Résistance antimicrobienne et logique AWaRe

Une médecin reçoit, à la fin d'une longue garde, une femme de trente-huit ans avec mal de gorge, écoulement nasal et toux depuis trois jours. La patiente n'a pas de forte fièvre, pas de dyspnée et son examen pulmonaire est normal. Elle raconte qu'elle a un voyage prévu et demande s'il ne vaudrait pas mieux prendre un antibiotique, juste pour être sûre. La médecin sait que le tableau suggère une infection virale, mais la file d'attente est longue, la patiente insiste et l'ordonnance prendrait une minute. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce moment comme scénario de raisonnement clinique : ce qui entre dans la décision de prescrire ou non un antibiotique, comment la classification AWaRe de l'Organisation mondiale de la santé organise ce choix et pourquoi le "par précaution" a un coût.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un guide de traitement. Le choix de chaque antibiotique suit les recommandations locales, le profil de résistance de la région et le jugement de celui qui soigne. L'intérêt ici est le raisonnement : comment la décision de prescrire peut être pensée comme une hypothèse que l'on teste et que l'on révise, et non comme un geste automatique. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez la logique : chaque nouvel indice demande une révision de l'hypothèse précédente.

Points principaux

• La résistance aux antimicrobiens est un problème de santé mondial, avec une charge plus lourde dans les lieux disposant de moins de ressources.
• Une part importante des prescriptions d'antibiotique en soins ambulatoires n'a pas d'indication claire.
• La classification AWaRe répartit les antibiotiques en trois groupes, Access, Watch et Reserve, et oriente vers l'usage du spectre le plus étroit qui résout le problème.
• Des cures plus courtes fonctionnent aussi bien que les longues dans plusieurs infections courantes, et chaque jour supplémentaire ajoute un risque d'effets indésirables.
• La décision de prescrire peut être revue quand arrivent les cultures et l'évolution clinique, et cette révision fait partie du raisonnement.

Pourquoi la prescription d'antibiotique est un scénario de raisonnement

La prescription d'antibiotique semble une décision simple, mais elle réunit plusieurs questions en une seule. Y a-t-il une infection bactérienne ? À quel endroit du corps ? Quel est le micro-organisme le plus probable ? Quel est le risque si je ne traite pas maintenant ? Quel est le risque si je traite ? Chacune de ces questions comporte une incertitude, et la réponse finale est souvent prise en quelques minutes.

Une décision avec deux patients

Toute prescription d'antibiotique a un effet sur le patient devant soi et un autre sur la communauté. Laxminarayan et ses collaborateurs décrivent la résistance aux antimicrobiens comme un problème mondial, qui demande des solutions construites ensemble par les pays (Laxminarayan et collaborateurs, 2013). Le patient d'aujourd'hui reçoit le bénéfice ou le dommage direct, et l'effet sur la résistance se propage à des patients que le médecin ne verra jamais.

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, la médecin a une hypothèse raisonnable, une infection virale, et une pression pour agir. L'antibiotique ne changerait pas l'évolution d'une infection virale, mais apporterait des risques à la patiente et contribuerait à la résistance. Le post sur la prise de décision clinique montre comment peser les bénéfices et les risques d'une conduite avant de choisir.

L'ampleur du problème

La collaboration sur la résistance aux antimicrobiens publiée dans le Lancet a estimé qu'en 2019, 4,95 millions de décès étaient associés à des bactéries résistantes et 1,27 million étaient directement attribuables à la résistance (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). La même étude a trouvé la charge la plus lourde dans les régions disposant de moins de ressources et a désigné les infections respiratoires basses comme responsables de plus de 1,5 million des décès associés.

Prescriptions sans indication

Fleming-Dutra et ses collaborateurs ont analysé des consultations ambulatoires aux États-Unis et estimé 506 prescriptions d'antibiotique pour 1000 habitants par an, dont 353 seraient appropriées (Fleming-Dutra et collaborateurs, 2016). Pour les affections respiratoires aiguës, l'écart était plus grand : 221 prescriptions pour 1000 habitants par an, contre 111 considérées comme appropriées, selon la même étude.

Le dommage au patient

L'antibiotique nuit aussi à celui qui le reçoit. Tamma et ses collaborateurs ont suivi des patients hospitalisés et ont trouvé au moins un événement indésirable chez 298 des 1488 patients ayant reçu un antibiotique (Tamma et collaborateurs, 2017). Dans la même étude, chaque tranche de 10 jours d'antibiotique en plus a augmenté le risque d'événement indésirable de 3 pour 100, et 56 événements indésirables sont survenus chez des patients ayant reçu un antibiotique sans indication clinique.

