De la sortie de l'hôpital aux soins primaires : les failles

Une femme de 78 ans sort de l'hôpital après cinq jours d'hospitalisation pour une pneumonie. Elle rentre chez elle avec un papier qui résume l'hospitalisation, une nouvelle ordonnance et la consigne de consulter le centre de santé. À la consultation, une semaine plus tard, la médecin de famille découvre que deux anciens médicaments ont été arrêtés sans explication, qu'un nouveau a été ajouté et qu'un examen prélevé le dernier jour de l'hospitalisation n'avait pas encore de résultat au moment de sa sortie. Personne ne sait qui va regarder ce résultat.

La sortie de l'hôpital est l'un des passages les plus risqués du soin. En quelques jours, la personne quitte un environnement surveillé en permanence pour son propre domicile, et la responsabilité passe de l'équipe de l'hôpital aux soins primaires. Ce texte montre où cette transition échoue souvent, ce que la recherche dit sur les erreurs et les événements indésirables après la sortie, ce qu'un bon résumé de sortie doit contenir et comment organiser la première consultation en soins primaires.

Points principaux

• Les erreurs liées à la rupture entre l'hôpital et les soins primaires sont fréquentes et s'associent à la réhospitalisation.
• Une part importante des personnes présente des événements indésirables après la sortie, la plupart liés aux médicaments et beaucoup évitables.
• Les divergences de médicaments dans le résumé de sortie sont courantes, surtout chez les personnes âgées prenant de nombreux médicaments.
• Les examens en attente à la sortie apportent souvent des résultats qui exigent une action, et bien souvent personne n'en est responsable.
• Pour le médecin de famille, la précision du résumé, les changements de médicaments et le dialogue avec l'hôpital sont ce qui compte le plus.
• La première consultation après la sortie doit revoir les médicaments, les points en attente et les signes d'alerte, pas seulement avoir lieu tôt.

Sommaire

• Pourquoi la sortie est un point fragile
• Événements indésirables après la sortie
• Médicaments : là où l'on se trompe le plus
• Examens en attente à la sortie
• Le résumé de sortie
• La première consultation après la sortie
• Le rôle de l'équipe
• Situations qui demandent plus de vigilance
• Questions fréquentes
• Checklist finale

Pourquoi la sortie est un point fragile

Une étude portant sur 86 patients sortis d'un service de médecine interne a trouvé au moins une erreur liée à la rupture du soin chez environ la moitié d'entre eux (Moore, 2003). Les auteurs ont décrit trois types d'erreur : de continuité des médicaments, de suivi des examens et d'investigation (Moore, 2003).

L'erreur de suivi des examens survenait lorsqu'un résultat en attente à la sortie n'était pas reconnu ensuite. L'erreur d'investigation survenait lorsqu'un examen ambulatoire suggéré par l'équipe de l'hôpital n'était pas réalisé (Moore, 2003). Ce dernier type était le plus préoccupant : les patients avec une erreur d'investigation avaient une probabilité 6,2 fois plus élevée de réhospitalisation en trois mois (Moore, 2003). Dans le service étudié, les résumés de sortie n'étaient même pas envoyés au médecin des soins primaires (Moore, 2003).

La fragilité de la sortie a plusieurs causes. L'hospitalisation modifie le traitement, souvent rapidement. L'équipe de l'hôpital connaît bien la maladie aiguë, mais peu la vie de la personne. Le médecin de famille connaît la personne, mais n'a pas suivi l'hospitalisation. Et l'information qui relie les deux dépend d'un document écrit à la hâte, un jour chargé d'autres tâches.

La personne est aussi plus vulnérable. Elle sort d'une maladie aiguë, peut être fatiguée, confuse ou avoir peur, et doit comprendre un traitement nouveau. Le texte sur le delirium chez la personne âgée hospitalisée rappelle que la confusion peut persister après la sortie et gêner la compréhension des consignes.

Il y a aussi une question de temps. La sortie est souvent décidée le jour même où elle a lieu, le lit étant déjà attendu par un autre patient. Le résumé est écrit entre autres tâches, les consignes au patient sont données debout, près de la porte, et les questions qui surgissent à la maison le soir n'ont personne à qui être adressées. Rien de tout cela n'est une faute individuelle de ceux qui travaillent à l'hôpital ; c'est la conception du processus qui laisse peu de place à un passage soigneux.

Événements indésirables après la sortie

Une étude portant sur 328 patients de médecine interne suivis après la sortie a trouvé 76 patients avec au moins un événement indésirable, environ un sur quatre (Forster, 2004). La plupart des événements étaient liés aux médicaments, et environ la moitié a été considérée comme évitable ou atténuable (Forster, 2004).

Une autre étude du même groupe a suivi 400 patients et en a trouvé 45 avec un événement indésirable médicamenteux après la sortie, environ un sur dix (Forster, 2005). Le risque augmentait avec le nombre de prescriptions, et l'absence de surveillance était une cause fréquente (Forster, 2005). Un constat pratique : lorsque les effets indésirables avaient été expliqués au patient, le risque était plus faible (Forster, 2005).

Ces études montrent qu'une bonne partie des dommages après la sortie ne vient pas de la maladie qui a motivé l'hospitalisation, mais du nouveau traitement et du manque de suivi. Cela déplace le regard : la question n'est pas seulement de savoir si la personne va assez bien pour rentrer chez elle, mais si quelqu'un va suivre ce qui a changé.

