Soins primaires : les quatre attributs qui les définissent

Une femme d'âge moyen se rend au service le plus proche de chez elle pour une fatigue qui dure depuis des semaines. Elle est reçue par une personne qui ne l'a jamais vue, repart avec une demande d'examens et la consigne de consulter un spécialiste. Elle revient trois mois plus tard, à une autre consultation avec une autre personne, et personne ne sait où les examens ont abouti. Elle a eu accès à un service de santé. Elle n'a pas eu de soins primaires au sens que le mot porte dans la littérature.

Les soins primaires ne sont pas synonymes de service bon marché, de petit dispensaire ou de consultation rapide. C'est un niveau de soins défini par des fonctions que l'on peut décrire et mesurer. Ce texte présente ces fonctions, montre comment les chercheurs les ont décrites comme des dimensions évaluables et discute ce que les données associent à des soins primaires solides, avec les limites de cette association.

Points principaux

• Les soins primaires sont définis par quatre attributs centraux : premier recours, longitudinalité, globalité et coordination.
• Les attributs fonctionnent ensemble ; un service peut être accessible et malgré tout fragmenté.
• Le premier recours ne consiste pas seulement à ouvrir la porte : il dépend du service et des capacités de la personne à y accéder et à utiliser les soins.
• La longitudinalité est la relation dans le temps, et non le nombre de consultations.
• La globalité consiste à résoudre à ce niveau la plupart des besoins, et à reconnaître ce qui n'y a pas sa place.
• La coordination consiste à répondre du parcours du patient lorsqu'il a besoin d'autres services.
• Les systèmes dotés de soins primaires solides sont associés à de meilleurs indicateurs de santé, mais la majeure partie de ces données est écologique et sujette à confusion.

Sommaire

• D'Alma-Ata à Astana : d'où vient l'idée
• Les quatre attributs de Starfield
• Premier recours : la porte d'entrée et l'accès
• Longitudinalité : la relation dans le temps
• Globalité : résoudre la majeure partie au même endroit
• Coordination : quand les soins doivent sortir des soins primaires
• Comment mesurer la solidité des soins primaires
• Ce que les données associent à des soins primaires solides et leurs limites
• Questions fréquentes
• Checklist finale

D'Alma-Ata à Astana : d'où vient l'idée

La définition la plus citée est née lors d'une conférence internationale. La Déclaration d'Alma-Ata a décrit les soins primaires comme le premier niveau de contact des individus, des familles et des communautés avec le système de santé, rapprochant les soins des lieux où les gens vivent et travaillent, et comme le premier élément d'un processus continu de soins (OMS, 1978). Deux idées qui reviennent tout au long de ce texte y figurent déjà : la porte d'entrée et la continuité.

Quarante ans plus tard, la Déclaration d'Astana a repris cet engagement. Les signataires ont affirmé que renforcer les soins primaires est la voie la plus inclusive, effective et efficiente pour améliorer la santé physique et mentale et le bien-être social, et qu'ils sont la pierre angulaire d'un système durable pour la couverture sanitaire universelle (OMS et UNICEF, 2018). Le document reconnaît aussi que des besoins de santé restent sans réponse partout dans le monde et que des soins fragmentés, dangereux ou de mauvaise qualité ne peuvent plus être tolérés (OMS et UNICEF, 2018).

Les déclarations donnent la direction politique, mais ne disent pas comment reconnaître, dans une unité concrète, si les soins primaires fonctionnent. Pour cela, la recherche a eu besoin d'attributs opérationnels. La liste la plus influente vient des travaux de Barbara Starfield et de ses collègues, repris dans une revue devenue une référence (Starfield, 2005).

Le contraste avec d'autres situations aide à voir ce qui est en jeu. Dans les crises humanitaires, la priorité est de mesurer et de réduire les décès excessifs, comme le discute le texte sur pourquoi la mesure de la mortalité importe pour le clinicien. Les soins primaires concernent les soins de base, continus, qui existent avant et après les crises et qui déterminent ce que le système parvient à résoudre au quotidien.

Les quatre attributs de Starfield

Starfield, Shi et Macinko ont résumé les soins primaires en quatre caractéristiques principales : accès de premier recours pour chaque nouveau besoin ; soins de long terme centrés sur la personne, et non sur la maladie ; soins globaux pour la plupart des besoins ; et soins coordonnés lorsque la personne doit être prise en charge ailleurs (Starfield, 2005). Les soins primaires sont considérés comme bons dans la mesure où ils remplissent ces quatre fonctions (Starfield, 2005).