Qu'est-ce que la classification AWaRe

L'Organisation mondiale de la santé a créé la classification AWaRe en 2017, par l'intermédiaire du comité d'experts de la liste des médicaments essentiels, et la met à jour tous les deux ans (OMS, classification AWaRe 2023). Sharland et ses collaborateurs ont présenté la proposition de regrouper les antibiotiques en trois catégories pour orienter l'usage et la surveillance (Sharland et collaborateurs, 2018).

Les trois catégories

Le nom vient des initiales anglaises de trois groupes. Le groupe Access réunit les antibiotiques de premier choix pour les infections courantes, en général à spectre plus étroit. Le groupe Watch réunit les antibiotiques ayant le plus fort potentiel de sélectionner des résistances, qui demandent un usage plus prudent. Le groupe Reserve réunit les antibiotiques de dernier recours, réservés aux infections par des micro-organismes multirésistants.

Un objectif pour l'ensemble

La même publication de l'OMS propose qu'au moins 60 antibiotiques sur 100 consommés dans un pays appartiennent au groupe Access (OMS, classification AWaRe 2023). L'objectif ne dit pas quoi donner à un patient précis, mais il donne une référence pour observer le schéma de prescription d'un service ou d'un pays.

Le livre des antibiotiques

En 2022, l'OMS a publié le livre des antibiotiques AWaRe, avec des orientations sur le choix de l'antibiotique, la dose et la durée pour les infections courantes, et sur les situations où l'antibiotique n'est pas nécessaire. Sharland et ses collaborateurs ont présenté le livre comme une orientation pour l'usage approprié des antibiotiques et pour l'élaboration des politiques (Sharland et collaborateurs, 2022).

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, la logique de chaque groupe. Il ne remplace ni la liste officielle ni les directives locales.

Groupe	Rôle dans le raisonnement	Question qui aide
Access	Premier choix pour les infections courantes, en général à spectre plus étroit	Un antibiotique de ce groupe résout-il le problème probable ?
Watch	Plus fort potentiel de sélectionner des résistances, pour des indications plus spécifiques	Qu'est-ce qui justifie de sortir du groupe Access chez ce patient ?
Reserve	Dernier recours, pour des micro-organismes multirésistants confirmés ou très probables	Existe-t-il une donnée de culture ou un contexte qui rende cela nécessaire ?

Ce que montrent les données de consommation

Klein et ses collaborateurs ont analysé des données de ventes d'antibiotiques dans plusieurs pays et ont trouvé une augmentation de 90,9 pour 100 de la consommation du groupe Watch entre 2000 et 2015, contre 26,2 pour 100 dans le groupe Access (Klein et collaborateurs, 2021). Dans la même étude, le rapport entre la consommation d'Access et celle de Watch est passé de 2,6 à 1,6.

Moins de pays dans l'objectif

Klein et ses collaborateurs rapportent aussi que le nombre de pays atteignant l'objectif de 60 pour 100 dans le groupe Access est passé de 50 sur 66 pays à 42 sur 76 pays sur la période étudiée (Klein et collaborateurs, 2021). La tendance montre que, dans l'ensemble, l'usage s'est déplacé vers des antibiotiques à spectre plus large.

Ce que cela signifie en consultation

Ces chiffres semblent éloignés du cabinet, mais ils sont la somme de décisions individuelles. Chaque fois qu'un antibiotique du groupe Watch est choisi là où un antibiotique du groupe Access suffirait, le schéma du service se déplace un peu. Le raisonnement clinique qui demande "quel est le spectre minimal qui résout le problème" est la version individuelle de l'objectif populationnel.

Le biais du "par précaution"

Linder et ses collaborateurs ont analysé 21.867 consultations pour infection respiratoire aiguë et ont trouvé une prescription d'antibiotique dans 44 pour 100 d'entre elles (Linder et collaborateurs, 2014). Dans la même étude, la probabilité de prescription a augmenté au fil du service, avec un rapport de cotes de 1,14 à la troisième heure et de 1,26 à la quatrième heure, par rapport à la première.

Fatigue décisionnelle

Les auteurs interprètent ce constat comme un signe de fatigue décisionnelle : avec la fatigue, le médecin tend à choisir l'option qui paraît facile et sûre, et la prescription d'antibiotique occupe cette place (Linder et collaborateurs, 2014). L'article cite des motifs comme la peur des complications et le désir de faire quelque chose pour le patient. La scène d'ouverture se déroule justement à la fin d'une longue garde.

