Empathie et raisonnement clinique en consultation

L'interne dispose de quinze minutes et d'une liste de questions. Le patient répond à chacune, mais revient toujours au même point : la peur de perdre son emploi s'il est hospitalisé. L'interne prend des notes, suit la liste et ce n'est qu'à la fin de la consultation, quand le patient se sent enfin écouté, qu'il découvre qu'il a arrêté de prendre son médicament depuis un mois. L'information qui changeait le raisonnement était cachée derrière une inquiétude que personne n'avait interrogée.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

L'empathie est souvent traitée comme une gentillesse, séparée du diagnostic. Les études suggèrent autre chose : elle est aussi une façon de recueillir des données. Ce guide explique ce qu'est l'empathie clinique, comment elle se lie au raisonnement, ce que les recherches montrent sur son association avec les résultats et avec la formation, et comment la former.

Points principaux

• L'empathie clinique consiste à comprendre la perspective du patient, à communiquer cette compréhension et à agir à partir d'elle.
• La littérature sépare une dimension cognitive et une dimension affective, et une partie des auteurs propose une vision plus intégrée, appelée préoccupation empathique.
• Dans une étude menée auprès de patients ambulatoires, l'empathie perçue était associée à la satisfaction et à l'observance par le biais de l'échange d'informations, de la confiance et du partenariat.
• Des études menées auprès de médecins de famille ont trouvé une association entre l'empathie mesurée et de meilleurs résultats cliniques, dans un schéma qui indique une association, et non une cause.
• L'empathie tend à diminuer pendant la formation, surtout pendant la phase clinique, et elle peut être formée.

Qu'est-ce que l'empathie clinique

Cognitive et affective

Le débat sur l'empathie clinique divise souvent le concept en deux parties : l'empathie cognitive, qui consiste à comprendre ce que vit l'autre, et l'empathie affective, qui consiste à ressentir avec lui (Guidi et Traversa, 2021). Cette division a des conséquences. Celui qui met l'accent uniquement sur la partie cognitive risque une empathie froide, presque technique ; celui qui met l'accent uniquement sur l'affective risque l'épuisement de celui qui s'implique sans limite.

Préoccupation empathique

Pour sortir de cette dichotomie, une revue a proposé la notion de préoccupation empathique : un intérêt sincère à accueillir, reconnaître et répondre aux émotions de celui qui souffre (Guidi et Traversa, 2021). Les autrices discutent aussi la distance que la culture médicale enseigne et désignent la médecine narrative comme une voie pour former cette attitude (Guidi et Traversa, 2021). La médecine narrative a son propre guide dans cette série.

L'empathie est différente de la sympathie

La sympathie, c'est ressentir de la pitié ou être d'accord. L'empathie, c'est comprendre l'expérience de l'autre sans avoir besoin d'être d'accord avec elle et sans confondre sa propre émotion avec la sienne. En consultation, la différence apparaît dans la réponse : la sympathie dit « quelle horreur » ; l'empathie dit « on dirait que cela vous a privé de sommeil, c'est bien ça ? ».

Pourquoi l'empathie entre dans le raisonnement

L'empathie comme recueil de données

Dans une étude menée auprès de 550 patients ambulatoires d'un hôpital universitaire en Corée, l'empathie perçue chez le médecin influençait la satisfaction et l'observance par le biais de facteurs intermédiaires : l'échange d'informations, la perception de compétence, la confiance et le partenariat (Kim et al., 2004). Le premier de ces facteurs est celui qui intéresse le raisonnement. Un patient qui fait confiance raconte davantage, et raconte mieux.

Une revue sur l'empathie en médecine générale a inclus, parmi les effets étudiés, le diagnostic lié à l'échange d'informations (Derksen et al., 2013). L'idée est intuitive : les hypothèses dépendent des données, et une bonne partie des données vient de l'histoire, comme le montre le guide sur signes, symptômes et histoire.

