Bomba sucia: triaje y descontaminación

Un sábado por la tarde, una explosión en una plaza del centro de una ciudad mediana esparce esquirlas y polvo. Media hora después, la policía informa que el artefacto contenía una fuente de cesio-137 robada. El servicio de urgencias más cercano recibe, en 90 minutos, a una mujer de 34 años con herida penetrante en el tórax y falta de aire, a un hombre de 58 años con fractura expuesta de la pierna, a una adolescente con cortes en el brazo y a más de 80 personas que caminan, sin heridas visibles, y que quieren saber si están contaminadas. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de la salud. El tema es la bomba sucia, un explosivo común con material radiactivo, y el triaje de muchas víctimas con descontaminación. El foco es el orden de las decisiones en la primera hora y la separación entre quien necesita cirugía, quien necesita ducha y quien necesita información. El tratamiento detallado de la contaminación interna por cesio está en el post sobre contaminación interna por cesio-137, y la lesión combinada con dosis alta, en el post sobre lesión combinada por radiación y trauma. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el desafío: la palabra radiactivo asusta más que la herida en el tórax, y es la herida la que mata.

Puntos principales

• En una bomba sucia, casi todas las muertes y lesiones vienen de la explosión, no de la radiación.
• El triaje inicial sigue las reglas generales del trauma; el triaje propio de radiación queda para después.
• Quitar la ropa y los zapatos puede reducir la contaminación externa hasta en un 90 por ciento.
• La meta de la descontaminación externa es llegar a un máximo de 2 veces la radiación de fondo, y detenerse después de 2 ciclos si no hay más ganancia.
• Comunicar con claridad y respetar la privacidad aceleran la descontaminación y reducen la ansiedad.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La escena tiene dos multitudes: tres heridos graves y decenas de personas asustadas sin lesión visible. La tentación es organizar el servicio en torno al detector y a la descontaminación. La revisión alemana sobre el manejo de víctimas de bomba sucia afirma lo contrario: el triaje inicial debe seguir las reglas generales del trauma, y los sistemas de triaje propios de accidentes radiológicos no tienen sentido en ese momento, y deben quedar para un nuevo triaje después (Rump y colaboradores, 2018). El post sobre pausa diagnóstica ayuda a detenerse un segundo antes de dejar que el miedo a la radiación mande en la fila.

La mujer con herida en el tórax puede tener un neumotórax a tensión. Un estudio de modelado sobre bomba sucia con cesio recuerda que el trauma mecánico puede causar una situación que amenaza la vida de inmediato, como el neumotórax a tensión, mientras el síndrome agudo de radiación aparece con latencia de días a semanas (Rump y colaboradores, 2021). El post sobre deterioro clínico ayuda a reconocer quién está empeorando mientras la fila crece.

Qué enseña la escena

La escena entrena seis hábitos. El primero es recordar que la explosión mata más que la radiación. El segundo es triar por el trauma. El tercero es montar zonas y proteger al equipo sin paralizar la atención. El cuarto es descontaminar en el orden correcto y saber cuándo parar. El quinto es buscar contaminación interna en quien tiene riesgo. El sexto es comunicar con honestidad a quien no está herido.

Qué no está en juego

El texto no discute dosis de antídotos, que dependen del radionúclido y de la ficha técnica, ni la detonación nuclear, que es otro escenario. El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a actuar antes de saber exactamente qué material se dispersó.

Qué es una bomba sucia

Explosivo común con material radiactivo

El REMM, el portal de manejo de emergencias radiológicas del gobierno de Estados Unidos, describe la bomba sucia como un método explosivo de dispersión: la explosión produce esquirlas radiactivas y no radiactivas y polvo radiactivo, causa contaminación, lesión física, quemaduras, pánico y miedo, y solo en ciertas circunstancias causa exposición significativa a la radiación (REMM, dispositivos de dispersión radiológica). La página insiste en que no se trata de una detonación nuclear (REMM, dispositivos de dispersión radiológica). La inhalación y la contaminación de la piel se abordan con la retirada de la ropa, el lavado de la piel y, si es necesario, antídotos específicos para el isótopo (REMM, dispositivos de dispersión radiológica).

