Myélome : repérer la maladie active à temps

Une couturière de 67 ans consulte le centre de santé pour une douleur lombaire depuis 4 mois, qui s'aggrave la nuit et ne s'améliore pas avec les antalgiques habituels. Elle se sent fatiguée. L'hémogramme montre une hémoglobine à 10,8 g/dL, avec une limite inférieure du laboratoire à 12 ; la créatinine est à 1,3 mg/dL et le calcium à 10,2 mg/dL. L'électrophorèse des protéines montre un pic monoclonal de 2,4 g/dL, IgG kappa. La radiographie du rachis a été décrite comme une ostéopénie avec des modifications dégénératives. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est de reconnaître le myélome actif avant qu'il ne cause des dommages graves, en utilisant les critères du groupe de travail international sur le myélome, l'IMWG, révisés en 2014. L'accent est mis sur le diagnostic : distinguer la gammapathie monoclonale de signification indéterminée, le myélome latent et le myélome qui nécessite un traitement. Il ne traite ni du traitement ni de la prise en charge intégrée du myélome déjà diagnostiqué, sujets d'autres textes de la série. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le défi : les indices semblent banals, et chacun a une explication plus fréquente.

Points principaux

• Une douleur osseuse persistante, une anémie sans cause évidente, une atteinte rénale et un calcium élevé doivent faire penser au myélome.
• Le myélome latent présente une protéine monoclonale d'au moins 3 g/dL ou de 10 à 59 pour cent de plasmocytes clonaux dans la moelle, sans événement définissant le myélome.
• La révision de 2014 a ajouté aux critères CRAB trois biomarqueurs : des plasmocytes de 60 pour cent ou plus, un rapport des chaînes légères libres de 100 ou plus et plus de 1 lésion focale à l'IRM.
• La radiographie simple manque de nombreuses lésions ; la tomodensitométrie corps entier à faible dose, le TEP couplé à la tomodensitométrie ou l'IRM sont préférés.
• Le modèle 2/20/20 estime le risque de progression du myélome latent à 2 ans.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

La douleur lombaire est l'un des motifs de consultation les plus fréquents en soins primaires, et l'anémie légère à l'âge de la couturière a de nombreuses causes. Une revue sur le retard diagnostique du myélome rappelle que la douleur osseuse ou lombaire est souvent attribuée à l'arthrose ou à l'ostéoporose et n'est pas prise au sérieux, ce qui retarde le diagnostic et augmente la morbidité et la mortalité (Zorlu et collaborateurs, 2025). L'article sur les signes, symptômes et antécédents aide à accorder de l'importance à la douleur qui s'aggrave la nuit et ne cède pas.

La même revue indique que la gammapathie monoclonale touche environ 3 pour cent des personnes de plus de 50 ans et le myélome latent, de 0,5 à 1 pour cent, tandis que l'hypertension et le diabète sont bien plus fréquents dans la même tranche d'âge (Zorlu et collaborateurs, 2025). C'est pourquoi les symptômes sont souvent attribués à des maladies fréquentes, et l'orientation vers l'hématologue tarde (Zorlu et collaborateurs, 2025). L'article sur la prise de décision clinique aide à décider quand un examen supplémentaire en vaut la peine.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de réunir des indices banals qui, additionnés, cessent d'être banals. La deuxième est de connaître les critères d'atteinte d'organe. La troisième est de savoir qu'une radiographie normale n'exclut pas une lésion osseuse. La quatrième est de connaître les trois biomarqueurs de la révision de 2014. La cinquième est d'estimer le risque du myélome latent. La sixième est d'orienter sans délai.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne traite pas des schémas thérapeutiques, de la greffe, de la thérapie cellulaire ni de la prise en charge du rein et de l'os dans le myélome déjà traité. L'article sur l'incertitude diagnostique aide lorsque les examens restent à la limite des critères.

Les indices qui arrivent avant le diagnostic

Les signes d'alerte

La revue sur le retard diagnostique propose des signes qui, ensemble, doivent conduire à une investigation (Zorlu et collaborateurs, 2025). Ils figurent dans la liste ci-dessous.

