Lésion cutanée par iridium en poche

Un aide en radiographie industrielle de 34 ans travaille sur un chantier de tuyauterie. En fin de poste, il trouve par terre une petite pièce métallique brillante, semblable à un morceau de câble, et la range dans la poche avant de son pantalon pour la rendre au chef le lendemain. Il oublie la pièce là pendant environ cinq heures, assis dans la cabine du pick-up puis chez lui. Le soir, il ressent une brûlure à la cuisse droite. Le lendemain, une tache rouge avec une petite cloque apparaît, et le médecin des urgences pense à une piqûre d'insecte. Deux jours plus tard, l'entreprise annonce qu'une source d'iridium-192 a disparu de la caméra de gammagraphie. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est la lésion cutanée par radiation, que le manuel de l'Agence internationale de l'énergie atomique appelle lésion locale par radiation. L'accent porte sur ce que le médecin décide quand une brûlure n'a ni chaleur ni produit chimique dans l'histoire : suspecter la source, appeler la protection radiologique, distinguer une lésion locale d'une exposition du corps entier, estimer la dose et planifier la plaie sur plusieurs semaines. Il ne remplace ni le protocole de votre service ni le contact avec l'autorité de protection radiologique de votre pays. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider avec des indices qui arrivent en séquence.

Points principaux

• Une brûlure sans histoire de chaleur ni de produit chimique est un indice fort de lésion locale par radiation.
• La lésion évolue par vagues sur plusieurs semaines, et l'aspect du premier jour sous-estime les dommages.
• Selon les seuils de l'AIEA, l'érythème de la phase de manifestation apparaît à partir d'environ 3 Gy et la nécrose à partir d'environ 25 Gy.
• Une numération formule sanguine répétée avec comptage des lymphocytes aide à voir s'il y a eu aussi une exposition du corps entier.
• Une biopsie dans la zone irradiée peut ouvrir un ulcère et doit être évitée.
• Dans les lésions profondes, la conduite actuelle est la chirurgie précoce guidée par une cartographie de dose, et le suivi dure toute la vie.

Pourquoi c'est un scénario de raisonnement

La radiographie industrielle utilise des sources gamma puissantes pour examiner des soudures et des pièces métalliques. Quand une source se détache de la caméra et que personne ne s'en aperçoit, elle peut finir dans la poche de quelqu'un. C'est ce qui s'est passé à Yanango, au Pérou, en février 1999. Un soudeur a pris une source d'iridium-192 sans blindage avec la main droite et l'a mise dans la poche arrière de son pantalon (rapport de l'AIEA sur Yanango). La source avait une activité de 1,37 TBq le jour de l'accident (rapport de l'AIEA sur Yanango). Il a continué à travailler pendant des heures et a ressenti une douleur à l'arrière de la cuisse droite vers 21 heures (rapport de l'AIEA sur Yanango). Chez lui, sa femme a vu une zone rouge sur la peau, et un médecin local a dit qu'il s'agissait d'une piqûre d'insecte et a indiqué une compresse chaude (rapport de l'AIEA sur Yanango). La lésion a évolué sur plusieurs mois et s'est terminée par l'amputation de la jambe (rapport de l'AIEA sur Yanango).

En Iran, en juillet 1996, un travailleur d'une usine de Gilan a trouvé un objet métallique brillant de la taille d'un crayon dans un fossé et l'a rangé dans la poche de sa poitrine (rapport de l'AIEA sur Gilan). C'était une source d'iridium-192 de 185 GBq sans blindage (rapport de l'AIEA sur Gilan). Il a eu des nausées, de la fatigue et une brûlure à la poitrine, et la lésion a évolué vers une desquamation humide sur une zone de 30 cm sur 15 cm (rapport de l'AIEA sur Gilan). La numération formule sanguine et les autres indicateurs ont aussi montré une exposition du corps entier compatible avec environ 4,5 Gy (rapport de l'AIEA sur Gilan).

Les deux rapports montrent le même schéma. La lésion paraît banale au début, l'histoire d'exposition n'apparaît pas d'elle-même et le diagnostic dépend de quelqu'un qui relie la peau à la source perdue. L'article sur l'incertitude diagnostique aide à maintenir le doute dans les premières heures, et l'article sur le diagnostic différentiel montre comment garder des hypothèses ouvertes pendant que de nouveaux indices arrivent.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne six habitudes. La première est de s'enquérir du travail et des objets trouvés lorsqu'une lésion cutanée n'a pas de cause claire. La deuxième est d'appeler la radioprotection et l'entreprise dès que la source entre dans les hypothèses. La troisième est de demander un hémogramme avec numération des lymphocytes pour rechercher une exposition du corps entier. La quatrième est de photographier la lésion en série, avec date et heure. La cinquième est de demander la reconstitution de la dose avant de décider de la chirurgie. La sixième est de planifier le suivi à vie.

