Extravasation de chimiothérapie : reconnaître et traiter

Une femme de 52 ans reçoit son deuxième cycle de chimiothérapie pour un cancer du sein dans un hôpital de jour. La doxorubicine passe par un cathéter périphérique au dos de la main depuis environ vingt minutes quand elle dit que l'endroit a commencé à brûler. L'infirmière regarde et voit la peau gonflée et pâle autour du cathéter. Au test, il n'y a pas de retour de sang. La pompe à perfusion n'a pas sonné. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les soins infirmiers. Le piège est de croire que la brûlure est "normale avec la chimio", de ralentir le débit et de continuer. Avec un médicament vésicant, chaque millilitre qui s'échappe de la veine peut causer une nécrose qui progresse pendant des semaines. Le texte ne remplace ni le protocole de votre établissement ni l'avis de la pharmacie et de l'oncologie. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : décider vite avec peu d'indices et un coût élevé en cas d'erreur.

Points principaux

• L'extravasation est la sortie du médicament de la veine vers le tissu environnant, et avec les vésicants elle peut causer une nécrose.
• Brûlure, gonflement, pâleur et absence de retour veineux pendant la perfusion exigent un arrêt immédiat.
• La réaction de flare laisse des taches le long de la veine, mais sans douleur intense ni gonflement, et disparaît en 30 à 90 minutes.
• Le froid local est la mesure habituelle pour les anthracyclines ; la chaleur locale sèche accompagne la hyaluronidase pour les alcaloïdes de la pervenche.
• Le dexrazoxane, pour les anthracyclines, doit commencer le plus tôt possible et dans les six heures, sur le bras opposé.
• Marquer les bords, photographier et réévaluer pendant des jours fait partie des soins, car la lésion peut s'aggraver tardivement.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

L'extravasation de chimiothérapie est rare, mais ses conséquences sont disproportionnées. Une revue sur les anthracyclines estime l'incidence entre 0,1 et 6 pour cent des administrations (Jordan et collaborateurs, 2009), et une directive japonaise récente cite une fourchette similaire, de 0,1 à 6,5 pour cent des patients recevant des antinéoplasiques (Matsumoto et collaborateurs, 2024). Comme la chimiothérapie est très prescrite, le nombre total de patients à risque est grand, et c'est presque toujours l'équipe infirmière qui est présente quand le problème commence.

Le défi est que les premiers signes sont discrets et ressemblent à des réactions bénignes. La patiente ressent une brûlure, mais beaucoup de personnes ressentent un inconfort pendant la perfusion. Le gonflement peut être faible. La pompe ne sonne pas, car la pression d'un cathéter hors de la veine peut ne pas être assez élevée. La décision d'arrêter dépend du regard et de la suspicion de la personne assise à côté.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne trois habitudes. La première est de connaître la classe du médicament avant de commencer, car la réponse change selon qu'il est vésicant, irritant ou non vésicant. La deuxième est d'arrêter d'abord et d'investiguer ensuite. La troisième est de suivre pendant des jours, puisque certaines lésions ne montrent leur gravité que des semaines plus tard. Le post sur la prise de décision clinique discute comment agir avec une information incomplète.

Vésicants, irritants et ce qui se passe dans le tissu

Les antinéoplasiques sont classés selon leur potentiel de lésion tissulaire. Les vésicants peuvent causer des bulles et une nécrose ; les irritants causent douleur, inflammation et phlébite, mais rarement une nécrose ; et les non vésicants causent habituellement peu de réaction (Matsumoto et collaborateurs, 2024). La directive japonaise a adopté la classification commune à trois directives internationales pour 36 médicaments et a réexaminé de façon systématique 31 autres pour lesquels il existait une divergence ou des données nouvelles (Matsumoto et collaborateurs, 2024).

Parmi les vésicants, une division est utile au raisonnement. Ceux qui se lient à l'ADN, comme les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine, daunorubicine, idarubicine), la mitomycine et la dactinomycine, entrent dans les cellules du tissu et sont libérés de nouveau quand elles meurent, ce qui maintient la lésion active. Ceux qui ne se lient pas à l'ADN, comme les alcaloïdes de la pervenche et les taxanes, sont métabolisés plus rapidement dans le tissu (Boschi et Rostagno, 2012). Cette différence explique pourquoi la lésion due aux anthracyclines peut s'étendre pendant des semaines.

