Diagnostic avec peu de ressources : l'examen au chevet

Une fillette de 3 ans arrive dans un poste de santé rural en fin d'après-midi. La mère raconte que la fièvre a commencé il y a deux jours et qu'aujourd'hui sa fille respire vite et ne tète presque plus. Il n'y a pas de radiographie, pas de laboratoire ouvert, et l'électricité tombe par moments. Dans la salle, il y a un stéthoscope, une montre, une boîte de tests rapides du paludisme, un oxymètre de pouls et, depuis quelques mois, un appareil d'échographie portable. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte porte sur le diagnostic avec peu de ressources. L'objectif est de regarder ce que les études montrent sur l'examen de l'enfant malade, le test rapide, l'oxymètre et l'échographie au chevet dans les pays à revenu faible et intermédiaire, et ce que chaque outil apporte au raisonnement. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : les indices arrivent peu à peu et le raisonnement doit avancer avec ce que l'on a.

Points principaux

• La Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance organise l'examen de l'enfant malade, mais dans une étude nationale elle a été appliquée dans environ 30 items sur 100.
• La fréquence respiratoire, centrale pour le diagnostic de pneumonie, a été comptée dans peu de consultations.
• Le paludisme a un tableau clinique impossible à distinguer d'autres fièvres, et le test rapide donne un résultat en moins de 30 minutes.
• Ajouter l'oxymètre à la PCIME a augmenté le diagnostic de pneumonie grave dans les postes ruraux.
• L'échographie au chevet a été réalisée par des sages-femmes, des infirmiers, des techniciens et des agents communautaires après une courte formation.
• La charge de travail, le manque de tests, l'énergie instable et une mauvaise connexion internet apparaissent comme des obstacles dans les études.

Ce qui change quand les examens manquent

Dans un hôpital bien équipé, le doute diagnostique se transforme souvent en demande d'examen. Dans un poste rural, le doute doit être résolu avec ce qui est dans la salle ou par une décision de transfert. Cette différence change l'ordre du raisonnement. La probabilité pré-test cesse d'être un concept d'examen et devient l'outil principal, parce que presque rien ne sera confirmé ensuite.

Une étude nationale au Malawi décrit bien cette situation. Les auteurs ont observé que, lorsque l'évaluation recommandée n'est pas faite en entier, le récit de la personne qui s'occupe de l'enfant et la prévalence attendue de la maladie finissent par former une bonne partie de la base du diagnostic (Uwemedimo et collaborateurs, 2018). Autrement dit, le taux de base entre dans le raisonnement que le professionnel le veuille ou non. La question est de savoir s'il y entre consciemment.

Le transfert est aussi une décision diagnostique

Envoyer le patient vers un niveau de soins plus élevé répond à une question que le poste ne peut pas résoudre seul. La PCIME a été conçue par l'Organisation mondiale de la santé et l'Unicef précisément pour guider cette décision, avec des algorithmes par étapes : évaluation, classification, traitement et conseil (Uwemedimo et collaborateurs, 2018). La classification de gravité est le point où l'algorithme sépare ceux qui peuvent être traités sur place de ceux qui doivent être adressés ailleurs.

Dans l'essai mené dans le sud de l'Éthiopie, la plupart des enfants atteints de pneumonie grave ont été adressés à l'hôpital, 116 sur 148 après ajustement de l'effet des grappes, et il n'y a pas eu de différence dans le nombre d'adressages entre les postes avec et sans oxymètre (Tesfaye et collaborateurs, 2020). Trouver plus d'enfants graves et parvenir à les amener à l'hôpital sont deux étapes différentes, et chacune dépend de choses différentes.

Ce que la scène enseigne

La fillette a de la fièvre, respire vite et a du mal à téter. La première hypothèse qui vient à l'esprit en zone endémique est le paludisme. Sauf que l'infection par le parasite produit un tableau clinique impossible à distinguer de celui causé par d'autres agents qui provoquent de la fièvre, et c'est pourquoi le diagnostic rapide et précis est au cœur de la prise en charge (Cunningham et collaborateurs, 2019). La scène est aussi un rappel de raisonnement : trouver une explication à la fièvre n'autorise pas à cesser d'examiner la respiration.

