Césio-137 e azul da Prússia: contaminação interna

Um homem de 38 anos que vive de vender sucata desmonta em casa uma peça pesada de metal achada num terreno de uma clínica fechada. Dentro, encontra uma cápsula com um pó que brilha em azul no escuro. Durante quatro dias, ele, a mulher de 35 anos e os dois filhos, de 9 e 3 anos, mexem no pó, mostram aos vizinhos e comem com as mãos sem lavar. A mulher chega à unidade de saúde com náusea e uma bolha na palma da mão. O filho de 9 anos tem diarreia e o pai tem vômitos e queimaduras nos dedos. O técnico da vigilância sanitária passa um detector perto da família e o aparelho dispara. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a contaminação interna por césio-137, como no acidente de Goiânia em 1987, e o tratamento com azul da Prússia insolúvel. O foco é o que o médico decide nas primeiras horas e semanas: separar irradiação de contaminação, proteger a equipe, descontaminar a pele, medir a carga interna e dar o medicamento na dose certa para cada idade. Ele não substitui o protocolo do seu serviço nem o contato com a autoridade de proteção radiológica do seu país. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• Quem foi contaminado por césio-137 tem material radioativo na pele e dentro do corpo, e isso muda a proteção da equipe.
• As lesões que ameaçam a vida vêm antes da descontaminação.
• Sem tratamento, o césio sai sobretudo pela urina; com azul da Prússia, a saída pelas fezes passa a dominar.
• A bula do Radiogardase indica 3 g três vezes ao dia em adultos e adolescentes e 1 g três vezes ao dia de 2 a 12 anos.
• O tratamento dura pelo menos 30 dias, guiado pela contagem de corpo inteiro e pela dosagem na urina e nas fezes.
• O Radiogardase foi aprovado pela FDA em 2003 e não tem autorização centralizada na EMA.

Por que este é um cenário de raciocínio

Fontes radioativas perdidas ou abandonadas, chamadas de fontes órfãs, continuam sendo achadas em ferros-velhos, terrenos e hospitais desativados no mundo todo. O caso mais estudado é o de Goiânia. Uma fonte de cloreto de césio de 50,9 TBq foi retirada da blindagem de um aparelho de radioterapia abandonado e aberta (relatório da IAEA sobre Goiânia). Cerca de 112 mil pessoas foram examinadas, e 249 estavam contaminadas por fora ou por dentro (relatório da IAEA sobre Goiânia). Quatro pessoas morreram nas primeiras quatro semanas de internação (relatório da IAEA sobre Goiânia). Algumas tiveram contaminação interna e externa muito alta por espalhar o pó na pele e comer com as mãos contaminadas (relatório da IAEA sobre Goiânia).

O quadro da família da cena junta quase tudo o que o relatório descreve: lesões de pele, sintomas digestivos, crianças pequenas e contaminação da casa. O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a montar a linha do tempo do contato com o pó, e o post sobre tomada de decisão clínica lembra que cada exame precisa mudar uma decisão.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é pensar em fonte radioativa quando várias pessoas da mesma casa têm queimaduras sem causa térmica e sintomas digestivos. O segundo é chamar a proteção radiológica cedo. O terceiro é tratar o que ameaça a vida antes de descontaminar. O quarto é tirar a roupa e guardar em saco. O quinto é colher urina e fezes para medir o césio. O sexto é começar o azul da Prússia sem esperar o resultado final da contagem.

O que não está em jogo

O texto não trata em detalhe da síndrome aguda da radiação, que foi o tema do primeiro texto desta série. Também não trata de outros radionuclídeos, como iodo, plutônio ou amerício, que pedem outros antídotos. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda no início, quando ninguém sabe ainda que existe uma fonte.

