Imitateurs d'AVC : le déficit aigu non vasculaire

Un homme de 58 ans est amené par l'équipe de secours préhospitalière avec une faiblesse du bras droit et une parole traînante. Les symptômes ont commencé il y a moins d'une heure. Le code AVC est déclenché, le scanner est demandé et l'équipe de neurologie est déjà en route. Pendant que le technicien installe le patient, son épouse raconte qu'il a eu "une attaque" il y a quelques années et que, depuis, il prend un médicament contre les convulsions. Elle pense qu'hier, il a oublié sa dose.

La scène est courante dans tout service d'urgence qui traite l'AVC aigu. Le déficit focal soudain est la porte d'entrée, mais tout déficit focal soudain ne naît pas d'une artère occluse ou rompue. Les crises d'épilepsie avec parésie postcritique, l'hypoglycémie, la migraine avec aura, les troubles fonctionnels, les tumeurs et les infections peuvent se présenter exactement comme un AVC dans les premières minutes. Ces tableaux portent le nom d'imitateurs d'AVC, ou stroke mimics.

Ce texte montre ce que disent les études de plusieurs pays sur la fréquence des imitateurs, quels diagnostics apparaissent le plus souvent, comment les scores aident et où ils échouent, et pourquoi la hâte du délai porte-aiguille cohabite avec le risque de traiter autre chose qu'une cause vasculaire.

Points principaux

• Une part notable des codes AVC se termine par un autre diagnostic, et cette part varie beaucoup d'un service à l'autre.
• Crise d'épilepsie, trouble fonctionnel, trouble métabolique, migraine et vertige périphérique figurent parmi les imitateurs les plus fréquents.
• Les patients jeunes ont une proportion plus élevée d'imitateurs que les patients plus âgés.
• Les scores cliniques aident à réfléchir, mais aucun n'a une précision suffisante pour décider seul.
• La thrombolyse chez les imitateurs semble apporter peu de risque hémorragique dans les études disponibles, mais cela dépend d'un raisonnement soigneux avant la décision.

Qu'est-ce qu'un imitateur d'AVC

Un imitateur d'AVC est toute affection non vasculaire qui se présente avec des signes et symptômes évocateurs d'un AVC aigu. Le terme couvre un groupe hétérogène de maladies, allant de causes métaboliques simples à des maladies structurelles du système nerveux. Une revue sur le sujet rappelle que les imitateurs représentent près de la moitié des admissions pour suspicion d'AVC et que jusqu'à 40 patients sur 100 avec une suspicion initiale reçoivent un diagnostic alternatif (Buck et collaborateurs, 2021).

En pratique, le terme réunit des situations très différentes les unes des autres :

• des affections qui causent un déficit focal réel, mais réversible, comme l'hypoglycémie et la parésie postcritique ;
• des affections avec lésion structurelle non vasculaire, comme les tumeurs et les abcès ;
• des affections sans lésion structurelle, comme la migraine avec aura et le trouble fonctionnel ;
• des affections qui aggravent un déficit ancien, comme une infection et un trouble métabolique chez une personne ayant déjà eu un AVC.

Cette division aide à se rappeler que chaque groupe demande un indice différent dans l'histoire et l'examen. Le concept est important pour deux raisons. La première est clinique : la cause réelle du déficit a besoin de son propre traitement, et un patient avec une hypoglycémie ou une crise d'épilepsie perd du temps s'il reste enfermé dans le seul protocole vasculaire. La seconde est de sécurité : le traitement de reperfusion comporte des risques, et exposer un patient sans AVC à ce traitement n'a de sens que lorsque le bénéfice d'agir vite dépasse l'incertitude diagnostique.

Il y a aussi le problème inverse. Les appelés caméléons sont des AVC qui se présentent de façon atypique, comme une confusion isolée, un vertige ou une chute, et finissent étiquetés comme autre chose. Ce texte se concentre sur les imitateurs, mais les deux situations naissent de la même erreur de raisonnement : se fier à la première impression sans tester des hypothèses concurrentes. Le texte sur diagnostic différentiel et indices approfondit cet exercice.