L'histoire clinique comme premier instrument

Dans le cas de la fillette, certaines questions changent beaucoup la classification. La PCIME considère comme signes généraux de danger l'incapacité à boire ou à téter, le fait de vomir tout ce qu'elle ingère, les convulsions et la léthargie ou l'inconscience (Tesfaye et collaborateurs, 2020). Deux de ces signes peuvent être obtenus en parlant avec la mère avant tout examen. La fillette qui ne tète presque pas figure déjà sur cette liste.

Le texte sur les signes, les symptômes et l'histoire montre comment écouter le récit sans perdre ce que le patient apporte de plus important. Dans les endroits disposant de peu de ressources, l'histoire doit aussi inclure le contexte, car il change la décision de laisser partir l'enfant ou de l'adresser.

Des questions qui changent la conduite

Les questions ci-dessous suivent les signes généraux de danger et les symptômes utilisés par la PCIME pour classer l'enfant (Tesfaye et collaborateurs, 2020 ; Uwemedimo et collaborateurs, 2018).

En pratique, cela signifie demander si l'enfant arrive à boire ou à téter, s'il vomit tout ce qu'il ingère, s'il a eu une convulsion, s'il est léthargique ou difficile à réveiller, s'il tousse ou a du mal à respirer et depuis combien de temps la fièvre a commencé.

Le contexte entre aussi dans le raisonnement

Savoir que la famille habite loin pèse dans la décision de laisser partir un enfant dont le cas est incertain. Savoir que le poste de santé a manqué de test rapide aide à comprendre les décisions antérieures. Au Ghana, des professionnels ont raconté que, lorsque les tests manquaient, ils revenaient à l'approche syndromique, en traitant la fièvre comme un paludisme sans confirmation (Febir et collaborateurs, 2015). Demander si l'enfant a été testé auparavant, et avec quel résultat, fait partie de l'histoire.

L'examen physique organisé par protocole

La PCIME est utilisée depuis plus de deux décennies dans plus de 100 pays comme stratégie principale pour améliorer la prise en charge de la pneumonie infantile dans les endroits disposant de peu de ressources (Uwemedimo et collaborateurs, 2018). Parmi les éléments de l'évaluation figurent la fréquence respiratoire, en cas de toux, la recherche d'anémie, la température et le niveau de réponse de l'enfant. Pour reconnaître une pneumonie, l'algorithme utilise des signes cliniques comme la respiration rapide, l'incapacité à boire ou à téter et le balancement de la tête (Tesfaye et collaborateurs, 2020).

Le problème est que le protocole est rarement suivi en entier. Dans l'étude nationale du Malawi, les professionnels ont accompli en moyenne environ 30 des 100 items de la PCIME à chaque consultation. Sur les 573 enfants qui remplissaient les critères de pneumonie, 118 ont reçu ce diagnostic, soit environ 1 sur 5 (Uwemedimo et collaborateurs, 2018). La même étude a associé une meilleure sensibilité au type de professionnel et à une plus grande adhésion à la PCIME.

Pourquoi le protocole reste à moitié fait

Au Ghana, les professionnels considéraient la PCIME comme importante, mais impossible à appliquer en entier à cause de la charge de travail. Ils ont rapporté que l'assurance nationale de santé avait augmenté la demande de services et, avec elle, le volume de consultations (Febir et collaborateurs, 2015). Ces mêmes professionnels ont cité le manque de tests rapides pendant de longues périodes et la méfiance envers la qualité du test lorsque le résultat était négatif chez un enfant dont le tableau ressemblait à un paludisme.

Compter la respiration

Au Malawi, la fréquence respiratoire n'a été évaluée que dans 16 consultations sur 100 (Uwemedimo et collaborateurs, 2018). Les auteurs de l'étude éthiopienne ajoutent que les professionnels de santé confondent souvent pneumonie et pneumonie grave par difficulté à interpréter les signes de danger (Tesfaye et collaborateurs, 2020). Ces deux constats aident à comprendre pourquoi une mesure objective, comme la saturation en oxygène, a été testée comme complément.

