Decisión clínica: pruebas y conductas con evidencia

En una revisión sistemática con 48 estudios y 13.011 profesionales, los médicos rara vez acertaron cuánto beneficio y cuánto daño aporta un tratamiento, un examen o un cribado (Hoffmann y Del Mar, 2017). En las comparaciones con la respuesta correcta sobre beneficios, la mayoría acertó en solo 3 de 28 desenlaces, o 11% (Hoffmann y Del Mar, 2017). Antes de saber interpretar un resultado, hay que decidir si ese examen o esa conducta vale la pena, y esa decisión depende de estimar ganancias y pérdidas.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Este texto trata la toma de decisiones clínicas desde el punto de vista de quien estudia: cuándo y por qué pedir un examen o elegir una conducta. Pasa por los beneficios y daños esperados, por la fuerza de una recomendación y por el nivel de evidencia que la respalda, por los exámenes y conductas de bajo valor y por la decisión compartida con el paciente. La interpretación del resultado, con probabilidad pre y posprueba, tiene un texto propio sobre probabilidad preprueba.

Puntos clave

• Decidir un examen o una conducta empieza por una pregunta: ¿el resultado o el tratamiento cambia algo que importa para este paciente?
• Pacientes y médicos tienden a sobreestimar los beneficios y a subestimar los daños, según dos revisiones sistemáticas (Hoffmann y Del Mar, 2015; Hoffmann y Del Mar, 2017).
• El sistema GRADE separa dos cosas: la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación (Guyatt et al., 2008).
• En las guías de cardiología estudiadas, la mayor parte de las recomendaciones proviene de evidencia de nivel más bajo o de opinión de expertos (Tricoci et al., 2009; Fanaroff et al., 2019).
• Los exámenes y conductas de bajo valor son comunes y pueden causar daño físico y psicológico (Brownlee et al., 2017).
• Las herramientas de apoyo a la decisión compartida aumentan el conocimiento de los pacientes y su participación en la elección (Stacey et al., 2024).

Sumario

• Antes de pedir: la pregunta que decide
• Beneficios y daños: lo que esperamos y lo que ocurre
• Guías, fuerza de la recomendación y nivel de evidencia
• Exámenes y conductas de bajo valor
• Decisión compartida con el paciente
• Cómo entrenar la decisión clínica
• Preguntas frecuentes
• Checklist de la decisión clínica

Antes de pedir: la pregunta que decide

La toma de decisiones clínicas es elegir, ante un paciente, qué hacer a continuación: pedir un examen, iniciar un tratamiento, observar o derivar. Toda elección de este tipo tiene tres ingredientes: lo que se sabe sobre el paciente, lo que la evidencia dice sobre las opciones y lo que importa para la persona atendida.

Hipótesis antes del pedido

Todo examen responde a una pregunta, y la pregunta viene de la hipótesis. Quien pide un examen sin saber qué hipótesis evalúa suele recibir un resultado sin saber qué hacer con él. Por eso la decisión empieza en el razonamiento diagnóstico: listar las hipótesis, como en el texto sobre diagnóstico diferencial, y priorizar por la probabilidad y por la gravedad, como en el texto sobre razonamiento clínico.

Los umbrales, en una frase

El enfoque de umbrales dice que un examen solo vale la pena en una franja intermedia de probabilidad, entre el punto en que no se testea ni se trata y el punto en que se trata sin testear. La explicación completa, con un ejemplo publicado, está en la sección sobre los dos umbrales. Aquí, el foco está en lo que viene junto con esa cuenta: los daños, la fuerza de la evidencia y la preferencia del paciente.

Cuatro preguntas antes de decidir

Como sugerencia práctica para la rotación, haz estas cuatro preguntas antes de pedir un examen o proponer una conducta:

1. ¿Qué pregunta responde esto? Qué hipótesis evalúa el examen, o qué problema trata la conducta.
2. ¿Qué cambia si sale bien o mal? Si el resultado positivo y el negativo llevan a la misma conducta, el examen aporta poco a la decisión. La versión con probabilidad está en las preguntas antes de pedir.
3. ¿Qué daño puede causar? Molestia, riesgo del procedimiento, hallazgos incidentales que generan nuevos exámenes, ansiedad.
4. ¿Qué quiere el paciente? Una elección entre opciones razonables depende también de los valores de quien va a vivir con ella.