Le biais de commission

Le "par précaution" est un exemple du biais de commission, la tendance à préférer agir plutôt qu'attendre, même quand l'action n'apporte aucun bénéfice. Croskerry décrit ce biais et d'autres biais cognitifs comme des sources fréquentes d'erreur diagnostique et de conduite, et propose des stratégies pour les reconnaître (Croskerry, 2003). Le biais opposé, celui d'omission, apparaît quand la peur de causer un dommage conduit à ne pas agir alors que l'action serait indiquée. Les deux existent, et le raisonnement doit considérer les deux côtés.

D'autres forces en jeu

Outre la fatigue, plusieurs forces poussent à la prescription :

• L'attente du patient, réelle ou supposée, de repartir avec une ordonnance.
• Le temps court de la consultation, qui rend l'explication plus laborieuse que l'ordonnance.
• La peur d'une complication rare et de la responsabilité qu'elle implique.
• La difficulté de suivi, quand le patient ne peut pas revenir facilement.
• La sensation que l'antibiotique est inoffensif.

Le post sur des exemples d'heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment les raccourcis mentaux aident la plupart du temps et échouent dans des situations prévisibles.

Spectre minimal efficace

La logique d'AWaRe part d'une question simple : quel est l'antibiotique de spectre le plus étroit qui traite l'infection probable ? Y répondre exige d'avoir une hypothèse sur le siège de l'infection et sur le micro-organisme le plus probable, ce qui fait de la prescription un exercice de diagnostic.

L'hypothèse vient avant l'ordonnance

Quand le médecin ne sait pas où se situe l'infection, la tendance est de choisir un antibiotique à large spectre pour couvrir toutes les possibilités. Ce choix peut être nécessaire chez un patient grave, mais, chez un patient stable, il reflète souvent une hypothèse encore vague. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment organiser les hypothèses avant d'agir sur elles.

Ce que la probabilité change

Dans les infections respiratoires hautes, la probabilité d'une cause bactérienne est souvent faible, et celle d'un bénéfice de l'antibiotique, petite. Le post sur la probabilité pré-test explique comment la fréquence attendue d'une affection change la valeur de chaque indice. Dans un tableau comme celui de la scène, la question n'est pas seulement "est-ce que cela peut être bactérien ?", mais "quelle est la chance, et qu'est-ce qui change si j'attends ?".

La prescription différée

Spurling et collaborateurs ont réuni des essais sur la prescription différée, où le patient reçoit l'ordonnance avec la consigne de ne l'utiliser que si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas. L'usage d'antibiotique a été de 31 patients sur 100 avec prescription différée, contre 93 sur 100 avec prescription immédiate, avec une satisfaction similaire (Spurling et collaborateurs, 2017). La stratégie est une façon de traiter l'incertitude sans ignorer l'inquiétude du patient.

Durée courte

La durée de l'antibiotique est une autre décision où l'habitude pèse plus que les données. Spellberg et Rice rapportent que plus de 45 essais cliniques randomisés ont trouvé que les cures courtes ne sont pas inférieures aux longues dans plusieurs infections courantes (Spellberg et Rice, 2019). Les auteurs citent par exemple que 3 à 5 jours de traitement sont aussi efficaces que 7 à 14 jours dans la pneumonie acquise en communauté.

D'où vient la semaine

Spellberg et Rice rappellent que la semaine de sept jours, utilisée comme référence pour tant de cures d'antibiotiques, a une origine historique chez l'empereur romain Constantin, et non dans des études sur les infections (Spellberg et Rice, 2019). Les auteurs commentent l'étude de Vaughn et collaborateurs, menée auprès de patients hospitalisés pour une pneumonie, où chaque jour d'antibiotique au-delà du nécessaire a augmenté de 5 sur 100, en termes relatifs, la chance d'effets indésirables rapportés par les patients après la sortie (Vaughn et collaborateurs, 2019).

Arrêter quand le patient s'améliore

Uranga et ses collaborateurs ont randomisé 312 patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise en communauté. Dans le groupe d'intervention, l'antibiotique était arrêté après un minimum de 5 jours lorsque le patient atteignait les critères de stabilité clinique, et le résultat n'était pas inférieur à celui du traitement habituel (Uranga et collaborateurs, 2016). L'étude montre que la durée peut être une décision fondée sur l'évolution du patient, et non un nombre fixe.

