Transfert de tâches : quand le non-médecin évalue

Un homme de 52 ans se présente dans un centre de santé rural pour la consultation de routine de son hypertension. C'est une infirmière qui mesure la tension, revoit les médicaments, pose des questions sur d'éventuels nouveaux symptômes et décide s'il doit voir un médecin, en suivant un protocole imprimé au mur. Le médecin le plus proche consulte dans une autre ville, deux fois par mois. Le même matin, un assistant de surveillance sanitaire apporte une liste de patients qui ne sont pas revenus au suivi. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte porte sur le transfert de tâches, la redistribution des tâches de santé entre les équipes et les communautés. L'idée est de montrer ce que disent les données probantes, où la stratégie fonctionne, où elle échoue et ce que cela change dans le raisonnement clinique de celui qui évalue. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider avec les indices qui sont devant vous, quel que soit votre badge.

Points clés

• Le transfert et le partage des tâches sont une façon de faire face au manque de professionnels de santé dans le monde.
• Dans le VIH, des professionnels non médecins formés et supervisés ont obtenu des résultats égaux et parfois meilleurs que ceux des médecins.
• Dans l'hypertension, le partage des tâches a réduit la pression systolique avec des infirmières, des pharmaciens, des nutritionnistes et des agents communautaires.
• La formation, les algorithmes et l'accès aux médicaments aident ; les restrictions à la prescription gênent.
• Au Malawi, les assistants de surveillance sanitaire ont accumulé des tâches au-delà de celles prévues et se sont retrouvés surchargés.
• Qui a besoin d'une supervision constante ou adresse trop peu ou trop souvent ne gagne ni temps ni argent.

Qu'est-ce que le transfert de tâches

Le transfert et le partage des tâches, en anglais task shifting et task sharing, impliquent la redistribution des tâches de santé entre les équipes et les communautés (Orkin et collaborateurs, 2021). Les auteurs décrivent la stratégie comme une façon prometteuse de faire face au manque de professionnels de santé dans le monde et à l'accès insuffisant aux soins pour des problèmes graves, déjà utilisée avec efficacité dans plusieurs contextes et conditions.

Selon l'Organisation mondiale de la santé, citée dans une revue sur le sujet, le transfert de tâches est une solution viable pour élargir la couverture, en utilisant mieux les professionnels qui existent déjà et en augmentant rapidement les capacités pendant que les programmes de formation et de fidélisation se développent (Seidman et Atun, 2017).

Le cadre COATS

Une étude Delphi internationale, menée par internet avec des spécialistes de la synthèse des connaissances sur le sujet, a proposé le cadre COATS, acronyme anglais pour concepts et opportunités pour faire avancer le transfert et le partage des tâches (Orkin et collaborateurs, 2021). Cinquante-cinq participants potentiels ont été invités à une série de questionnaires sur le but de la stratégie et les caractéristiques des contextes dans lesquels elle peut fonctionner.

Le cadre offre une définition révisée et une déclaration de but pour orienter les programmes. Il décrit que les possibilités d'amélioration dépendent du contexte de mise en œuvre et énumère huit conditions, quatre nécessaires et quatre considérées comme importantes (Orkin et collaborateurs, 2021). Le résultat est une liste pour planifier des programmes, et non une recette toute faite.

Qui reçoit les tâches

Les professionnels qui assument des tâches varient selon le pays et l'étude. En Afrique du Sud, des infirmières de soins primaires ont commencé à initier et à renouveler la prescription d'antirétroviraux (Fairall et collaborateurs, 2012). Dans le soin de l'hypertension, on retrouve des infirmières, des pharmaciens, des nutritionnistes et des agents communautaires (Anand et collaborateurs, 2019), et au Cameroun des cliniciens non médecins traitent l'hypertension et le diabète (Labhardt et collaborateurs, 2010). En Sierra Leone, des associate clinicians et de jeunes médecins sont entrés en formation chirurgicale (Bolkan et collaborateurs, 2017). Au Malawi, la tâche est revenue à des assistants de surveillance sanitaire (Smith et collaborateurs, 2014), et des sages-femmes, des infirmières, des techniciens et des agents communautaires réalisent déjà des échographies au chevet du patient (Abrokwa et collaborateurs, 2022).

L'exemple du VIH

Une revue systématique sur le transfert de tâches dans le traitement du VIH en Afrique a trouvé 2960 articles et en a inclus 84 dans l'analyse principale (Callaghan et collaborateurs, 2010). Cinq études ont montré un meilleur accès au traitement antirétroviral grâce à une capacité clinique accrue, deux ont conclu que le transfert de tâches avait un bon rapport entre dépense et effectivité et neuf ont montré une qualité des soins égale ou meilleure. Les études sur la concordance entre les décisions des cliniciens non médecins et celles des médecins étaient mitigées, la majorité montrant une bonne concordance.