Ce qui n'est pas en jeu

Le texte ne traite pas en détail du syndrome aigu d'irradiation, qui a fait l'objet du premier texte de cette série, ni de la contamination interne par le césium, qui a fait l'objet du second. Il ne traite pas non plus des lésions cutanées chez les patients de procédures guidées par fluoroscopie ni de l'exposition professionnelle chronique de l'équipe d'hémodynamique, qui feront l'objet d'un autre texte de la série. Le billet sur la pause diagnostique rappelle que conclure à une piqûre d'insecte était exactement l'erreur des rapports.

Phases et seuils de dose dans la peau

Une lésion qui évolue par vagues

La lésion locale par irradiation est un effet déterministe, aussi appelé effet tissulaire, et sa gravité suit la dose (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Sa principale caractéristique est d'être un processus dynamique, avec des vagues inflammatoires qui se développent au fil du temps, parfois de façon imprévisible (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). La première réponse est un érythème primaire, qui peut apparaître quelques heures après une exposition élevée par dilatation des capillaires (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Plus cet érythème apparaît tôt, plus la dose absorbée par la peau est élevée (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). L'érythème primaire peut passer inaperçu, surtout sur peau foncée (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020).

Vient ensuite une période de latence. L'érythème primaire disparaît et est suivi d'un érythème secondaire et d'une desquamation sèche entre environ une et cinq semaines, et plus cet intervalle est court, plus la dose est élevée (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Si la dose est suffisante, la phase de manifestation peut aller jusqu'à la desquamation humide, aux bulles, aux ulcères et à la nécrose profonde, cette dernière pour des doses supérieures à 25 Gy (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Un érythème tardif peut apparaître entre 6 et 18 mois après l'exposition dans les lésions à dose élevée (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Le REMM décrit la même séquence : phase prodromique avec érythème, œdème et démangeaisons, phase de latence et phase de manifestation (REMM, syndrome cutané de l'irradiation).

Seuils approximatifs

Le manuel de l'AIEA de 2020 donne des seuils approximatifs pour une exposition aiguë et précise qu'ils varient selon la taille du champ irradié, la qualité du rayonnement et la sensibilité de chaque personne (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). Le REMM ne publie pas de valeurs propres et rappelle que la littérature donne de larges plages de seuil (REMM, syndrome cutané de l'irradiation). Le tableau ci-dessous reprend les valeurs du manuel.

Manifestation	Seuil de dose	Début approximatif	Source
Érythème de la phase de manifestation	3 Gy	14 à 21 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)
Chute temporaire des poils	3 Gy	14 à 18 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)
Chute définitive des poils	7 Gy	25 à 30 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)
Desquamation sèche	10 Gy	20 à 28 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)
Desquamation humide	15 Gy	15 à 25 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)
Nécrose	25 Gy	Plus de 21 jours	(AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020)

Les follicules pileux sont très sensibles. Une dose de 2 Gy peut provoquer une dysplasie du follicule, 3 Gy peuvent provoquer une chute temporaire des poils entre la deuxième et la quatrième semaine, et au-delà de 7 Gy la chute est définitive (AIEA, prise en charge médicale des lésions par irradiation, 2020). C'est pourquoi la zone où le poil tient encore aide à estimer la dose après coup. À Yanango, la dose cutanée à 14 cm du centre de la lésion, là où le poil tenait encore, a été estimée à environ 2 Gy (rapport de l'AIEA sur Yanango).

