Interpretación de signos y síntomas: el valor de la historia

En un estudio clásico con 80 pacientes nuevos de un ambulatorio de clínica médica, la carta de derivación y la historia bastaron para llegar al diagnóstico final en 66 de ellos (Hampton et al., 1975). El examen físico fue útil en 7 pacientes, y los exámenes de laboratorio en otros 7 (Hampton et al., 1975). Lo que el paciente cuenta sigue siendo la principal fuente del diagnóstico, y saber interpretar signos y síntomas es lo que separa una lista de molestias de una hipótesis.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Este texto trata del valor diagnóstico de la anamnesis y del examen clínico: cuánto del diagnóstico viene de la historia, qué muestra la serie Rational Clinical Examination, del JAMA, sobre hallazgos específicos, por qué un hallazgo ausente también informa y por qué dos examinadores no siempre encuentran el mismo signo. Al final, propone una manera de leer cada hallazgo. La cuenta de la probabilidad antes y después de un dato nuevo está en el texto sobre probabilidad pretest.

Puntos principales

• En dos estudios de ambulatorio, la historia llevó al diagnóstico en la mayoría de los pacientes (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• El examen físico y los exámenes complementarios llevaron a menos diagnósticos, pero ayudaron a excluir hipótesis y a aumentar la confianza (Peterson et al., 1992).
• La serie Rational Clinical Examination trata cada hallazgo de la historia y del examen como una prueba, con sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud.
• Algunos hallazgos pesan mucho cuando están presentes; otros pesan más cuando están ausentes.
• Examinadores diferentes concuerdan poco sobre varios signos del examen del tórax (Spiteri et al., 1988).

Sumario

• Cuánto del diagnóstico viene de la historia
• El hallazgo como prueba: la serie Rational Clinical Examination
• Presente o ausente
• Concordancia entre examinadores
• Cómo leer un hallazgo
• Dónde entra NEXO
• Preguntas frecuentes
• Checklist para interpretar signos y síntomas

Cuánto del diagnóstico viene de la historia

La pregunta "cuánto del diagnóstico viene de la historia?" se probó de forma directa en ambulatorios de clínica médica, pidiendo a los médicos que registraran el diagnóstico en momentos diferentes de la consulta.

El estudio de Hampton

Hampton y colegas pidieron a médicos que registraran el diagnóstico después de leer la carta de derivación y recoger la historia, de nuevo después del examen físico; esos diagnósticos se compararon con el diagnóstico aceptado dos meses después de la primera consulta (Hampton et al., 1975). En 66 de 80 pacientes, el diagnóstico hecho después de la historia coincidió con el final (Hampton et al., 1975). Entre los 6 pacientes en que el médico no tenía diagnóstico después de la historia y del examen, los exámenes de laboratorio llevaron al diagnóstico en apenas 1 (Hampton et al., 1975).

El estudio de Peterson

Peterson y colegas repitieron la idea con 80 pacientes de ambulatorio con cuadros nuevos o aún sin diagnóstico (Peterson et al., 1992). La historia llevó al diagnóstico final en 61 pacientes, o 76%; el examen físico en 10, o 12%; y la investigación de laboratorio en 9, o 11% (Peterson et al., 1992).

La confianza de los médicos en el diagnóstico correcto subió de 7,1 después de la historia a 8,2 después del examen físico y 9,3 después de los exámenes, en una escala de 1 a 10 (Peterson et al., 1992). Los autores observan que el examen físico y el laboratorio llevaron a menos diagnósticos, pero fueron importantes para excluir hipótesis y aumentar la confianza (Peterson et al., 1992).

Estudio	Pacientes	Diagnóstico por la historia	Por el examen físico	Por los exámenes
Hampton, 1975	80 (Hampton et al., 1975)	66 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)	7 (Hampton et al., 1975)
Peterson, 1992	80 (Peterson et al., 1992)	61 (Peterson et al., 1992)	10 (Peterson et al., 1992)	9 (Peterson et al., 1992)

Qué dicen estos números y qué no dicen

Los dos estudios son de ambulatorio de clínica médica, con pacientes que llegaron derivados o con cuadros nuevos. En otros escenarios, como urgencias o cirugía, la proporción puede ser otra. Como lectura editorial, el mensaje para quien estudia es el orden de prioridad: una buena historia viene antes del examen físico, y el examen físico viene antes del pedido de exámenes. El entrenamiento de la entrevista y del examen por partes está en el texto sobre simulación de atención.