Les auteurs concluent que des professionnels non médecins, avec une formation et une supervision attentives, obtiennent des résultats égaux et parfois meilleurs que ceux des médecins (Callaghan et collaborateurs, 2010). Ils signalent aussi qu'il existe des preuves considérables sur la possibilité de confier des tâches à des travailleurs non spécialisés ou à des agents communautaires.

L'essai STRETCH

Le programme STRETCH, en Afrique du Sud, a formé des infirmiers pour initier et renouveler la prescription de l'antirétroviral et a décentralisé les soins (Fairall et collaborateurs, 2012). Les infirmiers assurent déjà la majeure partie des soins primaires dans le pays. Dans l'un des groupes de l'étude, la suppression virale 12 mois après l'inclusion était équivalente entre le groupe de l'intervention et le groupe contrôle.

Les auteurs concluent qu'élargir le rôle des infirmiers des soins primaires pour initier et renouveler l'antirétroviral peut se faire en sécurité et améliorer les résultats et la qualité des soins, mais peut-être sans réduire le délai jusqu'au début du traitement ni la mortalité (Fairall et collaborateurs, 2012).

La qualité de celui qui assume la tâche

La revue sur le VIH lance un avertissement qui vaut pour tout programme : la performance de celui qui assume la tâche est un indicateur central, car des professionnels qui ont besoin d'une supervision constante, ou qui adressent trop peu ou trop de patients, ne font gagner ni temps ni argent et n'améliorent pas la santé des patients (Callaghan et collaborateurs, 2010). Des agents communautaires en Afrique du Sud ont exprimé le souhait de plus de formation et de supervision pour faire face à l'accumulation du VIH, de la tuberculose et de la pauvreté.

Hypertension et maladies chroniques

Une revue sur le transfert de tâches dans les maladies chroniques non transmissibles dans les pays à revenu faible et intermédiaire a trouvé 7176 articles et en a inclus 22 (Joshi et collaborateurs, 2014). La formation des professionnels non médecins et la mise à disposition d'algorithmes et de protocoles pour le dépistage, le traitement et l'ajustement des doses ont été les principaux facilitateurs. La disponibilité des médicaments a aussi aidé. Les obstacles ont été les restrictions à la prescription et le manque de médicaments.

Une méta-analyse sur l'hypertension a montré que le partage des tâches a réduit la pression systolique avec différents professionnels (Anand et collaborateurs, 2019). La différence moyenne a été de 5,34 mmHg de moins avec des infirmiers, 8,12 mmHg avec des pharmaciens, 4,67 mmHg avec des nutritionnistes et 3,67 mmHg avec des agents communautaires (Anand et collaborateurs, 2019). Les auteurs concluent que le partage des tâches est efficace pour réduire la pression artérielle.

Ce que le programme du Cameroun a enseigné

Au Cameroun, des cliniciens non médecins ont été formés pour traiter l'hypertension et le diabète de façon intégrée dans des zones rurales (Labhardt et collaborateurs, 2010). La formation initiale a duré trois jours, avec des cours de recyclage d'un jour deux fois par an, où les professionnels présentaient les dossiers des nouveaux patients. Tous les médicaments utilisés faisaient partie de la liste nationale des médicaments essentiels et étaient vendus aux patients à un prix relativement bas.

L'évaluation, faite après deux ans, a porté sur les équipements, les connaissances des professionnels, le nombre de nouveaux patients, la rétention, les dépenses du patient et les changements de pression et de glycémie à jeun (Labhardt et collaborateurs, 2010). La rétention des patients traités sur un an a été de 18,1 sur 100 (Labhardt et collaborateurs, 2010).

Là où les preuves restent faibles

Une revue d'essais randomisés sur la réduction du risque cardiovasculaire dans les pays à revenu faible et intermédiaire a trouvé 2771 articles, et seulement trois remplissaient les critères (Ogedegbe et collaborateurs, 2014). Les trois ont été menés dans des services de santé, deux avec des patients hypertendus et un avec des patients diabétiques. Les auteurs signalent le manque de preuves pour la maladie cardiovasculaire, mais considèrent le transfert de tâches viable.