À quelle fréquence le code AVC n'est pas un AVC

La proportion d'imitateurs varie selon le lieu, le moment de l'évaluation et la définition retenue. Dans une série de 206 patients évalués par télémédecine pour un AVC sur neuf mois, 22 sur 100 ont été classés comme imitateurs (Tobin et collaborateurs, 2009). Dans un hôpital du Qatar, parmi 1961 patients admis avec une suspicion d'AVC entre juin 2015 et septembre 2016, 161 avaient un diagnostic fonctionnel et 390 un autre diagnostic clinique (Wilkins et collaborateurs, 2018).

D'autres services ont trouvé des chiffres différents. Au Japon, parmi 1557 suspicions d'AVC, 137 étaient des imitateurs, soit 8,8 sur 100 (Okano et collaborateurs, 2018). En Iran, parmi 1985 patients, 295 étaient des imitateurs, soit 14,9 sur 100 (Hosseininezhad et Sohrabnejad, 2017). En Arabie saoudite, parmi 1063 patients pris en charge de février 2016 à juillet 2018, 131 étaient des imitateurs, soit 12,3 sur 100 (Al Khathaami et collaborateurs, 2020).

Quand le filtre est plus large, la proportion augmente. Dans un service coréen, parmi 409 patients dont le code AVC a été déclenché en 2019, 125 étaient des imitateurs, ce qui correspond à 31 sur 100 (Kim et collaborateurs, 2022). À Stockholm, une étude portant sur 2905 patients pris en charge d'octobre 2017 à octobre 2018 a trouvé des imitateurs dans 44 sur 100 des codes AVC préhospitaliers (Sjöö et collaborateurs, 2022).

Cette variation a une explication. Plus le déclenchement du code est précoce et large, plus la chance d'inclure des personnes sans AVC augmente. Plus le patient passe par un triage avant l'enregistrement, plus la proportion diminue. La comparaison entre services exige de regarder qui a été inclus et à quel moment, une précaution qui vaut pour toute estimation de probabilité pré-test.

Pourquoi la définition change le chiffre

Cette différence apparaît même à l'intérieur d'un même pays, entre des hôpitaux aux circuits distincts, et c'est pourquoi chaque service doit connaître ses propres chiffres avant de les comparer à la littérature.

Certaines études ne comptent comme imitateur que les patients ayant reçu une thrombolyse. D'autres incluent tout patient dont la suspicion a été soulevée par l'équipe de l'ambulance. Il existe aussi des études qui séparent l'accident ischémique transitoire de l'imitateur, tandis que d'autres réunissent les deux. Chaque choix modifie le dénominateur et, par conséquent, le résultat. À la lecture d'un chiffre sur les imitateurs, la première question est toujours : imitateur parmi qui, évalué où et à quelle phase de la prise en charge ?

Les imitateurs les plus fréquents

La liste des diagnostics alternatifs se répète d'une étude à l'autre, avec un ordre variable. Dans la série américaine évaluée par télémédecine, la crise épileptique, l'encéphalopathie, la syncope et la migraine étaient les imitateurs les plus fréquents (Tobin et collaborateurs, 2009). Dans l'étude japonaise, l'épilepsie représentait 28 des 137 imitateurs, soit 20,4 sur 100, et l'hypoglycémie 15, soit 10,9 sur 100 (Okano et collaborateurs, 2018).

