Alcool géré : soins sans abstinence

Un homme se présente aux urgences une fois de plus la même année. Il vit dans la rue, boit tous les jours et, quand l'alcool manque, il prend du bain de bouche ou de l'alcool ménager. Il a déjà suivi plusieurs cures de désintoxication et s'est remis à boire juste après chacune d'elles. L'équipe sait traiter le sevrage, mais personne ne sait quoi faire après la sortie. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte porte sur les programmes d'alcool géré, connus en anglais sous le nom de managed alcohol programs : des services qui offrent des doses régulières de boisson alcoolisée, avec un logement et des soins, à des personnes ayant une dépendance grave à l'alcool et sans logement stable. L'objectif est d'examiner ce que les études montrent sur ces programmes, à qui ils étaient destinés et ce qui a changé dans la vie des participants. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez ce type de raisonnement : comprendre le contexte du patient avant de choisir la conduite à tenir.

Points principaux

• Les programmes offrent de l'alcool à horaires réguliers, avec un logement, des repas et des soins.
• Le public est constitué de personnes ayant une dépendance sévère à l'alcool et sans logement stable.
• Des études ont trouvé moins de contacts avec la police, moins d'hospitalisations et moins de consommation d'alcool non potable.
• Les participants ont décrit plus de sécurité, un logement plus stable et une meilleure qualité de vie.
• Le modèle a aussi été utilisé dans des hôpitaux et des refuges pendant la pandémie de COVID-19.
• La base de preuves reste limitée et concentrée au Canada.

Qu'est-ce qu'un programme d'alcool géré

Les programmes d'alcool géré offrent un accès contrôlé à l'alcool, en général avec un logement, des repas et d'autres soutiens, à des personnes ayant une dépendance sévère à l'alcool et un logement instable (Vallance et collaborateurs, 2016). L'idée est de stabiliser le mode de consommation et de remplacer l'usage d'alcool non potable, comme l'alcool ménager et le bain de bouche, par des boissons alcoolisées de source sûre (Pauly et collaborateurs, 2019).

Une revue de portée a décrit le programme comme une stratégie de réduction des risques qui fournit des doses régulières d'alcool à des personnes éligibles, dans un cadre organisé, souvent avec d'autres ressources de soutien (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). Les programmes existent depuis la fin des années 1990, surtout au Canada (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022).

La plupart des programmes étudiés se trouvent au Canada, mais la revue de portée a aussi trouvé des recherches en Australie, en Pologne, aux États-Unis et au Royaume-Uni (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). Au moment de la revue, il existait 38 programmes établis, dans des logements permanents, des refuges, des services de jour non résidentiels et des services mobiles (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). Cette diversité rend difficile la comparaison des résultats d'un lieu avec ceux d'un autre, et chaque service adapte le modèle à la réalité locale.

En pratique, le fonctionnement suit souvent une routine. La boisson est offerte de façon régulière, avec un hébergement et des soutiens sanitaires et sociaux, pour stabiliser le mode de consommation (Pauly et collaborateurs, 2019). Les détails de quantité et d'intervalle dépendent de chaque protocole et de l'évaluation de l'équipe, et c'est pourquoi ce texte évite de citer des nombres de doses.

La réduction des risques liés à l'alcool cherche à diminuer les dommages de la boisson sans exiger, nécessairement, que la personne boive moins ou arrête de boire (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021). C'est ce point qui surprend le plus ceux qui ont appris à traiter la dépendance uniquement par l'abstinence. Il rejoint ce que nous avons discuté dans réduction des risques et raisonnement clinique au-delà du tout ou rien : l'objectif immédiat est de réduire le dommage, et non d'atteindre un idéal que la personne ne parvient pas encore à atteindre.

À qui ces programmes étaient destinés

La dépendance sévère à l'alcool et l'absence de logement vont souvent de pair. Chez les hommes sans logement dans les pays économiquement développés, la prévalence du trouble sévère lié à l'usage d'alcool a été estimée à près de 40 sur 100 (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021). Une revue internationale a trouvé 10 études sur des hommes dans cette situation, avec peu de données sur les femmes (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021).

