Triage en catastrophe de masse : START et SALT

Un bus se renverse sur une route et la première ambulance arrive avec deux secouristes et un médecin. Une trentaine de personnes sont dispersées sur l'accotement. Certaines marchent et pleurent, une jeune femme crie avec une grande plaie au cuir chevelu qui saigne beaucoup, un homme plus âgé est assis en silence, pâle, tenant son abdomen. Le médecin sait qu'il ne peut pas s'occuper de tous en même temps et que les prochaines minutes vont décider qui reçoit de l'aide en premier. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi le triage en situation de catastrophe fait passer la question de " de quoi ce patient a-t-il besoin " à " comment aider le plus grand nombre de personnes ", comment fonctionnent les systèmes START et SALT, et où le jugement se trompe souvent.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte évite de se présenter comme un protocole. Chaque service suit le système de triage adopté dans sa région et forme l'équipe à l'utiliser. L'intérêt ici, c'est le raisonnement : comment décider vite avec peu d'informations, comment éviter que la plaie la plus visible accapare l'attention et comment composer avec des décisions moralement lourdes. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : avec peu d'indices, la décision doit être suffisamment bonne et révisée quand une nouvelle information arrive.

Points principaux

• Dans le triage en situation de catastrophe, l'objectif n'est plus le meilleur soin pour chaque personne mais le plus grand bien pour le plus grand nombre de personnes.
• START et SALT sont des systèmes qui organisent cette décision en quelques étapes et en quelques secondes par victime.
• Les études disponibles montrent qu'aucun système n'a une précision assez élevée pour se passer du retriage.
• Le surtriage surcharge les ressources, et le sous-triage retarde ceux qui avaient besoin d'une aide immédiate.
• La catégorie expectante est la décision la plus difficile du triage, et préparer l'équipe à celle-ci fait partie de l'entraînement.

Pourquoi le triage en situation de catastrophe change la logique

Lerner et ses collaborateurs définissent le triage lors d'incidents à victimes multiples comme le processus de priorisation des soins quand les ressources ne suffisent pas pour traiter toutes les victimes immédiatement (Lerner et collaborateurs, 2011). Jenkins et ses collaborateurs rappellent que le triage est né d'un besoin en temps de guerre et est devenu un outil civil dont le but est de faire le plus grand bien pour le plus grand nombre de personnes (Jenkins et collaborateurs, 2008).

Aux urgences ordinaires, le médecin pense au patient devant lui et fait tout ce qui est à sa portée pour lui. Dans une catastrophe, cette logique ne tient pas. Si le médecin sur place passe vingt minutes avec la première victime qu'il rencontre, d'autres peuvent s'aggraver sans que personne ne s'en aperçoive. Le raisonnement devient populationnel : qui a besoin d'une action simple maintenant pour survivre, qui peut attendre sans dommage et qui aurait besoin de tant de ressources qu'à ce moment-là l'aide qui lui serait donnée manquerait à plusieurs autres.

De l'individu au groupe

Ce changement est inconfortable. Les professionnels de santé sont formés au soin individuel, et passer à une décision pour le groupe exige un effort conscient. Dadoun et ses collaborateurs décrivent que, dans une catastrophe, l'objectif des soins devient la survie de la population, et que ce changement de paradigme est difficile pour ceux qui prodiguent les soins (Dadoun et collaborateurs, 2017).

Un raisonnement fait en quelques secondes

Le triage de masse n'est pas un diagnostic. Il ne demande pas quelle est la maladie ou la lésion, mais quelle est la priorité. Pour cela, il remplace l'histoire détaillée et l'examen complet par quelques observations rapides. Le raisonnement clinique reste présent, mais comprimé : chaque victime reçoit une évaluation courte, une catégorie et, le cas échéant, une intervention simple, et le secouriste passe à la suivante. L'article sur la prise de décision clinique montre comment choisir des conduites en pensant aux risques d'agir et de ne pas agir.

Ce qui change dans la scène d'ouverture

Dans la scène du bus, la jeune femme avec la plaie au cuir chevelu est celle qui attire le plus l'attention. L'homme pâle et silencieux, tenant son abdomen, attire moins. Le triage existe justement pour que l'ordre de prise en charge ne soit pas défini par celui qui crie le plus fort ou saigne de la façon la plus visible, mais par des critères que l'équipe applique de la même manière à tous.