• Douleur osseuse ou lombaire persistante, surtout sans réponse aux antalgiques.
• Anémie normocytaire normochrome avec hémoglobine inférieure à 10 g/dL et sans cause évidente.
• Vitesse de sédimentation très élevée, supérieure à 60 mm/h.
• Calcium supérieur à 11 mg/dL.
• Débit de filtration inférieur à 60 mL/min sans autre cause, ou fatigue et perte de poids inexpliquées.

Avec 2 de ces signes ou plus, la revue suggère de demander une électrophorèse des protéines sériques, un dosage des chaînes légères libres et une immunofixation (Zorlu et collaborateurs, 2025). La couturière a une douleur persistante, une anémie et un pic monoclonal ; reste à savoir s'il existe une atteinte d'organe causée par le clone.

Attribuer au clone

Toute anémie ou atteinte rénale chez un patient porteur d'une protéine monoclonale ne vient pas du myélome. Dans une série de myélome latent, les rares patients dont l'hémoglobine était inférieure à 10 g/dL avaient d'autres causes, comme une maladie rénale chronique, une myélodysplasie et une carence nutritionnelle, et ceux qui avaient un calcium élevé avaient une sarcoïdose ou une hyperparathyroïdie (Lakshman et collaborateurs, 2018). Les critères exigent que l'atteinte soit attribuable à la prolifération de plasmocytes clonaux (Abdallah et collaborateurs, 2024). Le post sur le diagnostic différentiel aide à ne pas tout attribuer à la constatation la plus frappante.

Gammapathie, myélome latent et myélome actif

Gammapathie de signification indéterminée

Presque tout myélome naît d'une phase sans symptômes appelée gammapathie monoclonale de signification indéterminée (Zorlu et collaborateurs, 2025). Dans une cohorte de 1384 personnes suivies pendant une médiane de 34,1 ans, la progression dans la gammapathie IgM était de 2 pour cent par an les 10 premières années et de 1 pour cent par an ensuite ; dans la gammapathie non IgM, le risque n'a pas diminué avec la durée du suivi (Kyle et collaborateurs, 2018). Le niveau initial de la protéine monoclonale et le rapport des chaînes légères libres ont été les facteurs de risque les plus importants (Kyle et collaborateurs, 2018).

Le consensus de l'IMWG sur la gammapathie recommande de répéter l'électrophorèse 3 à 6 mois après la constatation, pour exclure un myélome ou une macroglobulinémie, car la protéine monoclonale est souvent trouvée par hasard (Kyle et collaborateurs, 2010). Dans la gammapathie à faible risque, avec une protéine inférieure à 15 g/L, de type IgG et un rapport des chaînes légères normal, la biopsie de moelle et l'étude du squelette ne sont pas de routine si l'évaluation clinique et les examens de base sont normaux (Kyle et collaborateurs, 2010).

La gammapathie n'est pas non plus sans effet sur la survie. Dans la même cohorte, la médiane de survie était de 8,1 ans, contre 12,4 ans attendus pour des personnes du même âge et du même sexe, et la plupart des décès venaient de maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et d'autres cancers (Kyle et collaborateurs, 2018). Cela rappelle que suivre la gammapathie, c'est aussi prendre soin du reste de la santé de la personne.

Myélome latent

Le myélome latent est défini par une protéine monoclonale sérique de 3 g/dL ou plus, une protéine monoclonale urinaire de 500 mg sur 24 heures ou plus, ou 10 pour cent ou plus de plasmocytes clonaux dans la moelle, sans les critères SLiM-CRAB (Abdallah et collaborateurs, 2024). En Islande, dans un dépistage de population avec biopsie de moelle, la prévalence était de 0,53 pour cent chez les personnes de 40 ans ou plus et de 1,59 pour cent au-delà de 80 ans (Thorsteinsdóttir et collaborateurs, 2023). Le risque moyen de progression est d'environ 10 pour cent par an les 5 premières années (Thorsteinsdóttir et collaborateurs, 2023). Le modèle 2/20/20 décrit ensuite 3 pour cent par an les 5 années suivantes et 1 pour cent par an après 10 ans (Mateos et collaborateurs, 2020). La prévalence était plus élevée chez les hommes, 0,67 pour cent, que chez les femmes, 0,39 pour cent (Thorsteinsdóttir et collaborateurs, 2023).