La revue de portée a défini le trouble sévère par la présence de six symptômes ou plus décrits dans le manuel diagnostique DSM-5 (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). Pour qui pense au choix du code CIM-10, le raisonnement rappelle celui de trouver le bon code dans la CIM-10 : la gravité et le mode de consommation font partie du diagnostic, et pas seulement la présence de la consommation.

Les personnes qui arrivent dans ces programmes ont souvent une longue histoire d'allers et retours. Dans cinq programmes de cinq villes canadiennes, les participants ont décrit un monde de circulation entre santé, justice, logement et hébergements, où l'abstinence était souvent exigée pour recevoir de l'aide (Pauly et collaborateurs, 2019). Les résidents ont rapporté une vie de survie dans la rue marquée par la criminalisation, des besoins de santé sans réponse, la stigmatisation et des lieux dangereux pour boire (Pauly et collaborateurs, 2019).

Le problème de l'alcool non potable

L'alcool non potable, comme l'alcool ménager, le vin de cuisine, le bain de bouche et le gel hydroalcoolique, présente des risques pour la personne et pour les autres lorsqu'il est consommé en grande quantité et mélangé à d'autres substances (Westenberg et collaborateurs, 2021). Plus de 30 pays sur 100 étudiés par l'Organisation mondiale de la santé ont des politiques sur ce type d'alcool, appelé alcool de substitution (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022).

À Edmonton, au Canada, 150 personnes sans logement ont répondu à un questionnaire, et 36 d'entre elles, 24 sur 100, ont rapporté une consommation d'alcool non potable au cours des six mois précédents (Westenberg et collaborateurs, 2021). La majorité des participants étaient de sexe masculin (71,3 sur 100) et s'identifiaient comme autochtones (74,0 sur 100) (Westenberg et collaborateurs, 2021). Ceux qui consommaient de l'alcool non potable étaient plus âgés et présentaient plus de souffrance psychologique que ceux qui n'en consommaient pas (Westenberg et collaborateurs, 2021).

Les obstacles aux soins sont aussi apparus. Parmi les participants ayant des besoins de réduction des risques sans réponse, 60,9 sur 100 ont cité des obstacles structurels, comme la disponibilité et la localisation ; pour les besoins de soins hospitaliers, c'était 58,3 sur 100 (Westenberg et collaborateurs, 2021).

Pour le clinicien, cette donnée a un côté pratique. La personne qui arrive intoxiquée peut avoir bu quelque chose de très différent d'une boisson ordinaire, et l'anamnèse doit aller au-delà de la question « combien buvez-vous ». Ce soin dans l'anamnèse rejoint l'interprétation des signes, des symptômes et de l'histoire avec attention au contexte.

La même étude a montré que les obstacles changent selon le type d'aide. Pour l'entraînement aux compétences (58,5 sur 100) et le counseling (53,6 sur 100), les obstacles rapportés étaient surtout motivationnels (Westenberg et collaborateurs, 2021). Cela suggère qu'offrir un service n'est qu'une partie du chemin, et que la manière d'accueillir la personne pèse autant que l'existence du service. Un programme qui accepte la personne telle qu'elle est, en train de boire, peut réduire une partie de ces obstacles en créant un lien avant de proposer d'autres objectifs.

La discussion sur l'alcool non potable aide aussi à expliquer le raisonnement derrière le modèle. Quand la personne va boire de toute façon, offrir une boisson de composition connue, à une heure prévisible et dans un lieu sûr, échange un risque élevé et imprévisible contre un risque moindre et accompagné (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). La logique est proche de celle d'autres stratégies de réduction des risques, comme la vérification des drogues et les salles de consommation supervisée.

