Interprète professionnel : la consultation en autre langue

Un monsieur de 82 ans qui ne parle qu'espagnol sort de l'hôpital après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. C'est une auxiliaire qui parle un peu la langue, mais qui n'est pas interprète, qui aide l'infirmière à revoir les médicaments et à expliquer les consignes, écrites en anglais. Dix jours plus tard, il revient décompensé et a besoin d'une assistance ventilatoire : il avait arrêté le diurétique à cause de la diurèse et comprenait mal à quoi servaient les nouveaux médicaments (Medrano et collaborateurs, 2023). Le cas, décrit par Medrano et collaborateurs, résume un problème qui apparaît dans tout service qui accueille des personnes qui ne parlent pas la langue de l'équipe (Medrano et collaborateurs, 2023).

Une consultation dans une autre langue n'est pas qu'une question de courtoisie. La façon dont la communication se fait change ce que le médecin comprend de l'histoire, ce que le patient comprend du plan et, dans certains scénarios, l'issue clinique. Ce texte passe en revue ce que les études montrent sur les interprètes professionnels, les proches et les professionnels bilingues, les risques de l'improvisation et les pratiques qui rendent une consultation interprétée plus sûre.

Points principaux

• L'interprète professionnel améliore la qualité des soins plus que l'interprète improvisé.
• Les proches commettent plus d'erreurs d'interprétation que les interprètes professionnels, et les omissions sont l'erreur la plus fréquente.
• Le consentement, la sortie, la réconciliation des médicaments et les conversations sur les objectifs de soins sont des scénarios à haut risque.
• La vidéo, le téléphone et l'interprète en présentiel reçoivent des évaluations semblables de la part des patients, mais le présentiel tend à générer plus de satisfaction.
• Parler au patient, par phrases courtes et à la première personne, réduit les pertes dans l'interprétation.

L'ampleur du problème

Le thème a été étudié surtout aux États-Unis, où les chiffres sont grands. Selon le recensement de 2000, 47 millions de personnes dans le pays parlaient une autre langue à la maison, et la moitié d'entre elles disaient parler anglais moins que très bien (Karliner et collaborateurs, 2007). En 2013, elles étaient environ 61,6 millions, dont approximativement 25 millions, soit 41 sur 100, avaient une maîtrise limitée de l'anglais (Yang et collaborateurs, 2023). En 2015, environ 70 millions de résidents parlaient une autre langue à la maison, et 25,1 millions avaient une maîtrise limitée (Medrano et collaborateurs, 2023).

Le phénomène n'est pas propre aux pays d'immigration traditionnelle. Tout service de santé accueille des touristes, des migrants, des réfugiés, des personnes sourdes qui utilisent la langue des signes et des locuteurs de langues autochtones. La question pratique est toujours la même : qui va garantir que le patient et le médecin parlent de la même chose ?

Medrano et collaborateurs appellent "se débrouiller" la pratique consistant à recourir à des interprètes non professionnels, à des employés bilingues sans certification ou à des proches et des amis (Medrano et collaborateurs, 2023). Cette improvisation est associée à une moindre satisfaction du patient, une moindre auto-efficacité, une moins bonne adhésion aux médicaments, un moins bon autosoin et une moindre compréhension de sa propre maladie (Medrano et collaborateurs, 2023). Les auteurs rappellent aussi qu'une mauvaise communication verbale augmente le risque d'erreurs de sécurité et s'associe à des décisions cliniques en deçà de l'idéal, des erreurs diagnostiques, des retards dans les soins, des erreurs de médication et des événements indésirables (Medrano et collaborateurs, 2023). Pour qui étudie le raisonnement clinique, c'est le point central : une histoire mal recueillie génère de mauvaises hypothèses, aussi soigneux que soit le reste du processus. Face à des patients qui parlent une autre langue, il vaut aussi la peine de regarder son propre biais implicite.