Irradiação e contaminação: a primeira distinção

Duas situações diferentes

Na exposição externa, a pessoa recebe radiação de uma fonte que está fora do corpo e não deixa material radioativo na pele nem na roupa (Kazzi e colaboradores, 2015). Na contaminação, o material radioativo fica na pele, na roupa ou dentro do corpo, por inalação, ingestão ou feridas (Kazzi e colaboradores, 2015). A família da cena tem as duas coisas. A fonte irradiou todos por dias, e o pó ficou nas mãos, na roupa, na casa e dentro do corpo.

Proteção da equipe

A equipe precisa se proteger da contaminação secundária e da entrada do radionuclídeo no próprio corpo, com roupa de proteção, proteção respiratória e luvas (Rump e colaboradores, 2018). A roupa pesada completa para ameaças químicas, biológicas, radiológicas e nucleares é adequada, mas não é obrigatória para atender pacientes contaminados por radionuclídeos, ao contrário do que acontece com alguns agentes químicos (Rump e colaboradores, 2018). O equipamento de proteção individual protege contra a contaminação, mas não contra a radiação gama que sai do corpo do paciente (Kazzi e colaboradores, 2015). Por isso, a distância e o tempo de contato também contam (Kazzi e colaboradores, 2015). Em Goiânia, a pesquisa radiológica sobre lesões de pele mostrou taxas de dose de até 15 mSv por hora, e uma menina de 6 anos teve média de 3 mSv por hora em contato com a pele (relatório da IAEA sobre Goiânia).

Primeiro a vida

Depois de estabilizar o que ameaça a vida, o paciente passa pela pesquisa de contaminação (Kazzi e colaboradores, 2015). A roupa contaminada é retirada com cuidado e guardada em saco duplo para análise posterior, e isso já remove a contaminação que estava nela (Kazzi e colaboradores, 2015). A pesquisa com o detector é repetida para localizar contaminação no rosto, nos orifícios, na pele e nas feridas (Kazzi e colaboradores, 2015). O post sobre pausa diagnóstica ajuda a não pular essa ordem quando o detector dispara e todos ficam ansiosos.

Como o césio-137 se comporta no corpo

Física e biologia

O césio-137 tem meia-vida física de cerca de 30 anos e emite radiação beta e gama (Aaseth e colaboradores, 2019). Quimicamente, o césio se parece com o sódio e o potássio (Aaseth e colaboradores, 2019). Depois de entrar no sangue, ele se distribui de modo uniforme pelos tecidos do corpo e segue o movimento do potássio (bula do Radiogardase de 08/2014). Cerca de 10 por cento é eliminado com meia-vida biológica de 2 dias, 90 por cento com meia-vida de 110 dias e menos de 1 por cento com meia-vida de cerca de 500 dias (bula do Radiogardase de 08/2014). A tabela de radionuclídeos do REMM traz meia-vida biológica de 70 dias e excreção pelo rim (REMM, contaminação interna).

Circulação entre fígado e intestino

O césio é excretado no intestino, reabsorvido no trato digestivo para o sangue e de novo para a bile (bula do Radiogardase de 08/2014). É esse ciclo que o azul da Prússia interrompe. Sem tratamento, o césio sai sobretudo pela urina, cerca de 80 por cento na urina e 20 por cento nas fezes (relatório da IAEA sobre Goiânia). Com o azul da Prússia por via oral, a eliminação pelas fezes passa a dominar (Kazzi e colaboradores, 2015). O medicamento prende o césio no intestino e reduz o tempo de permanência dele no corpo (Aaseth e colaboradores, 2019).

Meia-vida efetiva em Goiânia

A bula do Radiogardase usa os dados de 46 pessoas tratadas em Goiânia (bula do Radiogardase de 08/2014). O tratamento reduziu a meia-vida efetiva média do césio-137 no corpo inteiro em 69 por cento nos adultos, 46 por cento nos adolescentes e 43 por cento nas crianças menores (bula do Radiogardase de 08/2014). Uma revisão de 2022 sobre emergências passadas cita redução de 71 por cento em adultos, de 46 por cento em adolescentes e de 43 por cento em crianças, e diz que o efeito não dependeu da dose dentro da faixa usada (Li e colaboradores, 2022). A diferença pequena entre as duas fontes vem de análises diferentes dos mesmos pacientes; o texto usa o número da bula.