Ce que les études montrent sur les résultats

La revue de portée a inclus 32 études et a conclu que les programmes peuvent réduire les dommages liés à l'alcool et améliorer les résultats chez les personnes présentant une dépendance sévère, avec des données initiales de consommation totale plus faible, de séjours plus longs en logement et d'une meilleure qualité de vie (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). Les auteurs soulignent que l'évaluation à long terme et la mise en œuvre nécessitent encore davantage d'études (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022).

Une revue de revues sur les interventions destinées aux personnes sans logement ou en logement précaire a inclus trois revues sur les programmes de gestion de l'alcool (Magwood et collaborateurs, 2020). Selon cette revue, les programmes ont réduit ou stabilisé la consommation d'alcool (Magwood et collaborateurs, 2020).

À Thunder Bay, au Canada, une étude pilote a comparé 18 participants d'un programme à 20 témoins d'un refuge, la plupart consommant de l'alcool non potable (Vallance et collaborateurs, 2016). Par rapport aux périodes hors programme, les participants ont eu 41 contacts sur 100 en moins avec la police et 32 hospitalisations sur 100 en moins (Vallance et collaborateurs, 2016). Par rapport aux témoins, les participants ont eu 43 contacts sur 100 en moins avec la police, 70 hospitalisations sur 100 en moins pour désintoxication et 47 passages sur 100 en moins aux urgences (Vallance et collaborateurs, 2016).

La même étude a constaté une consommation d'alcool non potable moins fréquente chez les participants du programme et une réduction dans presque tous les bilans hépatiques disponibles après l'entrée (Vallance et collaborateurs, 2016). Les auteurs préviennent que la petite taille de l'échantillon a limité certaines comparaisons statistiques (Vallance et collaborateurs, 2016).

Les participants ont aussi parlé de leur expérience. Dans une étude pilote menée auprès de 38 personnes, toutes s'identifiant comme autochtones, les participants du programme avaient plus de chances de conserver leur logement et rapportaient plus de sécurité et une meilleure qualité de vie que dans la rue, en prison, en refuge ou à l'hôpital (Pauly et collaborateurs, 2016). Ils ont décrit le programme comme un lieu sûr, et les auteurs ont interprété le service comme un microenvironnement plus sûr, avec un potentiel de guérison et de rétablissement (Pauly et collaborateurs, 2016).

L'étude des cinq villes a interrogé 53 participants, 4 anciens participants et 50 membres des équipes (Pauly et collaborateurs, 2019). Le titre de l'article, « Il existe un lieu », résume ce que les participants ont raconté : après être entrés dans le programme, ils ont eu un lieu fixe, le soutien de l'équipe et une routine qui permettait de prendre soin de sa santé (Pauly et collaborateurs, 2019). Les auteurs décrivent le programme comme un nouvel espace, avec des lieux plus sûrs et une offre sûre d'alcool, et avec des occasions de renouer avec la famille et les amis (Pauly et collaborateurs, 2019).

Ce récit compte parce que le résultat d'intérêt va au-delà du nombre de verres. Pour ceux qui ont passé des années dans la rue, avoir une chambre, un repas et quelqu'un qui demande comment s'est passée la journée change déjà le risque de violence, d'hypothermie et de mort précoce. La revue de portée cite parmi les dommages chroniques de la consommation excessive les maladies du foie, le cancer, les accidents vasculaires et les maladies gastro-intestinales, et parmi les dommages sociaux la violence et la difficulté à conserver un logement (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022).

Les limites des données doivent être dites clairement. La plupart des études sont petites, observationnelles et menées dans peu de services, et la revue de portée demande des évaluations à long terme et des études de mise en œuvre (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022). L'étude de Thunder Bay a comparé un petit groupe de personnes, et la réduction des hospitalisations pour désintoxication par rapport aux périodes hors programme est restée proche du seuil de signification statistique (Vallance et collaborateurs, 2016). Lire ces chiffres avec prudence fait partie du même raisonnement que celui que nous utilisons pour interpréter la qualité des données dans toute intervention.

