Simulación clínica: cómo entrenar la evaluación

En un estudio con 421 residentes de clínica médica, observados en 1.228 atenciones reales, la nota más baja entre las habilidades evaluadas fue la del examen físico (Norcini et al., 2003). La nota más alta fue la de profesionalismo (Norcini et al., 2003). Evaluar a un paciente reúne varias habilidades diferentes, y cada una mejora con práctica observada y con retroalimentación. La simulación de atención es uno de los lugares más seguros para comenzar esa práctica.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Este texto muestra cómo usar la simulación con personas, con paciente simulado, colegas o maniquí, para entrenar la evaluación del paciente por partes: entrevista, examen físico, comunicación y organización. Trata de qué es la simulación, de qué muestran los estudios, de cómo dividir la atención en habilidades, del debriefing y de cómo entrenar con colegas. El paciente virtual en la pantalla tiene un texto propio sobre pacientes virtuales, y el estudio con casos, el texto sobre aprendizaje basado en casos.

Puntos principales

• Simulación de atención es practicar el encuentro con el paciente en un ambiente controlado, con paciente simulado, colega o maniquí.
• Con práctica deliberada, la simulación superó la enseñanza clínica tradicional para adquirir habilidades específicas en un metaanálisis (McGaghie et al., 2011).
• La retroalimentación y la práctica repetida aparecen como los recursos más citados de la simulación eficaz.
• Dividir la atención en dominios, como entrevista, examen físico y organización, ayuda a entrenar y a observar cada parte.
• El debriefing, la conversación después de la escena, es donde la simulación se convierte en aprendizaje.
• El role-play entre colegas también entrena la comunicación y puede hacerse con poca estructura.

Sumario

• Qué es simulación de atención
• Qué muestra la evidencia
• Evaluar al paciente por partes
• Debriefing: la conversación después de la escena
• Cómo entrenar con colegas
• Dónde entra NEXO
• Preguntas frecuentes
• Checklist de la simulación de atención

Qué es simulación de atención

Simulación de atención es reproducir el encuentro con el paciente para practicar, equivocarse y corregir antes de la atención real. El formato cambia según lo que se quiera entrenar.

Paciente simulado y paciente estandarizado

El paciente simulado es, en general, una persona lega entrenada para representar a un paciente con una condición específica de forma realista (Cleland et al., 2009). Cuando la presentación es la misma para todos los estudiantes, sin variar de uno a otro, se habla de paciente estandarizado (Cleland et al., 2009). La guía de la AMEE sobre el tema describe el uso para enseñar y evaluar la consulta y el examen clínico, tanto en ambientes de simulación como en el propio servicio (Cleland et al., 2009).

La misma guía recuerda que el paciente simulado también puede dar retroalimentación al estudiante y evaluar su desempeño (Cleland et al., 2009). Quien hace el papel del paciente participa de la enseñanza, incluso con la retroalimentación sobre cómo fue ser atendido.

Cuando la facultad tiene paciente simulado

La guía de la AMEE detalla cómo reclutar, entrenar y acompañar pacientes simulados, incluso cómo monitorear la validez y la confiabilidad de la actuación y el impacto del papel sobre quien lo representa (Cleland et al., 2009). Para el estudiante, el mensaje práctico es aprovechar lo que ese paciente sabe hacer. Como sugerencia práctica, al final de la atención, pregúntale al paciente simulado cómo fue ser atendido por ti: en qué momento se sintió escuchado, en qué momento quedó confundido, qué faltó explicar.

Role-play entre colegas

En el role-play, un colega hace el papel del paciente, otro hace la atención y, muchas veces, un tercero observa. Es el formato más fácil de armar: pide un guion, un lugar tranquilo y tiempo para conversar después. Los estudios que comparan role-play y paciente simulado aparecen en la próxima sección.

