Morbimortalité : apprendre de l'erreur

Jeudi, sept heures du matin. L'amphithéâtre se remplit lentement, quelqu'un projette la chronologie d'une hospitalisation qui s'est mal terminée, et l'interne qui était de garde cette nuit-là sait qu'il devra expliquer chaque décision. Au premier rang, les superviseurs. Derrière, les internes, qui ne savent pas encore si l'heure suivante va leur apprendre quelque chose ou seulement laisser tout le monde avec la peur de se tromper.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Cette réunion porte un nom ancien : séance de morbidité et mortalité, ou M&M, de morbidity and mortality conference. Elle existe pour qu'un service apprenne des mauvaises issues et des erreurs. Ce guide montre ce qu'est la séance, ce que les études ont trouvé sur son fonctionnement en pratique et ce qui sépare une discussion qui enseigne d'une discussion qui ne fait qu'exposer.

Points principaux

• La séance de morbidité et mortalité est la réunion où un service discute des complications, des décès et des erreurs pour améliorer les soins et former les internes.
• Dans une enquête menée auprès de programmes de médecine interne aux États-Unis, presque tous avaient la séance, mais les objectifs variaient beaucoup d'un endroit à l'autre.
• Des observateurs formés ont vu que, même en présence d'une erreur, elle n'était pas toujours appelée erreur, et que les responsables admettaient rarement les leurs.
• Les discussions sans structure avaient tendance à glisser vers le blâme ; la structure, la préparation et le suivi apparaissent comme les points qui pèsent le plus.
• L'étudiant tire davantage profit de la séance quand il la lit comme un exercice de raisonnement, et non comme un jugement.

Qu'est-ce qu'une séance de morbidité et mortalité

Une tradition pour examiner son propre travail

La séance de morbidité et mortalité est née de l'effort de médecins pour améliorer la pratique en examinant les erreurs et les mauvaises issues, et sa forme moderne a encore été peu étudiée en dehors de la chirurgie et de l'anesthésie (Orlander et al., 2002). Les auteurs de cette revue décrivent la séance comme une arme à double tranchant : quand elle réussit, elle sert de modèle d'apprentissage par l'erreur ; quand elle échoue, elle enseigne que chercher à apprendre de l'erreur est, au mieux, inutile et, au pire, désagréable (Orlander et al., 2002).

Cette ambiguïté est au cœur du sujet. La même réunion peut enseigner l'analyse critique ou enseigner à cacher. Ce qui décide, c'est la manière dont elle est conduite, et pas seulement le patient choisi pour la discussion.

Trois objectifs qui se disputent la même heure

En pratique, la séance porte souvent trois objectifs à la fois :

• Formation : montrer aux internes et aux étudiants comment un raisonnement s'est construit et où il a dévié.
• Sécurité du patient : trouver les failles du système qui peuvent se répéter avec une autre personne.
• Contrôle de qualité : consigner que le service révise ses issues, souvent par exigence administrative.

Les trois sont légitimes, mais ils tirent la conversation dans des directions différentes. Une séance pensée seulement pour répondre à une exigence tend à être courte et protocolaire. Une séance pensée seulement pour enseigner peut oublier de changer le processus qui a échoué.

Ce qui la distingue d'autres revues

La revue de cas de routine entre collègues, comme celle décrite dans le guide de revue de cas cliniques pour médecins généralistes, porte sur le travail de tous les jours. Le carnet d'erreurs est un instrument individuel de l'étudiant. La séance de morbidité et mortalité est institutionnelle : le service entier se penche sur une issue déjà survenue, avec des noms, des hiérarchies et un public.

Ce que montrent les études

Presque tous en ont une, peu savent à quoi elle sert

Dans une enquête envoyée à des départements de médecine interne avec résidence aux États-Unis, 295 des 416 questionnaires sont revenus, soit 71 % (Orlander et Fincke, 2003). Parmi ceux qui ont répondu, 90 % des programmes avaient une séance de morbidité et mortalité ; la majorité se réunissait une fois par mois, avait un responsable désigné et discutait de trois patients ou moins par séance (Orlander et Fincke, 2003).

Les patients étaient choisis surtout pour une mauvaise issue inattendue et pour leur valeur pédagogique, et dans une moindre mesure pour une suspicion d'erreur médicale (Orlander et Fincke, 2003). Deux tiers des services utilisaient la séance pour répondre à des exigences administratives d'assurance qualité, et les auteurs ont conclu que les objectifs de la réunion ne semblaient pas bien définis (Orlander et Fincke, 2003).

L'erreur qui apparaît et l'erreur qui est nommée

Dans une étude prospective, des médecins formés ont suivi 332 présentations lors de séances de médecine interne et de chirurgie dans quatre hôpitaux universitaires américains (Pierluissi et al., 2003). Des événements indésirables sont apparus dans 37% des présentations de médecine interne et dans 72% de celles de chirurgie (Pierluissi et al., 2003).