Soins primaires dans les pays à revenu élevé

Une revue de 12 essais randomisés, portant sur 22 617 patients et réalisés surtout en Europe, a comparé les soins assurés par des infirmiers à ceux assurés par des médecins en soins primaires (Martínez-González et collaborateurs, 2015). Les soins par des infirmiers ont été assurés, pour l'essentiel, par des infirmiers de pratique avancée suivant des protocoles structurés. La plupart des estimations n'ont pas montré de différence par rapport aux soins médicaux, et les infirmiers ont obtenu de meilleurs résultats dans la prévention secondaire de la maladie cardiaque, la dyspepsie et le risque cardiovasculaire chez les personnes diabétiques.

Une revue parapluie sur le transfert de tâches en soins primaires a conclu que les pharmaciens et les infirmiers peuvent assumer des rôles bien plus larges pour soutenir les médecins, face à l'évolution de la demande de services (Leong et collaborateurs, 2021). La revue a examiné cinq groupes professionnels : infirmiers, pharmaciens, nutritionnistes, kinésithérapeutes et paramédicaux.

Ce que les données montrent dans leur ensemble

Domaine	Type d'étude	Ce qui a été trouvé	Source
VIH en Afrique	Revue systématique	Résultats égaux et parfois meilleurs avec formation et supervision	Callaghan 2010
Antirétroviral	Essai pragmatique	Suppression virale équivalente entre les groupes	Fairall 2012
Hypertension	Méta-analyse	Baisse de la pression systolique avec plusieurs professionnels	Anand 2019
Maladies chroniques	Revue systématique	Formation et algorithmes utiles ; restriction de prescription gênante	Joshi 2014
Soins primaires	Revue d'essais	Majorité des estimations sans différence entre infirmiers et médecins	Martínez-González 2015
Soins primaires	Revue parapluie	Rôles bien plus larges pour pharmaciens et infirmiers	Leong 2021
Économie	Revue systématique	Option viable pour réduire les dépenses	Seidman 2017

Et l'argent. Une revue a identifié 34 études qui ont analysé les implications financières du transfert de tâches dans les pays à revenu faible et intermédiaire, 22 en Afrique subsaharienne, huit en Asie et quatre en Amérique centrale ou du Sud (Seidman et Atun, 2017). Les auteurs concluent que le transfert de tâches est une option viable pour réduire les dépenses.

Conditions pour que cela fonctionne

Les études répètent certaines conditions, sous des noms différents. Le commentaire de Lehmann et collaborateurs, publié pendant l'expansion du traitement du VIH, soutient que le transfert de tâches exige une reconfiguration large et intégrée des équipes, des changements dans le champ de pratique et dans les règles, davantage de structure de formation et un financement fiable, avec des échéances de 20 à 30 ans plutôt que de trois à cinq ans (Lehmann et collaborateurs, 2009).

Ce qui revient dans les études

• Formation des professionnels non médecins (Joshi et collaborateurs, 2014).
• Algorithmes et protocoles pour le dépistage, le traitement et l'ajustement des doses (Joshi et collaborateurs, 2014).
• Disponibilité des médicaments (Joshi et collaborateurs, 2014).
• Supervision attentive (Callaghan et collaborateurs, 2010).
• Règles qui autorisent la nouvelle fonction (Lehmann et collaborateurs, 2009).
• Financement pour le salaire, la formation, la supervision et la structure (Lehmann et collaborateurs, 2009).
• Leadership des gouvernements nationaux (Lehmann et collaborateurs, 2009).

Le rôle des gouvernements

Selon le même commentaire, les stratégies de transfert de tâches ont besoin, avant tout, du leadership des gouvernements nationaux pour garantir des règles favorables, conduire les politiques, orienter et soutenir les institutions de formation, assurer des ressources et réunir le soutien des différents acteurs concernés (Lehmann et collaborateurs, 2009). Les auteurs avertissent que, sans cela, le transfert de tâches risque d'être une réforme de plus du secteur de la santé sans succès.

La formation en chirurgie

En Sierra Leone, le partage des tâches a atteint la chirurgie. Une étude observationnelle prospective, menée dans un consortium de 16 hôpitaux, a suivi pendant cinq ans la mortalité hospitalière et la productivité des opérations réalisées pendant et après un programme de formation chirurgicale de trois ans (Bolkan et collaborateurs, 2017). Les progrès des élèves sont suivis par un encadrement informel, des évaluations écrites, une revue semestrielle des registres de chirurgies et des examens écrits et oraux.

Des chirurgiens et obstétriciens locaux, enseignants à la faculté de médecine du pays, évaluent les examens finaux, écrits et oraux, au bout de deux ans. Ceux qui réussissent reçoivent un diplôme en chirurgie d'urgence, obstétrique et gynécologie (Bolkan et collaborateurs, 2017). Après ajustement pour le sexe, l'intervention, l'urgence et l'hôpital, la mortalité était plus faible dans les opérations réalisées par les élèves, avec un rapport de cotes de 0,47 (Bolkan et collaborateurs, 2017).