Pourquoi la source dans la poche est si grave

La dose chute très vite avec la distance d'une source ponctuelle. Dans le cas de Yanango, la reconstruction a considéré la source à 3 mm de la peau avec l'homme assis et à 7 mm debout, à cause du pantalon large (rapport de l'AIEA sur Yanango). La dose estimée au bord de la lésion était d'environ 25 Gy, et la courbe de 100 Gy en surface se situait entre 2 et 3 cm du centre de la lésion (rapport de l'AIEA sur Yanango). Le fémur a reçu de 15 Gy en entrée à 5 Gy en sortie, l'artère fémorale de 10 à 15 Gy et le nerf sciatique, plus proche de la source, de 25 à 30 Gy (rapport de l'AIEA sur Yanango). Le même homme a reçu très peu de dose dans les parties éloignées du corps et une dose destructrice sur quelques centimètres de cuisse. La revue d'Iddins et collaborateurs rappelle qu'une rhabdomyolyse et une ostéonécrose peuvent être attendues quand la dose au muscle et à l'os dépasse environ 40 Gy (Iddins et collaborateurs, 2022).

Une même source peut causer des lésions à plus d'un endroit. À Gilan, le travailleur a sorti la source de sa poche pour la regarder et l'a rangée de nouveau plusieurs fois (rapport de l'AIEA sur Gilan). Outre la poitrine, un érythème est apparu au pli du coude et une bulle tendue dans la paume de la main gauche (rapport de l'AIEA sur Gilan). Chaque endroit qui a touché la source est une lésion potentielle, et l'examen doit les chercher toutes.

Diagnostic : histoire, examens et reconstruction de la dose

Le différentiel avant que la source n'apparaisse

Avant que quelqu'un parle de source, la lésion de l'auxiliaire peut ressembler à beaucoup de choses. L'AIEA rapporte que des lésions aiguës de radiation ont déjà été prises pour une piqûre d'insecte, une allergie cutanée, une brûlure thermique ou chimique et même un pemphigus foliacé (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Les constatations cliniques ne sont pas spécifiques, et sans une histoire claire d'exposition et sans suspicion active du médecin, le diagnostic tend à être erroné (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Le manuel résume l'indice principal ainsi : une brûlure sans histoire de chaleur ou de produit chimique est un fort indice de lésion locale par radiation (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). La question qui change le cas est simple : qu'avez-vous pris ou porté près de cette zone ces derniers jours ?

Lésion locale et corps entier

La lésion cutanée peut apparaître sans syndrome aigu de radiation (REMM, syndrome cutané de radiation). Mais la même source qui brûle la cuisse irradie aussi le reste du corps, à dose moindre. Pour toute lésion locale, l'AIEA recommande une numération formule sanguine initiale, une autre après 6 à 8 heures puis une toutes les 24 heures, avec attention à la cinétique des lymphocytes, pour évaluer l'exposition du corps entier (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). À Gilan, la chute des lymphocytes et la moelle aplasique au jour 20 ont montré une exposition du corps entier importante au-delà de la lésion de la poitrine (rapport de l'AIEA sur Gilan). À Yanango, la dosimétrie cytogénétique a estimé environ 1,2 Gy pour le corps entier (rapport de l'AIEA sur Yanango). Le consensus de 2011 sur le syndrome aigu rappelle que les syndromes hématopoïétique, cutané, digestif et neurovasculaire peuvent apparaître isolés ou combinés (Dainiak et collaborateurs, 2011).

Examens qui aident

Dans les cas graves ou susceptibles de le devenir, l'évaluation comprend plusieurs ressources, selon le jugement clinique et la disponibilité (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020) :

• Photographie couleur en série et standardisée, avec date et heure notées, pour suivre l'évolution.
• Échographie à haute résolution pour voir le dommage sous la peau.
• Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique pour mesurer la profondeur de la lésion.
• Évaluation du flux sanguin par scintigraphie ou Doppler.
• Thermographie, qui montre la distribution de chaleur sur la peau et aide à mesurer l'étendue de la lésion.
• Reconstruction physique précoce de la dose par simulation de Monte-Carlo.

La revue d'Iddins et collaborateurs décrit l'usage combiné de l'échographie et de la thermographie chez des patients pris en charge par le centre de référence des États-Unis et conclut qu'ils apportent une information diagnostique supplémentaire pour la prise en charge (Iddins et collaborateurs, 2022). Dans la nécrose, la température de la peau tend à être bien plus basse (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020).

Biopsie : mieux vaut éviter

La biopsie dans une zone de lésion locale due aux rayonnements est dangereuse, car elle peut ouvrir un ulcère dans des tissus déjà fragilisés par les rayonnements (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Le REMM cite la biopsie parmi les options d'évaluation (REMM, syndrome cutané des rayonnements), mais le manuel de l'AIEA est explicite sur le risque. En pratique, la biopsie n'intervient que lorsque le doute diagnostique change la conduite et après discussion avec l'équipe de référence.