Pour certaines finalités, les auteurs ajoutent l'orientation vers la famille et vers la communauté (Starfield, 2005). Une revue ultérieure rappelle que l'objectif global proposé par l'OMS en 2001 incluait six domaines : premier contact, longitudinalité, intégralité, coordination, soins centrés sur la personne ou la famille et orientation communautaire (Shi, 2012). Les quatre premiers forment le noyau ; les deux autres élargissent le focus de l'individu au groupe.

Le point central est que les attributs se renforcent. Un premier contact sans longitudinalité produit une prise en charge épisodique. Une longitudinalité sans intégralité produit une relation où presque tout est adressé ailleurs. Une intégralité sans coordination laisse le patient seul lorsqu'il doit sortir du service. Le tableau résume comment chaque attribut apparaît en pratique et comment reconnaître son absence.

Attribut	Ce que cela signifie	Signe qu'il est présent	Signe qu'il manque
Premier contact	Le service est le point d'entrée pour chaque nouveau besoin	La personne sait où aller en premier et parvient à être reçue à temps	Les problèmes nouveaux arrivent directement aux urgences ou au spécialiste
Longitudinalité	Relation continue avec un professionnel ou une équipe dans le temps	L'équipe connaît l'histoire et l'état de base du patient	Chaque consultation repart de zéro, avec une autre personne
Intégralité	Le service répond à la plupart des besoins, de la prévention aux soins palliatifs	Promotion, prévention, traitement et réadaptation ont lieu au même endroit	Presque toute plainte devient une adresse vers un autre service
Coordination	Le service répond du parcours du patient quand d'autres niveaux entrent en jeu	Il existe une lettre d'adressage, un retour d'information et un plan révisé	Les examens et les avis se perdent entre les services

Une étude de consensus avec des spécialistes renforce cette lecture. Parmi 25 attributs de soins primaires opérationnalisés, seuls cinq ont été considérés comme spécifiques de ce niveau : accessibilité de premier contact, continuité relationnelle, soins centrés sur la famille, orientation vers la population et travail intersectoriel (Haggerty, 2007). Les autres, comme la qualité technique et la communication, comptent à tout niveau de soins.

Premier contact : la porte d'entrée et l'accès

Le premier attribut dit que les soins primaires doivent être le lieu recherché en premier à chaque nouveau problème. Le consensus de spécialistes a défini l'accessibilité de premier contact comme la facilité avec laquelle une personne obtient les soins nécessaires, y compris l'orientation et le soutien, avec le professionnel de son choix, dans un délai adapté à l'urgence du problème (Haggerty, 2007). La définition comporte trois parties : facilité, choix et délai.

Le même groupe a séparé cette idée d'une autre, l'accommodation : la manière dont le service organise les horaires, la prise de rendez-vous et l'accueil sans rendez-vous pour recevoir des personnes aux capacités de contact différentes (Haggerty, 2007). Un service peut être proche et formellement gratuit et, malgré cela, échouer au premier contact parce qu'il ne donne des rendez-vous qu'à un horaire où la personne travaille.

Un modèle conceptuel très utilisé montre que l'accès naît de l'interaction entre le service et la personne. Du côté du service, les auteurs décrivent cinq dimensions : être reconnaissable, être acceptable, être disponible et accommoder, être financièrement possible et être adéquat (Levesque, 2013). Du côté de la population, ils décrivent cinq capacités correspondantes : percevoir le besoin, chercher les soins, atteindre le service, payer et s'engager dans les soins (Levesque, 2013).

Ce modèle aide le clinicien à voir des barrières qui n'apparaissent pas dans l'agenda. Il vaut la peine de demander si la personne sait qu'elle peut s'adresser à ce service pour ce type de problème, si l'horaire, le transport et la façon de prendre rendez-vous sont compatibles avec sa routine et s'il existe un coût direct ou indirect, comme manquer le travail, qui retarde la démarche. Il importe aussi de savoir si le service est culturellement acceptable et parle une langue que la personne comprend et si, après être arrivée, elle parvient à participer aux décisions et à suivre le plan.

La barrière linguistique est un exemple concret d'acceptabilité. Le texte sur l'impact de l'interprète professionnel sur les résultats montre comment la communication change ce qui se passe après le premier contact.

Le premier contact a aussi une fonction de filtre. Un article de revue décrit, parmi les rôles des soins primaires, la coordination de tous les problèmes de santé, y compris en servant de filtre pour l'orientation vers des services plus spécialisés (van Weel, 2018). Quand la porte d'entrée fonctionne, le spécialiste reçoit des cas déjà organisés ; quand elle échoue, il reçoit ce qui est arrivé par hasard.

