Lesão combinada: radiação, trauma e queimadura

Um operário de 41 anos chega ao pronto-socorro de um hospital regional 2 horas depois de uma explosão num galpão industrial onde havia uma fonte radioativa de uso em radiografia industrial. Ele tem queimaduras de segundo e terceiro graus no antebraço, na face e no tórax anterior, uma ferida aberta na coxa com um fragmento metálico e dor abdominal. Vomitou uma vez na ambulância. A pressão é de 98 por 60 mmHg, a frequência cardíaca de 118 batimentos por minuto e a saturação de 94 por cento em ar ambiente. Os bombeiros avisam que o detector acusou contaminação nas roupas. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a lesão combinada por radiação, ou seja, trauma, queimadura ou ambos somados a uma exposição à radiação. O foco é a ordem das prioridades nas primeiras horas e a cirurgia nos primeiros dias. O texto não repete a triagem por linfócitos da síndrome aguda da radiação, tratada no post sobre síndrome aguda da radiação e triagem por linfócitos, nem discute a radiação no espaço. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: o detector chama a atenção, mas quem mata na primeira hora é o trauma.

Principais pontos

• A ordem de prioridade é a segurança da equipe, depois as lesões que ameaçam a vida e só então a contaminação e a exposição.
• A descontaminação radiológica não é emergência e nunca deve atrasar o cuidado que salva a vida.
• Queimadura vista nas primeiras horas é quase sempre térmica; a lesão cutânea por radiação demora dias a semanas.
• A lesão combinada piora o prognóstico: em modelos animais, uma queimadura ou ferida não letal reduz a dose letal de radiação.
• Pode haver uma janela de 24 a 36 horas para operar antes que as citopenias apareçam.

Por que este é um cenário de raciocínio

Num evento com radiação, a equipe tende a olhar primeiro para o detector. A página do REMM, o portal de manejo de emergências radiológicas do governo dos Estados Unidos, lembra que a causa mais provável de morte na primeira hora é uma lesão traumática não reconhecida ou ignorada, e que a novidade da queimadura não pode distrair a equipe dos princípios básicos do trauma (REMM, queimaduras em emergência radiológica). O post sobre pausa diagnóstica ajuda a não deixar a pista mais chamativa decidir a conduta.

O operário tem várias pistas que competem pela atenção: queimadura extensa, fragmento metálico na coxa, dor abdominal, um vômito e roupas contaminadas. Cada uma pede uma decisão diferente. A dor abdominal depois de uma explosão pode ser lesão de víscera pelo deslocamento de ar, e o vômito pode ser da dor, do trauma ou da radiação. O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a manter essas hipóteses abertas ao mesmo tempo.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é seguir a ordem de prioridades sem pular etapas. O segundo é tratar o trauma antes de pensar na dose. O terceiro é separar queimadura térmica de lesão cutânea por radiação. O quarto é descontaminar sem atrasar o cuidado. O quinto é planejar a cirurgia antes da queda das células do sangue. O sexto é lembrar que o paciente com lesão combinada infecta com mais facilidade e cicatriza pior.

O que não está em jogo

O texto não discute doses de citocinas, transplante de medula, descontaminação interna com medicamentos nem o seguimento a longo prazo, temas de outros textos da série. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda quando a dose recebida ainda é desconhecida e a conduta precisa ser tomada mesmo assim.

O que é a lesão combinada

A definição

O REMM define lesão combinada como trauma físico, térmico ou químico somado a uma exposição à radiação numa dose suficiente para diminuir a chance de sobrevida ou de recuperação funcional (REMM, lesão combinada). Ele acrescenta três ideias: a lesão combinada será comum num evento radiológico com muitas vítimas, ela tem prognóstico pior que o trauma ou a radiação isolados, e o tratamento segue uma ordem de prioridades (REMM, lesão combinada). Uma revisão sobre lesões cutâneas e locais por radiação lembra que, além das queimaduras térmicas e do trauma, esses eventos podem causar lesões por radiação na pele, nos tecidos profundos e nos órgãos, e que a lesão combinada envolve muitas vezes feridas por detritos, queimaduras químicas ou térmicas (Iddins e colaboradores, 2022).