A tabela resume os dados de Goiânia por idade.

Grupo	Dose usada em Goiânia	Redução da meia-vida efetiva	Fonte
Adultos	Dose inicial de 3 g por dia em três tomadas; 4 a 6 g por dia com ingestão muito alta	69 por cento	(relatório da IAEA sobre Goiânia) (bula do Radiogardase de 08/2014)
Adolescentes	Até 10 g por dia	46 por cento	(bula do Radiogardase de 08/2014) (Li e colaboradores, 2016)
Crianças de 4 a 9 anos	1 a 1,5 g por dia em 2 a 3 tomadas	43 por cento	(Li e colaboradores, 2016) (bula do Radiogardase de 08/2014)
Todos	1 a 10 g por dia, 46 pessoas tratadas	Efeito independente da dose na faixa usada	(relatório da IAEA sobre Goiânia) (Li e colaboradores, 2022)

Triagem, exames e medida da carga interna

O diferencial antes do detector

Antes de o detector disparar, o quadro da família pode parecer outra coisa. Bolhas na mão podem ser queimadura química, térmica ou dermatite de contato. Vômitos e diarreia em várias pessoas da mesma casa lembram intoxicação alimentar, infecção ou intoxicação por pesticida. O que muda o raciocínio é a combinação: lesão de pele sem queimadura térmica relatada, sintomas digestivos em várias pessoas e um objeto estranho trazido para casa dias antes. O post sobre diagnóstico diferencial mostra como manter as hipóteses abertas até a pista decisiva aparecer.

Urina, fezes e contagem de corpo inteiro

Em Goiânia, amostras de urina foram colhidas de todas as pessoas com possível contaminação interna e usadas como triagem (relatório da IAEA sobre Goiânia). Urina e fezes foram colhidas todos os dias em quem tinha contaminação interna, e a ingestão e a dose comprometida foram estimadas por modelos matemáticos ajustados à idade (relatório da IAEA sobre Goiânia). A eficácia do azul da Prússia foi avaliada pela razão entre o césio nas fezes e na urina, e um contador de corpo inteiro foi montado na cidade (relatório da IAEA sobre Goiânia). A atividade medida na urina pode ser comparada a valores de referência, como o guia de decisão clínica do conselho americano de proteção radiológica, que traduz a ingestão em risco (Kazzi e colaboradores, 2015). Quando a ingestão passa do valor desse guia, a terapia de descorporação pode ser usada, se existir para o radionuclídeo (Kazzi e colaboradores, 2015).

Crianças na contagem

Medir crianças pequenas é difícil, porque os aparelhos e os protocolos foram feitos para adultos (Li e colaboradores, 2016). Em Fukushima, um estudo com 32811 pessoas usou limite de detecção de 300 Bq por corpo para césio-134 e césio-137 (Hayano e colaboradores, 2013). Depois de maio de 2012, o césio-137 não foi detectado em 10237 crianças (Hayano e colaboradores, 2013). Outro estudo em Iwaki também mediu a dose interna nos moradores (Orita e colaboradores, 2014). Quinze anos depois, os autores de um relatório sobre os exames de corpo inteiro em Fukushima apontam a falta de procedimentos operacionais para exames em grande escala como um dos desafios (Ohba e colaboradores, 2026).

Exames da chegada

• Pesquisa com detector antes e depois de tirar a roupa, com mapa das áreas contaminadas.
• Nova pesquisa no rosto, na boca e nas feridas, onde o pó costuma ficar.
• Urina de 24 horas e fezes para medir o césio, com a hora da coleta.
• Hemograma seriado, porque a fonte também irradiou o corpo por fora.
• Eletrólitos e potássio antes de começar o azul da Prússia.
• Teste de gravidez na mulher em idade fértil.