Reconstruction de la dose

En cas de suspicion d'exposition locale élevée, il est essentiel de reconstruire la dose à différentes profondeurs de la peau et d'autres structures (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Une tomodensitométrie de bonne qualité de la zone exposée génère un modèle numérique du patient, et l'exposition est répétée sur ordinateur avec le même type de source, la même distance et la même durée (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Le résultat est une carte de dose qui oriente le pronostic et la meilleure stratégie de traitement (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). La revue de Lima et collaborateurs décrit les méthodes physiques, comme la résonance paramagnétique électronique, la thermoluminescence et la luminescence stimulée optiquement (Lima et collaborateurs, 2015). La résonance paramagnétique dans l'émail dentaire est la méthode physique la plus avancée pour estimer la dose de façon rétrospective, et d'autres matériaux, comme les ongles, les cheveux, les vêtements et le plastique, peuvent être utilisés (Lima et collaborateurs, 2015). Les limites de détection varient beaucoup, d'environ 100 mGy dans l'émail à 10 Gy dans le coton (Lima et collaborateurs, 2015).

La reconstruction dépend de savoir où se trouvait la source et pendant combien de temps. C'est pourquoi l'entretien avec le patient et avec l'entreprise fait partie de l'examen. Le post sur la simulation de prise en charge aide à reconstituer la chronologie : l'heure à laquelle il a pris la pièce, où il l'a rangée, quand il l'a retirée, qui d'autre s'est trouvé à proximité.

Conduite : de la plaie à la chirurgie guidée par la dosimétrie

La première prise en charge

Lors d'une exposition externe, la personne reçoit des rayonnements d'une source située hors du corps et ne garde pas de matière radioactive sur la peau ni sur les vêtements (Kazzi et collaborateurs, 2015). Une source scellée d'iridium-192 intacte correspond à ce cas : une fois qu'elle a été retirée et mise à l'abri par l'équipe de radioprotection, le patient peut être pris en charge comme n'importe quel autre. Le consensus de 2011 recommande d'évaluer la contamination externe avec un détecteur à la surface de la peau en cas de doute (Dainiak et collaborateurs, 2011). Chez l'auxiliaire présent sur les lieux, la mesure au détecteur confirme l'absence de contamination et permet une prise en charge courante.

Au Pérou, le soudeur a été hospitalisé environ 20 heures après l'exposition et a reçu une hydratation intraveineuse, un antibiotique, un corticoïde intraveineux et un antalgique (rapport de l'AIEA sur Yanango). La lésion présentait déjà une bulle au deuxième jour (rapport de l'AIEA sur Yanango). Ce délai court jusqu'à la bulle était un signe de dose élevée, selon la logique du plus tôt, plus grave (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020).

Traitement par phase

Il n'existe pas d'essais contrôlés pour orienter le traitement, et la conduite suit les soins standard des lésions cutanées non radioactives (Dainiak et collaborateurs, 2011). Le REMM décrit un traitement individualisé de la plaie, avec vaccin antitétanique, liquides, contrôle de la douleur et des démangeaisons, corticoïde topique, antimicrobiens, facteurs de croissance, pentoxifylline, anticoagulation, débridement, greffe et, dans les cas extrêmes, amputation (REMM, syndrome cutané des rayonnements). Le consensus de 2011 cite la crème de sulfadiazine argentique avec pansements non adhérents en phase de desquamation humide (Dainiak et collaborateurs, 2011). Les ulcères, la nécrose localisée et la douleur intense qui ne cède pas sont mieux traités par excision chirurgicale et greffe (Dainiak et collaborateurs, 2011).

Chaque phase demande un soin différent. Dans l'érythème et la desquamation sèche, le soin porte sur la peau, avec protection contre le traumatisme et la chaleur et soulagement des démangeaisons, et des lotions ou sprays à l'hydrocortisone peuvent soulager l'érythème intense avec œdème (AIEA et OMS, manuel de 1998) (REMM, syndrome cutané de la radiation). Dans la desquamation humide, on recourt à des pansements quotidiens, à un bain de la peau dans une solution antiseptique et à un antibiotique topique en cas d'infection (AIEA et OMS, manuel de 1998) (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Dans la phase chronique, la pentoxifylline peut améliorer la microcirculation, avec attention à l'équilibre hydrique pour éviter l'hémoconcentration (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Dans l'ulcère profond et la nécrose, la chirurgie est le traitement, de préférence guidée par la carte de dose (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020).

