Razonamiento clínico interprofesional: decidir en equipo

A las tres de la mañana, la enfermera llama al médico de guardia: el paciente de la cama 12 está distinto, más somnoliento, "no es él". A la mañana siguiente, la farmacéutica nota que un medicamento nuevo, sumado a otro antiguo, puede explicar la somnolencia. El diagnóstico final sale de la suma de las tres observaciones. Ninguna de las tres personas, por sí sola, habría cerrado el cuadro tan pronto.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Esta guía explica qué es el razonamiento clínico interprofesional, qué muestran los estudios sobre decidir en equipo, por qué la información repartida entre profesiones cambia el diagnóstico y cómo entrenar esto todavía en el pregrado.

Puntos principales

• El razonamiento clínico interprofesional es el proceso en el que miembros de profesiones diferentes negocian el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente.
• Una revisión sistemática encontró cuatro factores que pesan en el desempeño: cómo está distribuida la información, la experiencia del médico, el intercambio de información y la forma en que cada uno busca lo que el otro sabe.
• En un estudio clásico en cuidados intensivos, la presencia de un farmacéutico en la visita médica se asoció con menos eventos adversos evitables por error de prescripción.
• En un taller con estudiantes de medicina y de farmacia, casi todos dijeron que el diagnóstico diferencial cambió al trabajar el caso juntos.
• La educación interprofesional mejora actitudes y conocimiento sobre colaboración; la evidencia sobre el resultado en el paciente todavía es limitada.

Qué es el razonamiento clínico interprofesional

Una definición de trabajo

Una revisión sistemática alemana definió el razonamiento clínico colaborativo como el proceso en el que dos o más miembros del equipo de salud negocian cuestiones diagnósticas, terapéuticas o pronósticas de un paciente, llegando a una conducta común y reduciendo la incertidumbre (Kiesewetter et al., 2017). Cuando esos miembros son de profesiones diferentes, el razonamiento es interprofesional.

La palabra que importa es "negocian". No se trata de que el médico decida y los demás ejecuten, ni de que cada profesión cuide su parte en paralelo. Se trata de juntar informaciones e interpretaciones diferentes hasta llegar a un cuadro común.

Multiprofesional e interprofesional

Un equipo multiprofesional reúne profesiones diferentes que trabajan lado a lado. Un equipo interprofesional hace que esas profesiones aprendan y decidan unas con otras. La diferencia aparece en el razonamiento: en el primero, cada uno registra lo que vio; en el segundo, lo que uno vio cambia la hipótesis del otro.

Dónde esto queda cerca de otros temas del blog

La enseñanza entre colegas del mismo curso está en la guía de aprendizaje activo, y la escenificación de atenciones con debriefing está en la guía de simulación clínica. Aquí el foco es otro: qué cambia en el razonamiento cuando la persona al lado tiene otra formación.

Cada profesión ve una parte del paciente

La enfermería ve la evolución

Quien pasa el turno al lado del paciente percibe cambios pequeños y continuos: la forma de responder, la aceptación de la dieta, la diuresis de la noche, el dolor que empeoró en el baño. Son datos que el médico, en visitas cortas, rara vez recoge. En la práctica, muchos diagnósticos empiezan con un "no está bien" que viene de la enfermería.

La farmacia ve los medicamentos por completo

El farmacéutico clínico mira la lista entera de medicamentos, las dosis, las interacciones y el tiempo de uso. Eso trae al diagnóstico diferencial una pregunta que el estudiante olvida con frecuencia: ¿este hallazgo puede ser efecto de un medicamento? La guía de diagnóstico diferencial muestra cómo mantener la lista abierta; el farmacéutico suele ser quien añade la hipótesis medicamentosa.

El médico junta las piezas y decide

El médico suele integrar la historia, el examen y los exámenes complementarios, y responde por la decisión final. Integrar bien, sin embargo, depende de recibir bien. Si la información de la enfermería y de la farmacia no llega, o llega sin ser escuchada, el razonamiento médico trabaja con un paciente incompleto.

Lo que muestran los estudios sobre decidir en equipo

Cuatro factores que pesan

La revisión de Kiesewetter y colegas incluyó nueve estudios realizados en hospitales, siempre con al menos un médico en el equipo (Kiesewetter et al., 2017). Los autores identificaron cuatro factores que influyen en el desempeño del razonamiento colaborativo: la distribución inicial de la información entre los miembros, la experiencia clínica de los médicos del equipo, el intercambio de información dentro del grupo y la forma en que cada uno busca y representa la información que tienen los demás (Kiesewetter et al., 2017). También señalan que la evidencia empírica sobre el tema todavía es escasa (Kiesewetter et al., 2017).

El primer factor explica la escena del lecho 12. Cuando la información empieza dispersa, el diagnóstico depende de que alguien junte las partes. Un equipo que no intercambia información decide como si cada uno hubiera visto a un paciente distinto.