Myélome actif

Le myélome actif est celui qui présente au moins un événement définissant le myélome, soit une atteinte d'organe de type CRAB, soit l'un des trois biomarqueurs de la révision de 2014 (Abdallah et collaborateurs, 2024). C'est ce diagnostic qui indique le traitement. La question centrale de la scène est de savoir si la couturière a une gammapathie, un myélome latent ou un myélome actif.

Les critères SLiM-CRAB

Pourquoi la révision de 2014 a changé le critère

Avant 2014, le diagnostic de myélome exigeait une atteinte d'organe : calcium élevé, dysfonction rénale, anémie ou lésions osseuses (Lakshman et collaborateurs, 2018). Des études ont montré que les patients ayant 60 pour cent de plasmocytes ou plus, plus de 1 lésion focale à l'IRM ou un rapport des chaînes légères libres de 100 ou plus avaient environ 80 pour cent de risque de progression en 2 ans (Lakshman et collaborateurs, 2018). Comme une bonne partie de la morbidité du myélome vient de l'atteinte d'organe, la révision de 2014 a classé ces patients, environ 10 pour cent des cas de myélome latent, comme des myélomes nécessitant un traitement (Lakshman et collaborateurs, 2018).

Les critères

Le tableau résume les événements définissant le myélome, avec les seuils décrits dans les publications ouvertes qui appliquent les critères (Abdallah et collaborateurs, 2024).

Critère	Seuil	Source
S, plasmocytes clonaux dans la moelle	60 pour cent ou plus	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
Li, chaînes légères libres	Rapport entre la chaîne impliquée et la chaîne non impliquée de 100 ou plus, avec chaîne impliquée au-dessus de 100 mg/L	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
M, imagerie par résonance	Plus de 1 lésion focale dans l'os ou la moelle, supérieure à 5 mm	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
C, calcium	Calcium sérique au-dessus de 11 mg/dL	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
R, rein	Créatinine sérique au-dessus de 2 mg/dL	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
A, anémie	Hémoglobine en dessous de 10 g/dL ou plus de 2 g/dL en dessous de la limite inférieure normale	(Abdallah et collaborateurs, 2024)
B, os	1 ou plusieurs lésions ostéolytiques de 5 mm ou plus à la radiographie, à l'imagerie par résonance, à la tomodensitométrie ou à la TEP couplée à la tomodensitométrie	(Abdallah et collaborateurs, 2024)

En appliquant le tableau, la couturière ne remplit encore ni C, ni R, ni A : le calcium est de 10,2 mg/dL, la créatinine de 1,3 mg/dL et l'hémoglobine se situe 1,2 g/dL en dessous de la limite inférieure. Il manque la moelle, les chaînes légères libres et une imagerie adéquate du squelette. Le post sur la pause diagnostique aide à ne pas conclure à une gammapathie simplement parce que les examens de base sont à la limite.

L'image qui définit l'os

La radiographie ne suffit pas

Les lésions ostéolytiques sont une marque du myélome et apparaissent chez jusqu'à 80 pour cent des patients au diagnostic, surtout dans la colonne et les os longs proximaux (Rasch et collaborateurs, 2020). Selon la revue de 2014, 1 ou plusieurs lésions lytiques de 5 mm ou plus à la tomodensitométrie, à la tomodensitométrie à faible dose ou à la TEP couplée à la tomodensitométrie remplissent le critère osseux, même si elles n'apparaissent pas à la radiographie (Rasch et collaborateurs, 2020). La fixation focale à la TEP seule ne suffit pas ; il faut voir une destruction osseuse sur la partie tomodensitométrie (Rasch et collaborateurs, 2020).

Une revue sur la tomodensitométrie corps entier à faible dose rappelle que la radiographie du squelette a une faible exactitude, avec 30 à 70 pour cent de faux négatifs, et ne doit être utilisée que si c'est la seule option (Pierro et collaborateurs, 2021). La radiographie de la couturière, décrite comme une ostéopénie, n'exclut pas une lésion lytique.