Maniquíes y simuladores

Maniquíes y simuladores de partes del cuerpo sirven para entrenar procedimientos y el examen físico, como la auscultación. El uso de simuladores en la formación médica y la diferencia entre los formatos aparecen en el texto sobre aprendizaje basado en casos. Este texto se enfoca en el encuentro con el paciente, con personas de ambos lados.

Dónde rinde más cada formato

Formato	Qué entrena mejor	Qué pide
Paciente simulado o estandarizado	Entrevista, examen físico, comunicación y retroalimentación de quien fue atendido	Persona entrenada y un guion de caso
Role-play entre colegas	Comunicación y estructura de la entrevista	Colegas, guion y tiempo para el debriefing
Maniquí o simulador	Procedimientos y partes del examen físico	Laboratorio de habilidades
Paciente virtual	Recogida de datos y decisiones a lo largo del caso	Un programa de casos, tratado en el texto sobre pacientes virtuales

Lo que muestra la evidencia

Los estudios sobre simulación son muchos y variados. Tres preguntas ayudan a organizar lo que muestran: la simulación funciona, qué la hace funcionar, y paciente simulado y colega dan el mismo resultado?

Simulación con práctica deliberada

Un metaanálisis comparó la educación basada en simulación con práctica deliberada con la enseñanza clínica tradicional para adquirir habilidades clínicas específicas (McGaghie et al., 2011). La búsqueda cubrió 20 años de publicaciones, de 1990 a 2010 (McGaghie et al., 2011). De los 3.742 artículos encontrados, 14 entraron en el análisis, y el tamaño de efecto general fue de 0,71 a favor de la simulación (McGaghie et al., 2011). Los autores reconocen que el número de estudios es pequeño y recomiendan que la simulación se introduzca con cuidado y se evalúe con rigor (McGaghie et al., 2011).

Práctica deliberada quiere decir práctica con objetivo definido, repetición y retroalimentación, y no solo "hacer muchas veces". El papel de la práctica con retroalimentación en el razonamiento aparece en el texto sobre razonamiento clínico en el ciclo clínico. El metaanálisis más amplio sobre simulación con tecnología está resumido en el texto sobre pacientes virtuales.

Qué hace funcionar la simulación

Una revisión sistemática de la BEME analizó 109 estudios sobre simulación de alta fidelidad y buscó los recursos ligados al aprendizaje eficaz (Issenberg et al., 2005). La retroalimentación fue señalada como el recurso más importante en el 47% de los artículos, y la práctica repetida apareció como recurso clave en el 39% (Issenberg et al., 2005). La integración al currículo apareció en el 25%, y la variación en el grado de dificultad, en el 14% (Issenberg et al., 2005).

Otros recursos citados fueron un ambiente controlado, en el que el estudiante puede equivocarse, percibir y corregir el error sin consecuencias, citado en el 9% de los artículos, y objetivos claros, en el 6% (Issenberg et al., 2005). Los autores evaluaron la calidad general de la investigación como débil, pero concluyeron que la simulación de alta fidelidad es eficaz bajo las condiciones correctas y complementa la enseñanza con pacientes (Issenberg et al., 2005).

Recurso	En cuántos artículos se destacó
Retroalimentación	47% (Issenberg et al., 2005)
Práctica repetida	39% (Issenberg et al., 2005)
Integración al currículo	25% (Issenberg et al., 2005)
Variación de dificultad	14% (Issenberg et al., 2005)
Ambiente controlado para equivocarse y corregir	9% (Issenberg et al., 2005)
Objetivos claros	6% (Issenberg et al., 2005)

Paciente simulado o colega?

Una revisión sobre paciente simulado y role-play en el entrenamiento de comunicación concluyó que la mayoría de los estudios indica resultados mejores cuando el programa incluye práctica de las habilidades (Lane y Rollnick, 2007). La revisión encontró solo un estudio que comparaba directamente role-play y paciente simulado, sin diferencia significativa entre los dos (Lane y Rollnick, 2007). Los autores señalan debilidades de método que dificultan conclusiones firmes (Lane y Rollnick, 2007).