Le tableau résume les principaux résultats.

Étude	Plan	Résultat principal	Source
Revue de portée	32 études	Données initiales de consommation plus faible, de logement plus fréquent et d'une meilleure qualité de vie	(Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022)
Revue de revues	Trois revues sur les programmes	Consommation réduite ou stabilisée	(Magwood et collaborateurs, 2020)
Thunder Bay	18 participants et 20 témoins	Moins de contacts avec la police et moins de passages aux urgences	(Vallance et collaborateurs, 2016)
Projet pilote en Ontario	38 participants	Plus de maintien dans le logement et plus de sécurité	(Pauly et collaborateurs, 2016)
Cinq villes canadiennes	Étude de cas avec 53 participants	Sortie du cycle entre rue, hébergement, hôpital et prison	(Pauly et collaborateurs, 2019)

Alcool géré à l'hôpital et pendant la pandémie

Le modèle est sorti des hébergements et est entré dans d'autres lieux. Dans un programme d'alcool géré à l'intérieur de l'hôpital, cinq patients ont été interrogés, et cinq thèmes ont émergé : raisons de boire, gratitude envers le programme, contrôle du sevrage et effet apaisant, plus d'engagement dans les soins et le désir de plus d'options de boisson (Parappilly et collaborateurs, 2020). Les auteurs décrivent le programme hospitalier comme une option pour les patients ayant une dépendance sévère qui refusent le traitement conventionnel ou n'y ont pas répondu et dont la consommation perturbe les soins médicaux (Parappilly et collaborateurs, 2020).

Un groupe d'internistes, de psychiatres et de spécialistes de la dépendance a listé des pratiques de réduction des risques à envisager dans les hôpitaux, et a cité les bénéfices des programmes qui offrent de l'alcool sûr et contrôlé pendant l'hospitalisation (Sharma et collaborateurs, 2017). Les mêmes auteurs rappellent que beaucoup de ces recommandations peuvent être vues comme controversées et demandent un dialogue avec les équipes hospitalières (Sharma et collaborateurs, 2017).

La pandémie de COVID-19 a accéléré l'usage du modèle. À Halifax, au Canada, une équipe de santé a offert des médicaments et de l'alcool à 77 résidents d'hôtels d'isolement pour personnes sans logement (Brothers et collaborateurs, 2022). Sur 1059 personnes-jours, il y a eu zéro surdose, et 6 résidents (8 sur 100) ont quitté l'isolement avant le terme, dont 4 sont revenus (Brothers et collaborateurs, 2022).

Les thèmes de l'étude hospitalière aident à comprendre l'expérience de l'intérieur. L'un des thèmes a reçu le nom de "de tout tremblant à calme", et un autre a porté sur l'engagement dans les soins (Parappilly et collaborateurs, 2020). Dans l'ensemble, les participants ont eu une expérience positive avec le programme hospitalier (Parappilly et collaborateurs, 2020).

Les résidents des hôtels de Halifax avaient un âge moyen de 42 ans, et 24 sur 100 étaient des femmes (Brothers et collaborateurs, 2022). Sur le total, 62 résidents (81 sur 100) ont reçu des médicaments, de l'alcool ou des cigarettes pendant l'isolement (Brothers et collaborateurs, 2022). Les auteurs ont conclu que le programme avait des taux élevés d'achèvement des 14 jours d'isolement et peu d'événements indésirables (Brothers et collaborateurs, 2022).

À Lisbonne, la réponse à la pandémie a inclus des hébergements d'urgence pour personnes sans logement, et plus de 600 personnes y sont passées entre mars et août 2020 (Fuertes et collaborateurs, 2021). Dans ce contexte, l'agence nationale des drogues du Portugal a annoncé l'intention d'ouvrir un programme d'alcool géré (Fuertes et collaborateurs, 2021).