START : un algorithme simple et rapide

Le START, acronyme anglais de triage simple et traitement rapide, est largement utilisé aux États-Unis depuis les années 1980 (Kahn et collaborateurs, 2009). Jenkins et collaborateurs citent le START aux côtés d'autres systèmes de triage de masse, comme le JumpSTART pour les enfants, le Care Flight, le Triage Sieve, le Sacco et le SAVE (Jenkins et collaborateurs, 2008).

L'idée derrière l'algorithme

Des systèmes comme le START posent peu de questions, en séquence, pour répartir les victimes en groupes de priorité. Dans le START, les paramètres évalués sont la capacité à marcher, la présence ou l'absence de respiration spontanée, la fréquence respiratoire supérieure ou inférieure à 30 par minute, la perfusion, par le pouls radial palpable ou par le remplissage capillaire visible, et l'état mental, par la capacité à obéir à des ordres (REMM, algorithme START). Bazyar et collaborateurs citent les mêmes indicateurs : marcher, respirer et sa fréquence, le remplissage capillaire et la capacité à suivre des ordres (Bazyar et collaborateurs, 2022). La méthode a été créée en 1983 par les pompiers de Newport Beach et le Hoag Hospital, en Californie (REMM, START pour adultes), et en 1996 Benson et collaborateurs ont proposé d'utiliser le pouls radial à la place du remplissage capillaire (Benson et collaborateurs, 1996). L'avantage est la rapidité et la reproductibilité : des secouristes différents, appliquant les mêmes étapes, tendent à arriver à la même catégorie. Les seuils utilisés dans chaque service figurent dans ses supports de formation.

Quels signes portent le plus d'information

Garner et collaborateurs ont analysé 1144 patients traumatisés pour tester des algorithmes de triage. La réponse motrice de l'échelle de coma de Glasgow et la pression systolique ont été les variables les plus fortement associées à une lésion grave (Garner et collaborateurs, 2001). Dans la même étude, la sensibilité pour identifier une lésion grave était de 82 sur 100 pour le CareFlight, 85 pour le START et 84 pour une version modifiée du START, avec des spécificités de 96, 86 et 91 sur 100, respectivement. Les auteurs eux-mêmes rappellent que ces résultats, obtenus avec des patients traumatisés ordinaires, peuvent ne pas se reproduire lors d'un incident réel avec de multiples victimes.

Ce que le START fait bien

Kahn et collaborateurs ont évalué le START après un accident de train en 2003 et ont conclu que le système avait été utile pour garantir que les patients les plus critiques soient transportés en premier : le délai médian d'arrivée à l'hôpital des patients rouges était inférieur de plus d'une heure à celui des autres (Kahn et collaborateurs, 2009). Ce résultat montre la valeur pratique d'un système simple : il organise le transport quand la scène est chaotique.

SALT : trier, évaluer, sauver, traiter

Lerner et collaborateurs ont passé en revue les données sur le triage de masse et ont trouvé peu d'éléments permettant d'affirmer qu'un système existant était validé. À partir de la meilleure science disponible et du consensus d'experts, ils ont proposé le SALT, acronyme anglais de trier, évaluer, interventions qui sauvent des vies et traitement ou transport (Lerner et collaborateurs, 2008). Le SALT intègre des aspects des systèmes qui existaient déjà.

Les étapes du SALT

La première étape est un tri global, réalisé en regardant l'ensemble du groupe, et non une victime à la fois. La deuxième est l'évaluation individuelle, où chaque victime est examinée rapidement. Entre les deux viennent les interventions simples qui sauvent des vies et qui peuvent être faites en quelques secondes. Enfin, chaque victime reçoit une catégorie de traitement ou de transport.

Un standard commun

Lerner et ses collaborateurs rapportent qu'aux États-Unis, il n'existait pas d'accord sur les catégories ni sur les couleurs utilisées lors du triage (Lerner et collaborateurs, 2008). Plus tard, le même groupe a décrit des critères centraux uniformes, organisés en quatre parties : considérations générales, ordonnancement global, interventions qui sauvent des vies et évaluation individuelle (Lerner et collaborateurs, 2011). Les auteurs soulignent que la variation des étiquettes et des noms entre services peut créer de la confusion lorsque des équipes de lieux différents travaillent ensemble.