Un ensayo aleatorizado posterior a esa revisión, con 103 estudiantes de quinto año en Alemania, entrenó la conversación con padres de niños enfermos con role-play entre colegas, con paciente estandarizado o sin entrenamiento (Bosse et al., 2012). Los dos entrenamientos mejoraron la autoeficacia y la nota en un OSCE de seis estaciones, comparados con el grupo sin entrenamiento (Bosse et al., 2012). La ganancia fue mayor con el role-play, por causa de una nota más alta en entender la perspectiva de los padres (Bosse et al., 2012).

En la evaluación de los propios estudiantes, los dos formatos fueron bien aceptados y considerados muy realistas (Bosse et al., 2010). Los estudiantes encontraron el paciente estandarizado más útil y más aplicable a los encuentros futuros (Bosse et al., 2010).

Evaluación de los estudiantes, escala de 1 a 6	Role-play	Paciente estandarizado
Aceptación	5,32 (Bosse et al., 2010)	5,51 (Bosse et al., 2010)
Realismo	5,60 (Bosse et al., 2010)	5,53 (Bosse et al., 2010)
Utilidad para entrenar comunicación	5,01 (Bosse et al., 2010)	5,34 (Bosse et al., 2010)
Aplicabilidad a encuentros futuros	4,29 (Bosse et al., 2010)	5,00 (Bosse et al., 2010)

Aceptación y realismo no difirieron de forma significativa; utilidad y aplicabilidad fueron mayores con el paciente estandarizado (Bosse et al., 2010). Los dos estudios trataron de comunicación, y no de examen físico.

Evaluar al paciente por partes

Evaluar a un paciente no es una habilidad única. El mini-CEX, un método de observación de atenciones reales, evalúa por separado entrevista, examen físico, profesionalismo, juicio clínico, orientación al paciente, organización y eficiencia, y competencia general (Norcini et al., 2003). Separar la atención así ayuda a entrenar una parte por vez en la simulación.

Los dominios, uno por uno

Como sugerencia práctica, use los dominios del mini-CEX para elegir el foco de cada ronda de simulación:

Dominio evaluado	Qué entrenar en la simulación	Qué anota el observador
Entrevista	Abrir la consulta, dejar que el paciente hable, preguntar lo que falta	Preguntas que quedaron fuera e interrupciones
Examen físico	Secuencia, técnica y explicación al paciente durante el examen	Partes omitidas y maniobras con técnica dudosa
Profesionalismo	Presentarse, pedir permiso, respetar el pudor	Momentos de incomodidad del paciente
Juicio clínico	Ligar los hallazgos a las hipótesis	Hallazgos que no entraron en el razonamiento
Orientación	Explicar lo que viene a continuación en lenguaje sencillo	Términos técnicos sin explicación
Organización y eficiencia	Orden de la atención y uso del tiempo	Idas y vueltas y tiempo gastado en cada parte

Los dominios vienen del mini-CEX (Norcini et al., 2003); las columnas sobre qué entrenar y anotar son sugerencia del Editorial.

Por qué el examen físico merece atención

En el estudio del mini-CEX, los residentes tuvieron las notas más bajas en el examen físico y mejoraron en todos los dominios a lo largo del primer año (Norcini et al., 2003). Los datos vinieron de 21 programas de residencia y 316 evaluadores (Norcini et al., 2003). El examen físico depende de técnica, de secuencia y de saber qué buscar, y la simulación permite repetir cada parte con alguien observando. Como sugerencia práctica, reserve rondas solo para el examen físico de un sistema, con un colega observando la técnica.

Evaluar sin ser evaluado

El mini-CEX fue pensado como evaluación, pero los dominios también sirven para el entrenamiento entre colegas. Los autores observaron que los evaluadores compensan un poco la dificultad de los pacientes y que cada residente atiende a varios pacientes, lo que reduce el efecto de un caso más difícil (Norcini et al., 2003). Como sugerencia práctica, en la simulación con colegas, varíe los casos y los observadores a lo largo de las rondas, para que la retroalimentación no dependa de una sola escena.