Un article de position d'auteurs du Royaume-Uni et du Canada a rappelé que l'accès limité à l'alcool pendant les restrictions a conduit à des interruptions brutales de la consommation et à une augmentation temporaire des passages à l'hôpital pour sevrage (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021). Les auteurs défendent les programmes d'alcool géré et la préparation structurée à la désintoxication comme parties d'un même continuum de soins, qui va de la réduction des risques au traitement visant l'abstinence (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021).

Ce qui change pour le clinicien

Le programme d'alcool géré demande un changement de regard. Au lieu de traiter chaque désintoxication comme un nouveau départ, il reconnaît que certaines personnes vont continuer à boire, et organise les soins autour de cela.

Quelques points pratiques ressortent des études :

• Demander au sujet de l'alcool non potable, car il est courant chez les personnes sans logement (Westenberg et collaborateurs, 2021).
• Rappeler qu'exiger l'abstinence peut éloigner la personne du logement et des soins (Pauly et collaborateurs, 2019).
• Considérer l'abstinence abrupte comme un risque lorsque l'accès à l'alcool change soudainement (Kouimtsidis et collaborateurs, 2021).
• Savoir que l'alcool géré a déjà fonctionné dans des hôpitaux et des refuges (Parappilly et collaborateurs, 2020).
• Lire les résultats avec prudence, car les études sont petites (Vallance et collaborateurs, 2016).

Les programmes explorent aussi d'autres stratégies. Dans six programmes canadiens, 12 des 19 participants (63 sur 100) remplaçaient déjà l'alcool par le cannabis, surtout pour le craving et le sevrage (Pauly et collaborateurs, 2021). La majorité, 16 des 19 (84,2 sur 100), se disait prête à participer à un programme formel de substitution (Pauly et collaborateurs, 2021).

Cette approche rejoint ce que nous avons discuté sur la prise de décision clinique : la conduite dépend de ce qui est possible pour cette personne. Elle rappelle aussi l'importance du raisonnement pronostique, car la trajectoire de ceux qui vivent à la rue avec une dépendance sévère change quand le soin cesse d'être conditionné à l'abstinence.

Pour les équipes qui travaillent ensemble, le modèle repose sur des infirmiers, des assistants sociaux, des travailleurs du logement et des médecins, comme dans le raisonnement clinique interprofessionnel. Discuter, en séances de morbidité et mortalité, des cas de patients qui reviennent sans cesse aux urgences peut montrer où le système a échoué, et pas seulement où le patient a échoué.

L'expérience des étudiants et des internes avec ces patients est souvent marquée par la frustration. La personne revient, l'équipe sent que le travail a été perdu, et la stigmatisation grandit. Connaître les programmes d'alcool géré offre une autre façon de voir le même patient : quelqu'un atteint d'une maladie grave et chronique, qui a besoin de soins continus et d'un lieu sûr, et qui peut avoir des gains réels même sans arrêter de boire (Pauly et collaborateurs, 2016). Cette lecture rejoint l'apprentissage fondé sur des cas cliniques, où le contexte du patient entre dans le raisonnement dès le premier indice.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner avec le diagnostic différentiel et les indices et composer avec l'incertitude diagnostique complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un programme d'alcool géré ?

C'est un service qui offre de l'alcool à doses régulières, en général avec un logement, des repas et un soutien, à des personnes ayant une dépendance sévère à l'alcool et un logement instable (Vallance et collaborateurs, 2016).

Les programmes augmentent-ils la consommation d'alcool ?

Une revue de revues a conclu que les programmes ont réduit ou stabilisé la consommation (Magwood et collaborateurs, 2020), et une revue de portée a trouvé des preuves initiales d'une consommation totale plus faible (Smith-Bernardin et collaborateurs, 2022).

Pourquoi offrir de l'alcool au lieu d'exiger l'abstinence ?

Les participants ont décrit un cycle entre la rue, le refuge, l'hôpital et la prison où l'abstinence était souvent une condition pour recevoir de l'aide (Pauly et collaborateurs, 2019), et le programme offre une alternative à ceux qui restaient en dehors de ce soin.