Pourquoi la standardisation compte

Lors d'une grande catastrophe, des équipes de plusieurs villes se retrouvent sur la même scène. Si l'une utilise une couleur pour "immédiat" et qu'une autre utilise la même couleur pour une autre catégorie, l'étiquette ne communique plus. Standardiser ne rend pas le système plus précis, mais réduit un type d'erreur qui n'a rien à voir avec le patient : l'erreur de communication entre équipes.

Catégories et couleurs

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, les catégories les plus utilisées dans le triage de masse. Les noms et les couleurs varient selon les systèmes et les pays, et chaque service suit le standard qu'il adopte.

Catégorie	Couleur la plus utilisée	Idée centrale	Question du raisonnement
Immédiat	Rouge	A besoin d'une action rapide pour survivre et a une bonne chance avec elle	Que faire maintenant, en quelques secondes ?
Tardif	Jaune	Lésion importante, mais peut attendre un peu sans aggravation probable	Combien de temps peut-il tenir ?
Minimal	Vert	Lésions légères, arrive généralement à marcher	Qui va le réévaluer ensuite ?
Expectant	Gris ou autre couleur, selon le système	Faible chance de survie et grand besoin de ressources	La situation a-t-elle changé ?
Mort	Noir	Décès constaté sur la scène	L'évaluation a-t-elle été confirmée ?

Dans les critères nationaux de triage des États-Unis, chaque catégorie a une couleur : immédiat rouge, tardif jaune, minimal vert, expectant gris et mort noir (FICEMS, 2011). Dans le START, l'expectant reçoit l'étiquette noire, et la consigne est d'offrir des soins palliatifs et un soulagement de la douleur (REMM, START pour adultes).

La catégorie comme hypothèse

Il vaut la peine de penser à chaque catégorie comme à une hypothèse de travail, et non comme à une étiquette définitive. Une victime verte peut devenir jaune, et une jaune peut devenir rouge. Les étiquettes à parties détachables existent justement pour permettre à la catégorie de changer. L'article sur le diagnostic différentiel avec des indices montre comment garder des hypothèses ouvertes et les revoir à chaque nouvel indice.

Le retriage

Le triage n'a pas lieu une seule fois. Il se répète sur la scène, au poste de soins, pendant le transport et à l'arrivée à l'hôpital. Chaque nouvelle évaluation est une occasion de corriger la précédente. Pour le raisonnement clinique, le retriage est l'équivalent de la réévaluation chez le patient individuel : il reconnaît que la première impression a été faite avec peu d'informations.

Supertriage et sous-triage

Les erreurs de triage ont deux directions. Le supertriage place une victime dans une catégorie plus grave que la sienne. Le sous-triage fait l'inverse et place dans la catégorie la plus légère celle qui avait besoin d'une aide immédiate. Les deux ont des conséquences différentes.

Ce qui s'est passé lors de l'accident de train

Dans l'étude de Kahn et collaborateurs, avec 148 dossiers révisés dans 14 hôpitaux, le triage de terrain a classé 22 victimes comme rouges, 68 comme jaunes et 58 comme vertes. La classification faite ensuite, à partir de l'évolution, a trouvé 2 rouges, 26 jaunes et 120 vertes (Kahn et collaborateurs, 2009). Soixante-dix-neuf victimes ont été supertriées, 3 ont été sous-triées et 66 sont restées dans la catégorie correcte. Les auteurs ont conclu que le START maintenait le sous-triage à un niveau acceptable, mais avec une quantité substantielle de supertriage.

Le poids de chaque erreur

Le sous-triage est l'erreur la plus grave pour l'individu : quelqu'un qui avait besoin d'une aide rapide attend. Le supertriage semble plus sûr, mais il pèse sur le groupe. Chaque victime placée à tort comme rouge occupe une ambulance, une équipe ou un lit qui pourraient être ceux d'une autre personne. Dans une catastrophe, les ressources dépensées pour ceux qui n'en avaient pas besoin manquent à ceux qui en avaient besoin.

Le raisonnement derrière la tendance

La tendance à la surtri est compréhensible. Face à l'incertitude, classer vers le haut semble protéger. Le post sur l'incertitude diagnostique examine comment décider quand se tromper dans un sens ou dans l'autre a des conséquences, et le triage en est un exemple clair de cette tension. Savoir quelle erreur le système tend à commettre aide l'équipe à compenser par le retriage.