El hallazgo como prueba: la serie Rational Clinical Examination

En 1992, JAMA publicó un artículo de Sackett sobre la precisión y la exactitud del examen clínico, que abrió la serie The Rational Clinical Examination (Sackett, 1992). Cada artículo de la serie reúne los estudios sobre una pregunta clínica, como "¿este paciente tiene neumonía?", y calcula cuánto ayuda a responder cada hallazgo de la historia y del examen.

El lenguaje de la serie

Los artículos de la serie describen cada hallazgo con sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud. La razón de verosimilitud dice cuánto cambia la presencia o la ausencia de un hallazgo la probabilidad de la enfermedad; la fuerza de cada valor y la cuenta completa están en la sección sobre fuerza de una razón de verosimilitud, y un atajo para hacer de cabeza está en la regla de los 15, 30 y 45. Aquí, el foco son ejemplos publicados.

Un ejemplo: falta de aire en urgencias

Una revisión de la serie reunió 22 estudios sobre hallazgos que separan insuficiencia cardíaca de otras causas de falta de aire en adultos en urgencias (Wang et al., 2005). El hallazgo de examen físico que más aumentó la probabilidad fue el tercer ruido, con razón de verosimilitud positiva de 11 (Wang et al., 2005). En la historia, el mejor fue el antecedente de insuficiencia cardíaca, con razón de 5,8, y entre los síntomas, la disnea paroxística nocturna, con razón de 2,6 (Wang et al., 2005).

La revisión también evaluó exámenes simples que forman parte de la evaluación inicial (Wang et al., 2005). La congestión venosa pulmonar en la radiografía de tórax tuvo razón positiva de 12, y la fibrilación auricular en el electrocardiograma, de 3,8 (Wang et al., 2005).

Tipo de dato	Hallazgo que más aumentó la probabilidad	Razón de verosimilitud positiva
Historia	Antecedente de insuficiencia cardíaca (Wang et al., 2005)	5,8 (Wang et al., 2005)
Síntoma	Disnea paroxística nocturna (Wang et al., 2005)	2,6 (Wang et al., 2005)
Signo	Tercer ruido (Wang et al., 2005)	11 (Wang et al., 2005)
Radiografía de tórax	Congestión venosa pulmonar (Wang et al., 2005)	12 (Wang et al., 2005)
Electrocardiograma	Fibrilación auricular (Wang et al., 2005)	3,8 (Wang et al., 2005)

Valores del resumen de Wang y colegas (2005), para adultos con falta de aire en urgencias; no se aplican a otros escenarios.

Lo que enseña el ejemplo

El mismo diagnóstico tiene hallazgos de peso muy diferente. En la revisión, un síntoma como la disnea paroxística nocturna aumentó poco la probabilidad, y un signo como el tercer ruido aumentó mucho (Wang et al., 2005). Para quien estudia, la lección es preguntar cuánto pesa cada hallazgo, y no solo si "coincide" con la enfermedad.

Presente o ausente

La serie muestra que algunos hallazgos ayudan más cuando están ausentes. El razonamiento general sobre la ausencia de un hallazgo está en el texto sobre diagnóstico diferencial; aquí, tres ejemplos publicados.

Meningitis en el adulto

En la revisión sobre meningitis aguda en adultos, que excluyó estudios con predominio de niños o de inmunosuprimidos, los ítems aislados de la historia tuvieron baja exactitud: la sensibilidad combinada fue de 50% para cefalea y de 30% para náusea o vómito (Attia et al., 1999). En el examen físico, la ausencia de fiebre, de rigidez de nuca y de alteración del estado mental prácticamente descartó el diagnóstico, con sensibilidad de 99% a 100% para la presencia de al menos uno de los tres (Attia et al., 1999).

Los autores resaltan que, por la gravedad de la infección, los médicos muchas veces necesitan seguir directo a la punción lumbar en los pacientes de alto riesgo (Attia et al., 1999). Es decir, el examen clínico ayuda a excluir en quien tiene bajo riesgo, y la decisión en los casos de riesgo alto sigue otro camino.