Les programmes réduisent-ils l'usage d'alcool non potable ?

À Thunder Bay, l'usage d'alcool non potable était moins fréquent chez les participants du programme que chez les témoins (Vallance et collaborateurs, 2016).

Ces programmes fonctionnent-ils à l'hôpital ?

Des patients d'un programme hospitalier ont décrit une expérience positive, avec un meilleur contrôle du sevrage et un engagement accru dans le soin (Parappilly et collaborateurs, 2020).

Take-home messages

• Les programmes d'alcool géré offrent de l'alcool régulier, un logement et des soins à des personnes ayant une dépendance sévère et sans logement.
• L'alcool non potable est courant dans ce groupe et présente des risques propres.
• Les études montrent moins de contacts avec la police, moins d'hospitalisations et plus de stabilité du logement.
• Le modèle a été utilisé dans des hôpitaux et des refuges pendant la pandémie de COVID-19.
• Les données probantes restent limitées et proviennent surtout du Canada.
• Pour le clinicien, la question passe de « comment faire arrêter » à « comment réduire le dommage maintenant ».

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Brothers TD, Leaman M, Bonn M, et al. Evaluation of an emergency safe supply drugs and managed alcohol program in COVID-19 isolation hotel shelters for people experiencing homelessness. Drug Alcohol Depend. 2022. PMID 35461084.
2. Fuertes R, Belo E, Merendeiro C, et al. Lisbon's COVID 19 response: harm reduction interventions for people who use alcohol and other drugs in emergency shelters. Harm Reduct J. 2021. PMID 33494726.
3. Kouimtsidis C, Pauly B, Parkes T, et al. COVID-19 Social Restrictions: An Opportunity to Re-visit the Concept of Harm Reduction in the Treatment of Alcohol Dependence. A Position Paper. Front Psychiatry. 2021. PMID 33679480.
4. Magwood O, Salvalaggio G, Beder M, et al. The effectiveness of substance use interventions for homeless and vulnerably housed persons: A systematic review of systematic reviews on supervised consumption facilities, managed alcohol programs, and pharmacological agents for opioid use disorder. PLoS One. 2020. PMID 31945092.
5. Parappilly BP, Garrod E, Longoz R, et al. Exploring the experience of inpatients with severe alcohol use disorder on a managed alcohol program (MAP) at St. Paul's Hospital. Harm Reduct J. 2020. PMID 32398062.
6. Pauly B, Brown M, Chow C, et al. "If I knew I could get that every hour instead of alcohol, I would take the cannabis": need and feasibility of cannabis substitution implementation in Canadian managed alcohol programs. Harm Reduct J. 2021. PMID 34162375.
7. Pauly B, Brown M, Evans J, et al. "There is a Place": impacts of managed alcohol programs for people experiencing severe alcohol dependence and homelessness. Harm Reduct J. 2019. PMID 31842903.
8. Pauly BB, Gray E, Perkin K, et al. Finding safety: a pilot study of managed alcohol program participants' perceptions of housing and quality of life. Harm Reduct J. 2016. PMID 27156564.
9. Sharma M, Lamba W, Cauderella A, et al. Harm reduction in hospitals. Harm Reduct J. 2017. PMID 28583121.
10. Smith-Bernardin SM, Suen LW, Barr-Walker J, et al. Scoping review of managed alcohol programs. Harm Reduct J. 2022. PMID 35879719.
11. Vallance K, Stockwell T, Pauly B, et al. Do managed alcohol programs change patterns of alcohol consumption and reduce related harm? A pilot study. Harm Reduct J. 2016. PMID 27156792.
12. Westenberg JN, Kamel MM, Addorisio S, et al. Non-beverage alcohol consumption among individuals experiencing chronic homelessness in Edmonton, Canada: a cross-sectional study. Harm Reduct J. 2021. PMID 34657618.