Ce que les données probantes disent de l'exactitude

Jenkins et ses collaborateurs ont conclu que les données probantes sur le triage de masse sont limitées et que les algorithmes les plus connus n'ont pas été construits sur des données probantes. Ils ont aussi relevé l'absence d'études en contexte chimique, biologique ou radiologique (Jenkins et collaborateurs, 2008).

START et SALT côte à côte

Bhalla et ses collaborateurs ont appliqué les deux systèmes à 100 dossiers. Avec le SALT, 65 victimes se sont retrouvées dans la bonne catégorie, 5 ont été surtriées et 30 sous-triées. Avec le START, 55 étaient correctes, 12 surtriées et 33 sous-triées. Les auteurs ont conclu qu'aucun des deux systèmes n'était assez sensible ou spécifique (Bhalla et collaborateurs, 2015).

Une grande étude sur des registres de traumatologie

Cross et Cicero ont comparé des méthodes de triage sur 530695 dossiers de patients pédiatriques, adultes et âgés. La méthode Sacco a eu les meilleurs résultats, et l'échelle de coma de Glasgow seule a eu des résultats proches de ceux des méthodes dédiées (Cross et Cicero, 2013). Le CareFlight a placé dans la catégorie des morts (noire) des patients qui auraient pu être sauvés : 41 sur 100 de ces patients ont survécu, contre environ 10 sur 100 avec les autres méthodes.

La revue systématique

Bazyar et ses collaborateurs ont réuni 13 études sur l'exactitude des systèmes de triage en situation de catastrophe. START, START modifié, SALT et d'autres systèmes sont restés sous 90 sur 100 pour l'exactitude, la sensibilité et la spécificité, et un seul système, le Smart, a dépassé ce seuil (Bazyar et collaborateurs, 2022).

Comment lire ces chiffres

Ces études utilisent des méthodes différentes, des critères de jugement différents et des populations différentes, et ne permettent donc pas d'élire un système vainqueur. Le message commun est autre : aucun système ne dispense du jugement clinique et du retriage. Le post sur la probabilité pré-test aide à comprendre pourquoi la sensibilité et la spécificité dépendent du contexte dans lequel le test est appliqué.

La catégorie expectante et le poids moral

La catégorie expectante est la décision la plus difficile du triage. Dadoun et ses collaborateurs décrivent qu'elle s'applique à la victime ayant une faible chance de survie et un grand besoin de ressources, et qu'invoquer cette catégorie exige un changement de paradigme difficile pour les professionnels (Dadoun et collaborateurs, 2017).

Expectant n'est pas abandon

Classer quelqu'un comme expectant ne signifie pas cesser de le prendre en charge. Cela signifie qu'à ce moment-là, avec ces ressources-là, la priorité des interventions complexes va à ceux qui ont le plus de chances d'en bénéficier. La victime expectante mérite toujours le confort, le soulagement de la douleur et une réévaluation, et peut changer de catégorie quand davantage de ressources arrivent ou quand le nombre de victimes diminue.

Une décision qui dépend du contexte

La même victime peut être expectante dans une catastrophe avec des centaines de blessés et immédiate dans un accident avec peu de personnes et beaucoup de ressources. La catégorie ne décrit pas seulement le patient, mais la relation entre le patient et ce qui est disponible. C'est pourquoi la décision doit être revue quand le contexte change.

Préparer l'équipe

Dans le travail de Dadoun et ses collaborateurs, une séance d'enseignement sur l'éthique a amélioré la confiance des participants à utiliser la catégorie expectante (Dadoun et collaborateurs, 2017). Discuter de ces décisions avant la catastrophe, en entraînement, aide l'équipe à les prendre avec plus de clarté quand elles se présentent réellement. L'Organisation mondiale de la Santé tient à disposition un document sur l'organisation des systèmes de prise en charge de multiples victimes, qui traite de la planification au niveau du service.

Le biais de la blessure qui impressionne

Croskerry a décrit comment les erreurs cognitives mènent à des erreurs diagnostiques et a proposé des stratégies pour les réduire (Croskerry, 2003). Graber et ses collaborateurs ont montré que des facteurs cognitifs, comme la fermeture prématurée, sont présents dans une bonne partie des erreurs diagnostiques en médecine interne (Graber et collaborateurs, 2005). Dans le triage de masse, un biais se distingue : juger la gravité par l'apparence de la blessure.