Pourquoi le dos de la main inquiète

Sur le dos de la main, la peau est fine et il y a peu de tissu entre elle et les tendons. Une extravasation à cet endroit peut atteindre des structures qui compromettent la fonction de la main. La recommandation japonaise préconise, faiblement, d'envisager un dispositif veineux central chez les patients qui vont commencer une chimiothérapie, en citant comme bénéfices l'achèvement du traitement prévu avec moins de douleur et d'anxiété liées à la ponction, et comme inconvénient les complications du dispositif lui-même (Matsumoto et collaborateurs, 2024).

Le même raisonnement vaut pour d'autres médicaments

L'extravasation ne se limite pas à l'oncologie. Une méta-analyse portant sur 19 études et 6852 patients, majoritairement en soins intensifs, a estimé à 1,43 pour cent le taux d'extravasation de vasopresseur perfusé par cathéter périphérique (Wu et collaborateurs, 2025). Dans une étude menée auprès d'infirmières des urgences en Turquie, 91 pour cent ont déclaré n'avoir reçu aucune formation sur l'extravasation après l'obtention de leur diplôme, et 82 pour cent ont rapporté l'absence de protocole sur leur lieu de travail (Kuğu et Akyüz, 2025). Celles qui travaillaient dans des unités dotées d'un protocole avaient de meilleures connaissances (Kuğu et Akyüz, 2025).

Comment le tableau se présente

Chez la patiente de la scène, le tableau comporte quatre indices : une brûlure locale, un gonflement, une pâleur autour du cathéter et l'absence de retour veineux pendant la perfusion d'un vésicant. Aucune preuve à elle seule, mais ensemble elles font de l'extravasation l'hypothèse principale. Une recommandation coréenne décrit des signes initiaux comme des rougeurs, des démangeaisons et un œdème autour de la ponction, et rappelle qu'avec un cathéter périphérique il peut n'y avoir aucun symptôme au début (Kim et collaborateurs, 2020).

Diagnostic différentiel

Toute brûlure n'est pas une extravasation. Le tableau résume les hypothèses que le personnel infirmier doit distinguer au chevet du patient.

Hypothèse	Indices	Ce que le personnel infirmier vérifie
Extravasation de vésicant	Brûlure, gonflement, pâleur ou rougeur, sans retour veineux	Retour de sang, zone atteinte, classe du médicament
Réaction de flare	Taches ou lignes le long de la veine, parfois avec de petites bulles, sans douleur intense ni gonflement	Si elle disparaît en 30 à 90 minutes
Irritation veineuse	Douleur ou serrement le long de la veine, retour veineux préservé, sans gonflement	Trajet de la veine, médicament irritant
Infiltration de non-vésicant	Gonflement froid, peu de douleur	Type de solution et volume
Hypersensibilité	Démangeaisons, urticaire diffuse, essoufflement	Signes vitaux, peau hors du site

Source du tableau : adapté de (Kim et collaborateurs, 2020). Le post sur le diagnostic différentiel avec des indices montre comment organiser cette liste quand le temps est compté.

Des outils qui aident à repérer tôt

Dans une étude japonaise portant sur 257 patients recevant une chimiothérapie par voie veineuse périphérique, la thermographie réalisée toutes les 15 à 30 minutes pendant la perfusion a identifié l'extravasation avec une sensibilité de 84,6 pour cent et une spécificité de 94,8 pour cent (Matsui et collaborateurs, 2017). La technique n'est pas disponible partout, mais elle renforce un principe : inspecter et palper le site régulièrement pendant la perfusion, et pas seulement au début. La recommandation japonaise préconise, faiblement, de vérifier le retour de sang pour confirmer la position du cathéter (Matsumoto et collaborateurs, 2024).

Conduite infirmière dans les premières minutes

Au premier signe d'extravasation, la recommandation coréenne décrit la séquence infirmière : arrêter la perfusion immédiatement, déconnecter la tubulure du cathéter, aspirer le médicament restant par le cathéter, administrer l'antidote spécifique et prévenir le médecin (Kim et collaborateurs, 2020). Chez la patiente de la scène, l'infirmière arrête la pompe, laisse le cathéter en place et fait l'aspiration avant de le retirer.

L'aspiration et le retrait du cathéter

L'aspiration a des preuves limitées. La recommandation japonaise n'a pas formulé de recommandation sur l'aspiration du résidu, citant un bénéfice possible et un dommage possible au vaisseau (Matsumoto et collaborateurs, 2024). Dans l'étude turque, l'item de protocole le moins connu des infirmières était justement d'aspirer le médicament sans dépasser 3 à 5 mL (Kuğu et Akyüz, 2025). Le principe commun aux sources est de ne pas rincer la ligne ni d'injecter quoi que ce soit d'autre par le cathéter, pour ne pas pousser le médicament dans le tissu. Ensuite, le cathéter est retiré et le membre, surélevé.

