopsie montrait une instabilité élevée des microsatellites.

Le post sur la pause diagnostique rappelle de s'arrêter avant d'initier un traitement long. Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

De combien FLOT augmente-t-il la survie ?

Dans FLOT4, la médiane était de 50 mois avec FLOT contre 35 mois avec ECF ou ECX, avec un rapport de risque de 0,77 (Irino et collaborateurs, 2021).

Quelles sont les doses du FLOT ?

Docétaxel 50 mg/m², acide folinique 200 mg/m², fluorouracile 2 600 mg/m² en 24 heures et oxaliplatine 85 mg/m², au jour 1, toutes les 2 semaines, quatre cycles avant et quatre après la chirurgie (Glatz et collaborateurs, 2020). Vérifiez la notice et le protocole local.

Combien de patients terminent le traitement ?

Dans FLOT4, environ 46 sur 100 ont terminé tout le traitement prévu (Yang et collaborateurs, 2023). La plus grande perte se produit en phase postopératoire.

La sarcopénie est-elle une contre-indication au FLOT ?

Pas nécessairement, mais elle s'associe à une interruption précoce et à davantage de complications (Koch et collaborateurs, 2019). Elle demande un soutien nutritionnel et un suivi plus rapproché.

Pourquoi tester l'instabilité des microsatellites avant ?

Parce que ces tumeurs ont un comportement différent et peuvent moins bénéficier de la chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, selon les données citées par Nappo et collaborateurs (Nappo et collaborateurs, 2023).

Liste de vérification finale

• J'ai confirmé la stadification, y compris le péritoine lorsque indiqué.
• J'ai demandé l'instabilité des microsatellites ou les protéines de réparation.
• J'ai noté le poids, la perte récente, les apports et la masse musculaire.
• J'ai adressé le patient à la nutrition avant le premier cycle.
• J'ai vérifié les doses, la fonction rénale et hépatique.
• J'ai convenu de la date probable de la chirurgie.
• J'ai expliqué le calendrier complet, y compris la phase postopératoire.
• J'ai planifié un suivi plus rapproché les deux premières années.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Cai Z, Yin Y, Zhao Z, et al. Comparative Effectiveness of Neoadjuvant Treatments for Resectable Gastroesophageal Cancer: A Network Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2018. PMID 30127746.
2. Farrokhi P, Sadeghi A, Sharifi M, et al. Efficacy and safety of FLOT regimen vs DCF, FOLFOX, and ECF regimens as perioperative chemotherapy treatments for resectable gastric cancer patients; a report from the middle east. Res Pharm Sci. 2022. PMID 36704436.
3. Geerts JFM, van der Zijden CJ, van der Sluis PC, et al. Perioperative Chemotherapy for Gastro-Esophageal or Gastric Cancer: Anthracyclin Triplets versus FLOT. Cancers (Basel). 2024. PMID 38610969.
4. Giommoni E, Lavacchi D, Tirino G, et al. Results of the observational prospective RealFLOT study. BMC Cancer. 2021. PMID 34625033.
5. Glatz T, Verst R, Kuvendjiska J, et al. Pattern of Recurrence and Patient Survival after Perioperative Chemotherapy with 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel (FLOT) for Locally Advanced Esophagogastric Adenocarcinoma in Patients Treated Outside Clinical Trials. J Clin Med. 2020. PMID 32824326.
6. Huemer F, Hecht S, Scharinger B, et al. Body composition dynamics and impact on clinical outcome in gastric and gastro-esophageal junction cancer patients undergoing perioperative chemotherapy with the FLOT protocol. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 35864270.
7. Irino T, Matsuda S, Wada N, et al. Essential updates 2019/2020: Perioperative and surgical management of gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021. PMID 33860136.
8. Koch C, Reitz C, Schreckenbach T, et al. Sarcopenia as a prognostic factor for survival in patients with locally advanced gastroesophageal adenocarcinoma. PLoS One. 2019. PMID 31639132.
9. Nappo F, Fornaro L, Pompella L, et al. Pattern of recurrence and overall survival in esophagogastric cancer after perioperative FLOT and clinical outcomes in MSI-H population: the PROSECCO Study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 36795195.
10. Rinninella E, Strippoli A, Cintoni M, et al. Body Composition Changes in Gastric Cancer Patients during Preoperative FLOT Therapy: Preliminary Results of an Italian Cohort Study. Nutrients. 2021. PMID 33809587.
11. Schirren R, Novotny A, Friess H, et al. Histopathologic Response Is a Positive Predictor of Overall Survival in Patients Undergoing Neoadjuvant/Perioperative Chemotherapy for Locally Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancers-Analysis from a Large Single Center Cohort in Germany. Cancers (Basel). 2020. PMID 32796715.
12. Sisic L, Crnovrsanin N, Nienhueser H, et al. Perioperative chemotherapy with 5-FU, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) for esophagogastric adenocarcinoma: ten years real-life experience from a surgical perspective. Langenbecks Arch Surg. 2023. PMID 36763220.
13. Yang J, Greally M, Strong VE, et al. Perioperative versus total neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer. J Gastrointest Oncol. 2023. PMID 37435205.