Quantas vítimas teriam lesão combinada

Uma revisão sobre a detonação nuclear relata que até 70 por cento das vítimas de Hiroshima e Nagasaki tiveram lesão combinada, mas lembra que as duas explosões foram no ar, o que produz mais queimaduras que uma detonação no nível do solo, o cenário usado no planejamento atual (DiCarlo e colaboradores, 2011). Por isso, espera-se uma proporção menor de lesão combinada hoje, sobretudo na zona de precipitação radioativa, onde muitas pessoas teriam só exposição à radiação (DiCarlo e colaboradores, 2011). A revisão do programa de pesquisa do NIAID estima, a partir de dados históricos, que até 40 por cento dos sobreviventes teriam radiação e queimadura, e mais 20 por cento teriam também lacerações ou outras feridas (DiCarlo e colaboradores, 2010).

Um estudo experimental cita a previsão de que 65 a 70 por cento das vítimas de uma emergência nuclear realista teriam alguma lesão traumática além da radiação, contra 15 a 20 por cento com radiação apenas (Palmer e colaboradores, 2013). Outro estudo experimental fala em cerca de 60 por cento (Wang e colaboradores, 2024). Os números variam com o tipo de evento, mas a mensagem é a mesma: no evento grande, a vítima típica não tem só radiação.

Por que o prognóstico piora

Com base em vários modelos animais e em observações em humanos, a radiação somada ao trauma ou à queimadura aumenta muito a mortalidade em comparação com a mesma dose de radiação isolada (DiCarlo e colaboradores, 2011). A tabela resume os dados de modelos animais citados nas revisões.

Modelo	Achado	Fonte
Camundongo, radiação isolada	Dose letal para metade dos animais em 30 dias de cerca de 963 cGy	(DiCarlo e colaboradores, 2010)
Camundongo, radiação com queimadura de 15 por cento da superfície corporal	Dose letal cai para 820 cGy	(DiCarlo e colaboradores, 2010)
Camundongo, radiação com ferida por punção	Dose letal cai para 761 cGy	(DiCarlo e colaboradores, 2010)
Cão, queimadura de 20 por cento da superfície corporal	Mortalidade mínima, de até 2 por cento, que sobe para 73 por cento com 1 Gy de irradiação de corpo inteiro	(DiCarlo e colaboradores, 2010)
Rato, queimadura	Letalidade de 50 por cento sozinha e de 65 por cento com 1 Gy	(DiCarlo e colaboradores, 2011)

Os dados são de animais e não se transferem diretamente para humanos. A revisão sobre a detonação nuclear lembra, porém, que os desfechos dos pacientes de Chernobyl com lesão combinada foram ruins em todos (DiCarlo e colaboradores, 2011). O post sobre tomada de decisão clínica ajuda a pesar evidência animal quando não há estudo em humanos.

O mecanismo

A mortalidade a mais parece vir, ao menos em parte, de infecção por bactérias intestinais: uma ferida ou queimadura subletal aumenta a passagem de bactérias do intestino para o sangue causada pela irradiação (DiCarlo e colaboradores, 2011). O fechamento da ferida também atrasa com a radiação, de forma dependente da dose, o que aumenta o risco de infecção a partir da pele (DiCarlo e colaboradores, 2011). Num modelo de camundongo, a radiação de corpo inteiro somada a uma ferida de pele atrasou o fechamento e aumentou a mortalidade em relação à radiação isolada, ao aumentar a suscetibilidade a infecções (Wang e colaboradores, 2024). A radiação lesa as células do endotélio e reduz o óxido nítrico, o que contrai os vasos e diminui o fluxo para o tecido irradiado (Wang e colaboradores, 2024).

Primeiro o trauma, depois a radiação

A ordem das prioridades

O REMM lista as prioridades na seguinte ordem: garantir a segurança de quem atende, avaliar e tratar as lesões que ameaçam a vida e, depois, cuidar das questões da radiação, incluindo a contaminação externa e interna e a exposição (REMM, lesão combinada). A equipe deve usar equipamento de proteção individual, e quem atende pacientes apenas contaminados costuma receber exposição mínima, com exceção dos pacientes com fragmentos radioativos (REMM, lesão combinada). A equipe de proteção radiológica deve limitar o tempo de trabalho em ambientes muito contaminados (REMM, lesão combinada).

Uma revisão sobre o manejo de vítimas de eventos radiológicos resume a regra numa frase: a descontaminação de agentes químicos costuma ser emergência, a descontaminação radiológica não é (Dent, 2023). A descontaminação nunca deve atrasar o cuidado que salva a vida, e o paciente passa pelo corredor de descontaminação quando estiver estável (Dent, 2023). No operário, a hipotensão e a taquicardia vêm antes do detector.