El farmacéutico en la visita

En un estudio antes y después en una unidad de cuidados intensivos clínicos, un farmacéutico sénior pasó a acompañar la visita médica y a estar disponible para consulta (Leape et al., 1999). La tasa de eventos adversos evitables por error de prescripción cayó 66%, de 10,4 a 3,5 por mil pacientes-día, mientras que en la unidad coronaria usada como control quedó prácticamente igual, de 10,9 a 12,4 (Leape et al., 1999). El farmacéutico hizo 366 recomendaciones sobre prescripción, y 362 de ellas, o 99%, fueron aceptadas por los médicos (Leape et al., 1999).

El estudio mide prescripción, y no diagnóstico, y tiene diseño antes y después, lo que limita la conclusión. Aun así, muestra un punto que vale para el razonamiento: la otra profesión presente en el momento de la decisión cambia la decisión.

Lo que dicen los ensayos sobre colaboración

Una revisión Cochrane reunió nueve ensayos aleatorizados, con 6.540 participantes, sobre intervenciones para mejorar la colaboración interprofesional en la práctica, como visitas, reuniones y listas de verificación conjuntas (Reeves et al., 2017). Los autores encontraron señales de una pequeña mejora en la adherencia a prácticas recomendadas y en el uso de recursos, pero con certeza baja o muy baja, y concluyeron que la evidencia es insuficiente para conclusiones firmes (Reeves et al., 2017).

Para quien estudia, la lectura honesta es esta: la colaboración tiene sentido por la forma en que se distribuye la información, y hay estudios alentadores, pero el efecto sobre el desenlace del paciente todavía se está midiendo.

Educación interprofesional: lo que se sabe

Estudiar con, de y sobre otras profesiones

La educación interprofesional es cuando estudiantes de dos o más profesiones aprenden unos con otros, unos de otros y unos sobre otros, para colaborar mejor en el cuidado (Ni et al., 2024). La idea es entrenar la colaboración antes de que los hábitos de cada profesión se cierren.

La revisión BEME

Una revisión de la serie BEME reunió 46 estudios de alta calidad sobre educación interprofesional (Reeves et al., 2016). Usando una versión modificada del modelo de Kirkpatrick para clasificar los resultados, los autores concluyeron que los estudiantes responden bien, que las actitudes y percepciones de una profesión sobre la otra mejoran y que los participantes relatan más conocimiento y habilidad de colaboración (Reeves et al., 2016). La evidencia sobre cambio de comportamiento, práctica de la institución y beneficio al paciente es más limitada, aunque creciente (Reeves et al., 2016).

Medicina y enfermería

Una revisión sistemática sobre educación interprofesional entre medicina y enfermería incluyó 15 estudios con 1.185 participantes, entre profesionales y estudiantes (Shuyi et al., 2024). Todos los tipos de resultado evaluados mejoraron después de las intervenciones, y la simulación con varios escenarios, las herramientas estandarizadas de comunicación y las sesiones de debriefing aparecieron entre los elementos asociados a mejores resultados (Shuyi et al., 2024). Los autores piden cautela, porque la certeza de la evidencia se clasificó como muy baja (Shuyi et al., 2024).

Farmacia

En farmacia, una revisión incluyó siete ensayos aleatorizados y siete estudios de cohorte que compararon estudiantes en actividades interprofesionales con estudiantes en clases tradicionales (Ni et al., 2024). Ocho estudios mostraron efecto positivo sobre la competencia interprofesional, pero el efecto sobre el conocimiento técnico de la propia profesión varió entre los estudios (Ni et al., 2024).

Diagnóstico producido a cuatro manos

Un taller en línea de dos horas reunió a 154 estudiantes de segundo año de medicina y de tercer año de farmacia en grupos pequeños (Lang et al., 2024). Cada profesión recibió información diferente y complementaria del mismo caso, que se revelaba en dos etapas, y los grupos necesitaban conversar para armar el diagnóstico diferencial (Lang et al., 2024).

Casi todos los estudiantes, el 99%, dijeron que la recolección de datos y el diagnóstico diferencial cambiaron por haber trabajado juntos (Lang et al., 2024). Los estudiantes de farmacia contaron que los de medicina ampliaron el diferencial (71%) y agregaron información (72%), y los de medicina contaron que los de farmacia ayudaron a justificar (54%) y a aclarar (22%) las hipótesis, muchas veces ligando el mecanismo de los medicamentos a los hallazgos (Lang et al., 2024). El diseño mide percepción, y no acierto, pero muestra cómo dividir la información obliga a la conversación.

Visita simulada con varias profesiones

En Alemania, 29 estudiantes del último año de medicina, de enfermería y de fisioterapia participaron de una visita simulada con pacientes estandarizados (Nikendei et al., 2016). En los grupos focales, los participantes elogiaron la preparación y el clima de aprendizaje, y señalaron como dificultad la distancia entre la visita entrenada y la visita del día a día, en la que la colaboración suele ser más frágil (Nikendei et al., 2016).

Cómo entrenar en el pregrado

Pregunta qué vio la otra profesión

En la práctica, antes de presentar a un paciente, pregunta a enfermería cómo fue la noche y a farmacia si hay algo en la prescripción que llame la atención. Lleva esas respuestas a la presentación. La guía de razonamiento clínico en el internado muestra cómo estructurar esa presentación al preceptor.