Insuficiencia cardíaca en la falta de aire

En la revisión de Wang y colegas, los hallazgos que más disminuyeron la probabilidad de insuficiencia cardíaca fueron la ausencia de antecedente de la enfermedad, con razón negativa de 0,45, la ausencia de disnea de esfuerzo, con 0,48, y la ausencia de estertores, con 0,51 (Wang et al., 2005). Una radiografía sin cardiomegalia tuvo razón negativa de 0,33 (Wang et al., 2005).

Neumonía comunitaria

La revisión de la serie sobre neumonía concluyó que ningún hallazgo clínico aislado, ni combinación de hallazgos, confirma el diagnóstico en un paciente con sospecha (Metlay et al., 1997). Por otro lado, la ausencia de cualquier alteración de los signos vitales o de la auscultación pulmonar redujo bastante la probabilidad de neumonía en algunos estudios (Metlay et al., 1997).

El patrón que se repite

Como lectura editorial, los tres ejemplos muestran el mismo patrón: los hallazgos frecuentes en la enfermedad ayudan a descartarla cuando están ausentes, y los hallazgos más específicos ayudan a confirmarla cuando están presentes. Por eso, un buen registro clínico anota también los negativos relevantes, como sugiere el texto sobre resumir el problema.

Concordancia entre examinadores

Un hallazgo solo ayuda si se encuentra de forma confiable. Dos examinadores pueden auscultar al mismo paciente y describir signos diferentes.

Cuatro examinadores, el mismo tórax

En un estudio con 24 médicos divididos en seis grupos de cuatro, cada grupo examinó a cuatro pacientes con signos torácicos bien definidos (Spiteri et al., 1988). Los cuatro médicos de un grupo concordaron totalmente sobre la presencia o ausencia de los signos solo el 55% de las veces (Spiteri et al., 1988). Los sibilanos se detectaron de forma más confiable que otros signos, como la pectoriloquia áfona (Spiteri et al., 1988).

Comparados con el diagnóstico confirmado por exámenes, el 28% de los diagnósticos basados en los hallazgos clínicos estaban equivocados, y cuanto más un examinador discrepaba de la mayoría sobre los signos, mayor la probabilidad de errar el diagnóstico (Spiteri et al., 1988). Los autores sugieren que una lista de los signos torácicos ordenada por la confiabilidad mejoraría la enseñanza (Spiteri et al., 1988).

Neumonía y auscultación

En un estudio con 52 hombres atendidos con tos y cambio en el esputo en un servicio de urgencias de un hospital de veteranos en Estados Unidos, tres médicos examinaron los pulmones sin conocer la historia ni la radiografía (Wipf et al., 1999). La concordancia entre ellos fue relativamente alta, con kappa, una medida estadística de concordancia entre examinadores, de alrededor de 0,5, para estertores en decúbito lateral y para sibilanos (Wipf et al., 1999).

El diagnóstico clínico de neumonía hecho por los tres tuvo sensibilidad del 47% al 69% y especificidad del 58% al 75%, contra la radiografía leída por un radiólogo (Wipf et al., 1999). Los autores concluyen que el examen tradicional del tórax, por sí solo, no es lo bastante preciso para confirmar o descartar neumonía (Wipf et al., 1999).

Qué hacer con esa variación

Como sugerencia práctica, cuando un hallazgo sea decisivo para tu hipótesis, pide que un colega o el tutor lo confirme, y describe lo que viste u oíste, y no solo el nombre del signo.

Cómo leer un hallazgo

Ante un signo o síntoma, el estudiante puede hacerse siempre las mismas preguntas. La lista de abajo es una sugerencia práctica del Editorial, a partir de los estudios de este texto.

Cinco preguntas para cada hallazgo

1. ¿Para qué hipótesis cuenta? Un hallazgo solo tiene peso en relación con una enfermedad; la misma fiebre pesa distinto en cada hipótesis.
2. ¿Pesa más presente o ausente? Los hallazgos muy frecuentes en la enfermedad ayudan a descartarla cuando faltan; los hallazgos específicos ayudan a confirmarla cuando aparecen.
3. ¿Cuánto pesa? Si existe una revisión de la serie Rational Clinical Examination sobre la pregunta, busca la razón de verosimilitud.
4. ¿Es confiable? Los signos con baja concordancia entre examinadores piden confirmación.
5. ¿Combina con el resto? Un hallazgo aislado rara vez decide; lo que decide es el conjunto, organizado en el resumen del problema.