Revoir la conduite : l'antibiotique comme hypothèse

Une prescription empirique est un pari fait avec l'information disponible à ce moment-là. Le guide du CDC pour les programmes de gestion des antibiotiques dans les hôpitaux décrit la pause de l'antibiotique comme une réévaluation faite par l'équipe elle-même, lorsque le tableau clinique est plus clair et que l'on dispose de plus d'informations diagnostiques, surtout des cultures et des tests rapides, et cite une étude où la pause entre 48 et 72 heures de traitement a amélioré le choix de l'antibiotique (CDC, 2019). Le même guide rappelle que le moment idéal de cette révision n'a pas encore été défini. La recommandation du NICE sur la gestion des antimicrobiens, destinée aux prescriptions par voie intraveineuse, propose aussi de les revoir entre 48 et 72 heures, en examinant la réponse au traitement et les résultats microbiologiques (NICE, 2015). Ajuster le spectre, changer la voie d'administration ou arrêter l'antibiotique sont des décisions aussi importantes que le choix initial.

La pause de l'antibiotique

Thom et ses collaborateurs ont étudié une pause structurée pour revoir l'antibiotique dans 3470 cures de traitement en milieu hospitalier. La pause n'a pas changé l'usage total d'antibiotiques, mais a réduit le traitement inadéquat de 45 à 31 pour 100 cures (Thom et collaborateurs, 2019). Les auteurs concluent que la pause isolée, sans le soutien d'une équipe de gestion des antimicrobiens, ne suffit pas.

Des programmes qui fonctionnent

Davey et ses collaborateurs ont réuni des études sur les interventions visant à améliorer la prescription d'antibiotiques chez les patients hospitalisés. Avec les interventions, le traitement conforme à la politique locale est passé de 43 à 58 pour 100 patients, et la durée a baissé de 1,95 jour, à partir d'une moyenne de 11,0 jours (Davey et collaborateurs, 2017). Dans la même étude, la mortalité était semblable dans les deux groupes, environ 11 pour 100, et la durée d'hospitalisation a baissé de 1,12 jour.

Une pause dans le raisonnement

La révision de l'antibiotique a la même structure que la pause diagnostique. Le post sur la pause diagnostique décrit comment un court moment de vérification protège contre la fermeture prématurée. Dans la prescription, les questions sont semblables :

1. L'hypothèse initiale d'infection bactérienne s'est-elle confirmée ?
2. Les cultures permettent-elles de restreindre le spectre ?
3. Le patient peut-il passer à la voie orale ?
4. Quelle est la durée minimale adaptée à ce tableau ?
5. L'antibiotique est-il encore nécessaire ?

La conversation avec le patient

La pression pour prescrire vient souvent d'une conversation difficile. Expliquer pourquoi l'antibiotique n'aide pas dans une infection virale prend plus de temps que d'écrire l'ordonnance, mais cela fait partie des soins. L'explication fonctionne mieux lorsqu'elle reconnaît l'inconfort du patient, indique à quoi s'attendre dans les jours qui viennent et précise clairement quand revenir.

Dans la scène d'ouverture, la médecin pourrait dire à la patiente que le tableau ressemble à une infection virale, que les symptômes s'améliorent habituellement en quelques jours et que l'antibiotique ne raccourcirait pas ce délai. Elle pourrait aussi proposer des mesures pour soulager le mal de gorge et la toux, convenir d'un délai pour une réévaluation et expliquer quels changements justifieraient de revenir avant le voyage. La patiente repart avec une explication et un plan, et la décision reste ouverte à révision si le tableau change. Cette conversation fait du "non" une conduite.

Signes d'alerte

Une conversation bien menée inclut les signes qui demandent une réévaluation : fièvre qui persiste ou revient, essoufflement, aggravation après une amélioration initiale, douleur qui s'intensifie. Le patient repart avec un plan, et non avec l'impression d'avoir été écarté. Le post sur l'incertitude diagnostique montre comment prendre des décisions raisonnables quand l'information est encore incomplète.

Calibrer la confiance

La peur de se tromper en ne prescrivant pas est souvent plus grande que le risque réel. Savoir à quel point faire confiance à sa propre hypothèse, ni plus ni moins, est une compétence qui s'entraîne. Le billet sur la calibration de la confiance dans le diagnostic explique comment comparer la certitude que nous ressentons avec la fréquence à laquelle nous avons raison.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui indique si le Sans hypothèse se situe dans le code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : situer l'infection dans le bon chapitre et la bonne catégorie est le premier pas pour choisir le bon spectre.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous où se situe le problème et quelle est la cause la plus probable. Quand un nouvel indice apparaît, demandez-vous s'il modifie l'hypothèse ou s'il ne fait que la confirmer. Après le résultat, notez quel indice aurait permis de resserrer l'hypothèse plus tôt.