La revue de 2018 sur les incidents à nombreuses victimes consigne des recommandations fortes pour le corticoïde, l'antihistaminique et l'antibiotique topiques dans les ulcères, les bulles et les brûlures de radiation, et pour l'excision et la greffe des ulcères et de la nécrose localisée (Dainiak, 2018). La même revue recommande de ne pas utiliser de corticoïde systémique pour une lésion cutanée par radiation sans autre indication spécifique (Dainiak, 2018).

La douleur comme signal

La douleur due à l'ulcère profond et à la nécrose est un symptôme central de la lésion qui évolue, et son contrôle est très difficile (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). La gravité de la douleur indique aussi le risque de récidive à long terme (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Le consensus de 2011 rappelle que la douleur chronique par compression de faisceaux nerveux est une complication fréquente des ulcères de radiation (Dainiak et collaborateurs, 2011). À Gilan, la greffe de la lésion du thorax a beaucoup amélioré l'humeur et la douleur du patient (rapport de l'AIEA sur Gilan).

Attendre ou opérer

Par le passé, la prise en charge était conservatrice : attendre, voir et ensuite intervenir (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Cette approche a donné de mauvais résultats dans les lésions graves, avec de sérieuses conséquences pour la qualité de vie (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Le problème est que la chirurgie dans une zone de nécrose profonde stimule de nouvelles vagues d'inflammation (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Depuis 2006, une approche appelée chirurgie guidée par la dosimétrie combine l'estimation locale de la dose avec une chirurgie précoce (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). La carte de dose montre les zones à plus de 25 Gy, où la nécrose est probable, et le chirurgien fait une excision préventive de ces zones (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). L'AIEA indique cette chirurgie précoce lorsqu'on attend un ulcère profond ou une nécrose, par exemple quand érythème, bulles et œdème apparaissent peu de temps après l'irradiation (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020).

Yanango a contribué à changer cette vision. Après cet accident, où le patient a eu besoin d'une amputation, les chercheurs ont commencé à étudier les cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse pour traiter les lésions cutanées par radiation (Iddins et collaborateurs, 2022). Dans la chirurgie guidée par la dosimétrie, les cellules sont injectées pendant l'opération en plusieurs endroits de la zone opérée et de nouveau lors de séances après celle-ci (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). L'AIEA cite l'usage de ces cellules dans les ulcères tardifs de radiation d'une surface inférieure à 20 cm2 (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). La revue d'Iddins et collaborateurs décrit des résultats prometteurs dans des modèles animaux, un usage humanitaire et des essais cliniques avec des cellules de la moelle et de la graisse du patient lui-même (Iddins et collaborateurs, 2022).

Autres options et rééducation

L'oxygénothérapie hyperbare a déjà été utilisée dans quelques cas avec un résultat apparemment bon, mais l'absence d'essais contrôlés ne permet pas de l'indiquer clairement (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). La kinésithérapie spécialisée joue un rôle central dans la récupération après la chirurgie, pour maintenir la fonction des articulations et éviter une cicatrice excessive (AIEA, prise en charge médicale des lésions par radiation, 2020). Le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel aide à penser à l'équipe dont ce patient a besoin : chirurgie plastique, centre des brûlés, douleur, physique médicale, kinésithérapie et santé mentale.

Suivi à vie

Les personnes ayant subi une lésion grave doivent être suivies de près (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). L'AIEA recommande d'éviter les températures extrêmes, les produits irritants et les traumatismes dans la zone, d'identifier les récidives et les complications chirurgicales et de faire attention au tabagisme, au diabète et aux maladies artérielles, qui aggravent l'ischémie (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). En principe, le suivi dure toute la vie (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Parmi les effets tardifs figurent la télangiectasie, l'atrophie, la fibrose et les cancers de la peau non mélaniques, comme le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Le REMM rappelle que le cancer peut apparaître des années plus tard (REMM, syndrome cutané des rayonnements).

Risques et erreurs de raisonnement

Conclure trop tôt

L'erreur la plus fréquente dans les rapports est de donner un nom courant à la lésion dès le premier jour. À Yanango, l'hypothèse d'une piqûre d'insecte a conduit à une compresse chaude et a retardé la reconnaissance de la source (rapport de l'AIEA sur Yanango). L'AIEA énumère plusieurs autres diagnostics erronés déjà documentés (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). L'antidote est de poser la question de l'exposition chaque fois que la brûlure ne provient ni de la chaleur ni d'un produit chimique.