Surcharge et épuisement

Dans le district de Zomba, au Malawi, des chercheurs ont mené des groupes de discussion et des entretiens avec 70 assistants de surveillance sanitaire (Smith et collaborateurs, 2014). Ils accomplissaient plusieurs tâches en plus de celles prévues dans la description de poste, ce qui a généré une surcharge, une spécialisation et des demandes concurrentes. Parmi les tâches hors description figuraient des programmes de supplémentation nutritionnelle pour enfants dénutris, le dépistage, la distribution de médicaments et le suivi de patients tuberculeux ainsi que l'administration de contraceptifs injectables.

La confusion sur le rôle est aussi apparue : 30 des 70 assistants n'avaient pas de copie de la description de poste actuelle (Smith et collaborateurs, 2014). Le ministère de la Santé définit trois rôles principaux pour la fonction : promotion, prévention et soins curatifs, participation communautaire et surveillance des maladies. Les auteurs suggèrent que les gestionnaires réfléchissent à la répartition entre prévention et soins curatifs, entre activités dans la communauté et au centre de santé, et à une éventuelle spécialisation de ces professionnels.

Le raisonnement clinique de celui qui évalue

Quand un non-médecin évalue un patient, le raisonnement clinique continue de dépendre de l'histoire, de l'examen, de la probabilité et de la décision. Dans les études citées, ce qui définit la portée de chaque professionnel, ce sont les protocoles et les algorithmes (Joshi et collaborateurs, 2014 ; Martínez-González et collaborateurs, 2015). Le texte sur le raisonnement clinique interprofessionnel discute de la façon dont différentes professions pensent le même patient.

La revue sur le VIH rappelle qu'orienter trop peu ou trop compromet le bénéfice de la stratégie (Callaghan et collaborateurs, 2010). Dans la scène du début, l'infirmière suit l'algorithme pour ajuster la tension, et la décision d'orienter vers le médecin fait partie du même raisonnement. C'est le même principe que celui de l'incertitude diagnostique : savoir ce que l'on ne sait pas fait partie de la compétence.

Des outils qui élargissent l'examen

Le transfert de tâches atteint aussi les examens. Une revue de 36 publications a montré des échographies au chevet réalisées par des sages-femmes, des infirmiers, des techniciens et des agents communautaires après une formation courte dans des pays à revenu faible et intermédiaire (Abrokwa et collaborateurs, 2022). La formation comprenait des cours théoriques, une pratique manuelle et des examens supervisés et non supervisés. Les obstacles incluaient le manque de professionnels locaux pour diriger les programmes et le fort renouvellement de l'équipe.

Le texte sur les signes, symptômes et l'histoire et le texte sur la prise de décision clinique montrent comment chaque nouvel outil exige de savoir à quoi il répond. Le texte sur le tri en situation de catastrophe et le texte sur la lèpre et le diagnostic clinique apportent d'autres situations où l'évaluation se fait loin du spécialiste.

Un raisonnement pas à pas dans le cas

Revenons à l'homme de 52 ans hypertendu : une séquence pédagogique, construite à partir des facilitateurs décrits par Joshi et collaborateurs et du programme du Cameroun, peut être celle-ci :

1. Mesure. L'infirmière mesure la tension.
2. Protocole. Elle suit l'algorithme local de traitement et d'ajustement des doses.
3. Médicament. Elle vérifie si le médicament indiqué est disponible dans l'unité.
4. Prescription. Elle vérifie si les règles locales lui permettent de prescrire l'ajustement.
5. Orientation. Elle décide si le cas nécessite le médecin.
6. Retour. Elle fixe la prochaine consultation et enregistre le patient.
7. Registre. Elle note les mesures et les décisions pour la revue périodique.

Les étapes 3 et 4 correspondent aux barrières les plus citées dans les maladies chroniques, le manque de médicaments et les restrictions à la prescription (Joshi et collaborateurs, 2014). L'étape 6 rappelle le principal problème du Cameroun, la faible rétention des patients traités sur un an (Labhardt et collaborateurs, 2010). L'étape 7 rappelle les formations de recyclage où les professionnels présentaient les dossiers des nouveaux patients.

Ce qu'il faut consigner et transmettre

Le texte sur comment organiser le raisonnement dans le dossier médical propose un format utile pour l'échange entre niveaux, et le texte sur le raisonnement pronostique rappelle que l'adressage doit aussi indiquer ce que l'on attend pour le patient. Le texte sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment discuter des cas aide à ancrer le raisonnement.