El mismo texto resume el punto clínico central: todas o casi todas las muertes y lesiones probablemente vendrán de la explosión (REMM, dispositivos de dispersión radiológica). Muchas personas en una zona densa pueden quedar contaminadas y necesitar descontaminación, pero pocas o ninguna tendrán una contaminación que exija tratamiento médico (REMM, dispositivos de dispersión radiológica). La revisión alemana añade que la mayoría de los escenarios hipotéticos de bomba sucia no conllevan riesgo de síndrome agudo de radiación, a diferencia de la precipitación radiactiva tras una detonación nuclear (Rump y colaboradores, 2018).

El peso del miedo

La misma revisión recuerda que el impacto psicológico puede ser mayor en una explosión en una zona urbana densa (Rump y colaboradores, 2018). Una revisión sobre aspectos psicosociales señala que los agentes químicos, biológicos, radiológicos y nucleares son invisibles, tienen consecuencias a menudo desconocidas y pueden tener efectos tardíos, lo que genera el llamado riesgo temido y aumenta la ansiedad (Carter y Amlôt, 2016). Las 80 personas de la escena son parte del evento y necesitan un plan. El post sobre signos, síntomas e historia ayuda a separar los síntomas de ansiedad de los síntomas de lesión.

La lección de Goiânia

Una revisión sobre el manejo de pacientes con contaminación interna en urgencias describe el accidente de Goiânia, en 1987: una fuente de teleterapia abandonada, con unos 100 g de cloruro de cesio-137, fue robada y abierta (Kazzi y colaboradores, 2015). En total, 249 personas quedaron contaminadas y 4 murieron, incluida una niña de 6 años que manipuló el material mientras comía (Kazzi y colaboradores, 2015). La revisión alemana cita el episodio como el más conocido relacionado con la dispersión de cesio (Rump y colaboradores, 2018). La misma revisión sobre urgencias relata que los pacientes contaminados en Goiânia fueron tratados por profesionales que usaron precauciones estándar durante varias semanas (Kazzi y colaboradores, 2015).

Triaje: el trauma decide primero

Triaje por trauma

Según la revisión alemana, las víctimas sin lesiones graves y sin indicación de medida médica urgente deben primero descontaminarse por completo, quitándose la ropa y enjuagándose el cuerpo (Rump y colaboradores, 2018). En el paciente con indicación vital de cirugía, como una hemorragia abdominal masiva, debe hacerse al menos una descontaminación provisional, quitando la ropa antes del traslado (Rump y colaboradores, 2018). Una guía de protección radiológica citada por los principios de descontaminación masiva dice que el peligro de la contaminación radiactiva no es lo bastante significativo para retrasar el tratamiento que salva la vida (Cibulsky y colaboradores, 2015).

En la escena, la mujer con herida en el tórax va directo a la sala de emergencias, con la ropa cortada y retirada en la entrada, y recibe descompresión del tórax. El hombre con fractura expuesta tiene la ropa retirada, la herida cubierta y entra en la fila del quirófano. La adolescente con cortes y las personas que caminan siguen hacia el área de descontaminación. El post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a justificar ese orden ante el equipo.

Cuánto dura cada etapa

Una revisión sobre eventos químicos, biológicos, radiológicos y nucleares estima que la descontaminación lleva de 10 a 20 minutos por persona y recuerda que, en la mayoría de esas situaciones, retrasar el tratamiento o la estabilización para descontaminar no debería poner al paciente en riesgo adicional (Ramesh y Kumar, 2010). La frase debe leerse al revés en la radiación: como el riesgo de la contaminación es pequeño, quien está inestable no espera (Cibulsky y colaboradores, 2015). El personal entrenado debe definir la prioridad de tratamiento y de descontaminación (Ramesh y Kumar, 2010).

El nuevo triaje

Después de que el trauma esté controlado, viene el nuevo triaje radiológico: quién estaba más cerca, quién tiene esquirlas, quién tiene heridas contaminadas y quién puede haber inhalado polvo. La revisión alemana sugiere medir la tasa de dosis como precaución, porque son posibles las esquirlas de material muy radiactivo (Rump y colaboradores, 2018). El post sobre diagnóstico diferencial ayuda a pensar en cada persona como un caso, incluso en medio de la multitud.