Évaluer et documenter

• Marquer les bords de la zone atteinte au stylo, avec la date et l'heure.
• Photographier le site, avec une règle, si le protocole et le consentement le permettent.
• Estimer le volume qui a pu s'écouler hors de la veine et l'heure de début.
• Noter la douleur, la couleur, la température de la peau, l'œdème et la mobilité.
• Évaluer la perfusion et la sensibilité des doigts.
• Prévenir l'équipe médicale et la pharmacie du médicament en cause.

La recommandation coréenne propose de suivre dans le temps la douleur, l'œdème, la température de la peau, la mobilité et l'aspect de la lésion (Kim et collaborateurs, 2020). Une revue systématique sur le rôle des soins infirmiers dans l'extravasation de chimiothérapie conclut que les soins infirmiers jouent un rôle central dans la prévention, la prise en charge et le traitement, et qu'une formation à jour améliore les compétences et prévient davantage d'extravasations (Antúnez-Blancat et collaborateurs, 2024).

Informer le patient

La recommandation coréenne rappelle que le patient doit être informé, avant la perfusion, de signaler tout changement de sensation au point d'injection, et que cette information mérite une attention particulière lorsque le médicament est vésicant (Kim et collaborateurs, 2020). La même recommandation signale que les symptômes apparaissent souvent rapidement, mais peuvent survenir des jours ou des semaines plus tard, et qu'avec un cathéter périphérique il peut n'y avoir aucun symptôme au début (Kim et collaborateurs, 2020). C'est pourquoi l'information à la sortie fait partie du traitement. La patiente doit savoir quoi surveiller : augmentation de la rougeur, cloques, assombrissement de la peau, douleur qui s'aggrave, fièvre ou difficulté à bouger les doigts. Elle doit aussi savoir qui appeler et comment garder la main surélevée et protégée.

Une méthode pratique consiste à remettre par écrit la mesure locale prescrite, avec les horaires des applications et la date de la prochaine réévaluation. Lorsque le service utilise des photographies, la comparaison entre elles aide à voir si la zone s'est étendue. Si la patiente a un autre cycle prévu, l'équipe doit décider de l'accès avant le jour de la perfusion, en tenant compte du membre atteint et de la possibilité d'un dispositif central. Consigner l'événement dans le dossier et dans le système de déclaration des incidents aide aussi le service à revoir ses procédures.

Antidotes et mesures par classe de médicament

La conduite spécifique dépend du médicament. Une revue pédiatrique résume les antidotes et les mesures locales par agent (Boschi et Rostagno, 2012), et le tableau ci-dessous présente les principaux.

Médicament extravasé	Mesure locale	Antidote ou traitement cité
Anthracyclines	Froid local	Dexrazoxane ou DMSO topique
Mitomycine, mitoxantrone	Froid local	DMSO topique
Alcaloïdes de la pervenche	Chaleur locale sèche	Hyaluronidase
Docétaxel	Froid local	Hyaluronidase
Paclitaxel	Froid local	Pas d'antidote spécifique
Oxaliplatine	Chaleur locale	Thiosulfate de sodium

Source du tableau : (Boschi et Rostagno, 2012). Les choix peuvent varier selon les recommandations et les établissements, et la décision sur l'antidote revient à l'équipe médicale avec la pharmacie.

Froid et chaleur

La recommandation japonaise préconise, avec une faible force, une compresse froide comme mesure locale pour réduire l'inflammation, la douleur et la sensation de brûlure, et ne recommande pas la chaleur comme mesure isolée (Matsumoto et collaborateurs, 2024). La recommandation coréenne décrit des applications de froid ou de chaleur pendant 15 à 20 minutes, toutes les 4 heures, pendant 24 à 48 heures, en rappelant que le bénéfice n'a pas été clairement démontré, même s'il s'agit d'un soin de support habituel (Kim et collaborateurs, 2020). Pour les alcaloïdes de la pervenche, le tableau de Boschi et Rostagno associe la chaleur locale à l'hyaluronidase (Boschi et Rostagno, 2012). La recommandation japonaise observe que la chaleur isolée semble nuisible dans l'extravasation d'alcaloïdes de la pervenche, tandis que l'association d'hyaluronidase et de chaleur n'a pas causé d'ulcération dans les études citées (Matsumoto et collaborateurs, 2024).