Situación	Lectura posible (sugerencia del Editorial)
Hallazgo común en la enfermedad, ausente	Puede ayudar a descartar la hipótesis
Hallazgo específico, presente	Puede ayudar a confirmar la hipótesis
Signo de baja concordancia	Confirmar con otro examinador u otro dato
Hallazgo que no combina con el resto	Revisar la hipótesis o el propio hallazgo

Entrenar con la historia

Como sugerencia práctica, después de recoger una historia en el internado, escribe tu hipótesis principal antes de examinar al paciente y anota si el examen físico confirmó, cambió o no alteró la hipótesis. Es una versión personal del diseño de los estudios de Hampton y Peterson (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992). Los calificadores que hacen más precisa la historia, como inicio, duración y evolución, están en la sección sobre calificadores semánticos.

Estudiar con las revisiones de la serie

Como sugerencia práctica, al estudiar un motivo de consulta, busca si hay un artículo de la serie Rational Clinical Examination sobre él. Lee el resumen y anota, para cada hallazgo, si ayuda más presente o ausente. Esa anotación vale más que memorizar la lista de signos de la enfermedad, porque muestra el peso de cada uno.

Errores comunes al leer un hallazgo

Los errores de abajo son una sugerencia práctica del Editorial, ligada a los estudios de este texto:

• Sumar hallazgos como si todos pesaran igual: en la revisión sobre disnea en urgencias, hallazgos del mismo diagnóstico tuvieron razones de verosimilitud muy diferentes (Wang et al., 2005).
• Mirar solo lo que está presente: en la meningitis del adulto, lo que más ayudó a descartar el diagnóstico fue la ausencia de tres hallazgos del examen (Attia et al., 1999).
• Confiar en un signo sin verificarlo: en el estudio del examen del tórax, quien más discrepó de la mayoría sobre los signos se equivocó más en el diagnóstico (Spiteri et al., 1988).
• Saltarse la historia para llegar pronto a los exámenes: en los estudios de consulta externa, la historia llevó a la mayor parte de los diagnósticos (Hampton et al., 1975; Peterson et al., 1992).
• Leer el signo fuera del escenario: los valores de una revisión valen para la población estudiada, como adultos con disnea en urgencias, y no para cualquier paciente.

Registrar el hallazgo de forma útil

Como sugerencia práctica, al registrar un hallazgo, anota tres cosas: lo que viste, oíste o el paciente relató, con las palabras más concretas posibles; si fue confirmado por otra persona u otro dato; y para qué hipótesis cuenta. Ese registro ayuda en la presentación al tutor y en la revisión del caso después. Un hallazgo descrito con claridad también permite que otro examinador lo busque de la misma forma, lo que dialoga con la dificultad de concordancia mostrada por Spiteri y colegas (Spiteri et al., 1988).

Dónde entra NEXO

En un caso con pistas, cada pista es un hallazgo de la historia, del examen o de un examen complementario, y la tarea es exactamente la de este texto: decidir cuánto pesa cada una. NEXO presenta cada caso en hasta seis pistas, una a la vez, y cada hipótesis muestra la proximidad en la CIE-10.

Leer las pistas como hallazgos

El Diario trae un caso por día, el mismo para todos, y el Archivo reúne los casos anteriores. Como sugerencia práctica, en cada pista pregunta para qué hipótesis cuenta y si pesa más presente o ausente; al final, compara con la explicación del caso. El entrenamiento de actualizar la lista en cada pista está en el texto sobre diagnóstico diferencial.

Imagen, trazo y sonido

Multimedia trae casos con imagen, audio y otros exámenes como pistas: un electrocardiograma, una radiografía de tórax o un sonido de auscultación. Es un buen lugar para entrenar la descripción del hallazgo antes del nombre, como se sugiere en la sección sobre concordancia entre examinadores. La racha, el ranking y los logros acompañan la constancia, y el botón de Anki lleva a una tarjeta el hallazgo que faltó, como se describe en la guía de repetición espaciada.