Juger d'après l'aspect du premier jour

La lésion évolue par vagues, et l'érythème primaire peut disparaître (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). Un patient qui semble aller mieux au troisième jour peut n'être que dans la période de latence. À Gilan, la lésion du thorax a continué à s'aggraver pendant 16 jours jusqu'à la desquamation humide et à la nécrose débutante (rapport de l'AIEA sur Gilan). Le plan doit prévoir une réévaluation sur des semaines, pas sur des heures.

Oublier le corps entier

Une lésion locale visible peut masquer une exposition du corps entier. Sans hémogramme répété, la chute des lymphocytes passe inaperçue (AIEA, prise en charge médicale des lésions dues aux rayonnements, 2020). À Gilan, le travailleur a présenté une dépression médullaire grave en plus de la lésion du thorax (rapport de l'AIEA sur Gilan).

Oublier les autres personnes exposées

À Yanango, l'épouse du soudeur s'est assise quelques minutes sur le pantalon contenant la source pendant qu'elle allaitait son enfant de 18 mois, et deux autres enfants sont restés à 2 ou 3 mètres de la source pendant environ deux heures (rapport de l'AIEA sur Yanango). Plus tard, elle a présenté une desquamation humide et un ulcère dans la région lombaire (rapport de l'AIEA sur Yanango). Quinze personnes ont voyagé dans le même minibus que le soudeur (rapport de l'AIEA sur Yanango). L'histoire des personnes présentes à proximité fait partie de la prise en charge.

Se fier à une estimation unique de la dose

Dans le cas péruvien, les doses estimées au Pérou et en France ont été très différentes (rapport de l'AIEA sur Yanango). Le rapport souligne que cela montre à quel point l'estimation de la dose par les physiciens dépend des hypothèses retenues (rapport de l'AIEA sur Yanango). La dose reconstituée oriente, mais doit être lue avec la clinique et révisée lorsque de nouvelles données apparaissent. L'article sur la prise de décision clinique aide à peser un chiffre incertain face à ce que montre la plaie.

Situation réglementaire : FDA et AIEA

Médicaments et dispositifs aux États-Unis

La revue d'Iddins et de ses collaborateurs indique qu'aucun médicament n'est spécifiquement approuvé par la FDA, l'agence américaine des médicaments, pour traiter la lésion cutanée ou locale due aux rayonnements (Iddins et collaborateurs, 2022). La même revue décrit des recherches financées par le gouvernement américain, comme une crème de kératine humaine étudiée sur des lésions cutanées dues aux rayonnements chez le porc et chez l'humain (Iddins et collaborateurs, 2022). Le 26 octobre 2022, la FDA a autorisé par la voie 510(k) un pansement en nylon recouvert d'argent, pour un usage allant jusqu'à 7 jours dans la dermatite due aux rayonnements et dans la lésion cutanée due aux rayonnements jusqu'au stade de la desquamation sèche (FDA, 510(k) K221218). Une autorisation par 510(k) signifie que l'agence a jugé le dispositif substantiellement équivalent à d'autres déjà sur le marché (FDA, 510(k) K221218). Le REMM cite ce pansement parmi les options de prise en charge (REMM, syndrome cutané des rayonnements).

Ce que publie l'AIEA

L'AIEA n'approuve pas de médicaments, mais publie des rapports d'accidents et des manuels de prise en charge. Le rapport sur Yanango a été publié en 2000 et celui sur Gilan en 2002 (rapport de l'AIEA sur Yanango) (rapport de l'AIEA sur Gilan). Le manuel de 2020 sur la prise en charge médicale des lésions par rayonnement remplace le manuel de 1998, publié avec l'Organisation mondiale de la Santé (AIEA et OMS, manuel de 1998), et présente les seuils et la conduite cités dans ce texte (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020). La même publication énumère les situations dans lesquelles la lésion locale s'est déjà produite : accidents de radiothérapie et de radiologie interventionnelle, de radiographie industrielle, d'irradiateurs, de centrales nucléaires et actes criminels (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020).