Zonas, protección y el miedo del equipo

Zonas caliente, templada y fría

La revisión sobre eventos químicos, biológicos, radiológicos y nucleares describe la división en zona caliente, donde está el contaminante, zona templada, donde ocurre la descontaminación, y zona fría, el área limpia de tratamiento (Ramesh y Kumar, 2010). La entrada al área limpia debe ser solo por las estaciones de descontaminación (Ramesh y Kumar, 2010). En el hospital de la escena, eso significa una entrada de descontaminación por fuera, separada de la puerta habitual de urgencias.

Protección sin parálisis

La revisión alemana afirma que el equipo ligero basta para protegerse contra la contaminación radiactiva y permite un buen cuidado del paciente (Rump y colaboradores, 2018). La experiencia de accidentes muestra que la tasa de dosis emitida por víctimas contaminadas es baja y que el equipo en general no corre riesgo por la irradiación externa (Rump y colaboradores, 2018). La revisión sobre el manejo de víctimas de eventos radiológicos añade que, para un paciente poco contaminado, una mascarilla quirúrgica o N95 puede bastar, junto con las precauciones de contacto (Dent, 2023).

El REMM recomienda que quien retira esquirlas posiblemente radiactivas use un dosímetro de anillo en la mano dominante o en las dos manos, además del dosímetro en el tronco (REMM, procedimientos de descontaminación). La revisión sobre urgencias recuerda que todo esfuerzo debe hacerse para mantener la dosis del público y de los profesionales tan baja como sea posible (Kazzi y colaboradores, 2015). El post sobre razonamiento clínico interprofesional recuerda que la física médica y la protección radiológica forman parte del equipo ese día.

Descontaminar sin retrasar el cuidado

El orden de la descontaminación

El REMM recuerda que quitar la ropa y los zapatos puede reducir la contaminación hasta en un 90 por ciento (REMM, procedimientos de descontaminación). La página define el orden de la descontaminación y los criterios para parar, resumidos en la tabla.

Etapa o criterio	Qué hacer	Fuente
Primer paso	Quitar la ropa y los zapatos, que pueden llevar hasta el 90 por ciento de la contaminación	(REMM, procedimientos de descontaminación)
Orden	Cuerpo entero, esquirlas radiactivas, heridas abiertas, orificios de la cara y después piel con contaminación localizada, empezando por el área más contaminada	(REMM, procedimientos de descontaminación)
Meta	Contaminación externa de como máximo 2 veces la radiación de fondo	(REMM, procedimientos de descontaminación)
Cómo lavar	Agua con jabón neutro para emulsionar y disolver la contaminación	(REMM, procedimientos de descontaminación)
Cuándo parar	Después de 2 ciclos, si la contaminación sigue por encima de 2 veces el fondo o si nuevos ciclos no la reducen en más del 10 por ciento	(REMM, procedimientos de descontaminación)
Si sigue alta	Pensar en contaminación interna, esquirla retenida, herida contaminada u orificio contaminado	(REMM, procedimientos de descontaminación)

Los principios de descontaminación masiva recuerdan medidas simples que ya reducen la exposición: alejarse del punto de liberación, quedándose a favor del viento, quitarse al menos las capas externas de la ropa, limpiar la contaminación visible y enjuagar la piel con agua limpia (Cibulsky y colaboradores, 2015). También advierten sobre la hipotermia y la falta de datos sobre la mejor forma de descontaminar a niños, gestantes y personas mayores (Cibulsky y colaboradores, 2015).

Heridas y esquirlas

El REMM recomienda considerar toda herida abierta como contaminada hasta prueba en contrario (REMM, procedimientos de descontaminación). La piel alrededor debe cubrirse con campos impermeables para limitar la dispersión por el agua de la irrigación, la herida debe irrigarse con delicadeza y mucha agua o suero y, si la contaminación sigue siendo alta, puede considerarse el desbridamiento quirúrgico convencional (REMM, procedimientos de descontaminación). Después, la herida descontaminada se cubre con un apósito impermeable (REMM, procedimientos de descontaminación).