Dans le service coréen, parmi les 125 imitateurs, les crises épileptiques représentaient 21,7 sur 100, la toxicité médicamenteuse 12,0, les troubles métaboliques 11,2, les tumeurs 8,8 et le vertige périphérique 7,2 (Kim et collaborateurs, 2022). Dans l'étude iranienne, les tumeurs représentaient 10,5 sur 100 imitateurs, l'hypoglycémie 9,2 et les intoxications 8,5 (Hosseininezhad et Sohrabnejad, 2017). Dans l'étude saoudienne, le vertige périphérique représentait 27,4 sur 100 imitateurs et le tableau psychogène 24,4 (Al Khathaami et collaborateurs, 2020).

Les principaux groupes peuvent être résumés ainsi :

• Crises épileptiques et parésie post-critique : le déficit apparaît généralement après un événement, parfois sans témoin, et s'améliore en quelques heures.
• Troubles métaboliques : l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et les troubles du sodium peuvent causer un véritable déficit focal.
• Tableaux fonctionnels : faiblesse ou trouble de la parole sans lésion structurelle, avec des signes positifs à l'examen.
• Migraine avec aura : des symptômes qui s'étendent progressivement, souvent visuels, avec une céphalée avant ou après.
• Lésions structurelles non vasculaires : tumeurs, abcès et hématomes sous-duraux.
• Vertige périphérique et syncope : vertige intense ou perte de conscience transitoire confondus avec un événement de la circulation postérieure.
• Toxicité et infection : intoxication médicamenteuse, sepsis et encéphalopathies qui aggravent un déficit ancien.

Le rôle du déficit ancien

Beaucoup d'imitateurs apparaissent chez des personnes qui ont déjà eu un AVC. Une infection urinaire, une hypoglycémie ou une crise peuvent faire réapparaître un déficit qui était compensé. Pour qui arrive à ce moment-là, le tableau semble nouveau. Demander s'il existe des déficits antérieurs, consulter d'anciens examens et parler avec ceux qui connaissent le patient évite de confondre une recrudescence avec une lésion nouvelle.

Trouble fonctionnel : l'imitateur qui trompe le plus

Les symptômes fonctionnels méritent une attention particulière parce qu'ils peuvent ressembler beaucoup à un AVC réel et parce que l'étiquette porte un stigmate. Dans l'étude du Qatar, les 161 patients avec un diagnostic fonctionnel représentaient 8,2 pour 100 des 1961 admis (Wilkins et collaborateurs, 2018). La thrombolyse a été réalisée chez 9,9 pour 100 des imitateurs fonctionnels, contre 0,5 pour 100 des imitateurs cliniques et 16,4 pour 100 des patients avec AVC ischémique (Wilkins et collaborateurs, 2018).

La donnée montre que le trouble fonctionnel trompe plus que les imitateurs cliniques. Une hypoglycémie apparaît à la glycémie capillaire ; une crise observée est généralement rapportée. Le trouble fonctionnel, en revanche, exige un examen attentif et du temps, et le temps est justement ce qui manque dans le code AVC.

À Stockholm, la parésie fonctionnelle a représenté 18 des 55 imitateurs thrombolysés, soit 32,7 pour 100, contre 82 sur 1221, soit 6,7 pour 100, parmi les imitateurs non thrombolysés (Sjöö et collaborateurs, 2022). Ce schéma renforce l'idée que le trouble fonctionnel est l'imitateur avec la plus grande chance d'arriver au traitement de reperfusion.

Le soin apporté au langage fait partie du raisonnement. Qualifier le patient de "simulateur" ou noter que "c'est psychologique" change la façon dont l'équipe regarde les symptômes suivants, comme le discute le texte sur le stigmate et le langage. Le diagnostic fonctionnel s'appuie sur des signes positifs à l'examen, et celui qui le pose doit garder ouvertes les hypothèses structurelles jusqu'à ce qu'elles soient réellement écartées.

Signes qui font évoquer l'hypothèse fonctionnelle

Certaines constatations à l'examen suggèrent une faiblesse fonctionnelle, comme l'incohérence entre les tests, la variation de l'effort et la discordance entre le déficit observé et ce que le patient parvient à faire lorsqu'il est distrait. Ces signes aident, mais la décision dans le code AVC peut rarement attendre une évaluation complète. C'est pourquoi l'hypothèse fonctionnelle reste souvent consignée comme possibilité, et la décision de reperfusion est prise sur la base du risque global.

