NEXUS ou regra canadense: imagem cervical

Un homme de 38 ans arrive aux urgences après une collision arrière à faible vitesse. Il est arrivé à pied, porte la minerve posée par l'équipe de secours et se plaint d'une douleur légère à la nuque. L'examen neurologique est normal. L'interne demande au senior s'il faut demander un scanner de la colonne cervicale ou si l'on peut retirer la minerve.

C'est l'une des questions les plus fréquentes aux urgences, et deux règles de décision ont été créées pour y répondre : les critères NEXUS, issus d'une grande étude nord-américaine, et la règle canadienne pour la colonne cervicale. Toutes deux tentent de séparer ceux qui peuvent se passer de l'imagerie de ceux qui en ont besoin. Ce texte compare les deux règles, montre ce que disent les études de plusieurs pays sur leurs performances et discute des cas où les personnes âgées et les enfants échappent à la logique de chacune.

Points principaux

• NEXUS et la règle canadienne servent à identifier ceux qui peuvent se passer d'imagerie de la colonne cervicale après un traumatisme.
• Toutes deux sont très sensibles, et leur spécificité est faible.
• La règle canadienne demande une imagerie pour toutes les personnes âgées, et ce point fait débat.
• Chez les personnes âgées après une chute et chez les jeunes enfants, les règles demandent une prudence supplémentaire.
• Une règle ne change la pratique que lorsqu'elle entre dans le circuit du service.

Pourquoi nous avons besoin d'une règle

Les lésions de la colonne cervicale sont rares chez les patients traumatisés qui arrivent éveillés et stables, mais une lésion passée inaperçue peut causer une paralysie. Ce déséquilibre pousse de nombreux services à demander une imagerie pour presque tous. Le résultat est un grand volume d'examens normaux, avec exposition aux radiations, durée de séjour plus longue et occupation du scanner.

Baker et ses collaborateurs ont décrit un service d'urgence qui réalisait plus de 40 000 scanners par an, avec une utilisation supérieure à 80 pour 100 de la capacité de l'appareil (Baker et collaborateurs, 2020). Dans ce contexte, chaque examen évitable retarde un autre qui serait nécessaire. Le texte sur le surdiagnostic discute des dommages d'investiguer trop, et le texte sur la prise de décision clinique montre comment choisir des examens en fonction de ce qui change la conduite.

Ce que fait une règle de décision

Une règle de décision clinique rassemble des éléments de l'histoire et de l'examen dans une séquence qui mène à une recommandation. Pour être utile, elle doit avoir une sensibilité élevée, car l'erreur la plus grave est de priver d'imagerie quelqu'un qui a une lésion. La spécificité compte moins, mais elle ne peut pas être si faible que la règle cesse de réduire les examens.

Les règles pour la colonne cervicale ont été dérivées dans des populations spécifiques, et cela définit les limites d'utilisation. Elles valent pour des patients éveillés, stables et avec un traumatisme fermé, et chacune a ses propres critères d'exclusion. Appliquer la règle en dehors de cette population est l'une des erreurs les plus fréquentes en pratique.

La minerve a aussi des effets

La minerve cervicale protège la colonne tant que la lésion n'a pas été écartée, mais elle n'est pas inoffensive. Elle gêne, complique l'évaluation des voies aériennes, peut causer des lésions cutanées chez ceux qui restent immobilisés plusieurs heures et augmente l'anxiété du patient. C'est pourquoi la décision sur l'imagerie est aussi une décision sur la durée pendant laquelle le patient gardera la minerve. Une règle qui libère en sécurité ceux qui ont un risque faible rend du confort au patient et libère l'équipe pour les problèmes qui menacent réellement la vie.

C'est pourquoi la règle de décision a un double rôle. Elle évite des examens inutiles et, en même temps, permet de retirer la minerve plus tôt chez ceux qui n'en ont pas besoin. L'homme de la scène d'ouverture gagne à une décision rapide et sûre, qu'il s'agisse de l'imagerie ou de la libération clinique.