Quand l'émotion intervient au mauvais endroit

L'empathie comporte aussi des risques pour le raisonnement. Apprécier beaucoup un patient, ou avoir de l'antipathie pour lui, peut tirer le diagnostic d'un côté : c'est le biais affectif, sujet d'un guide propre. Les stéréotypes sur des groupes de patients, le biais implicite, changent aussi ce que le médecin demande et ce qu'il entend. L'empathie utile au raisonnement est attentive à l'émotion du patient et à celle du médecin lui-même.

Ce qui change dans la pratique

Une consultation empathique comporte souvent trois mouvements qui nourrissent le raisonnement :

1. Ouvrir un espace : des questions ouvertes au début, avant la liste.
2. Nommer l'émotion : dire à voix haute ce que l'on perçoit, et vérifier.
3. Interroger le contexte : ce que le patient craint, ce qu'il pense avoir, ce qu'il attend.

Le troisième mouvement révèle souvent des informations qui modifient la liste des hypothèses du diagnostic différentiel, comme le médicament que le patient a arrêté de prendre ou la préoccupation qui explique le retour aux urgences.

Ce que montrent les études

Satisfaction, anxiété et autonomisation

La revue sur la médecine générale a trié 964 études et en a retenu sept après l'évaluation de la qualité (Derksen et al., 2013). Les auteurs ont trouvé une bonne corrélation entre l'empathie du médecin et la satisfaction du patient, une relation positive avec l'autonomisation du patient pour gérer sa propre santé et une réduction de l'anxiété et de la souffrance (Derksen et al., 2013).

Résultats cliniques

Deux études menées avec des médecins de soins primaires, l'une aux États-Unis et l'autre en Italie, ont trouvé une association entre l'empathie mesurée des médecins, par une échelle validée, et des résultats cliniques mesurés chez leurs patients (Hojat et al., 2011 ; Del Canale et al., 2012). Les deux sont corrélationnelles : elles montrent que l'empathie et de bons résultats vont de pair, mais d'autres différences entre médecins peuvent expliquer une partie du résultat, et aucune des deux ne prouve la cause. Malgré cela, l'association suffit pour prendre le sujet au sérieux dans la formation.

L'empathie tout au long de la formation

Une baisse fréquente

Une revue systématique a inclus 18 études sur l'empathie des étudiants et des internes, 11 avec des étudiants en médecine et 7 avec des internes (Neumann et al., 2011). La plupart ont montré une baisse significative de l'empathie pendant les études et pendant l'internat, et les auteurs ont désigné la phase de pratique clinique et la souffrance produite par les cursus formel, informel et caché comme les principales raisons (Neumann et al., 2011).

L'ampleur de la baisse varie

Une étude transversale menée auprès de 10.751 étudiants d'écoles de médecine ostéopathique aux États-Unis a trouvé une baisse statistiquement significative entre la phase préclinique et la phase clinique, mais d'une ampleur négligeable, avec une taille d'effet de 0,13 (Hojat et al., 2020). Comparé aux étudiants des écoles de médecine allopathique, le schéma de baisse était similaire, mais moins marqué chez les ostéopathes (Hojat et al., 2020).

Les auteurs avancent comme explication possible l'accent mis par les écoles ostéopathiques sur le soin centré sur le patient (Hojat et al., 2020). Si l'environnement d'enseignement influence la baisse, il peut aussi aider à l'éviter.

Fatigue et empathie

La baisse rejoint un autre thème de la série, l'épuisement en formation. Un étudiant épuisé a moins d'espace pour percevoir l'émotion de l'autre, et l'empathie qui reste tend à être la cognitive, plus protocolaire.

Comment entraîner l'empathie en consultation

Entraînez des phrases, pas seulement des intentions

L'empathie s'apprend comme toute compétence de communication : avec des modèles, de la pratique et un retour. Quelques phrases de base aident au début :

• « On dirait que cela vous préoccupe beaucoup. »
• « Que pensez-vous qu'il se passe ? »
• « Qu'est-ce qui pèse le plus pour vous dans cette situation ? »
• « Laissez-moi voir si j'ai bien compris : vous avez peur de... »

Avec le temps, les phrases cessent d'être un script et deviennent une façon d'écouter.