Quand une erreur avait causé l'événement indésirable, elle a été discutée comme erreur dans 48% des cas en médecine interne et dans 77% en chirurgie, et elle a été attribuée à une cause dans 38% et 79% respectivement (Pierluissi et al., 2003). Dans les deux domaines, les responsables des séances ont rarement employé un langage explicite pour dire qu'il s'agissait d'une erreur et ont rarement admis s'être trompés (Pierluissi et al., 2003).

La donnée la plus utile pour celui qui apprend se trouve dans cette dernière phrase. Si la personne qui conduit la séance évite le mot erreur, l'auditoire comprend que le sujet est dangereux.

Ce qu'a trouvé une vaste revue

Une revue systématique sur les séances de morbidité et mortalité en chirurgie a inclus 59 études, avec une note moyenne de qualité méthodologique de 6,7 sur une échelle allant jusqu'à 18, ce que les auteurs ont interprété comme une qualité moyenne (Beaulieu-Jones et al., 2023). Les données suggéraient que la préparation avant la séance et le suivi après celle-ci, avec des projets d'amélioration, sont aussi importants que de présenter le patient de façon concise et de créer un espace constructif de responsabilité (Beaulieu-Jones et al., 2023).

Culpabilité, anonymat et climat de la salle

Quand la discussion devient jugement

Dans une étude à méthodes mixtes menée dans un service de chirurgie, des chercheurs ont observé 11 séances sur six mois, avec quatre animateurs différents, et la discussion était libre, sans structure standard (Abahuje et al., 2024). Le thème central était que la faible participation du chirurgien responsable et l'absence d'une approche systémique menaient à la culpabilité, et la culpabilité ouvrait la voie à l'incivilité (Abahuje et al., 2024).

Dans le questionnaire de la même étude, 54 des 147 invités ont répondu, soit 36,7%, et les professeurs assistants avaient des scores plus élevés d'affect négatif et de comportement d'exclusion que les professeurs associés et titulaires (Abahuje et al., 2024). La conclusion des auteurs est directe: structurer la discussion autour de l'amélioration des soins peut créer de l'inclusion et des conversations plus productives (Abahuje et al., 2024).

L'effet de l'anonymat

Un service d'urgence universitaire a testé une séance anonyme, où les noms des personnes impliquées n'étaient pas révélés (Jansson et al., 2019). Sur 15 séances, 38 participants ont répondu aux questionnaires avant et après; la séance a été perçue comme moins punitive, de 2,08 à 1,76, et la valeur éducative perçue est restée identique, de 4,42 à 4,37 (Jansson et al., 2019). Parmi les participants, 59,5% ont préféré que la séance reste anonyme (Jansson et al., 2019).

Le gain a été faible, et l'accent perçu sur les fautes individuelles ou systémiques est resté identique dans la même étude (Jansson et al., 2019). Retirer le nom aide à faire baisser la tension, mais seul, c'est peut-être insuffisant pour changer le type d'analyse.

Thèmes voisins

La séance touche à des sujets qui méritent leurs propres guides: le biais rétrospectif, qui fait paraître l'issue évidente une fois qu'elle s'est produite; la communication de l'erreur au patient et à la famille; et la souffrance du professionnel impliqué, appelée seconde victime. Chacun pèse sur le climat de la salle, et une bonne animation garde les trois à l'esprit.

Comment monter une séance qui enseigne

Avant: choisir et préparer

La revue sur les séances en équipe en période périopératoire, avec sept études, a organisé les éléments en trois temps (Samost-Williams et al., 2023). Avant la séance viennent le choix du patient et l'investigation de ce qui s'est passé; pendant, un format standardisé et un animateur formel; après, des messages de suivi et des projets d'amélioration (Samost-Williams et al., 2023).

Pour qui organise, cela se traduit en questions simples. Pourquoi ce patient? Qui va présenter, et avec quel soutien? Quels documents et chronologies doivent être prêts?

Pendant: un canevas de raisonnement

Un programme de résidence en pédiatrie a structuré les séances pour que les résidents et l'auditoire identifient les biais cognitifs et les erreurs de raisonnement (Whitehead, 2021). Sur une année, 24 résidents ont présenté et identifié en moyenne 3,7 biais ou erreurs et 1,7 stratégies pour réduire les biais par présentation ; l'auditoire a aussi pu signaler des biais possibles (Whitehead, 2021).

Un canevas de ce type peut suivre quatre questions :

1. Que savait-on à chaque moment, et non ce que l'on sait maintenant ?
2. Quelles hypothèses étaient sur la table, et laquelle a été choisie ?
3. Quel raccourci mental a pu peser ? Le guide d'exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique aide à leur donner un nom.
4. Quel changement de processus réduirait la chance de répéter l'écart ?

La première question est celle qui protège le plus contre le biais rétrospectif. La troisième dialogue avec le diagnostic différentiel, car souvent le problème a été une liste d'hypothèses trop courte.

Ensuite : boucler la boucle

La revue de 2023 en chirurgie a donné au suivi le même poids qu'à la présentation (Beaulieu-Jones et al., 2023). En pratique, cela signifie nommer un responsable pour chaque changement proposé et revenir sur le sujet lors d'une séance suivante. Sans ce retour, l'auditoire apprend que discuter suffit.