Comment fonctionnent les deux règles

NEXUS

Les critères NEXUS écartent l'imagerie lorsque le patient remplit cinq conditions en même temps : absence de douleur à la palpation de la ligne médiane postérieure du cou, absence de déficit neurologique focal, niveau de vigilance normal, absence d'intoxication et absence de lésion douloureuse qui détourne l'attention. Baratloo et ses collaborateurs résument ces items comme douleur à la palpation de la ligne médiane, intoxication, état de vigilance, déficit neurologique focal et lésion qui détourne l'attention (Baratloo et collaborateurs, 2023). Si l'un de ces items fait défaut, la recommandation est de faire une imagerie.

L'avantage de NEXUS est la simplicité, avec seulement cinq critères à vérifier avant de retirer le collier. Ce sont des questions faciles à mémoriser et à appliquer au chevet du patient. La difficulté réside dans des termes comme "lésion qui distrait" et "niveau d'alerte normal", qui dépendent de l'interprétation de l'examinateur et varient beaucoup d'un professionnel à l'autre.

Le NEXUS dans le dossier médical

Baker et ses collaborateurs ont intégré un formulaire basé sur le NEXUS dans le dossier médical électronique et formé les professionnels aux critères (Baker et collaborateurs, 2020). La proportion de tomodensitométries de la colonne cervicale potentiellement inappropriées est passée de 19 sur 42 à 90 sur 403 (Baker et collaborateurs, 2020). Après l'intervention, la différence entre les médecins et les autres professionnels qui demandaient des examens a disparu (Baker et collaborateurs, 2020).

Ce résultat montre que la règle gagne en force lorsqu'elle apparaît au moment de la décision. Une règle gardée en mémoire entre en concurrence avec la fatigue et la précipitation de la garde, et la même règle intégrée à la demande d'examen fait désormais partie du flux.

La règle canadienne

La règle canadienne suit trois questions en séquence. La première recherche des facteurs à haut risque, comme un âge de 65 ans ou plus, un mécanisme dangereux ou des paresthésies des membres, et l'un d'entre eux indique une imagerie (Baratloo et collaborateurs, 2023). La deuxième recherche des facteurs à faible risque qui permettent d'évaluer la mobilité en sécurité, comme une collision arrière simple, un patient assis aux urgences ou marchant depuis l'accident. La troisième teste si le patient parvient à tourner le cou de 45 degrés de chaque côté. Baratloo et ses collaborateurs décrivent la règle comme la somme de l'âge, du mécanisme du traumatisme, des paresthésies, de la position et de la déambulation du patient et de l'amplitude de rotation du cou (Baratloo et collaborateurs, 2023).

Cette structure est plus longue que le NEXUS, mais elle donne du poids au mécanisme et à l'âge. L'homme de la scène d'ouverture, arrivé en marchant après une collision arrière simple, présente un facteur à faible risque et sa mobilité peut être testée, à condition qu'il n'y ait pas de facteurs à haut risque.

La règle dans le monde réel

Stiell et ses collaborateurs ont réalisé un essai randomisé en grappes dans 12 hôpitaux du Canada, avec 11 824 adultes alertes et stables présentant un traumatisme fermé de la tête ou du cou (Stiell et collaborateurs, 2009). Dans les hôpitaux qui ont reçu la stratégie active de déploiement, avec formation, politique institutionnelle et rappels dans la demande d'imagerie, le taux d'imagerie de la colonne cervicale est passé de 61,7 à 53,3 pour 100 (Stiell et collaborateurs, 2009). Dans les hôpitaux témoins, le taux est passé de 52,8 à 58,9 pour 100 (Stiell et collaborateurs, 2009). Les auteurs ont rapporté que la réduction s'est produite sans lésion manquée ni préjudice pour les patients (Stiell et collaborateurs, 2009).

Ce que disent les comparaisons

Plusieurs recherches ont appliqué les deux règles au même groupe de patients. Vazirizadeh-Mahabadi et ses collaborateurs ont réalisé une revue systématique avec méta-analyse et inclus 5 études avec comparaison directe (Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023). La sensibilité combinée était de 0,899 pour le NEXUS et de 0,987 pour la règle canadienne (Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023). La spécificité était de 0,398 pour le NEXUS et de 0,167 pour la règle canadienne (Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023). Les auteurs ont conclu que la règle canadienne semblait avoir une meilleure précision de dépistage, et que la faible spécificité des deux fait que de nombreuses personnes continuent de recevoir une imagerie inutile (Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023).