Interprète professionnel et interprète improvisé

La revue systématique de Karliner et de ses collaborateurs est la référence classique. Parmi 3698 références, 28 études remplissaient les critères, et 21 d'entre elles évaluaient l'interprète professionnel séparément de l'interprète improvisé (Karliner et collaborateurs, 2007). Dans les quatre critères examinés, la communication, le recours aux services, les critères cliniques et la satisfaction, l'interprète professionnel était associé à des soins meilleurs que l'interprète improvisé (Karliner et collaborateurs, 2007). Plus encore, il semble rapprocher la qualité des soins de celle offerte aux patients sans barrière linguistique (Karliner et collaborateurs, 2007).

Quelques chiffres de cette revue aident à mesurer la différence. Dans l'étude de Flores, citée par Karliner, la proportion d'erreurs ayant une conséquence clinique potentielle était de 53 sur 100 avec des interprètes professionnels et de 77 sur 100 avec des interprètes improvisés, comme des proches et des employés (Karliner et collaborateurs, 2007). Dans une petite étude australienne, la compréhension complète d'un diagnostic terminal était de 67 sur 100 avec interprète et de 30 sur 100 sans interprète, mais la différence n'était pas significative (Karliner et collaborateurs, 2007).

La revue incluait des études publiées entre 1966 et 2005 qui comparaient au moins deux groupes linguistiques (Karliner et collaborateurs, 2007). La formation des interprètes variait de quelques heures à plus d'un an selon les études, et la moitié d'entre elles ne précisait même pas la formation (Karliner et collaborateurs, 2007). Autrement dit, "professionnel" ne veut pas toujours dire la même chose, et cette hétérogénéité limite les conclusions.

La revue de Heath et de ses collaborateurs, avec 29 comptes rendus, aboutit à une conclusion similaire : l'interprète professionnel en présentiel a obtenu les meilleurs résultats en satisfaction et en communication, tout interprète valait mieux que pas d'interprète, et les interprètes issus de l'entourage du patient peuvent être une ressource précieuse en cabinet privé (Heath et collaborateurs, 2023). Dans l'une des études incluses, la satisfaction était de 92,4 sur 100 avec l'interprète professionnel de l'hôpital, de 85,1 avec un interprète issu de l'entourage du patient, de 53,3 avec un interprète par téléphone et de 40 avec un interprète improvisé (Heath et collaborateurs, 2023). Écouter l'histoire dans les mots du patient lui-même est au cœur de la médecine narrative.

Les erreurs qui surviennent lors de l'interprétation

Les erreurs d'interprétation ont été étudiées en détail par Lauridsen et ses collaborateurs, qui n'ont trouvé que 7 études sur le sujet (Lauridsen et collaborateurs, 2024). Il y a eu moins d'erreurs avec l'interprète professionnel en présentiel qu'avec des proches (Lauridsen et collaborateurs, 2024). En revanche, la comparaison avec des membres de l'équipe soignante sans formation en interprétation n'a pas montré de différence significative (Lauridsen et collaborateurs, 2024).

L'erreur la plus fréquente est l'omission. Dans trois études qui distinguaient les types d'erreur, les omissions représentaient 40, 42 et 63 sur 100 des erreurs avec interprète professionnel, et 51, 46 et 61 sur 100 avec interprète improvisé (Lauridsen et collaborateurs, 2024). Deux études ont trouvé que plus les phrases sont longues et complexes, plus le risque d'interprétation erronée est élevé (Lauridsen et collaborateurs, 2024).

D'où les trois recommandations des auteurs (Lauridsen et collaborateurs, 2024). Premièrement, l'interprète professionnel doit être le premier choix. Deuxièmement, s'il n'est pas disponible, un professionnel de santé sans formation en interprétation doit être préféré aux proches et aux amis. Troisièmement, tous les participants à la consultation doivent utiliser des phrases courtes et directes, ce qui réduit le risque d'omissions. Quand une erreur d'interprétation cause un dommage, la conversation avec le patient suit les principes de comment communiquer une erreur diagnostique.