Para investigar, llevar al grupo y crear

Si investigas el valor diagnóstico del examen clínico y quieres proponer estudios con NEXO, conoce el NEXO Researcher. Para llevar NEXO a la facultad, a la liga o a la residencia, existe el NEXO Closer. Los médicos que revisan los casos de su especialidad participan por el NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar por el NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto del diagnóstico viene de la historia clínica?

En dos estudios en consulta externa de clínica médica, la historia llevó al diagnóstico en la mayoría de los pacientes: en 66 de 80 en un estudio (Hampton et al., 1975) y en 76% en el otro (Peterson et al., 1992). En otros escenarios la proporción puede ser diferente.

¿Para qué sirve el examen físico si la historia hace la mayor parte?

En el estudio de Peterson, la exploración física y las pruebas llevaron a menos diagnósticos, pero ayudaron a excluir hipótesis y aumentaron la confianza en el diagnóstico correcto (Peterson et al., 1992). Algunos signos también pesan mucho, como muestran las revisiones de la serie Rational Clinical Examination.

¿Qué es la serie Rational Clinical Examination?

Es una serie del JAMA, abierta en 1992 por un artículo de Sackett sobre precisión y exactitud de la exploración clínica (Sackett, 1992). Cada artículo responde a una pregunta clínica y muestra cuánto ayuda a responder cada hallazgo de la historia y de la exploración.

¿Un hallazgo ausente ayuda al diagnóstico?

Ayuda, sobre todo cuando el hallazgo es frecuente en la enfermedad. En la meningitis del adulto, la ausencia de fiebre, de rigidez de nuca y de alteración del estado mental prácticamente descartó el diagnóstico en la revisión de Attia y colegas (Attia et al., 1999).

¿Por qué dos médicos oyen cosas diferentes en el mismo paciente?

Muchos signos tienen concordancia baja entre examinadores. En el estudio de Spiteri, cuatro médicos concordaron totalmente sobre los signos del tórax solo el 55% de las veces (Spiteri et al., 1988). Los sibilancias fueron más fiables que otros signos.

¿Basta la exploración clínica para diagnosticar neumonía?

En la revisión de la serie, ningún hallazgo aislado o combinación confirmó neumonía, aunque los signos vitales y la auscultación normales redujeron bastante la probabilidad en algunos estudios (Metlay et al., 1997). La conducta en cada caso depende de la evaluación del médico responsable.

¿Cómo saber cuánto pesa un hallazgo?

Busque una revisión sobre la pregunta clínica, como las de la serie Rational Clinical Examination, y vea la razón de verosimilitud del hallazgo. En la revisión de Wang y colegas, por ejemplo, el tercer ruido tuvo una razón positiva de 11 para insuficiencia cardíaca en adultos con falta de aire en urgencias (Wang et al., 2005). El cálculo completo está en el texto sobre probabilidad pretest.

¿Cómo ayuda NEXO a interpretar signos y síntomas?

Cada caso llega con hasta seis pistas, y cada pista es un hallazgo para pesar: para qué hipótesis cuenta y si pesa más presente o ausente. El Multimedia trae electrocardiogramas, imágenes y sonidos de auscultación como pistas, buenos para entrenar la descripción del hallazgo.

Lista de verificación para interpretar signos y síntomas

1. ¿Recogí la historia completa antes de pensar en pruebas?
2. ¿Escribí la hipótesis principal antes de la exploración física?
3. ¿Pregunté para qué hipótesis cuenta cada hallazgo?
4. ¿Separé los hallazgos que pesan presentes de los que pesan ausentes?
5. ¿Registré los negativos relevantes en el resumen del problema?
6. ¿Busqué una revisión de la serie Rational Clinical Examination sobre el motivo de consulta?
7. ¿Confirmé con alguien el signo que decide la hipótesis?
8. ¿Describí el hallazgo antes de darle nombre?
9. ¿Vi si el conjunto encaja, y no solo el hallazgo aislado?
10. ¿Anoté si la exploración física cambió la hipótesis de la historia?

Referencias

1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J. 1975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1148666/
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1536065/
3. Sackett DL. The rational clinical examination. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA. 1992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1573753/
4. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16234501/
5. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411200/
6. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9356004/
7. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2895374/
8. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10335685/