Du sang visible, un risque caché

Dans la scène d'ouverture, la jeune femme avec la plaie au cuir chevelu saigne beaucoup et crie. La blessure impressionne. L'homme silencieux, pâle et tenant son abdomen n'a rien de visible. Un système structuré de triage oblige l'équipe à regarder les mêmes signes chez toutes les victimes, et pas seulement ce qui attire l'attention. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment des constats frappants faussent le jugement.

Le silence comme indice

Une victime qui ne parle pas, ne se plaint pas et ne bouge pas peut être plus grave qu'une autre qui demande de l'aide à voix haute. Au triage, l'absence de plainte n'est pas un signe rassurant en soi. Le post sur les signes, les symptômes et l'histoire discute de la façon d'interpréter ce que le patient apporte, y compris quand il apporte peu.

Faire une pause entre les victimes

Une brève pause avant de passer à la victime suivante aide à vérifier si la catégorie a du sens : la victime a-t-elle été évaluée selon les mêmes critères que les autres ? A-t-on vérifié autre chose que la blessure visible ? Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification améliore la décision.

Des questions qui protègent

Certaines questions aident à garder le cap pendant le triage :

1. Est-ce que j'applique les mêmes critères à toutes les victimes ?
2. La blessure la plus visible est-elle vraiment la plus grave ?
3. Qui est silencieux et n'a pas encore été évalué ?
4. Qui va faire le retriage et quand ?
5. La catégorie expectante a-t-elle encore du sens avec les ressources actuelles ?

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si l'hypothèse est restée au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : le triage aussi décide avec peu d'indices, et le retour montre à quel point la décision s'est approchée de la cible.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque hypothèse, demandez-vous quel indice est le plus frappant et s'il est vraiment le plus important. Quand un nouvel indice arrive, traitez l'hypothèse précédente comme une catégorie qui peut changer. Après le résultat, notez si vous avez surestimé ou sous-estimé.

Trois exercices avec des cas

Séparez le frappant de l'important. Dans chaque cas, listez l'indice qui a le plus attiré votre attention et celui qui a le plus changé la probabilité.

Entraînez le retriage. À chaque nouvel indice, révisez votre hypothèse comme si vous retriiez une victime.

Pensez au groupe. Imaginez que le même cas se présente chez dix patients en même temps et décidez qui vous verriez en premier.

Le post sur le raisonnement pronostique aide à réfléchir à qui tend à s'aggraver et en combien de temps.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le triage en situation de catastrophe ?

C'est le processus qui consiste à prioriser les soins quand les ressources ne suffisent pas pour traiter toutes les victimes en même temps. L'objectif devient de faire le plus de bien au plus grand nombre de personnes.

Quelle est la différence entre START et SALT ?

START est un algorithme simple, largement utilisé depuis les années 1980. SALT a été proposé ensuite, à partir d'une revue des données et d'un consensus d'experts, et commence par un classement global du groupe avant l'évaluation individuelle.

Quel système de triage est le plus précis ?

Les études disponibles montrent des performances variables et, en général, en dessous de l'idéal pour tous les systèmes les plus utilisés. C'est pourquoi le retriage et le jugement clinique restent essentiels, quel que soit le système adopté.

Que sont la surtri et la soustri ?

La surtri consiste à placer une victime dans une catégorie plus grave que son état. La soustri consiste à la placer dans une catégorie plus légère que nécessaire. La première consomme des ressources, et la seconde retarde les soins de ceux qui en avaient besoin.

Que signifie la catégorie expectante ?

C'est la catégorie de la victime avec une faible chance de survie et un grand besoin de ressources à ce moment-là. Elle continue de recevoir du confort et une réévaluation, et peut changer de catégorie quand le contexte change.

Pourquoi le triage doit-il être répété ?

Parce que l'état des victimes change et parce que la première évaluation se fait avec peu d'informations. Répéter le triage permet de corriger des erreurs et de suivre ceux qui s'aggravent.

Liste de vérification finale

• Je me suis rappelé que, dans une catastrophe, l'objectif est le plus grand bien pour le plus grand nombre de personnes.
• J'ai appliqué les mêmes critères à toutes les victimes.
• J'ai cherché ceux qui se taisaient, et pas seulement ceux qui attiraient l'attention.
• J'ai pris en compte le risque de surtriage et de sous-triage.
• J'ai traité chaque catégorie comme une hypothèse qui peut changer.
• J'ai planifié le retriage et j'ai revu la catégorie expectante quand le contexte a changé.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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