Tests rapides et oxymètre : paludisme et hypoxémie

Pendant longtemps, la microscopie a été la base du diagnostic parasitologique du paludisme, mais la plupart des diagnostics reposaient sur une évaluation clinique imprécise. Les tests rapides ont gagné du terrain parce qu'ils offrent un diagnostic précis et contournent les obstacles de la microscopie dans les services périphériques : coût de l'équipement, réactifs instables, besoin d'électricité et de personnel qualifié (Cunningham et collaborateurs, 2019).

En 2008, l'Organisation mondiale de la santé a invité des fabricants certifiés pour la première série du programme d'essais de produits, réalisée au CDC, qui a évalué la précision de détection, la fiabilité et la stabilité à la chaleur. Le programme a duré dix ans et a aidé à orienter les achats et les politiques (Cunningham et collaborateurs, 2019). Le texte sur la fièvre du voyageur montre le même raisonnement du côté de celui qui revient d'une zone endémique.

Ce qui limite le test rapide en pratique

Les professionnels interrogés au Ghana ont signalé des problèmes concrets (Febir et collaborateurs, 2015).

Ils ont rapporté des ruptures de tests pendant de longues périodes et un approvisionnement irrégulier par la chaîne d'approvisionnement, avec un retour à l'approche syndromique quand le stock s'épuisait. Ils ont aussi raconté qu'ils se méfiaient des résultats négatifs quand le tableau évoquait le paludisme, qu'ils s'inquiétaient de la qualité des tests et des faux négatifs, et qu'ils percevaient que l'assurance ne rembourserait pas l'antipaludique sans test positif.

Fièvre, paludisme et l'habitude de traiter sans tester

Le manque d'adhésion aux tests parasitologiques négatifs a été décrit en plusieurs endroits, y compris dans un hôpital du district de Kintampo, au Ghana, et est devenu le point central d'études sur le diagnostic du paludisme fondé sur le test (Febir et collaborateurs, 2015). Pour le raisonnement, le point est simple : un test négatif qui ne change pas la conduite cesse de servir de test. Le texte sur la résistance antimicrobienne et la logique AWaRe discute d'un dilemme semblable avec les antibiotiques.

Oxymètre de pouls : mesurer ce que l'œil ne voit pas

Les signes cliniques utilisés par la PCIME, comme la respiration rapide, l'incapacité de boire ou de téter et le balancement de la tête, n'identifient pas l'enfant atteint d'hypoxémie et de pneumonie grave avec la même précision que l'oxymètre de pouls (Tesfaye et collaborateurs, 2020). Avant l'étude éthiopienne, aucun des centres et postes de santé de la zone n'avait d'oxymètre.

Dans l'essai randomisé par grappes, la moitié des centres a utilisé la PCIME avec un oxymètre pédiatrique de doigt et l'autre moitié a utilisé seulement la PCIME. L'ajout de l'oxymètre a augmenté le diagnostic de pneumonie grave, avec un rapport de cotes ajusté de 5,4 (Tesfaye et collaborateurs, 2020). L'appareil ne traite personne, mais il montre qui a besoin d'un autre niveau de soins.

Dans l'étude, la saturation a été mesurée avec l'enfant calme, avec un oxymètre pédiatrique de doigt, en enregistrant la valeur seulement quand la courbe de pouls était régulière et de bonne amplitude et en exigeant une saturation stable pendant 1 minute avant de noter (Tesfaye et collaborateurs, 2020).

Échographie au chevet et ses limites

Une revue systématique sur l'échographie au chevet en soins primaires dans les pays à revenu faible et intermédiaire a trouvé un usage en obstétrique, gynécologie, urgence, maladies infectieuses et affections cardiaques, abdominales et pulmonaires. Dix des publications portaient sur l'obstétrique (Abrokwa et collaborateurs, 2022). Dans les endroits sans tomodensitométrie, l'échographie peut être la seule modalité d'imagerie pour la tuberculose extrapulmonaire, et le protocole FASH recherche un épanchement péricardique, un épanchement pleural, une ascite et des ganglions abdominaux (Tran et collaborateurs, 2021).