La revisión sobre urgencias añade un límite importante: si una nueva medición de la herida no muestra una reducción adicional, la descontaminación debe detenerse y la herida debe repararse según la indicación médica, sin centrarse en la contaminación (Kazzi y colaboradores, 2015). A la adolescente de la escena se le irrigan los cortes, se miden de nuevo y se suturan.

Comunicación y privacidad

Una revisión sobre principios complementarios de descontaminación masiva afirma que comunicar bien es esencial: las fallas de comunicación reducen la cooperación, aumentan la confusión y pueden llevar a la persona a desafiar la autoridad de quien atiende (Carter y colaboradores, 2016). En un experimento de campo con duchas de descontaminación, la estrategia eficaz incluyó información abierta y honesta sobre el incidente, explicaciones centradas en la salud sobre por qué descontaminar e información práctica suficiente (Carter y colaboradores, 2016). Además de mejorar los desenlaces psicológicos, esa estrategia aumentó la rapidez y la eficiencia de la descontaminación en medidas objetivas (Carter y colaboradores, 2016).

El estudio original de ese experimento recuerda que, en incidentes pequeños, la falta de comunicación y de respeto a la privacidad llevó a la no adherencia y a más ansiedad (Carter y colaboradores, 2014). La revisión psicosocial añade que más de 50 años de investigación muestran que las multitudes en emergencias se comportan de forma cooperativa y que el pánico es raro (Carter y Amlôt, 2016). Enumera el respeto a la privacidad y al pudor entre los factores que aumentan la adherencia y facilitan la descontaminación (Carter y Amlôt, 2016).

En el hospital de la escena, una enfermera con megáfono explica en frases cortas qué ocurrió, por qué quitarse la ropa y ducharse, cuánto tiempo lleva y qué pasa después. Hay biombos, ropa limpia y bolsas identificadas para las pertenencias. La publicación sobre simulación de atención ayuda a entrenar estas frases antes del día en que sean necesarias.

Contaminación interna y quién necesita medicamento

Cómo entra el material en el cuerpo

La revisión sobre urgencias explica que el material radiactivo puede depositarse en la superficie del cuerpo o entrar por el tracto gastrointestinal, por el tracto respiratorio, por heridas abiertas o, más raramente, por la piel intacta; la piel es una buena barrera, excepto cuando está quemada o abierta (Kazzi y colaboradores, 2015). El cesio-137 se comporta como el potasio y se distribuye de forma uniforme en los músculos (Kazzi y colaboradores, 2015). La revisión alemana recuerda que la irradiación externa termina cuando la víctima sale del lugar, pero la irradiación interna continúa mientras el radionúclido permanece en los tejidos (Rump y colaboradores, 2021).

Cómo sospechar

Detectar material radiactivo en 2 hisopos de ambas las narinas puede indicar contaminación interna por inhalación, pero el tamaño de la cavidad, el retraso hasta la evaluación y la limpieza natural de la nariz hacen que el método sea menos útil en un evento con público que en el ambiente de trabajo (Kazzi y colaboradores, 2015). La cantidad incorporada puede medirse de forma indirecta mediante el análisis de orina o heces (Kazzi y colaboradores, 2015). El REMM recuerda que la contaminación externa que persiste después de una descontaminación adecuada puede indicar contaminación interna (REMM, procedimientos de descontaminación).

Quién necesita antídoto

La revisión alemana enumera los medicamentos de los stocks para emergencias radiológicas: factor estimulante de colonias de granulocitos, yoduro de potasio, los quelantes Ca-DTPA y Zn-DTPA y el azul de Prusia (Rump y colaboradores, 2018). El azul de Prusia, administrado por vía oral, se une al cesio-137 secretado por la bilis en el intestino, impide su reabsorción y aumenta la eliminación por las heces (Rump y colaboradores, 2018). Para el plutonio, la misma revisión muestra que el Ca-DTPA debe comenzar en los primeros 10 días para ser muy eficaz (Rump y colaboradores, 2018).