La méta-analyse la plus large

Baratloo et ses collaborateurs ont réuni 35 articles, avec environ 70 000 patients évalués par le NEXUS et 33 000 par la règle canadienne (Baratloo et collaborateurs, 2023). Pour toute lésion cervicale, la sensibilité était de 0,94 pour le NEXUS et de 1,00 pour la règle canadienne (Baratloo et collaborateurs, 2023). Pour une lésion cliniquement importante, l'aire sous la courbe était de 0,78 pour le NEXUS et de 0,94 pour la règle canadienne (Baratloo et collaborateurs, 2023). Les auteurs ont conclu que les deux outils servent à écarter la lésion chez les patients à faible risque, avec une performance supérieure de la règle canadienne, et ont rappelé que la spécificité des deux est faible (Baratloo et collaborateurs, 2023).

Même avec une spécificité faible, l'application de ces règles peut encore réduire beaucoup le nombre de radiographies faites dans les services d'urgence, selon la même revue (Baratloo et collaborateurs, 2023). Le résultat rejoint celui de la méta-analyse précédente : la règle canadienne signale presque tous les patients avec lésion, au prix de signaler aussi beaucoup de patients sans lésion.

Les différences entre les études ont des explications connues. Des populations aux profils différents, des définitions différentes de lésion importante, des échantillons petits et une variation dans la façon d'appliquer les critères changent les chiffres. Le texte sur la probabilité pré-test aide à comprendre pourquoi le même test donne des résultats différents selon les endroits.

Comment lire ici la sensibilité et la spécificité

Dans une règle destinée à dispenser d'examens, une sensibilité élevée est la garantie de sécurité. Elle dit que presque tous les patients avec lésion seront signalés pour l'imagerie. La spécificité faible dit autre chose : beaucoup de patients sans lésion seront aussi signalés, et la règle réduit les examens moins qu'on ne le souhaiterait.

La combinaison des deux montre pourquoi aucune règle n'élimine la tomodensitométrie normale. Elle retire seulement de la file une partie des patients à très faible risque. Le gain réel dépend du nombre de patients à faible risque que le service reçoit et de la confiance de l'équipe dans la règle pour ne pas demander l'examen malgré tout. Le texte sur le taux de base dans le diagnostic explique pourquoi la rareté de la lésion pèse autant dans ce calcul.

Étude	Population	Résultat principal	Source
Essai d'implantation	11 824 adultes dans 12 hôpitaux	L'imagerie est passée de 61,7 à 53,3 pour 100	(Stiell et collaborateurs, 2009)
Méta-analyse	5 études avec comparaison directe	Sensibilité de 0,899 pour le NEXUS et de 0,987 pour la règle canadienne	(Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023)
Méta-analyse large	35 articles	Aire sous la courbe de 0,78 pour le NEXUS et de 0,94 pour la règle canadienne pour une lésion importante	(Baratloo et collaborateurs, 2023)
NEXUS modifié	795 personnes âgées après une chute	11 lésions cervicales, toutes identifiées	(Tran et collaborateurs, 2016)
Règle japonaise	927 patients avec suivi	Sensibilité de 92,1 pour 100 de la règle initiale	(Inagaki et collaborateurs, 2018)

Autres règles

Inagaki et ses collaborateurs ont dérivé une règle pour la tomodensitométrie cervicale dans deux services d'urgence du Japon, d'août 2012 à mars 2014, avec des patients de 16 ans ou plus présentant un traumatisme de la tête ou du cou (Inagaki et collaborateurs, 2018). Sur les 1192 patients inclus, 927 ont complété le suivi et 38 avaient une lésion cervicale (Inagaki et collaborateurs, 2018). La règle initiale avait une sensibilité de 92,1 pour 100 et une spécificité de 58,6 pour 100, et les auteurs ont affiné la règle avec l'échelle de Glasgow, la douleur cervicale, le déficit neurologique et le mécanisme (Inagaki et collaborateurs, 2018). La nouvelle version a encore besoin d'une validation indépendante (Inagaki et collaborateurs, 2018).