Longitudinalité : la relation dans le temps

La longitudinalité est le soin centré sur la personne dans le temps. Une revue multidisciplinaire a identifié trois types de continuité présents dans toutes les disciplines étudiées (Haggerty, 2003) :

• continuité informationnelle : l'usage d'informations sur des événements passés et des circonstances personnelles pour rendre le soin actuel adapté à chaque personne ;
• continuité de gestion : une approche cohérente et consistante d'un problème de santé, qui répond à l'évolution des besoins du patient ;
• continuité relationnelle : une relation thérapeutique continue entre le patient et un ou plusieurs professionnels.

Les auteurs soulignent que le temps distingue la continuité d'autres attributs, comme la qualité de la communication lors d'une seule consultation (Haggerty, 2003). Une consultation isolée peut être excellente et, malgré cela, n'avoir rien de longitudinal. Ils avertissent aussi que de nombreuses mesures comptent des schémas chronologiques de visites sans mesurer si le patient vit un soin connecté et cohérent (Haggerty, 2003).

La revue de Starfield énumère des bénéfices associés à la connaissance préalable du patient. Connaître le patient augmentait la chance que le médecin reconnaisse des problèmes psychosociaux qui affectent la santé, et la continuité et le premier contact étaient associés à des consultations plus efficaces, moins d'examens de laboratoire et moins de dépenses (Starfield, 2005). Pour le raisonnement clinique, cela signifie une ligne de base : le professionnel sait comment cette personne se sent d'habitude et perçoit le changement.

La relation continue change aussi la conversation. L'écoute des indices que le patient offre, abordée dans le texte sur les indices que le patient offre, devient plus facile quand il existe une histoire partagée. Les conversations difficiles, comme celles de planification des soins en fin de vie, dépendent d'une confiance construite auparavant, comme le montre le texte sur comment mener la conversation de planification.

Il existe encore un avantage diagnostique peu rappelé. Quand l'équipe va revoir le même patient, elle peut planifier la réévaluation au lieu de tout résoudre en une seule consultation, stratégie décrite dans le texte sur la réévaluation planifiée. La longitudinalité est ce qui rend ce plan viable.

Intégralité : résoudre la majeure partie au même endroit

L'intégralité est la capacité de répondre à la majeure partie des besoins de santé d'une population au niveau de soins lui-même. Le consensus d'experts a défini l'intégralité des services comme l'offre, directe ou indirecte, d'une gamme complète de services : promotion de la santé, prévention, diagnostic et traitement des affections courantes, orientation, prise en charge des maladies chroniques, réadaptation et soins palliatifs (Haggerty, 2007).

Le même travail a séparé l'intégralité des services du soin de la personne dans son ensemble. Ce dernier a été défini comme le degré auquel le professionnel explore et prend en compte les aspects physiques, émotionnels et sociaux de la santé et le contexte de la communauté (Haggerty, 2007). Un service peut offrir de nombreux actes et, malgré cela, traiter la personne comme une somme d'organes.

Dans les comparaisons internationales, l'intégralité a été l'un des traits qui ont séparé les pays à soins primaires forts des autres. Dans la revue de Starfield, les caractéristiques présentes dans les pays à score élevé et absentes dans ceux à score faible étaient le degré d'intégralité, c'est-à-dire le degré auquel les professionnels offraient une gamme large de services au lieu d'orienter, et l'orientation vers la famille (Starfield, 2005).

La globalité a une conséquence clinique directe. Plus le service résout, moins le patient circule entre spécialistes, et moins il est exposé à des examens et des interventions qui ne changent pas la conduite. Starfield inclut parmi les mécanismes de bénéfice des soins primaires le rôle de réduire les soins spécialisés inutiles et potentiellement nocifs (Starfield, 2005). Le texte sur comment le dommage du surdiagnostic arrive au patient montre l'autre côté : l'excès d'investigation fait aussi mal.

La globalité ne dépend pas seulement des médecins. Dans de nombreux systèmes, une partie des soins est assurée par d'autres professionnels formés, et cela élargit ce que l'unité parvient à résoudre. Le texte sur les conditions pour que le transfert de tâches fonctionne discute de ce qu'il faut pour que cette répartition ne réduise pas la qualité.