Los límites propuestos de dosis efectiva comprometida para indicar la eliminación del radionúclido varían de 20 a 200 mSv, según el autor y la guía (Rump y colaboradores, 2021b). El estudio de modelado afirma que, si la dosis estimada es alta, el tratamiento debe comenzar cuanto antes, siempre que el radionúclido responda a él (Rump y colaboradores, 2021). Un estudio sobre el stock ideal recuerda que tratar a todas las víctimas contaminadas durante 90 días exigiría millones de dosis diarias, y propone combinar el tamaño del stock con unidades de triaje por medición (Rump y colaboradores, 2021b). Las dosis y la duración del tratamiento están en los prospectos y en el post sobre azul de Prusia.

El riesgo a largo plazo

El estudio de modelado recuerda que la radiación aumenta el riesgo de muerte por cáncer a lo largo de la vida, según la dosis absorbida, y que se considera que no hay umbral para ese efecto (Rump y colaboradores, 2021). En la media de sexo y edad, una dosis efectiva de 1 mSv corresponde a una pérdida estadística de 0,4 días de vida (Rump y colaboradores, 2021). Ese número ayuda a dar proporción al riesgo en las conversaciones con las personas de la plaza.

El desenlace de la escena

La mujer con neumotórax es drenada y operada. El hombre con fractura expuesta tiene la herida irrigada, medida y desbridada en el quirófano, y el fragmento retirado se guarda en un recipiente blindado. La adolescente es descontaminada y suturada. De las 80 personas que caminan, la mayoría tiene lecturas por debajo de 2 veces el fondo después de quitarse la ropa y ducharse; las que estaban más cerca se hacen hisopado nasal y recogida de orina y reciben orientación por escrito.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. La bomba sucia es un buen ejercicio porque obliga a ordenar prioridades cuando el miedo a la radiación compite con la fisiología. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué ese formato fija el conocimiento.

Tres ejercicios con casos

Cambia el clima. Di cómo adaptarías la descontaminación si la explosión fuera en una noche fría de invierno.

Cambia la lectura. Di qué pensarías si, después de 2 ciclos, una persona sin heridas siguiera con una lectura de 3 veces el fondo.

Cambia el material. Di qué cambiaría si la fuente fuera de americio en lugar de cesio.

El post sobre el síndrome agudo de radiación ayuda en el raro caso en que alguien estuvo cerca de la fuente por mucho tiempo.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Una bomba sucia es una explosión nuclear?

No. Es un explosivo común que dispersa material radiactivo; casi todas las lesiones provienen de la explosión (REMM, dispositivos de dispersión radiológica).

¿Debo descontaminar antes de estabilizar?

No. El tratamiento que salva la vida va primero; quitar la ropa ya hace una descontaminación provisional (Rump y colaboradores, 2018) (Cibulsky y colaboradores, 2015).

¿Cuándo dejar de lavar?

Al llegar a 2 veces el fondo o después de 2 ciclos sin ganancia de más del 10 por ciento (REMM, procedimientos de descontaminación).

¿El equipo corre riesgo al atender a los contaminados?

En general la dosis es baja y basta con equipo ligero; los fragmentos muy radiactivos son la excepción (Rump y colaboradores, 2018).

¿Todo contaminado necesita antídoto?

No. Pocos tendrán una contaminación que exija tratamiento, y la indicación depende de la dosis comprometida estimada (REMM, dispositivos de dispersión radiológica) (Rump y colaboradores, 2021b).

Lista de verificación final

• Atendí primero a quien tenía riesgo de muerte por el trauma.
• Retiré ropa y zapatos apenas en la entrada.
• Monté zonas y una entrada separada para la descontaminación.
• Protegí al equipo sin paralizar la atención.
• Descontaminé en el orden correcto y supe cuándo parar.
• Cubrí e irrigué las heridas, midiendo de nuevo antes de cerrar.
• Busqué contaminación interna en quienes estaban más cerca.
• Me comuniqué con claridad y garanticé la privacidad.
• Planifiqué el seguimiento de las personas sin lesión.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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