Personnes âgées : l'âge comme critère

La règle canadienne demande une imagerie pour tous les patients de 65 ans ou plus. Rodriguez et Greenberg rappellent que c'est la règle de libération la plus utilisée et qu'il manque d'autres recommandations fondées sur les preuves pour la colonne cervicale de la personne âgée (Rodriguez et Greenberg, 2025). Ils ont commenté une étude qui a examiné 9455 tomodensitométries chez 7114 patients de 65 ans ou plus, de 2018 à 2023, dans deux hôpitaux (Rodriguez et Greenberg, 2025). Il y a eu 192 examens avec fracture cervicale, et 28 d'entre eux ont été classés comme asymptomatiques (Rodriguez et Greenberg, 2025).

Les commentateurs ont signalé des limites importants de cette étude, comme le dénominateur incertain, le manque de détails sur les indications des examens et la difficulté à définir les symptômes lors de la revue de dossier (Rodriguez et Greenberg, 2025). Ils ont conclu que les données restent insuffisantes pour changer la pratique, compte tenu du dommage d'une lésion cervicale manquée (Rodriguez et Greenberg, 2025).

Lésions hautes et chutes banales

Le profil des lésions change aussi avec l'âge. Wang et ses collaborateurs ont analysé un registre de traumatologie comptant 12 805 patients, de 2006 à 2010, et ont trouvé 726 patients avec une fracture cervicale (Wang et collaborateurs, 2013). Sur les 139 personnes âgées avec fracture, 75 avaient une fracture de C2, contre 129 des 587 patients plus jeunes (Wang et collaborateurs, 2013). Les auteurs ont conclu que les personnes âgées tendent à présenter des fractures cervicales hautes, indépendamment du mécanisme, et qu'une chute de sa propre hauteur peut causer des lésions significatives (Wang et collaborateurs, 2013).

Le NEXUS modifié pour les personnes âgées

Tran et ses collaborateurs ont testé un NEXUS modifié chez des personnes âgées qui avaient chuté et qui ont été prises en charge hors de la salle de traumatologie d'un centre de niveau 1 (Tran et collaborateurs, 2016). Dans la version modifiée, seuls les signes de traumatisme à la tête ou au cou comptaient comme lésion distrayante, et l'état mental habituel comptait comme alerte normale (Tran et collaborateurs, 2016). Sur les 795 patients analysés, d'âge moyen 83,6 ans, 11 avaient une lésion cervicale, et la règle modifiée les a tous identifiés (Tran et collaborateurs, 2016).

Cette adaptation montre la logique du raisonnement. La personne âgée atteinte de démence peut toujours avoir une orientation partielle, et qualifier cela de modification du niveau d'alerte conduit à l'imagerie chez presque tous. Définir la normalité par l'état antérieur du patient rend la règle applicable à lui.

Quand la tomodensitométrie est normale

Cushing et ses collaborateurs ont analysé 87 patients de 65 ans ou plus qui ont passé une IRM de la colonne cervicale après une tomodensitométrie normale suivant une chute de sa propre hauteur (Cushing et collaborateurs, 2021). Sur ceux-ci, 10 présentaient une anomalie traumatique à l'IRM, et un patient a nécessité une chirurgie pour une lésion instable (Cushing et collaborateurs, 2021). Les auteurs demandent de meilleurs critères pour définir quand l'IRM doit être réalisée dans ce groupe (Cushing et collaborateurs, 2021).

Dans la pratique de nombreux services, une tomodensitométrie négative de bonne qualité est devenue l'étape qui permet de retirer le collier chez la plupart des patients. Des symptômes moteurs ou une discordance entre la clinique et l'imagerie demandent l'évaluation d'un chirurgien du rachis, et cette discussion vaut plus que de répéter des examens par insécurité.

Enfants : une autre anatomie

La colonne cervicale de l'enfant diffère de celle de l'adulte. La tête est proportionnellement plus grande et la colonne plus souple, ce qui change le type de lésion. Gopinathan et ses collaborateurs ont analysé 67 articles sur les lésions cervicales pédiatriques et ont rapporté que les enfants présentent des lésions atlanto-axiales 2,5 fois plus souvent que les adultes (Gopinathan et collaborateurs, 2018). Les critères cliniques de libération peuvent, en général, être appliqués aux enfants de plus de 2 ans, avec prudence chez les plus jeunes (Gopinathan et collaborateurs, 2018).