Il existe un type d'erreur qui affecte directement le raisonnement diagnostique. Bauer et Alegría ont passé en revue 26 articles sur l'évaluation en santé mentale et ont décrit que l'évaluation menée dans une langue qui n'est pas la langue principale du patient peut conduire à un examen de l'état mental incomplet ou faussé (Bauer et Alegría, 2010). Des interprètes sans formation peuvent commettre des erreurs qui amènent le clinicien à ne pas identifier une pensée désorganisée ou un contenu délirant (Bauer et Alegría, 2010). La barrière linguistique peut masquer des altérations de la parole, du cours et du contenu de la pensée et de la perception (Bauer et Alegría, 2010). Les auteurs indiquent que l'interprète professionnel peut améliorer la révélation d'informations et atténuer une partie de ces difficultés, mais que la concordance diagnostique, la planification conjointe du traitement et l'orientation vers des soins spécialisés peuvent être compromises (Bauer et Alegría, 2010). Une hallucination qui n'est pas rapportée, ou un discours désorganisé qui est "arrangé" lors de l'interprétation, modifie la liste des hypothèses. Comme une bonne partie du raisonnement part de l'histoire clinique, une histoire mal traduite compromet ce qui vient ensuite.

Quand le médecin parle la langue du patient

Une solution courante est que le médecin lui-même conduise la conversation dans la langue du patient. Cela peut être excellent, mais dépend du niveau réel de maîtrise. Patel et ses collaborateurs ont mené une enquête auprès de chirurgiens d'un hôpital universitaire, avec une réponse de 33,1 pour 100, soit 158 sur 477 (Patel et ses collaborateurs, 2016). Environ un tiers, 32 pour 100, ont déclaré utiliser leur propre connaissance d'une autre langue pour obtenir le consentement chirurgical (Patel et ses collaborateurs, 2016). Parmi ceux qui se disaient maîtriser la langue, 67 pour 100 utilisaient rarement ou jamais d'interprète dans cette langue (Patel et ses collaborateurs, 2016).

La même enquête a montré que de nombreux chirurgiens recouraient à des employés bilingues, à des proches et même à des mineurs comme interprètes pour le consentement, alors que la politique de l'hôpital interdisait expressément le recours à des mineurs (Patel et ses collaborateurs, 2016). Quand l'interprète professionnel n'était pas disponible à temps, l'improvisation devenait plus fréquente (Patel et ses collaborateurs, 2016). Surestimer sa propre maîtrise est, au fond, un problème de calibrage de la confiance.

Quand la maîtrise est réelle, la concordance linguistique est avantageuse. Selon Medrano et ses collaborateurs, les soins prodigués par des professionnels qui parlent la langue du patient sont associés à une plus grande satisfaction, à un meilleur contrôle des maladies chroniques et à moins de visites aux urgences, par rapport aux soins passant par un interprète (Medrano et ses collaborateurs, 2023). Les auteurs citent que les meilleurs soins avec interprète restent inférieurs aux soins dans la même langue en matière de compréhension et de satisfaction, et que les patients passés à un médecin qui parlait leur langue ont eu une amélioration significative du contrôle glycémique (Medrano et ses collaborateurs, 2023). C'est pourquoi ils recommandent que les professionnels qui se considèrent maîtrisant la langue évaluent formellement leur propre niveau et cherchent une certification (Medrano et ses collaborateurs, 2023). La maîtrise nécessaire pour parler du week-end n'est pas la même que celle requise pour expliquer les risques d'une chirurgie.

Le consentement est justement l'un des scénarios que Medrano et ses collaborateurs classent comme à haut risque sans interprétation professionnelle, aux côtés de la sortie, de la conciliation des médicaments et des conversations sur les objectifs de soins (Medrano et ses collaborateurs, 2023). Ce sont des moments où un malentendu a une conséquence directe, comme le montre le cas du début.