O exame primário

Na cena, a equipe faz o exame primário com a roupa de proteção, retira as roupas do operário, o que já remove boa parte da contaminação externa, e protege a via aérea. As queimaduras na face pedem atenção à via aérea. A ultrassonografia na sala de emergência mostra líquido livre no abdome. O post sobre deterioração clínica ajuda a reconhecer cedo o paciente que piora.

O REMM recomenda começar a reposição de volume nas grandes queimaduras com uma estimativa grosseira da superfície queimada e ajustar depois do cálculo formal no exame secundário (REMM, queimaduras em emergência radiológica). A regra dos nove atribui 9 por cento à cabeça e ao pescoço, 18 por cento ao tronco anterior, 18 por cento ao posterior, 9 por cento a cada braço e 18 por cento a cada perna (REMM, queimaduras em emergência radiológica). Para adultos com queimadura por chama, a página indica 2 mL de Ringer lactato por quilo por por cento de superfície queimada como taxa ajustada, a ser titulada pela diurese e pela resposta clínica (REMM, queimaduras em emergência radiológica). Ela também alerta que a hipotermia complica muito o choque do queimado e é mais fácil de prevenir que de reverter (REMM, queimaduras em emergência radiológica).

A explosão causa vários tipos de lesão

Um estudo sobre vítimas de grandes explosões resume os cinco tipos de lesão: primária, pela onda de pressão; secundária, por fragmentos e detritos; terciária, quando a pessoa é arremessada ou esmagada; quaternária, como piora de doenças prévias e trauma psicológico; e quinária, por bactérias, produtos químicos ou radiação associados à explosão (Wu e colaboradores, 2025). As lesões primárias são difíceis de reconhecer na triagem inicial, porque ficam escondidas e os sintomas podem aparecer tarde (Wu e colaboradores, 2025). Nesse estudo, as vítimas mais graves passaram por ressuscitação e cirurgia de controle de danos (Wu e colaboradores, 2025).

No operário, a ferida da coxa é uma lesão secundária, a dor abdominal pode ser primária ou terciária e a contaminação é a lesão quinária. O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a reconstruir o mecanismo do trauma a partir do relato dos bombeiros.

Triagem com recursos escassos

O REMM lembra que os recursos de trauma disponíveis dependem do estado da infraestrutura e do número de vítimas, e que algoritmos de triagem em massa como o START, para adultos, e o JumpSTART, para crianças, melhoram a eficiência (REMM, lesão combinada). Etiquetas de triagem próprias para eventos radiológicos registram a dose, o tipo de exposição, a contaminação e a descontaminação feita, além dos dados habituais (REMM, lesão combinada). A página traz ainda uma tabela do planejamento federal que mostra como a categoria de triagem muda com a dose de corpo inteiro, com e sem lesão combinada (REMM, lesão combinada).

A revisão sobre a detonação nuclear lembra outra armadilha: pacientes com queimadura ou trauma podem ter linfopenia mesmo sem exposição à radiação (DiCarlo e colaboradores, 2011). Por isso, a contagem de linfócitos, tão útil na radiação isolada, deve ser lida com cautela no paciente com lesão combinada. A revisão de Dainiak, de 2018, lembra que um evento grande exigirá proteger os profissionais da contaminação e aplicar protocolos pouco familiares de triagem e tratamento para vítimas com radiação, trauma e queimaduras (Dainiak, 2018).

Queimadura térmica ou lesão por radiação

O tempo separa as duas

A revisão sobre o manejo de vítimas de eventos radiológicos afirma que qualquer queimadura vista logo depois do evento é quase sempre térmica, inclusive as queimaduras por clarão (Dent, 2023). A síndrome cutânea da radiação pode ir de eritema passageiro e coceira até uma lesão de espessura total, mas demora dias a semanas para se manifestar, conforme a dose absorvida e o tipo de radiação (Dent, 2023). A revisão sobre lesões cutâneas por radiação acrescenta que essas lesões evoluem por mais tempo que a queimadura térmica, com períodos de latência entremeados de inflamação ativa (Iddins e colaboradores, 2022).

No operário, as queimaduras na face e no tórax, presentes já na chegada, são térmicas. Isso não exclui uma lesão cutânea por radiação que só vai aparecer depois, sobretudo na mão e no antebraço, se ele manuseou a fonte.