Imitateurs chez les jeunes

L'âge change la probabilité. Dans l'étude norvégienne NOR-TEST, parmi 1091 patients inclus, 211 avaient moins de 60 ans ; 69 de ces jeunes étaient des imitateurs, soit 32,7 pour 100, contre 12,8 pour 100 parmi les patients plus âgés (Jacobsen et collaborateurs, 2023). La migraine a représenté 11,8 pour 100 des diagnostics chez les jeunes, et l'étude a relevé une absence d'hémorragie parmi les jeunes imitateurs (Jacobsen et collaborateurs, 2023).

L'explication est intuitive. Le taux de base d'AVC chez une personne de 35 ans est bien plus faible que chez une personne de 80 ans, tandis que la migraine, la crise et le trouble fonctionnel sont relativement plus fréquents dans cette tranche d'âge. Le raisonnement qui utilise le taux de base dans le diagnostic comprend que le même déficit a des probabilités différentes d'être vasculaire selon qui le présente.

Cela ne signifie pas que le jeune avec un déficit aigu doive être traité avec moins d'attention. L'AVC chez les jeunes existe, a ses propres causes, comme la dissection artérielle, et peut être dévastateur. L'âge change la liste des hypothèses, mais la recherche d'une cause vasculaire reste obligatoire.

Scores pour distinguer les imitateurs

Plusieurs scores tentent d'estimer la probabilité d'un imitateur au moment de la décision. Le score TM a été dérivé chez 829 patients évalués par télémédecine de janvier 2004 à avril 2013 et validé chez 332 patients hospitalisés et 226 patients externes (Ali et collaborateurs, 2014). La proportion d'imitateurs était de 23, 24 et 22 pour 100 dans les trois cohortes, et l'aire sous la courbe était de 0,75, 0,71 et 0,77, respectivement (Ali et collaborateurs, 2014).

Une étude de Singapour a comparé quatre échelles chez des patients thrombolysés de janvier 2015 à octobre 2017 (Tu et collaborateurs, 2020). Le score TM avait une aire sous la courbe de 0,75 et une sensibilité de 91,3 pour 100, l'échelle de Khan avait une spécificité de 88,2 pour 100, et un arbre de décision proposé par les auteurs atteignait une aire sous la courbe de 0,80 (Tu et collaborateurs, 2020).

Dans la série évaluée par télémédecine sur neuf mois, les auteurs ont testé des scores et conclu qu'ils n'étaient pas utiles pour distinguer les imitateurs (Tobin et collaborateurs, 2009). Ce résultat rejoint l'expérience de ceux qui travaillent aux urgences : le score organise la collecte de données, mais décide rarement seul.

Étude	Contexte	Résultat principal
Ali et collaborateurs, 2014	Télémédecine, 829 patients dans la dérivation	Score TM avec aire sous la courbe entre 0,71 et 0,77
Tu et collaborateurs, 2020	Thrombolysés à Singapour	Arbre de décision avec aire sous la courbe de 0,80
Tobin et collaborateurs, 2009	Télémédecine, 206 patients	Scores peu utiles pour distinguer les imitateurs
Kim et collaborateurs, 2022	Code AVC, 409 patients	125 imitateurs, crise comme cause la plus fréquente
Jacobsen et collaborateurs, 2023	NOR-TEST, 211 de moins de 60 ans	32,7 pour 100 des jeunes étaient des imitateurs

Pourquoi aucun score ne résout la question

Une aire sous la courbe entre 0,70 et 0,80 indique une discrimination modérée. En pratique, le score se trompe sur une fraction notable des patients, et les conséquences de cette erreur sont asymétriques : ne pas traiter un AVC réel a une conséquence très différente de traiter un imitateur. Les scores sont utiles pour former le regard et pour auditer le service, mais la décision individuelle continue de dépendre de l'histoire, de l'examen et de l'imagerie. La logique de décider avec une incertitude diagnostique s'applique ici.