L'impact sur les résultats

Outre la communication et la satisfaction, il existe des données sur les résultats cliniques. Bertram et ses collaborateurs ont passé en revue 1133 déclenchements de trauma dans un centre de référence (Bertram et ses collaborateurs, 2024). Sur les 70 patients ayant une maîtrise limitée de l'anglais, 62, soit 88,6 pour 100, ont eu besoin d'un interprète, et 41 d'entre eux, soit 66,1 pour 100, ont eu un interprète professionnel dans les premières 24 heures (Bertram et ses collaborateurs, 2024).

Les patients sans interprétation précoce sont restés hospitalisés plus longtemps que les patients maîtrisant l'anglais, avec un rapport de risque de 0,59 pour la sortie, et que les patients à maîtrise limitée ayant bénéficié d'un interprète tôt, avec un rapport de risque de 0,51 (Bertram et collaborateurs, 2024). Parmi ceux qui ont eu un interprète précoce, la durée d'hospitalisation était identique à celle des patients maîtrisant l'anglais (Bertram et collaborateurs, 2024). L'étude est rétrospective et monocentrique, mais le signal est cohérent avec le reste de la littérature.

Le temps passé avec l'interprète semble aussi compter. Torresdey et collaborateurs ont étudié 338 patients pris en charge avec un interprète professionnel (Torresdey et collaborateurs, 2024). La consultation a duré en moyenne 47,7 minutes, le temps auxiliaire de l'interprète avant et après la prise en charge a été de 43,8 minutes et le temps total a atteint 91,1 minutes (Torresdey et collaborateurs, 2024). Les patients ont attribué une note moyenne de 97,4 sur 100 au soutien de l'interprète et de 93,7 sur 100 à la communication avec le clinicien (Torresdey et collaborateurs, 2024). Un temps total plus long avec l'interprète était associé à une meilleure évaluation de la communication, avec un β de 7,23, mais seulement lorsque le temps auxiliaire était inclus (Torresdey et collaborateurs, 2024). L'interprète qui accompagne le patient jusqu'au laboratoire ou explique l'étape suivante fait aussi partie des soins.

En présentiel, par téléphone ou par vidéo

Il n'y a pas toujours un interprète dans la salle. Pathak et collaborateurs ont comparé l'évaluation par 326 patients de la qualité de l'interprétation par vidéo, en présentiel et par téléphone (Pathak et collaborateurs, 2021). Les moyennes ajustées étaient de 3,91 pour la vidéo, 3,86 pour le présentiel et 3,73 pour le téléphone, sans différences significatives entre les modalités (Pathak et collaborateurs, 2021). L'échelle allait de 1, mauvais, à 5, excellent, et la majorité des patients ont classé la qualité comme très bonne ou excellente dans les trois modalités (Pathak et collaborateurs, 2021). Medrano et collaborateurs, de leur côté, suggèrent de préférer la vidéo au téléphone lorsque l'interprétation est à distance (Medrano et collaborateurs, 2023).

La pandémie de covid-19 a mis ces dispositifs à l'épreuve. Dans la revue de Yang et collaborateurs, la crainte de contamination et le manque d'équipements de protection ont réduit la disponibilité des interprètes en présentiel au chevet du patient, et certains ont même hésité à utiliser des téléphones et des appareils vidéo (Yang et collaborateurs, 2023). Les hôpitaux ont répondu par des solutions comme une tablette montée sur un support à roulettes pour l'interprétation audio et vidéo aux urgences, qui a enregistré 477 consultations virtuelles, totalisant 4123 minutes, en environ deux mois (Yang et collaborateurs, 2023). Une autre stratégie a programmé le numéro de l'interprétation téléphonique sur un badge électronique que les cliniciens utilisaient déjà, ce qui permettait d'appeler l'interprète au chevet du patient par commande vocale (Yang et collaborateurs, 2023). Les minutes d'interprétation téléphonique ont doublé entre le premier et le deuxième trimestre de 2020, et les cliniciens ont rapporté un sentiment de connexion plus fort avec les patients, car la voix de l'interprète semblait sortir de leur propre poitrine (Yang et collaborateurs, 2023). Les auteurs rappellent que les conversations de fin de vie et sur les objectifs de soins sont particulièrement vulnérables aux malentendus sans interprétation professionnelle (Yang et collaborateurs, 2023).