Il existe aussi des programmes de formation spécifiques, comme le PURLS, consacré à l'usage de l'échographie dans des contextes à faibles ressources et dans les infections tropicales (Burleson et collaborateurs, 2020).

Ce que montrent les études

Usage	Contexte	Résultat principal	Source
Pneumonie infantile	Urgences au Népal, 366 enfants	Échographie pulmonaire par des cliniciens avec de bons résultats face à la radiographie	Amatya 2023
Cause du choc	Hôpital en Inde, 130 patients	Protocole RUSH rapide et avec une bonne concordance, moins bonne dans le choc distributif	Rahulkumar 2019
Urgences générales	Addis-Abeba, 118 patients	La conduite a changé chez 53 patients après l'examen	Stachura 2017
Insuffisance cardiaque	Rwanda et contextes ruraux	L'échographie a aidé là où l'examen physique échoue pour une maladie mitrale non grave	Klassen 2022
Hépatite B	Malawi, 111 patients	Protocole PUSH pour appuyer l'initiation d'un antiviral	Heller 2024

Au Népal, l'échographie pulmonaire réalisée par des cliniciens chez des enfants suspects de pneumonie a montré de bonnes performances comparée à la radiographie thoracique (Amatya et collaborateurs, 2023). Le critère de comparaison était la pneumonie radiographique, définie par un panel de radiologues selon la méthodologie de l'OMS pour les radiographies dans les études épidémiologiques. Les cliniciens faisaient l'échographie avant la radiographie, sans voir les images ni le compte rendu. Les auteurs eux-mêmes rappellent la principale limite : la radiographie, utilisée comme référence, a une sensibilité limitée pour la pneumonie. Malgré cela, elle reste le critère utilisé en pratique pour diagnostiquer la pneumonie chez l'enfant, et de nombreux services isolés ne disposent pas de radiographie.

Dans un service d'urgence aux ressources limitées en Inde, le protocole RUSH a aidé à distinguer les types de choc, avec une bonne concordance et des performances moindres pour le choc distributif (Rahulkumar et collaborateurs, 2019). À Addis-Abeba, une liste fixe d'examens échographiques aux urgences a conduit à un changement de conduite chez 53 des 118 patients évalués, avec 338 examens réalisés au total (Stachura et collaborateurs, 2017). Dans l'insuffisance cardiaque, l'échographie réalisée sans cardiologue a aidé dans des zones rurales où l'examen physique est peu sensible pour une atteinte mitrale non sévère (Klassen et collaborateurs, 2022). Au Malawi, le protocole PUSH a utilisé l'échographie pour appuyer la décision d'initier un antiviral dans l'hépatite B chronique (Heller et collaborateurs, 2024).

Qui réalise l'examen

La revue de 36 publications a trouvé une échographie au chevet réalisée par des sages-femmes, des infirmiers, des clinical officers, des médecins, des techniciens et des agents de santé communautaires, en général après une formation courte (Abrokwa et collaborateurs, 2022). La formation comprenait des cours théoriques, une pratique manuelle et des séances d'examens supervisés et non supervisés. Dans l'une des études, au Guatemala, des infirmières de communautés rurales ont appris à utiliser une sonde reliée à un ordinateur portable en une semaine de cours et de pratique supervisée auprès de femmes enceintes.

Des obstacles qui vont au-delà de la technique

La même revue liste les obstacles les plus fréquents (Abrokwa et collaborateurs, 2022), et l'étude menée au Ghana y ajoute ceux du quotidien du poste de santé (Febir et collaborateurs, 2015).

Les obstacles cités incluent le coût élevé de la formation en présentiel, une mauvaise connexion internet qui gêne l'appui à distance, une alimentation électrique instable, le manque de professionnels locaux pour diriger et maintenir les programmes et le fort renouvellement de l'équipe d'appui. Au poste de santé s'ajoutent la charge de travail qui empêche l'examen complet et l'absence de tests rapides pendant de longues périodes.