O hemograma seriado entra porque a família foi irradiada por fora durante dias, e a síndrome aguda da radiação pode aparecer junto com a contaminação. O post sobre raciocínio clínico interprofissional lembra que física médica, enfermagem e laboratório trabalham juntos nessa fase.

Conduta: descontaminação e azul da Prússia

Descontaminação da pele

Em Goiânia, a pele de todos os pacientes foi descontaminada com sabão neutro e água, ácido acético e dióxido de titânio (relatório da IAEA sobre Goiânia). A descontaminação só funcionou em parte, porque o suor trazia de volta para a pele o césio que estava dentro do corpo (relatório da IAEA sobre Goiânia). A limpeza deve parar quando a contaminação deixa de cair ou quando começa a ferir a pele, com vermelhidão ou escoriação (Kazzi e colaboradores, 2015). Feridas contaminadas são irrigadas com soro fisiológico sem causar mais dano ao tecido, e corpos estranhos grandes são retirados com pinça (Kazzi e colaboradores, 2015).

Azul da Prússia: dose por idade

A bula do Radiogardase indica, para adultos e adolescentes, 3 g por via oral três vezes ao dia, e para crianças de 2 a 12 anos, 1 g por via oral três vezes ao dia (bula do Radiogardase de 08/2014). O tratamento deve começar o quanto antes depois de suspeita de contaminação interna por césio ou tálio (bula do Radiogardase de 08/2014). A duração prevista é de 30 dias ou mais, com reavaliação pela contagem de corpo inteiro ou pela dosagem em amostras (bula do Radiogardase de 08/2014). O REMM lembra que, em Goiânia, o esquema foi de 1 a 3 g três vezes ao dia, em geral começando com 1 g três vezes ao dia, e chegou a 10 a 12 g por dia na contaminação pesada (REMM, azul da Prússia). O REMM também diz que abaixo de 2 anos o uso exige autorização de emergência ou protocolo de pesquisa (REMM, azul da Prússia). Uma revisão confirma a dose de 3 g a cada 8 horas por pelo menos 30 dias em adultos (Aaseth e colaboradores, 2019).

Na família da cena, isso significa 3 g três vezes ao dia para o pai e a mãe e 1 g três vezes ao dia para o filho de 9 anos. O filho de 3 anos também está na faixa da bula. Se houvesse um bebê de menos de 2 anos, a decisão seria tomada com a autoridade sanitária (REMM, azul da Prússia). As cápsulas podem ser abertas e misturadas a alimento para quem não engole, e isso deixa a boca e os dentes azuis (bula do Radiogardase de 08/2014).

Efeitos adversos e cuidados

A constipação foi relatada em 10 de 42 pacientes tratados, cerca de 24 por cento, e a bula pede para monitorar e tratar (bula do Radiogardase de 08/2014). O azul da Prússia pode se ligar a eletrólitos no intestino, e a bula pede monitorar os eletrólitos durante o tratamento (bula do Radiogardase de 08/2014). As fezes ficam azuis (bula do Radiogardase de 08/2014). Um estudo em modelo digestivo mostrou que a ligação ao césio é mínima com pH de 1 a 2 e máxima perto de pH 7 a 7,5 (Martínez-Alonso e colaboradores, 2025). Os autores lembram que nem a bula europeia nem a americana dão instrução para quem tem pouca acidez no estômago, como quem usa inibidor de bomba de prótons (Martínez-Alonso e colaboradores, 2025). É um dado de laboratório, ainda sem mudança de dose.

Gestação e amamentação

O azul da Prússia não é absorvido pelo intestino, e por isso não se espera efeito no feto (bula do Radiogardase de 08/2014). Mas o césio-137 atravessa a placenta (bula do Radiogardase de 08/2014). O césio também passa da mãe para o bebê pelo leite, e a bula orienta que mulheres com contaminação interna por césio não amamentem (bula do Radiogardase de 08/2014).