Thrombolyse chez les imitateurs : risque et décision

La peur de traiter un imitateur est compréhensible, mais les données disponibles suggèrent un faible risque hémorragique. Dans un registre suédois comptant 674 patients thrombolysés du 1er janvier 2008 au 1er décembre 2013, 48 étaient des imitateurs, soit 7 pour 100 (Kostulas et collaborateurs, 2017). Les imitateurs ont eu une évolution excellente dans 87,5 pour 100 des cas, contre 50 pour 100 chez les patients avec AVC, et aucun imitateur n'a eu d'hémorragie symptomatique (Kostulas et collaborateurs, 2017).

Dans le même registre, avoir moins de 40 ans augmentait la probabilité d'être un imitateur, avec un rapport de cotes de 8,7 (Kostulas et collaborateurs, 2017). Ce résultat fait écho à l'étude norvégienne sur les jeunes et à l'idée que l'âge doit peser dans le raisonnement.

La revue sur les imitateurs discute aussi cet équilibre et rappelle que l'évaluation rapide du patient suspect d'AVC doit composer avec une part de diagnostics alternatifs (Buck et collaborateurs, 2021). La conclusion pratique est que la peur de traiter un imitateur ne doit pas retarder la reperfusion de celui qui a un AVC, mais ne justifie pas non plus d'ignorer des indices clairs d'un autre diagnostic.

Comment réfléchir avant la décision

Quelques questions aident à réduire l'erreur sans retarder la prise en charge :

1. La glycémie capillaire a-t-elle été mesurée avant toute décision ?
2. Y a-t-il eu un événement évocateur de crise avant le déficit, constaté ou rapporté ?
3. Le patient a-t-il un déficit ancien qui a pu réapparaître avec une infection ou un trouble métabolique ?
4. Les symptômes se sont-ils étendus progressivement, comme dans l'aura de migraine ?
5. L'examen montre-t-il des signes positifs de trouble fonctionnel ou une incohérence entre les tests ?
6. L'âge et le profil de risque vasculaire concordent-ils avec un AVC ?

Ces questions tiennent en quelques minutes et organisent l'hypothèse principale et les hypothèses concurrentes. Une brève pause diagnostique avant la décision, discutée ensuite en séances de relecture, aide l'équipe à apprendre des cas d'imitateur qui ont été traités.

Comment le raisonnement fonctionne en pratique

Pour revenir à l'homme de 58 ans avec une faiblesse du bras droit, les antécédents d'épilepsie et l'échec possible du traitement augmentent la probabilité d'une parésie post-critique. Malgré cela, il a l'âge et possiblement des facteurs de risque d'AVC, et une crise peut être le symptôme d'une nouvelle lésion vasculaire. Les deux hypothèses restent ouvertes.

La voie la plus sûre est de consigner les hypothèses par ordre de probabilité, de mesurer la glycémie, de compléter l'imagerie et de réévaluer le déficit à court intervalle. Une consignation claire dans le dossier, comme le discute le texte sur organiser le raisonnement clinique dans le dossier, rend visible pour toute l'équipe pourquoi la décision a été prise et ce qui pourrait la changer.

Ce qu'il faut observer lors de la réévaluation.

La réévaluation est un outil diagnostique. La parésie post-critique tend à s'améliorer en quelques heures, l'hypoglycémie corrigée s'améliore en quelques minutes et l'aura migraineuse suit généralement son propre cours. L'AVC, en revanche, peut fluctuer, mais tend à laisser des signes sur l'imagerie tardive. Comparer l'examen neurologique à des moments différents aide à distinguer les hypothèses.