Ces obstacles invitent à lire les résultats avec prudence. Un outil qui fonctionne bien dans une étude, avec formation et supervision, peut donner moins en routine si le programme n'a personne pour le soutenir. Le texte sur la prise de décision clinique discute comment choisir des examens en pensant à ce qui changera après le résultat, et le texte sur le surdiagnostic rappelle le risque opposé, celui de chercher trop.

Raisonnement pas à pas dans le cas

Revenons à la fillette de 3 ans : une séquence pédagogique, construite à partir des éléments de la PCIME et de l'étude éthiopienne citée plus haut, peut être celle-ci :

1. Signes généraux de danger. Demandez si elle boit ou tète, si elle vomit tout, si elle a eu une convulsion et si elle est léthargique. Elle ne tète presque pas.
2. Respiration. Comptez la fréquence respiratoire et recherchez les signes que l'algorithme utilise pour la pneumonie.
3. Saturation. Mesurez avec l'enfant calme et notez la valeur seulement avec une courbe stable pendant 1 minute.
4. Fièvre. Faites le test rapide du paludisme et notez le résultat.
5. Échographie, s'il y a une personne formée. Utilisez-la pour la question précise qui a motivé l'examen.
6. Classification. Suivez la classification de gravité de la PCIME et l'orientation qu'elle indique.
7. Consignation. Notez ce qui a été observé, le résultat de chaque test et l'heure.

L'étape 4 mérite attention. Un test positif répond à la question sur le paludisme, mais la question sur la respiration reste ouverte jusqu'à ce que les étapes 2 et 3 soient faites. Le texte sur l'incertitude diagnostique traite de ce moment où une réponse partielle peut sembler suffisante.

Ce qu'il faut transmettre à la personne qui reçoit

Lorsque l'enfant est transféré, la note de transmission porte le raisonnement d'un service à l'autre. Le texte sur comment organiser le raisonnement dans le dossier médical montre un format qui sert aussi ici. Écrire le doute, et pas seulement le diagnostic probable, aide le collègue à reprendre là où vous vous êtes arrêté.

Une bonne note consigne les signes généraux de danger présents et absents, la fréquence respiratoire, la saturation et l'heure de la mesure, le résultat du test rapide et de l'échographie, si elle a été faite, le traitement initial avec l'heure et l'hypothèse principale ainsi que ce qui n'a pas encore été écarté.

Là où le raisonnement échoue souvent

Les études citées relèvent quelques faux pas qui se répètent :

• Traiter la fièvre comme un paludisme sans tester, surtout quand les tests manquent (Febir et collaborateurs, 2015).
• Écarter un test négatif parce que le tableau évoquait un paludisme (Febir et collaborateurs, 2015).
• Omettre de compter la fréquence respiratoire (Uwemedimo et collaborateurs, 2018).
• Confondre pneumonie et pneumonie grave à cause d'une difficulté avec les signes de danger (Tesfaye et collaborateurs, 2020).
• N'appliquer qu'une partie des items du protocole (Uwemedimo et collaborateurs, 2018).

Apprendre avec ce que l'on a

L'examen au chevet avec peu de ressources laisse le raisonnement à découvert, car il y a peu d'endroits où cacher le doute. L'oxymètre, le test rapide et l'échographie portable élargissent ce que l'examen physique parvient à montrer, et les études ci-dessus indiquent ce que chacun a apporté dans des situations réelles et avec quelles limites. Le texte sur télémédecine et raisonnement sans examen présentiel propose une discussion semblable sur les limites et les compensations.

Pour qui étudie, s'entraîner avec diagnostic différentiel et indices aide à se rappeler que chaque information nouvelle doit modifier la liste des hypothèses. Et savoir trouver le bon code dans la CIM-10 aide à consigner le diagnostic de façon que d'autres puissent utiliser la donnée.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

L'examen physique est-il encore utile quand les examens manquent ?

La PCIME utilise des signes cliniques, comme la respiration rapide, l'incapacité de boire ou de téter et le balancement de la tête, pour reconnaître la pneumonie (Tesfaye et collaborateurs, 2020).

Le test rapide du paludisme donne-t-il un résultat en quelques minutes ?

Le résultat sort en moins de 30 minutes et contourne les obstacles de la microscopie dans les services périphériques (Cunningham et collaborateurs, 2019).