Incluye el medicamento en la lista de hipótesis

En todo diagnóstico diferencial, reserva una línea para "efecto de medicamento". Si no sabes evaluarlo, pregunta al farmacéutico. El hábito entrena exactamente lo que los estudiantes de medicina valoraron en el taller de Lang y colegas (Lang et al., 2024).

Escribe para ser leído por otras profesiones

Una evolución clara, con la hipótesis principal y lo que esperas que ocurra, permite que enfermería sepa qué vigilar. La guía de razonamiento en la historia clínica muestra cómo dejar el razonamiento visible en el texto.

Arma casos con información dividida

Si tu liga o facultad organiza discusiones, divide la información del caso entre estudiantes de cursos diferentes, como en el taller descrito arriba. Nadie tiene el cuadro completo, y la conversación pasa a ser necesaria. La guía de aprendizaje basado en casos trae otras formas de conducir la discusión.

Cuidado con la jerarquía

Cuando la otra profesión discrepa, la tendencia es defender la hipótesis que ya se tiene. La guía de heurísticas muestra cómo la primera impresión resiste a los datos nuevos. Trata la discrepancia como un dato, y no como un ataque.

El caso del día en un grupo mixto en NEXO

En NEXO, el caso llega en hasta seis pistas, y cada Sin hipótesis recibe la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles. Los casos son ficticios con presentación clínica real, lo que permite que estudiantes de medicina, enfermería y farmacia jueguen el mismo caso del día y después comparen en qué pista cada uno cambió de hipótesis.

El ranking de grupo ayuda a organizar ese grupo. La conversación después del caso es donde aparece el razonamiento interprofesional: qué significaba la pista tres para cada profesión y qué hipótesis medicamentosa entró o quedó fuera. Cómo se liberan los modos está en la página de economía de NEXO, y la guía qué es NEXO explica la partida.

Si coordinas un curso, una liga o una residencia y quieres reunir profesiones diferentes en torno al mismo caso, conoce NEXO Closer. Los investigadores que estudian el razonamiento colaborativo pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el razonamiento clínico interprofesional?

Es el proceso en el que profesionales de áreas diferentes negocian juntos el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente (Kiesewetter et al., 2017).

¿Cuál es la diferencia entre equipo multiprofesional e interprofesional?

En el equipo multiprofesional, las profesiones trabajan lado a lado. En el interprofesional, aprenden y deciden unas con otras, y lo que una ve cambia la hipótesis de la otra.

¿Funciona la educación interprofesional?

Mejora las actitudes y el conocimiento sobre la colaboración; la evidencia sobre el comportamiento y el beneficio al paciente todavía es limitada (Reeves et al., 2016).

¿El farmacéutico ayuda en el diagnóstico?

En un taller con estudiantes, los de medicina relataron que los de farmacia ayudaron a justificar y a aclarar el diagnóstico diferencial (Lang et al., 2024).

¿Cómo entrenar esto siendo estudiante de medicina?

Pregunte a enfermería y a farmacia antes de presentar al paciente, reserve una hipótesis para efecto de medicamento y participe en discusiones de caso con otros cursos.

¿Cómo puede entrar NEXO en una actividad interprofesional?

Estudiantes de cursos diferentes juegan el mismo caso del día, en hasta seis pistas, y comparan después en qué pista cada uno cambió de hipótesis.

Lista de verificación del razonamiento interprofesional

1. Pregunte a enfermería cómo fue la evolución.
2. Pregunte a farmacia sobre la prescripción completa.
3. Reserve una hipótesis para efecto de medicamento.
4. Reúna la información antes de cerrar el cuadro.
5. Escriba la evolución para que la lean otras profesiones.
6. Trate el desacuerdo como un dato.
7. Entrene con casos de información dividida entre cursos.

¿Quiere entrenar con su grupo? Juegue el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative Clinical Reasoning-A Systematic Review of Empirical Studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562501/
2. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422996/
3. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28639262/
4. Reeves S, Fletcher S, Barr H, Birch I, Boet S, Davies N, McFadyen A, Rivera J, Kitto S. A BEME systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide No. 39. Med Teach. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27146438/
5. Shuyi AT, Zikki LYT, Mei Qi A, Koh Siew Lin S. Effectiveness of interprofessional education for medical and nursing professionals and students on interprofessional educational outcomes: A systematic review. Nurse Educ Pract. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38101092/
6. Ni J, Liu Q, Li X, Chen M. Outcomes of interprofessional education for pharmacy students: a systematic review. BMC Med Educ. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39563306/
7. Lang VJ, Symoniak MR, Williams SP. Interprofessional Coproduction of Diagnosis with Medical and Pharmacy Students: An Interactive Case-Based Workshop. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39318830/
8. Nikendei C, Huhn D, Pittius G, Trost Y, Bugaj TJ, Koechel A, Schultz JH. Students' Perceptions on an Interprofessional Ward Round Training - A Qualitative Pilot Study. GMS J Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27280125/