Del hallazgo a la hipótesis

El dominio de juicio clínico es el puente con el razonamiento: qué hacer con lo que encontró en la entrevista y en el examen. Cómo resumir el problema y priorizar hipótesis está en el texto sobre razonamiento clínico en el ciclo clínico. Cómo presentar el caso después de la atención, en el texto sobre razonamiento clínico en el internado.

Simulación y atención real

El mini-CEX fue creado para atenciones reales, y los autores observan que tiene más fidelidad que formatos como el paciente estandarizado y cubre una variedad mayor de situaciones y problemas (Norcini et al., 2003). La simulación y la atención supervisada se completan: en la simulación, usted repite y se equivoca con seguridad; en el servicio, usted encuentra la variedad de los pacientes.

Debriefing: la conversación después de la escena

El debriefing es la conversación estructurada después de la simulación, en la que quien atendió y quien observó revisan lo que pasó y por qué. Es en él que la escena se convierte en aprendizaje.

Debriefing con buen juicio

Una propuesta influyente de debriefing parte de una idea: las acciones del estudiante vienen de sus "marcos", como conocimientos, suposiciones y sentimientos (Rudolph et al., 2006). El instructor actúa como un "detective cognitivo", con curiosidad genuina sobre esos marcos, y trata los errores como enigmas por resolver (Rudolph et al., 2006). La técnica junta afirmación y pregunta: una observación objetiva con el juicio del instructor, seguida de una pregunta curiosa sobre el razonamiento del estudiante (Rudolph et al., 2006).

Un ejemplo de cómo puede sonar: "Vi que examinaste el abdomen antes de preguntar sobre el dolor, y me preocupó que el dolor haya entorpecido el examen. ¿Qué estabas pensando en ese momento?". Los autores relatan que el enfoque ayuda al instructor a dar juicios críticos manteniendo una relación de confianza (Rudolph et al., 2006).

Lo que dicen los estudios sobre el debriefing

Una revisión sistemática identificó 177 estudios, con 11.511 participantes, que usaron debriefing en simulación con tecnología (Cheng et al., 2014). En comparación con ninguna intervención, la simulación con debriefing tuvo efectos favorables en todos los desenlaces, con tamaños de efecto entre 0,28 y 2,16 (Cheng et al., 2014). El debriefing con video tuvo un efecto despreciable y no significativo, de 0,10, en comparación con el debriefing sin video (Cheng et al., 2014). La demostración por un especialista seguida de debriefing corto tuvo efectos no significativos a favor, entre 0,21 y 0,74, en comparación con el debriefing largo (Cheng et al., 2014). El debriefing al final de la escena o durante la escena tuvo resultados variables, según el desenlace y el tipo de entrenamiento (Cheng et al., 2014).

Los autores observan que las características del debriefing, como duración, presencia del instructor, contenido y estructura, suelen describirse de forma incompleta en los estudios (Cheng et al., 2014). Otros recursos de diseño del debriefing tuvieron resultados mixtos o no significativos (Cheng et al., 2014). Si investigas este tipo de pregunta, el NEXO Researcher es el programa para proponer estudios con NEXO.

Un guion simple de debriefing

Como sugerencia práctica, usa tres momentos:

1. Reacción: ¿cómo fue para quien atendió y para quien hizo de paciente?
2. Análisis: qué ocurrió en cada dominio, con observaciones concretas del observador, seguidas de una pregunta sobre el razonamiento.
3. Resumen: una o dos cosas para mantener y una para cambiar en la próxima ronda.

Cómo entrenar con colegas

Los laboratorios de simulación y los pacientes estandarizados dependen de la facultad. El role-play entre colegas lo organizas con tu grupo, y también entrenó comunicación en el ensayo con estudiantes (Bosse et al., 2012).