Ejemplo editorial; la decisión sobre cada examen y cada conducta es siempre del médico responsable del paciente.

Un ejemplo didáctico

Imagina una solicitud de examen de imagen hecha "para asegurar", en un motivo de consulta común sin signo de alarma y con una hipótesis benigna bien sustentada por la historia y el examen físico. Las cuatro preguntas cambian la conversación con el tutor: qué hipótesis pondría a prueba la imagen, qué cambiaría con un resultado normal o alterado, qué traería un hallazgo incidental y qué espera el paciente de la consulta. La respuesta correcta depende del caso, de la guía del servicio y del tutor; la ganancia es llegar a la discusión con el motivo de la solicitud dicho en voz alta.

Ejemplo didáctico genérico; no se aplica a ningún motivo de consulta o examen específico.

Beneficios y daños: qué esperamos y qué ocurre

Decidir bien exige estimar el tamaño del beneficio y del daño de cada opción. Dos revisiones sistemáticas del mismo grupo muestran que esa estimación suele salir torcida, tanto del lado del paciente como del lado del médico.

Qué esperan los pacientes

Una revisión sistemática reunió 35 estudios con 27.323 pacientes que estimaron beneficios o daños de tratamientos, exámenes y tamizajes (Hoffmann y Del Mar, 2015). Entre los 34 desenlaces de beneficio con datos de sobreestimación, la mayoría de los participantes sobreestimó el beneficio en 22, o 65% (Hoffmann y Del Mar, 2015). Entre los 15 desenlaces de daño con datos de subestimación, la mayoría subestimó el daño en 10, o 67% (Hoffmann y Del Mar, 2015).

Los autores concluyen que los médicos deben discutir con los pacientes información precisa y equilibrada sobre beneficios y daños, para que ellos formen expectativas realistas y decidan informados (Hoffmann y Del Mar, 2015).

Qué esperan los médicos

La revisión sobre profesionales incluyó 48 estudios, de los cuales 20 sobre tratamiento, 20 sobre exámenes de imagen y 8 sobre tamizaje (Hoffmann y Del Mar, 2017). En los desenlaces de daño comparados con la respuesta correcta, la mayoría acertó en 9 de 69, o 13% (Hoffmann y Del Mar, 2017). Los errores fueron hacia ambos lados, pero los médicos subestimaron daños con más frecuencia de lo que los sobreestimaron y sobreestimaron beneficios con más frecuencia de lo que los subestimaron (Hoffmann y Del Mar, 2017).

Quién estimó	Estudios y participantes	Hallazgo principal
Pacientes	35 estudios y 27.323 personas (Hoffmann y Del Mar, 2015)	La mayoría sobreestimó beneficios en 65% de los desenlaces con datos (Hoffmann y Del Mar, 2015)
Pacientes	15 desenlaces de daño con datos (Hoffmann y Del Mar, 2015)	La mayoría subestimó daños en 67% de esos desenlaces (Hoffmann y Del Mar, 2015)
Médicos	48 estudios y 13.011 profesionales (Hoffmann y Del Mar, 2017)	La mayoría acertó el beneficio en 11% de los desenlaces comparados (Hoffmann y Del Mar, 2017)
Médicos	69 desenlaces de daño comparados (Hoffmann y Del Mar, 2017)	La mayoría acertó el daño en 13% de esos desenlaces (Hoffmann y Del Mar, 2017)

Qué cambia esto para quien estudia

Los autores señalan que las percepciones imprecisas sobre beneficios y daños tienden a llevar a elecciones de conducta peores (Hoffmann y Del Mar, 2017). Para el estudiante, la lección práctica es tratar el tamaño del efecto como parte del contenido: al estudiar un tratamiento o un examen, anota cuánto ayuda, a quién y con qué daño, y de dónde viene ese número.

Guías, fuerza de la recomendación y nivel de evidencia

Las guías reúnen la evidencia y traducen el resultado en recomendaciones. Saber leer una recomendación, y no solo seguirla, es parte de la decisión clínica. Cómo estudiar protocolos en el día a día del internado está en el texto sobre cómo estudiar en el internado; aquí el tema es qué quiere decir la clasificación de una recomendación.

Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación

El GRADE nació porque las guías eran inconsistentes en la forma de clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones (Guyatt et al., 2008). El sistema clasifica la calidad de la evidencia en cuatro categorías, alta, moderada, baja y muy baja, según la confianza de que la estimación del efecto es correcta (Guyatt et al., 2008). Para la fuerza, ofrece dos grados, fuerte y débil, y los paneles pueden preferir términos como "condicional" en lugar de débil (Guyatt et al., 2008).

Qué hace que una recomendación sea fuerte o débil

Cuando los efectos deseables claramente superan los indeseables, o claramente no los superan, corresponde una recomendación fuerte (Guyatt et al., 2008). La incertidumbre sobre ese balance, por evidencia de baja calidad o por efectos muy equilibrados, lleva a una recomendación débil (Guyatt et al., 2008). Los autores recuerdan que, cuando el balance es cercano o incierto, el médico debe ayudar al paciente a sopesar los efectos de acuerdo con sus valores y preferencias (Guyatt et al., 2008).

Al leer una recomendación	Qué preguntar	Qué cambia en la decisión
Fuerza fuerte	¿El balance entre beneficio y daño es claro?	Tiende a valer para la mayoría de los pacientes
Fuerza débil o condicional	¿Qué vuelve incierto el balance?	Abre espacio para la preferencia del paciente y para la decisión compartida
Evidencia alta o moderada	¿De qué estudios proviene?	Más confianza de que el efecto estimado está cerca del verdadero
Evidencia baja o muy baja	¿Hay opinión de experto en lugar de datos?	Más probabilidad de que la recomendación cambie con nuevos estudios

La columna "qué preguntar" y la lectura práctica son sugerencia del Editorial, a partir de las definiciones del GRADE.

Cuánto de las guías viene de ensayos clínicos

Un estudio de 53 guías de cardiología estadounidenses, con 7.196 recomendaciones, mostró que solo una mediana de 11% de las recomendaciones de las guías vigentes tenía nivel de evidencia A, mientras que 48% tenían nivel C (Tricoci et al., 2009). Incluso entre las recomendaciones de clase I, las más firmes, la mediana con nivel A quedó en 19% (Tricoci et al., 2009).

Una década después, el análisis de guías estadounidenses y europeas de cardiología encontró 8,5% de las recomendaciones estadounidenses y 14,2% de las europeas con nivel A (Fanaroff et al., 2019). En ese estudio, nivel A quiere decir datos de varios ensayos aleatorizados o de un ensayo grande, y nivel C quiere decir solo opinión de expertos (Fanaroff et al., 2019). Los autores concluyen que ese patrón no mejoró de forma relevante entre 2008 y 2018 (Fanaroff et al., 2019).

Cómo usar esto en el internado

Estos estudios tratan de cardiología, y otras áreas pueden tener otro perfil. La lección para quien estudia es la misma: una recomendación tiene una fuerza y una base, y las dos aparecen junto al texto en la mayoría de las guías. Al estudiar un protocolo, anota la clase y el nivel de cada paso; cuando el nivel es bajo, la decisión pide más atención al contexto y al paciente. Si te interesa cómo medir la fuerza de la evidencia en educación médica, el NEXO Researcher reúne a quienes investigan aprendizaje y razonamiento.

Exámenes y conductas de bajo valor

Un examen o una conducta de bajo valor es aquel que trae poco o ningún beneficio clínico para el paciente en cuestión. La revisión publicada en la serie de Lancet sobre el tema define uso excesivo como la oferta de servicios médicos con más probabilidad de causar daño que beneficio (Brownlee et al., 2017).

Cuánto ocurre esto

Los autores describen el uso excesivo como bien documentado en países de altos ingresos, en una amplia variedad de servicios, y cada vez más reconocido en países de bajos ingresos (Brownlee et al., 2017). También señalan que medir el exceso de forma directa es difícil, porque definir el cuidado adecuado depende de las preferencias y necesidades de cada paciente (Brownlee et al., 2017).