Coordination : quand les soins doivent sortir des soins primaires

Tout service a des limites. La coordination est l'attribut qui garantit que, lorsque le patient a besoin d'un autre niveau, quelqu'un répond du parcours. Starfield la décrit comme des soins coordonnés lorsqu'il faut les chercher ailleurs (Starfield, 2005). En pratique, la coordination réunit information et gestion : savoir ce qui s'est passé à l'extérieur et ajuster le plan à partir de là.

La coordination dialogue avec deux types de continuité. La continuité informationnelle garantit que le résultat du spécialiste revient et est utilisé ; la continuité de gestion garantit que les plans de différents professionnels ne se contredisent pas (Haggerty, 2003). Quand l'un de ces fils se rompt, le patient devient le seul porteur de sa propre histoire.

Les signes d'une coordination fragile apparaissent souvent dans la routine : des adressages sans question clinique explicite, des résultats d'examens demandés par un autre service que personne ne relit, des listes de médicaments différentes dans chaque service, le retour du spécialiste qui n'arrive pas à l'équipe d'origine et le patient qui doit répéter toute l'histoire à chaque consultation.

Le travail en équipe au sein de l'unité en fait partie. Le texte sur ce qui gêne le raisonnement en équipe montre comment les défauts de communication entre professionnels deviennent des défauts de soins. Dans des situations extrêmes, comme les catastrophes, la coordination des soins des maladies chroniques devient encore plus visible, comme le décrit le texte sur ce qu'il faut faire après la première semaine.

Comment mesurer la force des soins primaires

Évaluer les soins primaires exige de décrire chaque attribut au moyen d'indicateurs. Une revue systématique a analysé 85 études publiées entre 2003 et 2008 et identifié dix dimensions centrales d'un système de soins primaires (Kringos, 2010). La structure réunit trois dimensions : gouvernance, conditions économiques et développement de la main-d'œuvre. Le processus en réunit quatre : accès, continuité, coordination et globalité. Les résultats en réunissent trois : qualité, efficience et équité (Kringos, 2010).

Le modèle rend clair que les quatre attributs de Starfield constituent le processus, ce qui se passe entre le professionnel et le patient, et qu'ils dépendent d'une structure qui les soutient. Sans financement, sans professionnels et sans règles claires d'accès, les attributs ne tiennent pas.

Les mêmes chercheurs ont appliqué un instrument standardisé dans 31 pays européens, avec 77 indicateurs de structure et de processus (Kringos, 2013). Un résultat attire l'attention : il n'y a pas eu de corrélation entre l'accès, la continuité, la coordination et la globalité des pays (Kringos, 2013). Autrement dit, être bon sur un attribut ne garantit pas de l'être sur les autres. Un système peut avoir un accès facile et une mauvaise coordination, et inversement.

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, une initiative internationale lancée en 2015 par des organismes multilatéraux et une fondation philanthropique a proposé un modèle conceptuel pour mesurer et améliorer les soins primaires (Bitton, 2017). Les auteurs, qui font partie de cette initiative, soutiennent que les fonctions centrales sont universelles : des services accessibles au premier contact, continus, coordonnés, globaux et centrés sur la personne (Bitton, 2017). Le fait qu'ils fassent partie du projet qu'ils décrivent est un point à considérer dans la lecture.

La source d'information compte aussi. Dans le consensus d'experts, certains attributs sont mieux mesurés par le récit du patient, comme le premier contact et la continuité relationnelle, et d'autres par des données administratives ou par le dossier médical (Haggerty, 2007). Demander au patient s'il a un lieu et une personne de référence reste l'une des façons les plus directes d'évaluer les soins primaires.

Ce que les données associent à des soins primaires solides, et leurs limites

La revue de Starfield a rassemblé des études sur l'offre de médecins de soins primaires, sur les personnes ayant une source régulière de soins et sur des comparaisons entre pays (Starfield, 2005). Dans une comparaison de 11 pays industrialisés, ceux dont les soins primaires étaient les plus solides avaient en général une population en meilleure santé, et certains aspects de politique se sont révélés importants pour soutenir cette solidité (Starfield, 2005).

Une étude portant sur 18 pays à revenu élevé, de 1970 à 1998, a totalisé 504 observations et utilisé une régression à effets fixes (Macinko, 2003). La solidité du système de soins primaires était associée à une mortalité globale plus faible, à une mortalité prématurée plus faible et à une mortalité prématurée plus faible pour certaines causes, comme les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires, même après ajustement pour le revenu national, le nombre total de médecins et la proportion de personnes âgées (Macinko, 2003).