La conversation avec la personne qui a amené le patient.

Les proches et l'équipe préhospitalière apportent des indices que le patient ne parvient pas toujours à rapporter. L'heure exacte du dernier moment où il allait bien, la présence de mouvements anormaux, la perte d'urine et la prise de médicaments modifient l'hypothèse principale. Accorder de l'importance aux signes, symptômes et antécédents est aussi important que l'imagerie.

Pièges cognitifs dans le code AVC

Le code AVC crée un environnement qui favorise certains biais. Le premier est la fermeture précoce : dès que le protocole démarre, tous se mettent à chercher l'AVC, et les indices contraires passent au second plan. Le second est l'ancrage sur l'information de l'ambulance, qui arrive comme un diagnostic tout fait. Le troisième est l'inverse, lorsque l'équipe découvre des antécédents psychiatriques et se met à voir tout symptôme comme fonctionnel, dans un exemple d'aveuglement diagnostique.

Un antidote simple est de nommer à voix haute l'hypothèse principale et au moins une alternative. Un autre est de demander à un membre de l'équipe de jouer le rôle de celui qui n'est pas d'accord, en demandant ce qui d'autre pourrait expliquer ce déficit. Ces pratiques prennent peu de temps et réduisent le risque que toute l'équipe suive la même piste sans revoir le chemin.

Le retour d'information fait aussi partie de l'apprentissage. Savoir, quelques jours plus tard, que ce patient avait un autre diagnostic aide à calibrer l'intuition de celui qui était de garde. Les services qui revoient régulièrement les codes AVC qui se sont révélés être des imitateurs, sans ton de reproche, construisent une mémoire collective de schémas qu'aucun score ne peut capturer seul.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment entrer en contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner la prise de décision clinique et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un imitateur d'AVC ?

C'est une affection non vasculaire qui se présente comme un AVC, et une revue indique que jusqu'à 40 patients sur 100 avec une suspicion initiale reçoivent un diagnostic alternatif (Buck et collaborateurs, 2021).

Quels sont les imitateurs les plus fréquents ?

La crise épileptique, le trouble métabolique, le tableau fonctionnel, la migraine, le vertige périphérique et les tumeurs apparaissent fréquemment, et dans un service coréen les crises représentaient 21,7 imitateurs sur 100 (Kim et collaborateurs, 2022).

Les jeunes ont-ils plus d'imitateurs d'AVC ?

Les données vont dans ce sens : dans NOR-TEST, 32,7 patients sur 100 de moins de 60 ans étaient des imitateurs, contre 12,8 sur 100 chez les plus âgés (Jacobsen et collaborateurs, 2023).

Les scores cliniques résolvent-ils le doute ?

Ils aident à organiser le raisonnement, mais le score TM avait une aire sous la courbe entre 0,71 et 0,77 dans les cohortes de validation et de dérivation (Ali et collaborateurs, 2014), ce qui indique une discrimination modérée.

Traiter un imitateur par thrombolyse est-il dangereux ?

Les données disponibles suggèrent un risque faible : dans un registre suédois, aucun des 48 imitateurs thrombolysés n'a présenté d'hémorragie symptomatique (Kostulas et collaborateurs, 2017).

Messages à retenir

• Les imitateurs d'AVC apparaissent dans une part notable des codes AVC, avec une grande variation entre services.
• Crise épileptique, troubles métaboliques, tableau fonctionnel, migraine et vertige périphérique dominent la liste.
• Le tableau fonctionnel est l'imitateur avec la plus grande chance d'arriver à la thrombolyse.
• Les jeunes ont une proportion plus élevée d'imitateurs, mais l'AVC chez les jeunes reste une hypothèse obligatoire.
• Les scores organisent le raisonnement, mais aucun ne décide seul.
• La glycémie, l'anamnèse avec témoins et la réévaluation répétée sont les outils les plus simples contre l'erreur.

Références

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