Le rôle de celui qui anime

L'animateur définit le ton. Il sépare décision et issue, interrompt les commentaires personnels, demande des données quand la conversation devient opinion et, le cas échéant, raconte une erreur qui lui est propre. L'étude de 2003 a montré à quel point cela est rare (Pierluissi et al., 2003), et c'est pourquoi cela pèse autant quand cela arrive.

Comment l'étudiant profite de la séance

Lisez comme un exercice, et non comme un jugement

L'interne assiste souvent à la séance comme le public d'un tribunal. Une posture plus utile est de traiter la présentation comme un cas ouvert : arrêtez-vous à chaque point de la chronologie et demandez quelle serait votre hypothèse à cet endroit, avec les données disponibles à ce moment-là.

Notez le schéma, et non les ragots

Ce qui vaut la peine d'être retenu de la séance, c'est le type d'écart : une hypothèse que personne n'a envisagée, un examen mal interprété, une transmission de garde incomplète. Cette consignation dialogue avec la métacognition en médecine, car elle apprend à reconnaître le même écart dans son propre raisonnement.

Comparez votre confiance avec le résultat

Quand vous arrivez à une hypothèse avant que le présentateur ne révèle l'issue, notez aussi à quel point vous y croyiez. Le guide de calibration de la confiance dans le diagnostic montre pourquoi cette comparaison enseigne autant que la bonne réponse.

Posez des questions avec prudence

Les questions sur le raisonnement aident tout le monde ; les questions qui sonnent comme une accusation ferment la conversation. "Qu'est-ce qui a conduit à ce choix à ce moment-là ?" enseigne plus que "pourquoi personne n'y a pensé ?". Le guide de feedback dans les cas cliniques traite de la même prudence dans un autre contexte.

L'erreur comme information dans NEXO

La meilleure séance de morbidité et mortalité traite l'erreur comme une donnée. NEXO part de la même idée à petite échelle : à chaque Sans hypothèse dans le cas du jour, la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance l'hypothèse est restée, que ce soit dans le même chapitre, le même groupe ou la même catégorie. Le cas arrive en jusqu'à six indices, et la distribution des bonnes réponses par indice montre à quel moment vous avez l'habitude de fermer le diagnostic.

Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie. La façon dont les modes sont débloqués se trouve sur la page d'économie de NEXO.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou une résidence et souhaitez apporter des cas pour une discussion en groupe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'une séance de morbidité et mortalité ?

C'est la réunion où un service de santé discute des complications, des décès et des erreurs pour améliorer les soins et former les résidents et les étudiants.

À quoi sert la séance de morbidité et mortalité ?

À la formation, à la sécurité du patient et au contrôle de la qualité. Une enquête a montré que ces objectifs restent souvent mal définis (Orlander et Fincke, 2003).

La séance doit-elle être anonyme ?

Dans une étude, l'anonymat a un peu réduit la sensation de punition, sans changer la valeur éducative perçue (Jansson et al., 2019). C'est un choix propre à chaque service.

Comment éviter que la séance ne devienne une recherche de culpabilité ?

Avec une structure : un déroulé de présentation, un modérateur formel, un focus sur le système et le suivi des changements proposés.

Que doit observer l'étudiant ?

Le raisonnement à chaque point de la chronologie, le type d'écart et la manière dont le groupe parle de l'erreur.

Comment NEXO traite-t-il l'erreur ?

Comme information : la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance chaque hypothèse s'est située du diagnostic.

Checklist de la séance de morbidité et mortalité

1. Définissez l'objectif de la séance avant de choisir le patient.
2. Préparez la chronologie avec ce que l'on savait à chaque moment.
3. Utilisez un déroulé de raisonnement, avec des hypothèses et des raccourcis.
4. Nommez l'erreur lorsqu'il y a une erreur.
5. Séparez la décision du résultat dans la discussion.
6. Ayez un modérateur qui interrompt la culpabilisation.
7. Fermez la boucle avec un responsable et un retour.

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Références

1. Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
2. Orlander JD, Fincke BG. Morbidity and mortality conference: a survey of academic internal medicine departments. J Gen Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12911649/
3. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657068/
4. Beaulieu-Jones BR, Wilson S, Howard DS, Rasic G, Rembetski B, Brotschi EA, et al. Defining a High-Quality and Effective Morbidity and Mortality Conference: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851458/
5. Abahuje E, Yang S, Hu YY, Alam HB, Rosenblatt A, Ballard H, et al. Mixed-methods Assessment of Incivility During Surgical Mortality and Morbidity Conference. Ann Surg. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37638402/
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7. Samost-Williams A, Rosen R, Hannenberg A, Lydston M, Nash GM, Brindle M. Perioperative Team-Based Morbidity and Mortality Conferences: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Open. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746600/
8. Whitehead A. A Resident Morbidity and Mortality Conference Curriculum to Teach Identification of Cognitive Biases, Errors, and Debiasing Strategies. MedEdPORTAL. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765723/