Starfield propose six mécanismes qui expliqueraient ce bénéfice, seuls ou combinés (Starfield, 2005) :

1. un meilleur accès aux services nécessaires ;
2. une meilleure qualité des soins ;
3. davantage de place pour la prévention ;
4. une prise en charge précoce des problèmes de santé ;
5. l'effet cumulé des principales caractéristiques des soins primaires ;
6. la réduction des soins spécialisés inutiles et potentiellement nocifs.

Un article de revue résume la même orientation : les soins primaires améliorent la performance des systèmes de santé en réduisant la dépense totale tout en améliorant la santé de la population et l'accès (van Weel, 2018).

Les limites sont importantes, et les auteurs eux-mêmes les signalent. Macinko et ses collègues rappellent la nature écologique de l'analyse et reconnaissent qu'ils n'ont pas traité directement la possibilité de variables endogènes, faute d'instruments adaptés (Macinko, 2003). Starfield admet que les résultats peuvent être surinterprétés : les lieux où les soins primaires sont les plus solides peuvent aussi être ceux qui ont d'autres politiques sociales plus fortes, et la simple présence de médecins ne garantit pas que tous les groupes parviennent à utiliser le service (Starfield, 2005). Une vaste revue décrit aussi une bonne partie des données comme des études écologiques, avec des unités géographiques comme unité d'analyse (Shi, 2012).

Ces limites n'annulent pas les données, mais elles changent la façon de les utiliser. Une étude écologique montre que les lieux qui ont plus d'une chose ont plus d'une autre ; elle ne prouve pas que le changement chez un patient individuel produira le même effet. Le texte sur les plans d'étude et leurs points faibles aide à distinguer association et causalité. C'est la cohérence entre des plans différents, la plausibilité des mécanismes et la direction stable des résultats qui soutiennent la conclusion qu'il vaut la peine d'investir dans des soins primaires solides.

Questions fréquentes

Quels sont les quatre attributs des soins primaires ?

Premier contact, longitudinalité, globalité et coordination. Starfield les décrit comme l'accès de premier contact à chaque besoin, des soins de long terme centrés sur la personne, des soins globaux pour la plupart des besoins et une coordination lorsque les soins doivent être cherchés ailleurs (Starfield, 2005).

Soins primaires, est-ce la même chose que centre de santé ?

Non. Le nom du service ne garantit pas les fonctions. Un établissement peut être le premier lieu consulté et, malgré cela, n'avoir ni continuité ni coordination. L'évaluation porte sur les attributs, pas sur l'enseigne à la porte.

Quelle est la différence entre longitudinalité et continuité ?

En pratique, les termes se recouvrent. La revue de Haggerty décrit trois types de continuité, informationnelle, de gestion et relationnelle ; la longitudinalité de Starfield correspond surtout à la continuité relationnelle, la relation avec un professionnel ou une équipe dans le temps (Haggerty, 2003).

Être bon sur un attribut garantit-il de l'être sur les autres ?

Non. Dans une étude portant sur 31 pays, l'accès, la continuité, la coordination et la globalité n'étaient pas corrélés entre eux (Kringos, 2013). Chaque attribut doit être évalué séparément.

Des soins primaires solides réduisent-ils la mortalité ?

Elle est associée à une moindre mortalité dans des études menées par pays et par régions, même après ajustement, mais la plupart de ces études sont écologiques et peuvent comporter une confusion due à d'autres politiques sociales (Macinko, 2003). Les données sont cohérentes, sans être définitives.

Ce texte guide-t-il la conduite individuelle ?

Non. Il présente un modèle pour comprendre et évaluer les services de soins primaires et ne remplace pas l'évaluation clinique de chaque patient.

Liste de vérification finale

• Demandez au patient s'il dispose d'un lieu et d'un professionnel de référence pour les problèmes nouveaux.
• Vérifiez si les horaires, le transport, le coût et la langue permettent un premier contact à temps.
• Utilisez l'histoire accumulée et la ligne de base du patient pour interpréter les plaintes nouvelles.
• Résolvez sur place ce qui relève du service, de la prévention aux soins palliatifs, avant d'adresser le patient.
• Lors d'une orientation, écrivez la question clinique et convenez de la manière dont la réponse reviendra.
• Revoyez les résultats et les avis venus d'autres services et ajustez le plan.
• Évaluez chaque attribut séparément ; un bon accès ne garantit pas une bonne coordination.
• Lisez les données sur les soins primaires en gardant à l'esprit qu'une bonne partie est écologique.

Références

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