Lecture critique d'articles pour étudiants en médecine
Sommaire
Le professeur projette le résumé d'un essai clinique : « le risque d'hospitalisation a presque diminué de moitié ». La classe prend des notes. Personne ne demande combien de patients ont été étudiés, qui ils étaient, pendant combien de temps ils ont été suivis ou qui a financé l'étude. À l'examen, la phrase revient comme une vérité. Dans la pratique, des années plus tard, le même étudiant recevra une nouvelle sur un « nouveau traitement révolutionnaire » et devra décider s'il y croit.
NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.
La lecture critique est la capacité à évaluer si une étude répond bien à la question qu'elle pose et si les résultats valent pour le patient devant soi. Ce guide présente une démarche en trois questions, explique les plans d'étude et les biais les plus courants, montre ce que les études disent sur l'apprentissage de la lecture critique et propose un format de club de revue pour la faculté.
Points principaux
- La lecture critique répond à trois questions : l'étude est-elle valide, quels sont les résultats et s'appliquent-ils à mon patient.
- Chaque plan d'étude a ses points faibles typiques, et les connaître accélère la lecture.
- Les revues montrent que plusieurs formats d'enseignement améliorent les connaissances et les attitudes, sans méthode clairement supérieure.
- Un essai randomisé mené auprès d'étudiants de dernière année a trouvé des gains de connaissances et de confiance après une formation courte.
- Les clubs de revue fonctionnent mieux avec des rencontres régulières, un objectif clair, une animation formée et des grilles d'évaluation.
Pourquoi lire de façon critique
Le volume d'information
Chaque jour, des milliers d'articles en santé sont publiés. Les recommandations, les cours et les résumés filtrent une partie de ce volume, mais portent aussi des choix et des limites. Qui sait lire un article peut vérifier d'où vient une recommandation et à quel point s'y fier.
Un résultat d'étude n'est pas une vérité toute faite
Un résultat statistiquement significatif peut être trop petit pour avoir de l'importance, venir d'une population très différente de la vôtre ou dépendre d'un critère de jugement qui n'intéresse pas le patient. La lecture critique sépare ce que l'étude a montré de ce que le résumé ou le titre promettent.
Le résumé est la partie la plus lue et la plus optimiste d'un article. Il dispose d'un espace limité, et les auteurs choisissent ce qu'ils mettent en avant. C'est pourquoi la lecture critique passe toujours par les méthodes et les tableaux de résultats, où apparaissent les pertes de suivi, les critères de jugement secondaires et les effets indésirables qui n'ont pas trouvé place dans le résumé.
Le point de départ des étudiants
Dans une étude portant sur 417 étudiants de troisième et quatrième années de 40 facultés de médecine américaines, le taux moyen de bonnes réponses à un test validé de médecine fondée sur les preuves était de 47,2 % (Smith et al., 2016). Les questions sur la validité interne, l'ampleur de l'effet et les intervalles de confiance ont donné des taux de bonnes réponses de 43,6 %, 37,8 % et 34,3 %, respectivement (Smith et al., 2016). Autrement dit, même près de la fin des études, les points centraux de la lecture critique sont souvent les plus fragiles.
Le lien avec le raisonnement clinique
Interpréter des examens, avec la sensibilité, la spécificité et la probabilité pré-test, relève de la même famille de compétences et a son propre guide sur le blog, à propos de la probabilité pré-test. Ici, l'accent porte sur le plan de l'étude et le risque de biais : avant d'utiliser un chiffre, il faut savoir s'il mérite confiance.
Une démarche en trois questions
1. L'étude est-elle valide ?
La première question porte sur la méthode. La question de l'étude est-elle claire ? Le plan choisi y répond-il ? Les groupes comparés étaient-ils semblables au départ ? Y a-t-il eu des pertes de suivi importantes ? Ceux qui ont évalué les critères de jugement savaient-ils à quel groupe appartenait chaque participant ?
2. Quels sont les résultats ?
La deuxième question porte sur la taille et la précision de l'effet. Regardez l'effet absolu, au-delà du relatif : une grande réduction du risque relatif peut correspondre à une petite différence absolue quand l'événement est rare. Regardez aussi l'intervalle de confiance, qui montre la plage de valeurs compatibles avec les données.
3. Les résultats s'appliquent-ils à mon patient ?
La troisième question porte sur l'applicabilité. Les participants ressemblent-ils à votre patient en âge, en gravité et en contexte ? Le critère de jugement mesuré compte-t-il pour lui ? Les bénéfices l'emportent-ils sur les risques, les désagréments et l'accès à l'intervention ?