Pratiquez en simulation

La simulation de consultation, avec un acteur ou un collègue, permet d'entraîner la réponse à l'émotion sans risque pour un patient. Le guide de simulation de consultation montre comment organiser ces séances, et l'empathie peut y entrer comme un item supplémentaire de l'observation.

Demandez un retour sur l'écoute

Après une consultation observée, demandez au superviseur à quel moment le patient a semblé s'ouvrir et à quel moment il s'est refermé. Le guide de feedback en cas cliniques aide à transformer ce retour en quelque chose de concret.

Révisez votre propre raisonnement

À la fin d'une consultation, demandez-vous quelle information est apparue seulement parce que le patient s'est senti écouté et quelle émotion de votre part a pu orienter le diagnostic. C'est un exercice de métacognition en médecine appliqué à la consultation. Pendant l'internat, où le temps est court, le guide de raisonnement clinique en internat aide à intégrer cette révision dans la routine.

Le raisonnement derrière l'histoire dans NEXO

Dans NEXO, le cas du jour arrive en six indices au maximum, et beaucoup d'entre eux apportent des détails de l'histoire du patient qui ne prennent sens que lus avec attention. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle. À chaque hypothèse, la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance l'hypothèse est restée, ce qui aide à percevoir quand un indice de l'histoire a été ignoré.

Le jeu entraîne la partie du raisonnement qui utilise les données ; la collecte empathique de ces données se fait en consultation. Le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie, et la façon dont les modes sont débloqués se trouve sur la page d'Économie de NEXO.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez discuter des cas en groupe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que l'empathie clinique ?

C'est la capacité de comprendre la perspective du patient, de communiquer cette compréhension et d'agir à partir d'elle en consultation.

Quelle est la différence entre empathie cognitive et affective ?

La cognitive consiste à comprendre ce que l'autre vit ; l'affective à ressentir avec lui. Une partie des auteurs propose d'intégrer les deux dans l'idée de préoccupation empathique (Guidi et Traversa, 2021).

L'empathie aide-t-elle au diagnostic ?

Elle améliore l'échange d'informations et la confiance (Kim et al., 2004), et plus d'informations de qualité nourrissent mieux le raisonnement.

L'empathie baisse-t-elle pendant les études ?

Une revue a trouvé une baisse dans la majorité des études, surtout pendant la phase clinique (Neumann et al., 2011).

Peut-on entraîner l'empathie ?

Oui, avec des modèles de phrases, la simulation de consultation et le retour des superviseurs sur l'écoute.

Empathie, est-ce la même chose que sympathie ?

La sympathie, c'est éprouver de la pitié ou être d'accord ; l'empathie, c'est comprendre l'expérience de l'autre sans confondre sa propre émotion avec la sienne.

Checklist de l'empathie en consultation

1. Commencez par une question ouverte avant la liste.
2. Nommez l'émotion que vous percevez et vérifiez.
3. Demandez ce que le patient craint et ce qu'il pense avoir.
4. Notez le contexte qui peut changer les hypothèses.
5. Observez votre propre émotion et son poids.
6. Entraînez-vous en simulation et demandez un retour sur l'écoute.
7. Revoyez la consultation en cherchant la donnée qui n'est apparue que grâce à la confiance.

Vous voulez entraîner le raisonnement avec l'histoire du patient ? Jouez le cas du jour dans NEXO.

Références

1. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy' to 'Empathic Concern'. Med Health Care Philos. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34196934/
2. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15312283/
3. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23336477/
4. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21248604/
5. Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, et al. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836852/
6. Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21670661/
7. Hojat M, Shannon SC, DeSantis J, Speicher MR, Bragan L, Calabrese LH. Does Empathy Decline in the Clinical Phase of Medical Education? A Nationwide, Multi-Institutional, Cross-Sectional Study of Students at DO-Granting Medical Schools. Acad Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31977341/