Phillips et ses collaborateurs ont décrit le protocole d'une étude prospective dans 14 services d'urgence d'Australie, de Nouvelle-Zélande et de Singapour, avec des enfants de moins de 16 ans présentant une possible lésion cervicale après un traumatisme fermé (Phillips et collaborateurs, 2025). L'étude comparera la performance du NEXUS, de la règle canadienne et d'une nouvelle règle pédiatrique du réseau PECARN (Phillips et collaborateurs, 2025). En attendant ces résultats, le choix de la règle chez l'enfant reste plus incertain que chez l'adulte.

Ce qui change dans le raisonnement pédiatrique

Les jeunes enfants ne parviennent pas toujours à signaler une douleur ou à coopérer à l'examen de mobilité, ce qui rend les critères moins fiables. La participation des parents, l'observation du comportement et la réévaluation prennent du poids. Le texte sur le raisonnement clinique interprofessionnel montre comment les soins infirmiers, les médecins et la famille peuvent additionner leurs observations dans ce type d'évaluation.

Comment choisir en pratique

Les deux règles sont sûres lorsqu'elles sont appliquées à la bonne population, et le choix dépend du service. La règle canadienne tend à être plus sensible et réduit davantage les examens lorsqu'elle est bien implantée, comme l'a montré l'essai canadien (Stiell et collaborateurs, 2009). NEXO est plus simple et peut être intégré facilement au dossier, comme dans l'étude de Baker (Baker et collaborateurs, 2020).

• Confirmer que le patient est éveillé, stable et a subi un traumatisme fermé.
• Choisir une règle unique pour le service et former toute l'équipe à celle-ci.
• Intégrer la règle dans la demande d'imagerie ou dans le dossier.
• Chez les personnes âgées, tenir compte de l'état mental habituel et du risque de fractures hautes.
• Chez les jeunes enfants, ajouter l'observation des parents et la réévaluation.

Le texte sur l'incertitude diagnostique aide à décider quoi faire lorsque la règle ne s'applique pas, et le texte sur comment organiser le raisonnement dans le dossier montre comment consigner la décision de renoncer à l'imagerie.

Là où le raisonnement échoue souvent

Trois erreurs apparaissent fréquemment. La première est d'appliquer la règle à un patient qui n'entre pas dans son champ, comme le patient intoxiqué ou présentant une lésion distrayante. La deuxième est de qualifier de "douleur légère" une douleur de la ligne médiane qui devrait indiquer une imagerie. La troisième est de considérer une tomodensitométrie normale chez la personne âgée avec déficit neurologique comme la fin de l'investigation.

Discuter de ces cas en séances de morbidité et mortalité aide l'équipe à voir où la règle a été mal appliquée. Le texte sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment entraîner l'application des règles avec des scénarios variés.

Le raisonnement derrière la règle

Appliquer une règle de décision semble un geste automatique, mais chaque item demande un jugement. Décider si une fracture du bras distrait le patient, si une parole traînante vient de l'alcool ou d'un traumatisme crânien, ou si la douleur de la nuque est sur la ligne médiane ou à côté de celle-ci exige un examen minutieux. La règle organise les questions et l'examinateur reste responsable des réponses.

Une bonne habitude est de consigner dans le dossier chaque critère avec le constat qui le soutient. Au lieu de noter seulement que le patient remplit la règle, l'équipe écrit qu'il est alerte, qu'il nie toute douleur à la palpation de la ligne médiane, qu'il tourne le cou des deux côtés et que son examen neurologique est normal. Cette consignation aide celui qui prend la garde, facilite l'audit et rend le raisonnement visible pour les étudiants.

Il vaut aussi la peine de rappeler que la règle répond à une question précise : qui peut renoncer à l'imagerie. Elle laisse de côté d'autres questions importantes, comme le choix entre radiographie, tomodensitométrie et résonance magnétique, la nécessité d'une immobilisation pendant le transport et l'orientation vers le spécialiste. Mélanger ces questions génère souvent des examens répétés et des colliers maintenus plus longtemps que nécessaire.