Aux soins intensifs, l'interprétation a une couche de plus. Suarez et ses collaborateurs ont interrogé 16 médecins, 12 infirmiers et 12 interprètes et ont décrit trois rôles pour l'interprète professionnel (Suarez et collaborateurs, 2021). Dans le premier, il interprète de façon littérale. Dans le second, il agit comme gardien de la littératie en santé, en intégrant une part de défense du patient. Dans le troisième, il fonctionne comme médiateur culturel, en transmettant l'information avec ses nuances culturelles (Suarez et collaborateurs, 2021). Au total, il y a eu 40 participants de 3 services de soins intensifs (Suarez et collaborateurs, 2021). Certains médecins préféraient l'interprétation littérale, d'autres étaient moins à l'aise avec elle (Suarez et collaborateurs, 2021). Des rapports ont fait état de conversations parallèles entre l'interprète et la famille dont le médecin se sentait exclu, et de situations où l'information transmise semblait incomplète (Suarez et collaborateurs, 2021). Le rôle de gardien de la littératie a été valorisé parce qu'il alertait l'équipe quand la compréhension était menacée et parce qu'il encourageait patients et familles à poser des questions (Suarez et collaborateurs, 2021). Les cliniciens ont aussi vu des avantages et des inconvénients dans chaque modalité d'interprétation pour l'exercice de ces rôles (Suarez et collaborateurs, 2021). Dans ce cadre, l'interprète fait désormais partie de l'équipe, et les problèmes décrits dans le raisonnement clinique interprofessionnel apparaissent aussi.

Comment mener une consultation interprétée

Les bonnes pratiques réunies par Medrano et ses collaborateurs forment un guide simple (Medrano et collaborateurs, 2023) :

À faire	À éviter
Convenir avec l'interprète avant la consultation, quand c'est possible	Parler du patient à la troisième personne, comme « dites-lui »
Utiliser des phrases à la première personne	S'adresser à l'interprète au lieu du patient
Utiliser des phrases courtes et demander une interprétation phrase par phrase	Les conversations parallèles avec l'interprète
Parler directement au patient et maintenir le contact visuel	Laisser le téléphone, l'écran ou l'interprète entre vous et le patient
Prioriser les points clés et traiter les sujets complexes un par un
Rechercher activement le point de vue du patient

L'idée derrière la liste est simple : l'interprète donne voix à la conversation, mais la relation reste entre le médecin et le patient. Parler à la troisième personne ou converser à part avec l'interprète fait du patient un spectateur de sa propre consultation. À la fin, il vaut la peine de demander au patient d'expliquer avec ses propres mots ce qu'il a compris, une technique que les participants de l'atelier décrit ci-dessous ont citée comme apprentissage (Jones et collaborateurs, 2020). L'attention aux indices du patient, abordée dans comment entraîner l'empathie en consultation, vaut aussi avec un interprète.

La formation aide à transformer ces pratiques en habitude. Jones et ses collaborateurs ont décrit un atelier de 90 minutes sur le travail avec des interprètes professionnels (Jones et collaborateurs, 2020). Parmi les 53 participants qui ont répondu à l'évaluation, 98 sur 100 ont dit que l'atelier avait atteint ses objectifs, 98 sur 100 qu'il avait été un usage précieux du temps et 92 sur 100 que le matériel de soutien avait été utile (Jones et collaborateurs, 2020). En outre, 90 sur 100 ont dit qu'ils appliqueraient le contenu dans leur pratique (Jones et collaborateurs, 2020). Les participants venaient de formations diverses, notamment des étudiants en médecine, des internes et des médecins (Jones et collaborateurs, 2020). C'est une évaluation de satisfaction juste après l'atelier, et non de changement de comportement, mais elle montre que le sujet tient dans une courte séance d'enseignement. Les participants ont cité comme apprentissages le positionnement dans la salle, le contact visuel et la méthode consistant à demander au patient de répéter ce qu'il a compris (Jones et collaborateurs, 2020).