Dexrazoxane pour les anthracyclines

Deux études prospectives multicentriques ont utilisé le dexrazoxane par voie intraveineuse pendant trois jours : 1000 mg/m² le premier et le deuxième jour et 500 mg/m² le troisième, dans le bras opposé à l'extravasation, en commençant le plus tôt possible et au plus tard dans les six heures (Jordan et collaborateurs, 2009). Chez les 54 patients analysés, le traitement a évité la nécrose nécessitant une chirurgie chez 53 (Jordan et collaborateurs, 2009). La revue de Jordan et collaborateurs cite des doses maximales de 2000 mg le premier et le deuxième jour et de 1000 mg le troisième, une réduction de moitié de la dose lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 40 mL/min, une perfusion de 1 à 2 heures dans une veine de bon calibre d'un autre membre et un début du deuxième et du troisième jour à la même heure que le premier, avec une tolérance de 3 heures (Jordan et collaborateurs, 2009).

Pour la patiente de la scène, avec une surface corporelle de 1,7 m², cela correspondrait à 1700 mg le premier et le deuxième jour et à 850 mg le troisième, dans les limites maximales. Le calcul et la prescription relèvent de l'équipe médicale et de la pharmacie. Deux détails concernent l'équipe infirmière. Le premier est que la compresse froide doit être retirée au moins 15 minutes avant la perfusion de dexrazoxane, pour permettre la circulation sanguine dans la zone (Jordan et collaborateurs, 2009). Le second est que, dans les études, le DMSO topique n'était pas autorisé avec le dexrazoxane (Jordan et collaborateurs, 2009). La recommandation japonaise préconise le dexrazoxane de façon faible, en citant moins de chirurgies et une récupération plus courte (Matsumoto et collaborateurs, 2024).

Hyaluronidase pour les alcaloïdes de la pervenche

La hyaluronidase dégrade l'acide hyaluronique, défait les liaisons du tissu sous-cutané et favorise la diffusion et l'absorption du médicament extravasé (Boschi et Rostagno, 2012). La revue de Boschi et Rostagno préconise d'appliquer 1 mL de la solution de hyaluronidase en cinq injections de 0,2 mL au site de l'extravasation, avec une aiguille de calibre 25 ou plus fine, en changeant l'aiguille à chaque injection (Boschi et Rostagno, 2012). La recommandation coréenne liste dans le kit d'extravasation la hyaluronidase à la concentration de 1500 U/mL, conservée au réfrigérateur (Kim et collaborateurs, 2020) ; avec cette présentation, 1 mL correspond à 1500 U. La recommandation japonaise rappelle que la hyaluronidase n'est pas approuvée pour cet usage au Japon (Matsumoto et collaborateurs, 2024), ce qui montre que la disponibilité varie selon les pays.

Corticoïde et chirurgie

La recommandation japonaise ne préconise pas d'injection locale de corticoïde et préconise, de façon faible, le corticoïde topique (Matsumoto et collaborateurs, 2024). Dans une étude japonaise sur l'extravasation de docétaxel chez plus de 46 000 patients, seuls 34,3 pour cent de ceux qui ont eu l'événement ont reçu un corticoïde injectable ou topique, et 11,4 pour cent ont été évalués par la dermatologie ou la chirurgie plastique (Yanagisawa et collaborateurs, 2025). L'évaluation chirurgicale s'impose en cas de nécrose, de douleur persistante ou de lésion qui ne s'améliore pas.

Raisonnement pas à pas dans le cas

D'abord, la suspicion : brûlure, gonflement et pâleur pendant la perfusion de doxorubicine, un vésicant qui se lie à l'ADN.

Ensuite, la confirmation au chevet : il n'y a pas de retour de sang. Le tableau ne rappelle pas un flare, car il y a gonflement et douleur.

Troisièmement, l'arrêt : l'infirmière interrompt la perfusion, déconnecte la tubulure et aspire par le cathéter sans rincer la ligne.

Quatrièmement, la documentation : elle retire le cathéter, surélève la main, marque les bords, photographie et note l'heure et le volume estimé.

Cinquièmement, la communication : elle prévient l'oncologie et la pharmacie, en indiquant le médicament, l'heure et la zone touchée.

Sixièmement, les mesures locales : elle applique une compresse froide selon le protocole et la retire au moins 15 minutes avant le dexrazoxane, s'il est prescrit.

Septièmement, le suivi : elle demande à la patiente de signaler toute aggravation et programme des réévaluations les jours suivants.