Enfin, la règle fonctionne mieux lorsque toute l'équipe la connaît. Le technicien qui positionne le patient, l'infirmière qui mesure la douleur et le médecin qui décide parlent la même langue, et la décision devient plus rapide et plus sûre pour tous.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment entrer en contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner avec le diagnostic différentiel et les indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Laquelle est plus sensible, NEXUS ou la règle canadienne ?

Dans la méta-analyse de 5 études, la sensibilité combinée était de 0,987 pour la règle canadienne et de 0,899 pour NEXUS (Vazirizadeh-Mahabadi et collaborateurs, 2023).

La règle canadienne réduit-elle les examens en pratique ?

Elle les réduit lorsqu'elle est bien implantée, et dans l'essai canadien le taux d'imagerie est passé de 61,7 à 53,3 pour 100 dans les hôpitaux dotés d'une stratégie active (Stiell et collaborateurs, 2009).

Toute personne âgée victime d'un traumatisme a-t-elle besoin d'une imagerie cervicale ?

La règle canadienne recommande une imagerie pour les personnes de 65 ans ou plus, et des commentateurs jugent les données actuelles insuffisantes pour changer cette pratique (Rodriguez et Greenberg, 2025).

Les règles s'appliquent-elles aux enfants ?

Les critères cliniques peuvent en général s'appliquer aux enfants de plus de 2 ans, avec prudence chez les plus jeunes (Gopinathan et collaborateurs, 2018).

Une tomodensitométrie normale met-elle fin à l'investigation chez la personne âgée ?

Elle y met fin dans la plupart des cas, mais chez 87 personnes âgées ayant eu une IRM après une tomodensitométrie normale, 10 présentaient une lésion traumatique (Cushing et collaborateurs, 2021).

Messages à retenir

• NEXUS et la règle canadienne aident à écarter l'imagerie cervicale en toute sécurité.
• Toutes deux sont très sensibles et peu spécifiques.
• La règle ne change la pratique que lorsqu'elle entre dans le flux du service.
• Chez la personne âgée, l'état mental habituel et les fractures hautes demandent une attention particulière.
• Chez les jeunes enfants, l'observation et la réévaluation prennent plus de poids.

Références

1. Baker M, Jaeger C, Hafley C, et al. Appropriate CT cervical spine utilisation in the emergency department. BMJ Open Qual. 2020. PMID 33028655.
2. Baratloo A, Ahmadzadeh K, Forouzanfar MM, et al. NEXUS vs. Canadian C-Spine Rule (CCR) in Predicting Cervical Spine Injuries; a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 37840870.
3. Cushing CH, Holmes JF, Tyler KR. Cervical Spine Injuries in Older Patients with Falls Found on Magnetic Resonance Imaging After Computed Tomography. West J Emerg Med. 2021. PMID 34546897.
4. Gopinathan NR, Viswanathan VK, Crawford AH. Cervical Spine Evaluation in Pediatric Trauma: A Review and an Update of Current Concepts. Indian J Orthop. 2018. PMID 30237606.
5. Inagaki T, Kimura A, Makishi G, et al. Development of a new clinical decision rule for cervical CT to detect cervical spine injury in patients with head or neck trauma. Emerg Med J. 2018. PMID 30032123.
6. Phillips N, Askin GN, Davis GA, et al. Prospective observational study to assess the performance accuracy of clinical decision rules in children presenting to emergency departments with possible cervical spine injuries: the Study of Neck Injuries in Children (SONIC). BMJ Open. 2025. PMID 40316355.
7. Rodriguez R, Greenberg S. Is older age an appropriate criterion alone for ordering cervical spine CT after trauma. Acad Emerg Med. 2025. PMID 39119986.
8. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009. PMID 19875425.
9. Tran J, Jeanmonod D, Agresti D, et al. Prospective Validation of Modified NEXUS Cervical Spine Injury Criteria in Low-risk Elderly Fall Patients. West J Emerg Med. 2016. PMID 27330655.
10. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023. PMID 36620739.
11. Wang H, Coppola M, Robinson RD, et al. Geriatric Trauma Patients With Cervical Spine Fractures due to Ground Level Fall: Five Years Experience in a Level One Trauma Center. J Clin Med Res. 2013. PMID 23519239.