Un estudio con 1.360.908 beneficiarios de Medicare, el programa público estadounidense para personas mayores, creó 26 medidas de servicios de bajo valor a partir de listas basadas en evidencia (Schwartz et al., 2014). Según la medida usada, más sensible o más específica, de 25% a 42% de los beneficiarios recibieron al menos uno de esos servicios en 2009 (Schwartz et al., 2014). Para exámenes de laboratorio, el metaanálisis sobre exceso y falta de pedidos está en la sección sobre la búsqueda de la certeza.

Dónde aparece el bajo valor

Las medidas de Schwartz y colegas se agruparon en seis categorías (Schwartz et al., 2014):

Categoría del estudio	Pregunta útil antes de pedir
Tamizaje de cáncer de bajo valor	¿El tamizaje tiene sentido para la edad y la situación de este paciente?
Exámenes diagnósticos y preventivos de bajo valor	¿Qué hipótesis prueba este examen?
Exámenes preoperatorios de bajo valor	¿El resultado cambia la cirugía o el cuidado en torno a ella?
Exámenes de imagen de bajo valor	¿Qué aporta la imagen a la historia y al examen físico?
Exámenes y procedimientos cardiovasculares de bajo valor	¿Hay indicación clara en la guía para este caso?
Otros procedimientos quirúrgicos de bajo valor	¿Qué alternativas menos invasivas se consideraron?

Las categorías son de Schwartz y colegas (2014), en un estudio con adultos mayores estadounidenses; la columna de preguntas es una sugerencia del Editorial y no sustituye la guía del servicio.

Por qué el bajo valor hace daño

El uso de servicios innecesarios puede causar daño físico y psicológico a los pacientes y desviar recursos de los sistemas de salud (Brownlee et al., 2017). Como ejemplo didáctico, un examen sin indicación clara puede traer un hallazgo incidental, que pide otro examen, que puede llevar a un procedimiento, cada etapa con su propio riesgo. Los autores también observan que los daños del uso excesivo aún fueron poco cuantificados (Brownlee et al., 2017).

Listas de bajo valor

Algunas sociedades médicas publican listas de exámenes y conductas de poco valor en situaciones específicas, como las de la campaña Choosing Wisely. Esas listas son un buen material de estudio, siempre que se lean en la fuente original, con la situación clínica a la que se aplica cada ítem. Un ítem de lista vale para un escenario definido, y no como prohibición general.

Decisión compartida con el paciente

Cuando hay más de una opción razonable, la mejor elección depende también de lo que le importa al paciente. La decisión compartida es el proceso en que médico y paciente miran juntos las opciones, los beneficios, los daños y las preferencias antes de elegir.

El modelo en tres conversaciones

Elwyn y colegas propusieron un modelo práctico de decisión compartida en tres pasos: presentar la elección, describir las opciones y ayudar al paciente a explorar las preferencias y decidir (Elwyn et al., 2012). En inglés, los pasos se llaman choice talk, option talk y decision talk (Elwyn et al., 2012). El modelo depende de una buena relación en la atención, para que la información se comparta y el paciente pueda deliberar y decir qué prefiere (Elwyn et al., 2012).

Paso	Qué ocurre	Ejemplo de frase (sugerencia del Editorial)
Conversación sobre la elección	El médico deja claro que hay una decisión que tomar (Elwyn et al., 2012)	"Para esto, existe más de un camino razonable, y su opinión cuenta."
Conversación sobre las opciones	Se describen las opciones, muchas veces con una herramienta de apoyo (Elwyn et al., 2012)	"Voy a explicar lo bueno y lo malo que trae cada camino."
Conversación sobre la decisión	El paciente explora las preferencias y decide (Elwyn et al., 2012)	"Pensando en lo que es más importante para usted, ¿cuál le parece mejor?"

Qué muestran las herramientas de apoyo

La revisión Cochrane de 2024 sobre herramientas de apoyo a la decisión reunió 209 ensayos con 107.698 participantes adultos ante decisiones de tratamiento o tamizaje (Stacey et al., 2024). Comparadas con la atención habitual, las herramientas aumentaron el conocimiento de los participantes y la precisión de la percepción de riesgo, con evidencia de alta certeza (Stacey et al., 2024). Probablemente aumentaron la coherencia entre los valores informados y la elección hecha, con evidencia de certeza moderada (Stacey et al., 2024).