El trío: paciente, médico y observador

Como sugerencia práctica, entrena en trío:

Rol	Qué hace
Paciente	Lee el guion del caso antes y responde solo lo que se le pregunta, con las emociones del personaje
Quien atiende	Conduce la entrevista y, cuando tenga sentido, el examen físico de un sistema
Observador	Anota observaciones concretas por dominio y conduce el debriefing

Después de cada ronda, los roles cambian. Así, cada uno entrena atender, observar y sentir la atención del lado del paciente. En el ensayo con estudiantes, el role-play tuvo mayor ganancia justamente en entender la perspectiva de quien es atendido (Bosse et al., 2012).

El guion del paciente

Como sugerencia práctica, el guion cabe en una página: quién es el paciente, el motivo de consulta con sus palabras, qué cuenta si se le pregunta, qué solo cuenta si la pregunta es buena, qué le preocupa y los hallazgos del examen que el observador revela cuando se hace el examen. Casos de libros, de preguntas y de sesiones clínicas sirven de base.

Una ronda de simulación

Como sugerencia práctica:

1. Elige el foco: uno o dos dominios, como entrevista y organización.
2. Atiende: con tiempo acordado antes.
3. Haz el debriefing: reacción, análisis por dominio y resumen.
4. Repite: la misma situación o una parecida, con lo que cambió.
5. Registra: qué mantener y qué cambiar, para la próxima ronda.

Errores comunes

• Saltarse el debriefing: la retroalimentación es el recurso más citado de la simulación eficaz (Issenberg et al., 2005).
• Entrenar todo a la vez: separar dominios permite observar cada parte (Norcini et al., 2003).
• Hacer una sola ronda: la práctica repetida aparece entre los recursos más citados (Issenberg et al., 2005).
• Observador que solo elogia o solo critica: la observación concreta seguida de una pregunta sobre el razonamiento rinde más conversación (Rudolph et al., 2006).
• Paciente que entrega todo de una vez: el guion debe responder solo a lo que se le pregunta.

Dónde entra NEXO

La simulación entrena el encuentro con el paciente; NEXO entrena la hipótesis a partir de los datos, todos los días. Los dos se encuentran en el momento en que los hallazgos se convierten en diagnóstico.

El caso del día como calentamiento

El Diario trae un caso por día, el mismo para todo el mundo, y se renueva a medianoche. Cada caso llega en pistas, una a la vez, y cada hipótesis muestra la proximidad en la CIE-10. Es un entrenamiento corto del dominio del juicio clínico: ligar los hallazgos a las hipótesis.

Del caso a la escena

Como sugerencia práctica, después de jugar el caso del Diario con el grupo, transforma la explicación del caso en un guion de paciente para el role-play. Quien jugó ya conoce la enfermedad; el desafío ahora es recoger la historia y explicar el examen como si fuera la primera vez. El Archivo reúne los casos diarios anteriores, y el Multimedia trae casos con imagen, audio y otros exámenes, buenos para entrenar la descripción de hallazgos.

Racha, ranking y logros

La racha registra los días en que jugaste, el ranking permite comparar el caso del día con el grupo, y los logros marcan el camino. Para llevar a una tarjeta lo que faltó en el caso, el botón de Anki se describe en la guía de repetición espaciada.

Para investigar, llevar al grupo y crear

Si investigas simulación y aprendizaje y quieres proponer estudios con NEXO, conoce el NEXO Researcher. Para llevar NEXO a la facultad, a la liga o a la residencia, existe el NEXO Closer. Los médicos que revisan los casos de su especialidad participan por el NEXO Curator, y quien crea contenido de salud en las redes puede participar por el NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la simulación clínica en Medicina?

Es la práctica de la atención en un ambiente controlado, con paciente simulado, colegas, maniquíes o programas de computadora. El paciente simulado es, en general, una persona lego entrenada para representar a un paciente de forma realista (Cleland et al., 2009).

¿La simulación funciona?