Dans la note d'adressage, il vaut la peine de consigner les mesures réalisées et l'heure, le médicament en cours et les ajustements faits selon le protocole, le motif de l'adressage et ce qui reste en suspens.

Sécurité, accès et acceptation

La préoccupation la plus fréquente concernant le transfert de tâches est la sécurité du patient. Les études citées ici apportent quelques données directes à ce sujet, toujours dans des programmes avec formation et supervision.

Dans l'essai STRETCH, une analyse de sous-groupe planifiée a montré une mortalité un peu plus faible dans le groupe de l'intervention parmi les patients dont la numération initiale de CD4 se situait entre 201 et 350 cellules par microlitre, avec un rapport de risque de 0,73 et une valeur de p de 0,052 (Fairall et collaborateurs, 2012). Parmi les patients dont le CD4 initial était de 200 ou moins, la mortalité n'a pas différé entre les groupes. En Sierra Leone, comme vu plus haut, la mortalité ajustée a été plus faible dans les opérations réalisées par les élèves du programme chirurgical (Bolkan et collaborateurs, 2017).

Accès et acceptation par les patients

Parmi les études réunies dans la revue sur le VIH, une cohorte rurale en Afrique du Sud a évalué l'initiation de l'antirétroviral par des infirmiers dans des cliniques décentralisées. La prise en charge décentralisée a augmenté l'accès et a été mieux acceptée par les patients, avec une perte de suivi de 2 sur 100 dans les cliniques et de 19 sur 100 à l'hôpital, pour des résultats virologiques et immunologiques comparables (Callaghan et collaborateurs, 2010).

Ce que les agents communautaires ont déjà montré

L'analyse du Malawi résume des revues qui montrent l'effet d'interventions avec des agents communautaires sur plusieurs fronts : prévention du paludisme, notamment avec la distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide, augmentation de la couverture vaccinale, amélioration des taux d'allaitement maternel et bénéfices prometteurs sur le résultat du traitement de la tuberculose (Smith et collaborateurs, 2014).

Autres champs d'extension

La revue parapluie sur les soins primaires rappelle que l'idée de confier des tâches à des pharmaciens s'est étendue à d'autres domaines, comme la santé mentale, et à des services comme les cliniques de warfarine dirigées par des pharmaciens (Leong et collaborateurs, 2021). Dans la revue européenne, les 12 essais ont rapporté 25 mesures différentes de l'évolution des maladies étudiées, ce qui montre la variété des affections déjà évaluées (Martínez-González et collaborateurs, 2015).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Les infirmiers peuvent-ils initier un traitement antirétroviral en toute sécurité ?

Dans l'essai STRETCH, la suppression virale a été équivalente entre les patients dont le traitement a été initié par des infirmiers et par des médecins (Fairall et collaborateurs, 2012).

Les agents communautaires aident-ils à contrôler la pression artérielle ?

Une méta-analyse a montré une baisse de la pression systolique avec le partage des tâches, y compris avec des agents communautaires (Anand et collaborateurs, 2019).

La formation et les protocoles font-ils la différence ?

La formation ainsi que les algorithmes et protocoles ont été les principaux facilitateurs dans les maladies chroniques (Joshi et collaborateurs, 2014).

Le transfert de tâches dépend-il du contexte ?

Une étude Delphi internationale a décrit que les possibilités d'amélioration dépendent du contexte de mise en œuvre et a listé huit conditions (Orkin et collaborateurs, 2021).

La stratégie peut-elle générer des économies ?

Une revue de 34 études menées dans des pays à revenu faible et intermédiaire a conclu qu'il s'agit d'une option viable pour réduire les dépenses (Seidman et Atun, 2017).

Messages à retenir

• Le transfert et le partage des tâches redistribuent les tâches de santé entre les équipes et les communautés.
• Dans le VIH, des professionnels non médecins formés et supervisés ont obtenu des résultats équivalents et parfois meilleurs.
• Les infirmiers peuvent initier et renouveler l'antirétroviral en toute sécurité.
• Le partage des tâches a réduit la pression systolique avec plusieurs professionnels.
• La formation, les algorithmes et les médicaments disponibles aident ; les restrictions à la prescription gênent.
• Trop peu ou trop d'orientations compromettent le bénéfice de la stratégie.
• Des tâches accumulées au-delà du poste ont provoqué une surcharge au Malawi.
• La stratégie a besoin de l'engagement des gouvernements pour ne pas échouer.

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Références

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