La revisión no encontró diferencia en el arrepentimiento con la decisión entre los grupos (Stacey et al., 2024). Cuando la herramienta se usó durante la consulta, la atención duró 1,5 minuto más; cuando se usó antes, no hubo diferencia en la duración (Stacey et al., 2024). La proporción de pacientes que quedaron pasivos en la decisión también cayó con las herramientas (Stacey et al., 2024).

Decisión compartida en el internado

En el internado, la decisión final es del médico responsable, pero el estudiante participa de la conversación. Como sugerencia práctica, al acompañar una decisión con más de una opción razonable, observe si aparecen los tres pasos y anote cómo el tutor presentó los beneficios y los daños. Después, entrene la misma conversación con colegas, en formato de role-play, como se describe en el texto sobre simulación de atención.

Números que el paciente entiende

Las revisiones de Hoffmann y Del Mar muestran que tanto pacientes como médicos estiman mal los beneficios y los daños (Hoffmann y Del Mar, 2015; Hoffmann y Del Mar, 2017). Como sugerencia práctica, en la conversación, hable de números absolutos, en frecuencias, y muestre el beneficio y el daño lado a lado. El texto sobre probabilidad pretest explica por qué las frecuencias naturales suelen ser más fáciles de entender.

Cómo entrenar la decisión clínica

Una forma de entrenar la decisión clínica es decidir y recibir retroalimentación sobre la elección. Cada formato de entrenamiento se ocupa de una parte de ella.

En el internado, con el tutor

Un buen momento es la presentación del caso, cuando el estudiante propone una conducta y el tutor comenta. Los modelos para conducir esa conversación, como el SNAPPS y el tutor de un minuto, están en el texto sobre razonamiento clínico en el internado. Lleve junto las cuatro preguntas de este texto: el motivo del examen, qué cambia, el daño posible y qué quiere el paciente.

Entrenar la decisión en tres pasos

Como sugerencia práctica para estudiar solo o en pareja:

1. Elija una conducta del día. Un examen pedido o un tratamiento iniciado en un paciente que usted acompañó.
2. Encuentre la recomendación en la fuente. En la guía del servicio o de la sociedad, busque la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia.
3. Escriba el balance. En tres líneas: el beneficio esperado, el daño posible y la preferencia del paciente, cada uno con la fuente.

Con casos de conducta y simulación

Los casos en que el estudiante elige exámenes y conductas y recibe retroalimentación sobre la elección entrenan esa etapa de forma directa; los tipos de juego y lo que cada uno entrena están en el texto sobre juegos de razonamiento clínico. La conversación con el paciente sobre las opciones se entrena bien con paciente simulado o colegas, con un debriefing al final.

Dónde entra NEXO

La decisión de examen y conducta se entrena en el internado, con casos de conducta y en la simulación. NEXO se ocupa de la etapa que viene antes: la hipótesis. Cada caso llega en hasta seis pistas, una por vez, y cada hipótesis muestra la proximidad en la CIE-10, lo que entrena enlazar los datos con una lista de hipótesis que se ajusta a cada pista.

El Diario trae un caso por día, el mismo para todos; el Archivo reúne los casos anteriores, y el Multimedia trae casos con imagen, audio y otros exámenes. Como sugerencia práctica, después de acertar el caso del Diario, hágase las cuatro preguntas de este texto: qué examen confirmaría la hipótesis, qué cambiaría, qué daño podría causar y qué conducta recomienda la guía, con la fuerza y el nivel de la recomendación. La racha, el ranking y los logros acompañan la constancia, y el botón de Anki lleva a un card lo que faltó, como se describe en la guía de repetición espaciada.

Para investigar, llevar a la clase y crear

Si usted investiga decisión clínica y educación médica y quiere proponer estudios con NEXO, conozca NEXO Researcher. Para llevar NEXO a la facultad, a la liga o a la residencia, existe NEXO Closer. Los médicos que revisan los casos de su especialidad participan por NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar por NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la toma de decisiones clínicas?

Es elegir, ante un paciente, qué hacer a continuación: pedir un examen, tratar, observar o derivar. La elección reúne tres cosas: los datos del paciente, la evidencia sobre las opciones y lo que le importa a la persona atendida.