Con práctica deliberada, la simulación superó la enseñanza clínica tradicional para adquirir habilidades específicas, con tamaño de efecto de 0,71 en un metaanálisis de 14 estudios (McGaghie et al., 2011). La calidad general de la investigación todavía se considera débil (Issenberg et al., 2005).

¿Cuál es la diferencia entre paciente simulado y paciente estandarizado?

El paciente estandarizado es un paciente simulado que da la misma presentación a todos los estudiantes (Cleland et al., 2009). Esto permite comparar el desempeño de estudiantes diferentes, como en un OSCE.

¿Vale la pena el role-play entre colegas?

Vale para la comunicación. En un ensayo con estudiantes de quinto año, el role-play y el paciente estandarizado mejoraron la nota en el OSCE de comunicación, y el role-play tuvo mayor ganancia en entender la perspectiva de los padres (Bosse et al., 2012). Los estudiantes encontraron más útil al paciente estandarizado (Bosse et al., 2010).

¿Qué es el debriefing?

Es la conversación estructurada después de la simulación. Un enfoque conocido junta una observación objetiva con una pregunta curiosa sobre el razonamiento de quien atendió (Rudolph et al., 2006).

¿Grabar la simulación en video ayuda?

En un metaanálisis, el debriefing con video tuvo efecto despreciable en comparación con el debriefing sin video (Cheng et al., 2014).

¿Cómo entrenar el examen físico fuera del laboratorio?

En trío, con un colega como paciente, foco en un sistema y un observador anotando la técnica y la secuencia. El examen físico fue el dominio con notas más bajas entre residentes en el estudio del mini-CEX (Norcini et al., 2003).

¿La simulación ayuda en el OSCE?

El OSCE evalúa la atención en estaciones con tiempo definido, y el paciente estandarizado es parte común de él. La comparación entre OSCE, paciente virtual y juego de diagnóstico está en el texto sobre pacientes virtuales. Como sugerencia práctica, entrena con el mismo tiempo de la estación y con un observador usando los dominios de la atención.

¿Cuánto tiempo debe durar una ronda?

Depende del foco. Como sugerencia práctica, acuerda el tiempo antes, reserva para el debriefing un tiempo parecido al de la atención y prefiere varias rondas cortas a una larga.

¿Cómo ayuda NEXO en la simulación de atención?

El caso del Diario entrena ligar hallazgos a hipótesis, y la explicación del caso puede convertirse en guion de paciente para el role-play con el grupo. El Multimedia trae casos con imagen, audio y otros exámenes para entrenar la descripción de hallazgos.

Checklist de la simulación de atención

1. Elegiste el foco de la ronda, ¿uno o dos dominios?
2. ¿Tiene un guion de paciente que responde solo a lo que se le pregunta?
3. ¿Tiene un observador con el papel de anotar por dominio?
4. ¿Acordó el tiempo de la atención antes?
5. ¿Hizo el debriefing con reacción, análisis y resumen?
6. ¿El observador usó observación concreta seguida de pregunta?
7. ¿Repitió la situación con lo que cambió?
8. ¿Cambió los papeles para que todos atendieran y observaran?
9. ¿Reservó rondas para el examen físico de un sistema?
10. ¿Registró lo que hay que mantener y lo que hay que cambiar para la próxima vez?

Referencias

1. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, Fortna GS. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills. Ann Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12639081/
2. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Med Teach. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19811162/
3. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21512370/
4. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16147767/
5. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17493780/
6. Bosse HM, Schultz JH, Nickel M, et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22137189/
7. Bosse HM, Nickel M, Huwendiek S, et al. Peer role-play and standardised patients in communication training: a comparative study on the student perspective on acceptability, realism, and perceived effect. BMC Med Educ. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353612/
8. Rudolph JW, Simon R, Dufresne RL, Raemer DB. There's no such thing as "nonjudgmental" debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19088574/
9. Cheng A, Eppich W, Grant V, et al. Debriefing for technology-enhanced simulation: a systematic review and meta-analysis. Med Educ. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909527/