La revue sur la tomodensitométrie à faible dose en signale aussi les limites : l'examen utilise des rayonnements, même si les protocoles à faible dose les réduisent beaucoup, et il n'est pas aussi efficace pour détecter l'infiltration précoce de la moelle avant la destruction osseuse franche, surtout dans la colonne et le bassin (Pierro et collaborateurs, 2021). C'est pourquoi l'imagerie par résonance est suggérée lorsque la tomodensitométrie montre des lésions suspectes qui ne remplissent pas les exigences (Pierro et collaborateurs, 2021). À la TEP couplée à la tomodensitométrie, plusieurs études ont rapporté une sensibilité et une spécificité de 80 à 100 pour cent pour les lésions osseuses (Zamagni et Talarico, 2025).

L'imagerie par résonance

À l'imagerie par résonance, la lésion focale est une zone circonscrite de 5 mm ou plus, avec un signal typique dans les séquences, hors des sites habituels de modification dégénérative (Wennmann et collaborateurs, 2020). Plus de 1 lésion focale est un événement définissant le myélome (Zamagni et Talarico, 2025). Dans une étude sur le myélome indolent, le protocole d'imagerie par résonance et la zone du corps examinée ont influencé la détection des lésions focales et, par là, la stadification (Wennmann et collaborateurs, 2020). Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel rappelle que la discussion avec la radiologie change le diagnostic.

Le dénouement de la scène

Dans la scène, la tomodensitométrie corps entier à faible dose montre une lésion lytique de 8 mm dans le corps d'une vertèbre lombaire. La biopsie de moelle montre 25 pour cent de plasmocytes clonaux. Avec la lésion osseuse, la couturière a un myélome actif selon le critère B, même sans calcium élevé, sans atteinte rénale selon le critère et sans anémie selon le critère. Sans l'imagerie adéquate, elle aurait été classée comme myélome indolent.

Le risque du myélome indolent

Le modèle 2/20/20

Pour le myélome indolent sans événement définissant, le modèle de l'IMWG utilise trois facteurs : protéine monoclonale supérieure à 2 g/dL, plasmocytes médullaires supérieurs à 20 pour cent et rapport des chaînes légères libres supérieur à 20 (Mateos et collaborateurs, 2020). Chez 1363 patients disposant des trois données, le risque de progression à 2 ans était de 6 pour cent sans aucun facteur, de 18 pour cent avec 1 facteur et de 44 pour cent avec 2 ou 3 facteurs (Mateos et collaborateurs, 2020). Les seuils viennent d'une série de la Mayo Clinic qui a recherché les meilleurs points de coupure après la révision de 2014 (Lakshman et collaborateurs, 2018).

Dans la série de la Mayo Clinic, la progression était de 18 pour cent la première année, d'environ 10 pour cent par an les 3 années suivantes et plus faible ensuite (Lakshman et collaborateurs, 2018). Dans une étude portant sur 406 patients atteints de myélome indolent, 72 pour cent de ceux qui ont été seulement surveillés ont progressé pendant l'étude, et environ la moitié de ceux qui ont progressé présentaient une atteinte d'organe cliniquement pertinente (Abdallah et collaborateurs, 2024). Les lésions osseuses étaient l'événement définissant le plus fréquent, chez plus d'un tiers (Abdallah et collaborateurs, 2024).

Dans la même étude, parmi les patients ayant reçu un traitement précoce, 11 pour cent ont progressé vers un myélome, contre 72 pour cent de ceux qui ont été seulement surveillés (Abdallah et collaborateurs, 2024). Les auteurs soulignent que, malgré des données d'essais cliniques suggérant un bénéfice de l'intervention précoce, la majorité des patients atteints de myélome indolent ont été surveillés en pratique (Abdallah et collaborateurs, 2024). Cette étude est rétrospective et ne compare pas des groupes randomisés, elle ne définit donc pas à elle seule qui doit être traité tôt. Elle montre toutefois que surveiller sans plan clair laisse de nombreux patients arriver à l'atteinte d'organe.

Pour la couturière, la question ne se pose plus, car la lésion lytique définit un myélome actif. Mais le même raisonnement vaut pour la prochaine patiente avec un pic monoclonal et des examens à la limite : classer avec soin, estimer le risque et organiser le suivi.

Suivre de près

La même étude a montré des intervalles de suivi très variables en pratique, de 1 à 18 mois, avec une médiane de 3 mois (Abdallah et collaborateurs, 2024). Les auteurs recommandent une décision partagée sur la surveillance ou le traitement précoce du myélome indolent à haut risque et un suivi qui détecte la progression avant l'atteinte (Abdallah et collaborateurs, 2024). Le post sur la détérioration clinique dans le service rappelle que suivre la tendance permet d'agir avant la crise.