Na mesma revisão, a autora lembra que as queimaduras causaram cerca de metade das mortes em Hiroshima e Nagasaki e que a queimadura térmica é a principal causa de queimadura numa detonação, porque o calor alcança distâncias muito maiores que a radiação (Dent, 2023). As queimaduras por clarão ficam limitadas à pele exposta voltada para a explosão (Dent, 2023).

A pele irradiada responde diferente

A revisão sobre lesões cutâneas lembra que, na lesão combinada, a pele lesada e irradiada responde de um jeito que não se vê nas lesões isoladas (Iddins e colaboradores, 2022). Com menos fluxo de sangue, menos células de defesa chegam ao local, o que prejudica a cicatrização e aumenta a suscetibilidade à infecção da ferida (Iddins e colaboradores, 2022). Para a síndrome cutânea, o consenso citado por Dainiak recomendou corticoide, anti-histamínico e antibiótico tópicos para úlceras, bolhas e queimaduras por radiação, e excisão cirúrgica com enxerto para úlceras e necrose localizada com dor intratável (Dainiak, 2018). O post sobre raciocínio clínico interprofissional lembra que a decisão sobre a pele envolve cirurgia, queimados, hematologia e física médica.

A janela cirúrgica

Operar antes da queda das células

O REMM afirma que pode haver uma janela de 24 a 36 horas em que a cirurgia pode ser feita antes do início das citopenias da síndrome aguda da radiação (REMM, lesão combinada). O uso de citocinas que estimulam os glóbulos brancos pode alterar essa janela, e o paciente precisa de acompanhamento rigoroso do hemograma antes e depois da cirurgia (REMM, lesão combinada). A revisão sobre o manejo de vítimas explica o motivo: em dias a semanas, o paciente pode ter neutropenia, plaquetopenia e distúrbios de líquidos e eletrólitos, que complicam o procedimento e a cicatrização (Dent, 2023). Se houver suspeita de síndrome aguda da radiação, as intervenções cirúrgicas funcionam melhor quando feitas cedo (Dent, 2023).

A revisão do programa do NIAID cita a decisão sobre o momento da cirurgia entre os desafios próprios da lesão combinada, ao lado das várias lesões a tratar e do risco maior de sepse (DiCarlo e colaboradores, 2010). Na cena, isso significa fazer a laparotomia e o desbridamento da coxa nas primeiras horas, em vez de esperar a dose estimada.

Cirurgia de controle de danos e cirurgia definitiva

A cirurgia de urgência do operário segue a lógica do controle de danos: parar o sangramento e controlar a contaminação da cavidade. O que muda com a radiação é o plano para os dias seguintes. Fechar a ferida, fixar fraturas e fazer as cirurgias reconstrutivas fica mais difícil depois que as células caem. O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar essa sequência em equipe.

Nas grandes queimaduras, o REMM descreve a excisão precoce e a reconstrução como motores principais da recuperação, mas lembra que são procedimentos especializados e devem ser feitos num centro terciário sempre que possível (REMM, queimaduras em emergência radiológica). A janela para a excisão precoce é flexível, e, se a transferência para um centro de queimados puder ser feita em poucos dias, a excisão deve esperar a transferência (REMM, queimaduras em emergência radiológica). A página acrescenta que as decisões devem ser tomadas com um cirurgião de queimados experiente, presencialmente ou a distância (REMM, queimaduras em emergência radiológica).

Infecção, ferida e sangue

A ferida contaminada

A revisão sobre o manejo de vítimas recomenda examinar feridas e queimaduras com o detector, para excluir contaminação ou fragmentos radioativos incrustados (Dent, 2023). Fechar uma ferida com contaminação radioativa grosseira complica muito a recuperação (Dent, 2023). As feridas contaminadas devem ser irrigadas com água morna, e o líquido de irrigação deve ser recolhido e identificado como contaminado (Dent, 2023). O paciente é considerado descontaminado quando as leituras ficam abaixo do dobro da radiação de fundo, o que em geral se consegue com dois ciclos de descontaminação (Dent, 2023).

O REMM lembra que feridas abertas exigem procedimentos especiais de descontaminação e que a retirada de fragmentos radioativos deve ser cuidadosa (REMM, lesão combinada). Na cena, o fragmento da coxa é retirado com pinça longa, guardado num recipiente blindado e entregue à equipe de proteção radiológica. Feridas graves podem exigir excisão local, enxerto para fechamento ou amputação (Dent, 2023).