Trois exercices avec des cas

Situez avant de traiter. Face à un cas avec de la fièvre, écrivez en une ligne quel organe vous pensez être concerné avant de penser à la conduite à tenir.

Révisez à l'indice suivant. À chaque nouvel indice, demandez-vous si l'hypothèse d'infection bactérienne est devenue plus forte ou plus faible.

Nommez la pression. Quand vous sentez l'envie d'agir juste pour assurer, écrivez quelle est la peur derrière cette envie.

Le billet sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer des schémas de décision.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page Closer.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que la résistance antimicrobienne ?

C'est la capacité des bactéries et d'autres micro-organismes à survivre à des médicaments qui les éliminaient auparavant. L'usage d'antibiotiques, nécessaire ou non, favorise la sélection de micro-organismes résistants.

Que signifie AWaRe ?

C'est la classification de l'Organisation mondiale de la santé qui répartit les antibiotiques en trois groupes, Access, Watch et Reserve, selon le spectre et le potentiel à sélectionner de la résistance. Elle aide à orienter le choix et la surveillance de la consommation.

Un antibiotique aide-t-il en cas de rhume ?

Les rhumes et la plupart des infections respiratoires hautes sont causés par des virus, et l'antibiotique agit sur les bactéries. Dans ces cas, le traitement vise à soulager les symptômes, avec des consignes sur les signes qui demandent une réévaluation.

Qu'est-ce qu'une prescription différée ?

C'est une stratégie dans laquelle le patient reçoit l'ordonnance avec la consigne de ne l'utiliser que si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas dans un délai convenu. Des études montrent un moindre usage d'antibiotique avec une satisfaction similaire.

Les cures courtes d'antibiotique fonctionnent-elles ?

Dans plusieurs infections courantes, des essais cliniques ont montré que des cures plus courtes fonctionnent aussi bien que les longues. La durée adéquate dépend de l'infection et de l'évolution du patient, et suit les recommandations de chaque lieu.

Pourquoi réviser l'antibiotique après quelques jours ?

Parce que la prescription initiale se fait avec une information incomplète. Les guides de gestion des antibiotiques proposent une révision entre 48 et 72 heures de traitement. Quand les cultures arrivent et que l'évolution devient plus claire, il est possible de resserrer le spectre, de changer la voie ou de suspendre le traitement.

Checklist finale

• J'ai formulé une hypothèse sur le site de l'infection et le micro-organisme le plus probable.
• J'ai estimé la probabilité d'une cause bactérienne avant de décider de prescrire.
• J'ai envisagé l'antibiotique au spectre le plus étroit qui résout le problème.
• J'ai pensé à la durée minimale adéquate, et pas seulement au nombre habituel de jours.
• J'ai prévu de revoir la conduite à tenir quand les cultures et l'évolution clinique arriveront.
• J'ai expliqué au patient à quoi s'attendre et quand revenir.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022. PMID 35065702.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs. 2019. Page de la publication.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Davey P, Marwick CA, Scott CL, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28178770.
5. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA. 2016. PMID 27139059.
6. Klein EY, Milkowska-Shibata M, Tseng KK, et al. Assessment of WHO antibiotic consumption and access targets in 76 countries, 2000-15: an analysis of pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2021. PMID 32717205.
7. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, et al. Antibiotic resistance: the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2013. PMID 24252483.
8. Linder JA, Doctor JN, Friedberg MW, et al. Time of day and the decision to prescribe antibiotics. JAMA Intern Med. 2014. PMID 25286067.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use (NG15). 2015. Recommandations.
10. Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, et al. Classifying antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use: be AWaRe. Lancet Infect Dis. 2018. PMID 29303731.
11. Sharland M, Cappello B, Ombajo LA, et al. The WHO AWaRe Antibiotic Book: providing guidance on optimal use and informing policy. Lancet Infect Dis. 2022. PMID 36309019.
12. Spellberg B, Rice LB. Duration of antibiotic therapy: shorter is better. Ann Intern Med. 2019. PMID 31284302.
13. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, et al. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID 28881007.
14. Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of adverse events with antibiotic use in hospitalized patients. JAMA Intern Med. 2017. PMID 28604925.
15. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, et al. Impact of a prescriber-driven antibiotic time-out on antibiotic use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2019. PMID 30517592.
16. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016. PMID 27455166.
17. Vaughn VM, Flanders SA, Snyder A, et al. Excess antibiotic treatment duration and adverse events in patients hospitalized with pneumonia: a multihospital cohort study. Ann Intern Med. 2019. PMID 31284301.
18. World Health Organization. AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023. 2023. Page de la publication.
19. World Health Organization. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. 2022. Page de la publication.