Erreurs fréquentes

La première erreur est de ralentir la vitesse et de continuer. Avec un vésicant, la suspicion impose un arrêt immédiat.

La deuxième erreur est de rincer la ligne pour "tester" le cathéter. Cela pousse plus de médicament dans le tissu.

La troisième erreur est d'utiliser la chaleur avec une anthracycline. La mesure locale habituelle est le froid.

La quatrième erreur est de laisser la compresse froide pendant la perfusion de dexrazoxane. Elle doit être retirée au moins 15 minutes avant.

La cinquième erreur est de donner le congé sans plan de suivi. Un rapport de cas décrit une extravasation de chimiothérapie ayant évolué avec une nécrose des parties molles, d'aspect rappelant une infection, et ayant nécessité un débridement (Nguyen et collaborateurs, 2024).

Prévention et formation

Dans une étude égyptienne, un programme de formation en service a amélioré de façon significative les connaissances et la pratique des infirmières pour réduire l'extravasation de chimiothérapie (Mohammed et collaborateurs, 2023). Une évaluation des recommandations avec l'instrument AGREE II a trouvé une qualité adéquate dans cinq recommandations sur le sujet, dont quatre avaient un niveau élevé (Bahrami et collaborateurs, 2019). Le pas pratique est que chaque service dispose d'un protocole accessible et d'un kit prêt pour la prise en charge. Le post sur la pause diagnostique montre comment s'arrêter et revoir un tableau avant de poursuivre.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant la première hypothèse, demandez quelle complication serait la plus grave si vous vous trompiez. À chaque indice, demandez s'il change l'urgence ou seulement la cause. Après le résultat, notez quel indice discret vous avez laissé passer.

Trois exercices avec des cas

Classez le médicament. Pour chaque cas avec perfusion, dites si le médicament est vésicant, irritant ou non vésicant.

Séparez le flare et l'extravasation. Listez les indices qui distinguent l'un de l'autre.

Montez le dossier. Écrivez ce que vous documenteriez dans les dix premières minutes.

L'article sur la simulation de prise en charge montre comment s'entraîner à l'évaluation du patient, l'article sur le raisonnement clinique interprofessionnel discute comment les soins infirmiers, la pharmacie et la médecine décident ensemble, et l'article sur les signes, symptômes et antécédents montre comment lire les plaintes du patient.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer ces habitudes, et l'article sur l'incertitude diagnostique discute comment décider quand les données ne concordent pas encore.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Comment différencier le flare de l'extravasation ?

Le flare provoque des taches ou des lignes le long de la veine, sans douleur intense ni gonflement, et disparaît en 30 à 90 minutes (Kim et collaborateurs, 2020). L'extravasation s'accompagne généralement de douleur, de gonflement et d'une perte du retour veineux.

Faut-il aspirer par le cathéter avant de le retirer ?

De nombreux protocoles recommandent d'aspirer le résidu avant de retirer le cathéter (Kim et collaborateurs, 2020), mais les preuves sont limitées et la directive japonaise n'a pas formulé de recommandation (Matsumoto et collaborateurs, 2024). Suivez le protocole local et ne rincez jamais la ligne.

Froid ou chaleur ?

Froid pour la plupart des vésicants, y compris les anthracyclines (Matsumoto et collaborateurs, 2024). Chaleur locale avec hyaluronidase pour les alcaloïdes de la pervenche (Boschi et Rostagno, 2012).

Quel est le schéma du dexrazoxane ?

1000 mg/m² le premier et le deuxième jour et 500 mg/m² le troisième, en commençant dans les six heures, sur le bras opposé, avec des doses maximales de 2000, 2000 et 1000 mg (Jordan et collaborateurs, 2009).

Pendant combien de temps surveiller la lésion ?

Pendant des jours à des semaines, car la lésion par vésicant qui se lie à l'ADN peut progresser tardivement (Boschi et Rostagno, 2012).

Checklist finale

• J'ai vérifié la classe du médicament avant de commencer la perfusion.
• J'ai confirmé le retour de sang et inspecté le site pendant la perfusion.
• J'ai arrêté la perfusion au premier signe suspect.
• Je n'ai pas rincé la ligne et j'ai aspiré conformément au protocole.
• J'ai marqué les bords, photographié et noté l'heure et le volume.
• J'ai prévenu l'oncologie et la pharmacie.
• J'ai appliqué la mesure locale adaptée au médicament.
• J'ai retiré le froid au moins 15 minutes avant le dexrazoxane, s'il était prescrit.
• J'ai organisé le suivi et donné les consignes au patient.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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