Infecção

O REMM aponta que os grandes queimados ficam cada vez mais vulneráveis à infecção até a cicatrização, e que os sinais iniciais de sepse são difíceis de separar da resposta à queimadura (REMM, queimaduras em emergência radiológica). Na página sobre a síndrome aguda da radiação, o REMM recomenda considerar cobertura antimicrobiana para a flora da pele quando há queimaduras (REMM, manejo da síndrome aguda da radiação). A revisão sobre a detonação nuclear relata que antibióticos melhoraram a sobrevida de camundongos depois de lesão combinada (DiCarlo e colaboradores, 2011).

Sangue e medula

O REMM recomenda sangue leucorreduzido e irradiado para tratar a perda de sangue em qualquer paciente com dose acima de 2 Gy (REMM, lesão combinada). A página também diz que os limites de dose para começar fatores de crescimento podem ser menores no paciente com lesão combinada, e que a decisão depende do tamanho do evento, do número de vítimas, da natureza das lesões e dos recursos disponíveis (REMM, lesão combinada). O consenso global sobre a síndrome hematopoética lembra que os resultados do transplante foram ruins em pacientes que também tinham queimaduras por radiação, síndrome gastrointestinal, infecção, síndrome do desconforto respiratório ou insuficiência renal, e por isso recomendou não usar terapia com células-tronco em pacientes com aplasia e lesão importante de outro órgão (Dainiak e colaboradores, 2011).

Não há tratamento específico aprovado

Um estudo experimental de 2024 lembra que não há tratamento aprovado pela FDA especificamente para a lesão combinada (Wang e colaboradores, 2024). Um estudo de 2021 em camundongos testou a combinação de fator estimulador de colônias de granulócitos peguilado com L-citrulina num modelo de ferida de pele com radiação, depois de mostrar que a sobrevida em 30 dias era menor na lesão combinada que na radiação isolada (Wang e colaboradores, 2021). São estudos em animais, e nenhum deles mostra cura em humanos. O cuidado de suporte, a cirurgia no tempo certo e o controle da infecção continuam sendo a base.

O desfecho da cena

O operário vai ao centro cirúrgico 3 horas depois da chegada, com a equipe protegida. A laparotomia mostra uma lesão de baço, tratada com esplenectomia, e a ferida da coxa é desbridada e irrigada. O hemograma é repetido a cada 12 horas. A estimativa de dose fica para depois, com a equipe de proteção radiológica e o centro de referência, e a interpretação da linfopenia leva em conta a queimadura e o trauma.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. A lesão combinada é um bom exercício porque obriga a ordenar prioridades quando várias pistas competem pela atenção. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.

Três exercícios com casos

Mude o detector. Diga o que muda se o detector mostrar um fragmento com leitura muito alta na ferida da coxa.

Mude o tempo. Diga como você planejaria a cirurgia se o operário chegasse 4 dias depois da explosão, com neutrófilos em queda.

Mude a pele. Diga o que você pensaria se surgisse eritema na mão direita 12 dias depois, sem nova exposição ao calor.

O post sobre a triagem por linfócitos ajuda a revisar a estimativa de dose depois que o trauma estiver controlado.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Devo descontaminar antes de tratar o choque?

Não. A descontaminação radiológica não é emergência e nunca deve atrasar o cuidado que salva a vida (Dent, 2023).

A queimadura da chegada é por radiação?

Quase sempre não. A queimadura vista logo depois do evento é térmica; a lesão por radiação aparece em dias a semanas (Dent, 2023).

Quando operar o paciente com lesão combinada?

O quanto antes. Pode haver uma janela de 24 a 36 horas antes das citopenias (REMM, lesão combinada).

A linfopenia confirma a radiação?

Não no trauma ou na queimadura, que podem causar linfopenia sem radiação (DiCarlo e colaboradores, 2011).

Existe tratamento específico para a lesão combinada?

Não há tratamento aprovado pela FDA especificamente para ela; os estudos de novas terapias ainda são em animais (Wang e colaboradores, 2024).

Checklist final

• Garanti a segurança da equipe com proteção individual.
• Tratei primeiro as lesões que ameaçam a vida.
• Retirei as roupas e protegi a via aérea.
• Descontaminei sem atrasar o cuidado que salva a vida.
• Examinei feridas com detector e retirei fragmentos com cuidado.
• Separei queimadura térmica de lesão por radiação pelo tempo.
• Planejei a cirurgia antes da queda das células.
• Pedi sangue leucorreduzido e irradiado se a dose pode passar de 2 Gy.
• Li a linfopenia levando em conta o trauma e a queimadura.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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