Un exemple de lecture rapide
Imaginez un essai qui compare un nouvel antihypertenseur à un placebo chez des adultes sans autre maladie, suivis pendant six mois, avec la pression artérielle au cabinet comme critère de jugement principal. La lecture critique demande : pourquoi un placebo, et non le traitement habituel ? Six mois suffisent-ils pour évaluer les effets indésirables ? La pression au cabinet est un critère intermédiaire ; l'étude montre-t-elle quelque chose sur l'infarctus ou l'accident vasculaire cérébral ? Et votre patient, âgé et atteint d'une maladie rénale, ferait-il partie des participants ?
Les plans d'étude et leurs points faibles
Essai clinique randomisé
C'est le plan le plus solide pour évaluer des interventions, car la randomisation tend à équilibrer les facteurs connus et inconnus entre les groupes. Points faibles typiques : une mauvaise dissimulation de l'allocation, l'absence d'insu alors qu'il serait possible, des pertes de suivi inégales, une analyse qui exclut ceux qui ont abandonné le traitement et des critères de substitution.
Cohorte
Suit des personnes exposées et non exposées au fil du temps. Sert pour les facteurs de risque et le pronostic et pour les effets rares ou tardifs. Le principal point faible est le facteur de confusion : les groupes peuvent différer par des facteurs qui influencent aussi le critère de jugement.
Cas-témoins
Part du critère de jugement et remonte dans le temps à la recherche d'expositions. Efficace pour les maladies rares, mais vulnérable au biais de mémoire et à un choix inadéquat des témoins.
Transversale
Mesure l'exposition et le critère de jugement au même moment. Utile pour estimer la prévalence, mais permet rarement de savoir ce qui est venu avant.
Revue systématique et méta-analyse
Rassemble des études sur la même question avec une recherche et des critères explicites. La qualité dépend de la recherche, de l'évaluation du risque de biais des études incluses et de leur similitude. Une méta-analyse de mauvaises études reste une synthèse de mauvaises études.
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Les biais que tout étudiant doit reconnaître
Biais de sélection
Se produit lorsque les participants, ou les groupes comparés, diffèrent de façon systématique. Exemple : une étude d'un traitement chirurgical qui n'inclut que des patients jugés aptes à la chirurgie et les compare à ceux qui n'ont pas été opérés.
Biais de mesure
Se produit lorsque le critère de jugement est mesuré différemment entre les groupes. Des évaluateurs qui savent qui a reçu le traitement peuvent, sans le vouloir, enregistrer de plus grandes améliorations dans ce groupe.
Facteur de confusion
Un troisième facteur, lié à l'exposition et au critère de jugement, crée une association apparente. Celui qui prend un complément peut aussi faire plus d'exercice et fumer moins, et l'effet attribué au complément peut venir de ces habitudes.
Biais de publication
Les études aux résultats positifs ont plus de chances d'être publiées. Le résultat est une littérature qui surestime les effets. Le thème revient dans le guide sur les congrès de cette série, car beaucoup de résumés présentés n'ont jamais donné lieu à un article.
Critères de substitution
Les marqueurs biologiques et d'imagerie répondent plus vite que les événements cliniques et sont donc attrayants. Améliorer un marqueur, cependant, n'améliore pas toujours la vie du patient.
Comment apprendre la lecture critique
Ce que montrent les revues
Une revue systématique sur l'enseignement de la médecine fondée sur les preuves en premier cycle a inclus 27 études (Ahmadi et al., 2015). Certaines stratégies ont amélioré les connaissances, les attitudes et les compétences, aucune ne s'est montrée supérieure aux autres et il n'y avait pas de preuve de transfert vers la pratique clinique (Ahmadi et al., 2015). L'enseignement à distance de bonne qualité a été aussi efficace que l'enseignement en présentiel (Ahmadi et al., 2015).
Une revue Cochrane sur l'enseignement de la lecture critique aux professionnels de santé, sans inclure d'étudiants, n'a trouvé que trois études éligibles, avec 272 participants (Horsley et al., 2011). Les auteurs ont conclu que des interventions de faible intensité peuvent apporter des gains modestes et ont demandé de meilleurs essais (Horsley et al., 2011).
Un essai avec des étudiants
Dans un essai randomisé avec 256 étudiants de sixième année en Iran, le groupe qui a reçu du matériel multimédia et un atelier en ligne de lecture critique a eu de meilleurs résultats dans toutes les dimensions évaluées (Sasannia et al., 2022). Les effets ont été importants sur les connaissances et la confiance et modérés sur l'attitude et la compétence d'évaluation (Sasannia et al., 2022).
L'étude porte sur une seule école et mesure l'effet juste après la formation. Elle montre néanmoins qu'un investissement court fait déjà bouger les connaissances et la confiance.
Clubs de revue
Une revue systématique de 15 études sur les clubs de revue en premier cycle a conclu qu'ils sont efficaces et bien acceptés pour enseigner la médecine fondée sur les preuves (Bello et Grant, 2023). Les séances de plus de deux heures ont réduit la satisfaction, les cours associés au club ont amélioré l'acquisition et la rétention des connaissances, et les grilles d'évaluation critique ont aidé à la rédaction et à l'attitude (Bello et Grant, 2023).