¿Cuándo vale la pena pedir un examen?

Cuando el resultado puede cambiar la conducta y el beneficio esperado supera el daño posible. La versión con probabilidades, con los umbrales de prueba y de tratamiento, está en el texto sobre probabilidad pretest.

¿Qué es el sistema GRADE?

Es un sistema para clasificar la calidad de la evidencia, en alta, moderada, baja y muy baja, y la fuerza de las recomendaciones, en fuerte y débil (Guyatt et al., 2008). Separa cuánto se confía en el efecto estimado de cuánto se recomienda la conducta.

¿Cuál es la diferencia entre fuerza de la recomendación y nivel de evidencia?

El nivel de evidencia dice cuánto se confía en los estudios detrás de la recomendación. La fuerza dice qué tan claro es el balance entre beneficio y daño; una recomendación débil indica que ese balance es incierto o equilibrado (Guyatt et al., 2008).

¿Las guías se basan en ensayos clínicos?

En parte. En las guías de cardiología estudiadas por Fanaroff y colegas, el 8,5% de las recomendaciones estadounidenses y el 14,2% de las europeas tenían nivel A, respaldadas por ensayos aleatorizados (Fanaroff et al., 2019). El resto provenía de estudios observacionales, de un único ensayo o solo de opinión de expertos (Fanaroff et al., 2019).

¿Qué es un examen de bajo valor?

Es un examen que, en la situación en cuestión, aporta poco o ningún beneficio y puede causar daño. La revisión de Lancet define el uso excesivo como la oferta de servicios con más probabilidad de causar daño que beneficio (Brownlee et al., 2017).

¿Pedir más exámenes hace más seguro el diagnóstico?

Depende de cada examen. Los servicios innecesarios pueden causar daño físico y psicológico (Brownlee et al., 2017), y un pedido sin una hipótesis clara puede traer hallazgos incidentales y nuevos exámenes. Como orientación editorial, la seguridad viene de pedir el examen correcto para la pregunta correcta.

¿Qué es la decisión compartida?

Es el proceso en el que médico y paciente revisan juntos las opciones, los beneficios y los daños y eligen teniendo en cuenta las preferencias del paciente. El modelo de Elwyn tiene tres pasos: presentar la elección, describir las opciones y ayudar a decidir (Elwyn et al., 2012).

¿Funcionan las herramientas de apoyo a la decisión?

En la revisión Cochrane de 2024, aumentaron el conocimiento y la precisión de la percepción de riesgo de los pacientes, con evidencia de alta certeza, sin diferencia en el arrepentimiento con la decisión (Stacey et al., 2024).

¿Cómo ayuda NEXO en la decisión clínica?

NEXO entrena la hipótesis, la etapa que viene antes del pedido de examen: cada caso llega en pistas y cada hipótesis muestra la proximidad en la CIE-10. La elección de exámenes y conductas se entrena en el internado, en casos de conducta y en la simulación, y las cuatro preguntas de este texto conectan una etapa con la otra.

Checklist de la decisión clínica

1. ¿Sé qué hipótesis evalúa este examen o qué problema trata esta conducta?
2. ¿Sé qué cambia si el resultado sale positivo o negativo?
3. ¿Pensé en el daño posible, incluidos los hallazgos incidentales y los nuevos exámenes?
4. ¿Encontré la recomendación en la fuente, en la guía del servicio o de la sociedad?
5. ¿Anoté la fuerza y el nivel de la recomendación?
6. ¿Verifiqué si el examen aparece en una lista de bajo valor para esta situación?
7. ¿Estimé beneficio y daño en números, con la fuente de cada uno?
8. ¿Vi si hay más de una opción razonable y si cabe una decisión compartida?
9. ¿Expliqué las opciones en frecuencias, con beneficio y daño lado a lado?
10. ¿Llevé el motivo del pedido al preceptor y registré la respuesta?

Referencias

1. Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28097303/
2. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25531451/
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
4. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19244190/
5. Fanaroff AC, Califf RM, Windecker S, Smith SC Jr, Lopes RD. Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology guidelines, 2008-2018. JAMA. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874755/
6. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28077234/
7. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring low-value care in Medicare. JAMA Intern Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24819824/
8. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618581/
9. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284415/