L'exploration d'une personne chez qui on suspecte un myélome commence par une électrophorèse des protéines sériques, une immunofixation et le dosage des chaînes légères libres, avec numération formule sanguine, calcium, créatinine et protéines urinaires. Vient ensuite l'imagerie du squelette, par tomodensitométrie à faible dose, TEP couplée à la tomodensitométrie ou IRM, et l'adressage à l'hématologue pour la biopsie médullaire. Avec tout cela, la personne est classée comme gammapathie, myélome indolent ou myélome actif selon les critères.

L'imagerie change aussi le risque

Une revue sur l'imagerie fonctionnelle cite une étude où le risque de progression du myélome indolent à 2 ans était de 87 pour cent avec des lésions ostéolytiques à la TEP couplée à la tomodensitométrie, de 61 pour cent avec une fixation anormale sans modification de la structure osseuse et de 30 pour cent avec une TEP négative (Zamagni et Talarico, 2025). Cette donnée montre que l'imagerie ne sert pas seulement à remplir le critère B, mais aussi à comprendre le risque de ceux qui ne le remplissent pas encore.

La cytogénétique entre aussi dans la discussion sur le risque. Dans la cohorte du modèle 2/20/20, parmi les patients disposant de cette donnée, les anomalies les plus fréquentes étaient les trisomies et la délétion du chromosome 13, et la translocation t(4;14) apparaissait chez 10,2 pour cent (Mateos et collaborateurs, 2020). Le modèle de l'IMWG utilise ces anomalies pour isoler un groupe de risque supplémentaire (Abdallah et collaborateurs, 2024).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le myélome est un bon exercice parce que les premiers indices semblent banals et que le diagnostic dépend du rapprochement d'examens de domaines différents. Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce format ancre les connaissances.

Trois exercices avec des cas

Changez l'imagerie. Dites comment vous classeriez la couturière si la tomodensitométrie ne montrait aucune lésion et que l'IRM montrait 1 lésion focale de 7 mm.

Modifiez les chaînes légères. Dites ce qui change si le rapport des chaînes légères libres était de 140, avec une chaîne impliquée de 180 mg/L.

Modifiez la créatinine. Dites ce que vous exploreriez si la créatinine était de 2,6 mg/dL chez un patient diabétique.

L'article sur la simulation de consultation aide à s'entraîner à l'anamnèse qui conduit à penser au myélome.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Tout pic monoclonal est-il un myélome ?

Non. La majorité est une gammapathie de signification indéterminée, avec un faible risque de progression (Kyle et collaborateurs, 2018).

Qu'est-ce que le SLiM-CRAB ?

Ce sont les événements définissant le myélome : trois biomarqueurs et les quatre types d'atteinte organique (Abdallah et collaborateurs, 2024).

Une radiographie normale exclut-elle une lésion osseuse ?

Non. La radiographie a beaucoup de faux négatifs ; la tomodensitométrie à faible dose, la TEP couplée à la tomodensitométrie ou l'IRM sont préférées (Pierro et collaborateurs, 2021).

Le myélome latent nécessite-t-il un traitement ?

Il ne remplit pas les critères de myélome actif. Le risque est estimé par le modèle 2/20/20, et la décision de traiter tôt est partagée (Mateos et collaborateurs, 2020) (Abdallah et collaborateurs, 2024).

Le myélome est-il curable ?

La revue sur l'atteinte osseuse décrit le myélome comme incurable (Rasch et collaborateurs, 2020). L'objectif du diagnostic précoce est d'éviter l'atteinte organique.

Liste de vérification finale

• J'ai pris en compte une douleur osseuse persistante avec anémie.
• J'ai demandé une électrophorèse, une immunofixation et les chaînes légères libres.
• J'ai vérifié le calcium, la créatinine et l'hémoglobine selon les seuils des critères.
• J'ai vérifié si l'atteinte est attribuable au clone.
• J'ai demandé une imagerie adaptée du squelette.
• J'ai adressé le patient pour une biopsie de moelle.
• J'ai classé en gammapathie, latent ou actif.
• J'ai estimé le risque par le modèle 2/20/20 dans le myélome latent.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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