En pratique, quelques questions organisent le raisonnement avant de commencer :

• Quelle est la langue préférée du patient pour parler de santé, et pas seulement pour converser au quotidien ?
• La conversation porte-t-elle sur un consentement, une sortie, des médicaments ou des objectifs de soins, les scénarios les plus à risque (Medrano et collaborateurs, 2023) ?
• Y a-t-il un interprète professionnel disponible maintenant, sur place ou à distance, ou est-il possible de l'attendre ?
• S'il n'y en a pas, qui est l'alternative la moins risquée, en rappelant qu'un professionnel de santé est préférable à un membre de la famille (Lauridsen et collaborateurs, 2024) ?
• Combien de temps la consultation va-t-elle prendre, en comptant l'interprétation et le temps avant et après la prise en charge (Torresdey et collaborateurs, 2024) ?

Ces questions font partie de la prise de décision clinique, autant que le choix de l'examen. Les réponses, y compris qui a interprété et de quelle manière, doivent être consignées dans le dossier médical.

Les conversations difficiles demandent encore plus de soin. Lors d'une mauvaise nouvelle annoncée avec un interprète, les étapes du protocole SPIKES restent valables, et il vaut mieux convenir à l'avance avec l'interprète du contenu et du ton de la conversation.

Questions fréquentes

Un proche peut-il servir d'interprète ?

Cela peut se faire dans des situations exceptionnelles, mais ce n'est pas l'idéal. Les proches commettent plus d'erreurs d'interprétation que les interprètes professionnels, et la recommandation est de préférer l'interprète professionnel et, à défaut, un professionnel de santé plutôt qu'un proche ou un ami (Lauridsen et collaborateurs, 2024).

Un enfant peut-il interpréter pour ses parents ?

Il ne le devrait pas. Dans l'hôpital étudié par Patel et collaborateurs, la politique interdisait expressément le recours à des mineurs comme interprètes, et pourtant certains chirurgiens ont rapporté y avoir eu recours (Patel et collaborateurs, 2016).

L'interprétation par vidéo est-elle aussi bonne que l'interprétation en présentiel ?

Dans l'évaluation des patients, la vidéo, le présentiel et le téléphone ont obtenu des notes similaires, sans différence significative (Pathak et collaborateurs, 2021). Une autre revue a trouvé une plus grande satisfaction avec l'interprète professionnel en présentiel (Heath et collaborateurs, 2023).

Quelle est l'erreur d'interprétation la plus fréquente ?

L'omission, qui a représenté une bonne partie des erreurs tant avec des interprètes professionnels qu'avec des interprètes improvisés (Lauridsen et collaborateurs, 2024).

Si je parle un peu la langue du patient, puis-je me passer de l'interprète ?

Cela dépend de la fluidité et de ce qui est en jeu. Pour le consentement, la sortie et les objectifs de soins, qui sont des scénarios à haut risque, l'interprète professionnel est le choix le plus sûr (Medrano et collaborateurs, 2023).

L'interprète doit-il seulement traduire mot pour mot ?

Pas toujours. En réanimation, les interprètes décrivent des rôles qui vont de l'interprétation littérale à la médiation culturelle et à la protection de la littératie en santé du patient (Suarez et collaborateurs, 2021).

La barrière de la langue peut-elle gêner le diagnostic ?

Oui. En santé mentale, par exemple, elle peut fausser l'examen de l'état mental et masquer une pensée désorganisée ou des délires (Bauer et Alegría, 2010).

Messages à retenir

• Préférez l'interprète professionnel ; tout interprète vaut mieux que pas d'interprète, mais les proches se trompent plus.
• Les omissions sont l'erreur la plus fréquente, et des phrases courtes réduisent ce risque.
• Le consentement, la sortie, les médicaments et les objectifs de soins sont des scénarios à haut risque.
• Parlez au patient, à la première personne, en le regardant.
• Une interprétation précoce et un temps adéquat avec l'interprète sont associés à de meilleurs résultats.

Références

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