Une autre revue sur les clubs de revue en santé a identifié comme caractéristiques de réussite des séances régulières et prévues, un objectif clair, un horaire adapté, un animateur formé qui choisit les articles et mène la discussion, et l'envoi préalable du matériel (Deenadayalan et al., 2008). Aucune étude de cette revue n'a évalué le transfert vers la pratique clinique (Deenadayalan et al., 2008).
Un format de club de revue
- Fréquence : une séance toutes les deux ou trois semaines, à date fixe.
- Durée : jusqu'à une heure et demie.
- Préparation : article et grille d'évaluation envoyés une semaine à l'avance.
- Animation : un étudiant présente, et un enseignant ou un interne guide la discussion.
- Structure : les trois questions de la grille, dans cet ordre, et une décision finale sur le cas clinique qui a motivé le choix de l'article.
- Traçabilité : un résumé d'une demi-page conservé dans un dossier de la ligue ou de la promotion.
Par où commencer seul
Choisissez un article cité dans un cours récent. Lisez d'abord le résumé et écrivez ce que vous vous attendez à trouver. Lisez ensuite les méthodes et les résultats avec la grille des trois questions et comparez avec ce que le résumé promettait. Répétez avec des articles de designs différents. Pour qui fait de l'initiation scientifique, cette pratique raccourcit beaucoup le chemin ; le thème a son propre guide dans cette série.
De l'article au cas dans NEXO
La lecture critique se termine par une question clinique : cela vaut-il pour mon patient ? Le cas du jour de NEXO entraîne l'autre moitié de cette compétence, celle de construire des hypothèses à partir des informations du patient. Chaque cas est fictif, avec une présentation clinique réelle, et le diagnostic arrive en six indices au maximum. Associer un article bien lu à un raisonnement bien organisé, voilà ce qui mène la preuve jusqu'à la décision.
Le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie, et le déblocage des modes se trouve sur la page économie de NEXO. Pour mener la preuve jusqu'à la décision, le guide de prise de décision clinique complète celui-ci.
Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et voulez des cas pour ouvrir des clubs de revue, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que la lecture critique d'articles ?
C'est évaluer si une étude est valide, quels sont ses résultats et s'ils s'appliquent au patient concerné.
Par où commencer ?
Par la grille des trois questions, appliquée à des articles cités en cours, de designs différents.
Quelle est la meilleure méthode pour apprendre ?
Plusieurs stratégies améliorent les connaissances et les attitudes, sans qu'une soit clairement supérieure (Ahmadi et al., 2015).
Le club de revue fonctionne-t-il ?
Une revue de 15 études en premier cycle a conclu que oui, pour enseigner la médecine fondée sur les preuves (Bello et Grant, 2023).
Une formation courte fait-elle la différence ?
Dans un essai randomisé, un matériel multimédia et un atelier en ligne ont amélioré les connaissances et la confiance d'étudiants de dernière année (Sasannia et al., 2022).
Quelle différence avec l'interprétation d'examens ?
Interpréter des examens utilise la sensibilité, la spécificité et la probabilité pré-test ; la lecture critique évalue le design et le risque de biais de l'étude.
Checklist de la lecture critique
- Identifiez la question et le design de l'étude.
- Vérifiez les groupes au départ.
- Cherchez les pertes de suivi.
- Regardez qui a évalué les critères de jugement.
- Regardez l'effet absolu et l'intervalle de confiance.
- Demandez si le critère de jugement importe pour le patient.
- Décidez si cela s'applique à votre patient.
Vous voulez entraîner le raisonnement qui vient après la lecture ? Jouez le cas du jour sur NEXO.
Références
- Ahmadi SF, Baradaran HR, Ahmadi E. Effectiveness of teaching evidence-based medicine to undergraduate medical students: a BEME systematic review. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25401408/
- Horsley T, Hyde C, Santesso N, Parkes J, Milne R, Stewart R. Teaching critical appraisal skills in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071800/
- Sasannia S, Amini M, Moosavi M, Askarinejad A, Moghadami M, Ziaee H, et al. Critical appraisal skills training to undergraduate medical students: A Randomized Control Study. J Adv Med Educ Prof. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36310666/
- Bello JO, Grant P. A systematic review of the effectiveness of journal clubs in undergraduate medicine. Can Med Educ J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37719396/
- Deenadayalan Y, Grimmer-Somers K, Prior M, Kumar S. How to run an effective journal club: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19018924/
- Smith AB, Semler L, Rehman EA, Haddad ZG, Ahmadzadeh KL, Crellin SJ, et al. A Cross-Sectional Study of Medical Student Knowledge of Evidence-Based Medicine as Measured by the Fresno Test of Evidence-Based Medicine. J Emerg Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26961178/