Utilisation des cellules et chirurgie

Les cellules souches mésenchymateuses citées dans ce texte ont été utilisées lors d'accidents, en usage humanitaire et dans des essais cliniques (Iddins et collaborateurs, 2022). L'AIEA décrit leur utilisation dans le cadre de la chirurgie guidée par la dosimétrie (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020). Hors de ces contextes, l'utilisation dépend des règles de chaque pays et du centre de référence.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, chaque cas arrive par indices progressifs, comme dans la vie réelle. La lésion cutanée par rayonnement est un bon exemple de diagnostic qui dépend d'une question d'anamnèse posée au bon moment. Les exercices ci-dessous ont été pensés pour entraîner cela.

Trois exercices avec des cas

• Écrivez cinq diagnostics pour une bulle sur la cuisse d'un travailleur sans antécédent de brûlure et indiquez quelle question séparerait chacun d'eux de la lésion par rayonnement.
• Construisez une chronologie de 30 jours pour la scène, avec les phases attendues, le calendrier de l'hémogramme et les dates des photos.
• Face à une cartographie de dose comportant une zone de plus de 25 Gy, expliquez au patient pourquoi une chirurgie précoce peut être préférable à l'attente.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques explique pourquoi ce type d'entraînement ancre mieux le raisonnement. Si vous rédigez des cas, la page pour les Creators montre comment collaborer.

Questions fréquentes

La personne atteinte d'une lésion par source scellée est-elle radioactive ?

Non, si la source est intacte et a déjà été retirée. L'exposition externe ne laisse pas de matière radioactive sur la peau (Kazzi et collaborateurs, 2015), et le détecteur le confirme (Dainiak et collaborateurs, 2011).

À partir de quelle dose apparaît la nécrose ?

Selon le manuel de l'AIEA, à partir d'environ 25 Gy, avec un début après 21 jours (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020).

Puis-je faire une biopsie pour confirmer ?

Mieux vaut l'éviter. La biopsie peut ouvrir un ulcère dans le tissu irradié (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020).

Pourquoi demander un hémogramme pour une lésion cutanée ?

Parce que la même source peut avoir irradié tout le corps. L'AIEA recommande des hémogrammes répétés en surveillant les lymphocytes (AIEA, prise en charge médicale des lésions par rayonnement, 2020).

Existe-t-il un médicament approuvé pour cette lésion ?

La revue de 2022 indique qu'aucun médicament n'est approuvé par la FDA à cette fin (Iddins et collaborateurs, 2022). Un pansement à l'argent a été autorisé comme dispositif en 2022 (FDA, 510(k) K221218).

Checklist finale

• J'ai interrogé sur le travail, les objets trouvés et ce qui se trouvait dans la poche.
• J'ai appelé la radioprotection et l'entreprise responsable de la source.
• J'ai confirmé avec un détecteur l'absence de contamination.
• J'ai demandé un hémogramme initial, à 6 à 8 heures puis quotidien.
• J'ai photographié la lésion en série, avec date et heure.
• J'ai évité la biopsie dans la zone irradiée.
• J'ai demandé la reconstitution de la dose et discuté de la chirurgie guidée par la dosimétrie.
• Je me suis enquis d'autres personnes exposées et j'ai planifié le suivi à vie.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Dainiak N. Medical management of acute radiation syndrome and associated infections in a high-casualty incident. J Radiat Res. 2018. PMID 29509947.
2. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. Literature review and global consensus on management of acute radiation syndrome affecting nonhematopoietic organ systems. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21986999.
3. Food and Drug Administration. 510(k) K221218, Silverlon Wound Contact, Burn Contact Dressings. Lettre du 26/10/2022. Source officielle.
4. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
5. Agence internationale de l'énergie atomique. Medical Management of Radiation Injuries. Safety Reports Series No. 101. Vienne : IAEA, 2020. Source officielle.
6. Agence internationale de l'énergie atomique. The Radiological Accident in Gilan. Vienne : IAEA, 2002. Source officielle.
7. Agence internationale de l'énergie atomique. The Radiological Accident in Yanango. Vienne : IAEA, 2000. Source officielle.
8. Agence internationale de l'énergie atomique, Organisation mondiale de la santé. Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries. Safety Reports Series No. 2. Vienne : IAEA, 1998. Source officielle.
9. Kazzi Z, Buzzell J, Bertelli L, et al. Emergency department management of patients internally contaminated with radioactive material. Emerg Med Clin North Am. 2015. PMID 25455668.
10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.
11. Radiation Emergency Medical Management. Cutaneous Radiation Syndrome. Consultée le 24/10/2026. Source officielle.