L'oxymètre aide-t-il à repérer la pneumonie grave ?

Dans des postes ruraux d'Éthiopie, ajouter l'oxymètre à la PCIME a augmenté le diagnostic de pneumonie grave (Tesfaye et collaborateurs, 2020).

Des professionnels non médecins peuvent-ils faire une échographie au chevet ?

Des sages-femmes, des infirmiers, des techniciens et des agents communautaires ont réalisé l'examen après une courte formation dans plusieurs pays (Abrokwa et collaborateurs, 2022).

L'échographie pulmonaire sert-elle pour la pneumonie chez l'enfant ?

Réalisée par des cliniciens dans un service d'urgence au Népal, elle a eu de bons résultats face à la radiographie (Amatya et collaborateurs, 2023).

Take-home messages

• Quand l'évaluation reste incomplète, le récit du soignant et la prévalence attendue orientent alors le diagnostic.
• Les signes généraux de danger de la PCIME peuvent être obtenus dès la conversation avec la mère.
• La fréquence respiratoire a été comptée dans peu de consultations au Malawi.
• Le paludisme a un tableau clinique indistinguable d'autres fièvres, et le test rapide donne un résultat en moins de 30 minutes.
• Le manque de tests et la méfiance envers un résultat négatif conduisent à traiter sans confirmation.
• L'oxymètre ajouté à la PCIME a augmenté le diagnostic de pneumonie grave.
• Des professionnels non médecins ont fait une échographie au chevet après une courte formation.
• L'énergie, internet, la formation et le renouvellement du personnel limitent les programmes d'échographie.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
2. Amatya Y, Russell FM, Rijal S, et al. Bedside lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children presenting to an emergency department in a resource-limited setting. Int J Emerg Med. 2023. PMID 36624366.
3. Burleson SL, Pigott DC, Gullett JP, et al. Point-of-care ultrasound in resource-limited settings: the PURLS fellowship. Ultrasound J. 2020. PMID 32193724.
4. Cunningham J, Jones S, Gatton ML, et al. A review of the WHO malaria rapid diagnostic test product testing programme (2008-2018): performance, procurement and policy. Malar J. 2019. PMID 31791354.
5. Febir LG, Baiden FE, Agula J, et al. Implementation of the integrated management of childhood illness with parasitological diagnosis of malaria in rural Ghana: health worker perceptions. Malar J. 2015. PMID 25899509.
6. Heller T, Phiri V, Kumwenda T, et al. Point-of-care ultrasound to inform antiviral treatment initiation in chronic hepatitis B virus infection in low-resource settings - the PUSH protocol. Ultrasound J. 2024. PMID 38436778.
7. Klassen SL, Dusingizimana W, Ngoga G, et al. Using Point-of-Care Ultrasound in Heart Failure Diagnosis and Management in Rural and Resource-Limited Settings. CASE (Phila). 2022. PMID 36036046.
8. Rahulkumar HH, Bhavin PR, Shreyas KP, et al. Utility of Point-of-Care Ultrasound in Differentiating Causes of Shock in Resource-Limited Setup. J Emerg Trauma Shock. 2019. PMID 31057278.
9. Stachura M, Landes M, Aklilu F, et al. Evaluation of a point-of-care ultrasound scan list in a resource-limited emergency centre in Addis Ababa Ethiopia. Afr J Emerg Med. 2017. PMID 30456122.
10. Tesfaye SH, Gebeyehu Y, Loha E, et al. Pulse oximeter with integrated management of childhood illness for diagnosis of severe childhood pneumonia at rural health institutions in Southern Ethiopia: results from a cluster-randomised controlled trial. BMJ Open. 2020. PMID 32565474.
11. Tran TT, Hlaing M, Krause M. Point-of-Care Ultrasound: Applications in Low- and Middle-Income Countries. Curr Anesthesiol Rep. 2021. PMID 33424456.
12. Uwemedimo OT, Lewis TP, Essien EA, et al. Distribution and determinants of pneumonia diagnosis using Integrated Management of Childhood Illness guidelines: a nationally representative study in Malawi. BMJ Glob Health. 2018. PMID 29662688.