Seguimento a longo prazo

Em Goiânia, um centro de atendimento às vítimas foi criado em 1987 e oferece monitoração, diagnóstico, tratamento e seguimento (Li e colaboradores, 2022). Um estudo ecológico não associou a radiação à incidência de câncer de mama na cidade (Lage e colaboradores, 2020). Outro estudo achou aumento de pequenas variações no número de cópias do DNA nos filhos de pessoas expostas a doses baixas (Costa e colaboradores, 2018). O tema do seguimento será tratado em outro texto desta série.

Situação regulatória: FDA e EMA

FDA

O Radiogardase, cápsulas de azul da Prússia insolúvel, tem a NDA 021626 na FDA (Drugs@FDA, NDA 021626). A aprovação original foi em 02/10/2003, como nova entidade molecular, com revisão prioritária e designação de medicamento órfão (Drugs@FDA, NDA 021626). Uma revisão da bula foi aprovada em 25/08/2008, e a bula atual, no formato novo, foi aprovada em 20/08/2014 (Drugs@FDA, NDA 021626) (bula do Radiogardase de 08/2014). O fabricante é a HEYL, de Berlim (bula do Radiogardase de 08/2014). O azul da Prússia está no estoque nacional estratégico dos Estados Unidos (REMM, azul da Prússia), e o programa do instituto americano de doenças infecciosas financia novas contramedidas para esse estoque (Rios e colaboradores, 2014).

EMA

Na consulta de 24 de outubro de 2026, não havia relatório público europeu de avaliação para Radiogardase nem para azul da Prússia na EMA, ou seja, o medicamento não tem autorização centralizada. O estudo sobre pH cita uma bula europeia, o que sugere autorizações nacionais (Martínez-Alonso e colaboradores, 2025). Por isso, a disponibilidade fora dos Estados Unidos depende das regras de cada país.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. A contaminação por césio é um bom exercício porque a pista decisiva, o objeto trazido para casa, costuma aparecer tarde na história. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.

Três exercícios com casos

Mude a idade. Diga o que muda se a família tivesse um bebê de 10 meses.

Mude a via. Diga o que muda se o pai tivesse uma ferida aberta contaminada com o pó.

Mude o estômago. Diga o que você vigiaria se a mãe usasse inibidor de bomba de prótons todos os dias.

O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a chegada de uma família contaminada em equipe, e o post sobre deterioração clínica na enfermaria ajuda a reconhecer a piora nas semanas seguintes.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O paciente contaminado por césio é perigoso para a equipe?

Ele pode contaminar a equipe e emite radiação gama. Proteção contra contaminação, distância e tempo curto de contato resolvem a maior parte do risco (Kazzi e colaboradores, 2015) (Rump e colaboradores, 2018).

Preciso esperar a contagem de corpo inteiro para dar o azul da Prússia?

Não. A bula orienta começar o quanto antes depois da suspeita (bula do Radiogardase de 08/2014).

Qual é a dose para uma criança de 5 anos?

Pela bula, 1 g por via oral três vezes ao dia (bula do Radiogardase de 08/2014).

Quanto tempo dura o tratamento?

Pelo menos 30 dias, com reavaliação pela contagem e pelas amostras (bula do Radiogardase de 08/2014).

A mãe contaminada pode amamentar?

Não. O césio passa para o leite (bula do Radiogardase de 08/2014).

Checklist final

• Tratei primeiro o que ameaçava a vida.
• Chamei a proteção radiológica e a vigilância sanitária.
• Tirei a roupa e guardei em saco duplo.
• Descontaminei a pele até a contagem parar de cair.
• Colhi urina, fezes e hemograma com hora marcada.
• Dei azul da Prússia na dose da idade.
• Vigiei constipação e potássio.
• Orientei sobre amamentação e planejei o seguimento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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