Pour les soins primaires, cela signifie que les premiers jours et les premières semaines après la sortie méritent une attention particulière. Un vertige nouveau, une chute, une confusion qui ne s'améliore pas, une fatigue plus grande que prévu ou une modification de l'appétit peuvent être des effets du nouveau traitement, et non de la maladie qui a motivé l'hospitalisation. Poser activement la question, au lieu d'attendre que la personne apporte la plainte, aide à repérer le problème tôt.

Médicaments : là où l'on se trompe le plus

Une étude portant sur 933 patients de 75 ans ou plus, qui prenaient cinq médicaments ou plus, a trouvé des divergences médicamenteuses dans le résumé de sortie de 353 d'entre eux, environ quatre sur dix (Caleres, 2020). La divergence la plus fréquente était l'inclusion non intentionnelle d'un médicament (Caleres, 2020). Les facteurs de risque étaient l'usage de piluliers préparés par la pharmacie pour chaque horaire, le nombre de médicaments et la sortie d'un service chirurgical (Caleres, 2020).

La conciliation médicamenteuse est la comparaison systématique entre ce que la personne prenait avant, ce qu'elle a pris à l'hôpital et ce qu'elle doit prendre ensuite. Une revue de 10 études a montré que la conciliation électronique réduisait la proportion de médicaments présentant une divergence (risque relatif de 0,55), mais ne réduisait pas le nombre de patients ayant au moins une divergence (Mekonnen, 2016). Les omissions étaient le type d'erreur le plus fréquent (Mekonnen, 2016).

Un essai portant sur 3 491 patients a testé un outil électronique de conciliation à la sortie. Il y a eu moins de divergences dans le groupe intervention, 437 contre 1 029, mais sans réduction des événements indésirables médicamenteux ni des réhospitalisations (Tamblyn, 2019). Les modifications des médicaments que la personne prenait déjà chez elle étaient un facteur de risque d'événements indésirables (Tamblyn, 2019).

Ces résultats suggèrent que corriger la liste est nécessaire, mais ne suffit pas. La personne doit comprendre ce qui a changé et pourquoi, et quelqu'un doit suivre les effets. Les divergences les plus fréquentes en pratique incluent :

• un médicament suspendu à l'hôpital qui est repris chez soi par erreur ;
• un médicament nouveau sans indication claire de durée ;
• un ancien médicament omis sans mention du motif ;
• deux versions du même traitement, l'une de l'ancienne ordonnance et l'autre de la nouvelle ;
• un changement d'horaire ou de mode d'emploi qui n'est pas parvenu au patient ;
• un traitement qui nécessitait un examen de contrôle sans date fixée.

Le renouvellement automatique des ordonnances après la sortie est un autre piège. Le texte sur pourquoi le renouvellement automatique est une décision clinique montre comment un traitement commencé pour un motif temporaire peut devenir permanent sans que personne ne le décide.

Examens en attente à la sortie

Beaucoup de patients quittent l'hôpital avec des examens encore sans résultat. Une revue systématique a estimé qu'environ trois à quatre sur dix de ces examens apportent des résultats potentiellement exploitables (Darragh, 2018). Les 9 études d'intervention incluses ont testé des modèles de résumé avec un champ spécifique pour les examens en attente, un audit avec retour et des alertes par e-mail (Darragh, 2018).

Les champs spécifiques ont amélioré la documentation dans 3 études sur 6, et les alertes et l'audit ont amélioré la connaissance des résultats par les médecins (Darragh, 2018). Aucune étude n'a mesuré si ces interventions réduisaient le dommage au patient (Darragh, 2018).

Une étude qualitative menée auprès de 27 professionnels de 12 services a examiné pourquoi les résultats d'examens continuent de se perdre même avec des alertes électroniques (Zimolzak, 2022). Parmi les thèmes relevés figuraient la rotation des internes, les découvertes incidentes, les difficultés à suivre les alertes, les coordonnées périmées des patients, les orientations, les professionnels qui couvrent leurs collègues et l'absence de définition sur qui répond des résultats en attente à la sortie (Zimolzak, 2022).

Le point central est la responsabilité. Un résultat en attente doit avoir un responsable : celui qui l'a demandé, celui qui donne la sortie ou celui qui assure le suivi ensuite. Si cela n'est pas écrit, chacun suppose que quelqu'un d'autre va regarder. Le rapport sur l'erreur diagnostique inclut la défaillance à communiquer un diagnostic parmi les formes d'erreur, et un résultat oublié en est un exemple direct.

Les examens en attente ont aussi un versant émotionnel pour le patient. Beaucoup de personnes quittent l'hôpital en pensant que, si personne n'a appelé, le résultat était normal. Expliquer à la sortie qu'il y a des résultats à venir, qui va les examiner et comment la personne sera prévenue évite cette fausse tranquillité. En soins primaires, demander directement s'il reste un examen à recevoir est une habitude simple qui comble une lacune connue.

Le résumé de sortie

Le résumé de sortie est le principal instrument de la transition. Des groupes de discussion avec 18 médecins de famille ont fait apparaître trois thèmes : l'importance du résumé, le rôle du médecin de famille et la nécessité du dialogue (Caleres, 2018). Les participants se décrivaient comme le centre d'une toile et, en même temps, comme la station finale vers laquelle tout converge (Caleres, 2018).

Pour ces médecins, des résumés précis aident au travail, tandis que des résumés défaillants érodent la confiance envers l'hôpital (Caleres, 2018). Un appel téléphonique du médecin de l'hôpital avant la sortie, dans les cas les plus complexes, a été très apprécié (Caleres, 2018).

Une enquête auprès de 36 médecins internes en hôpital et de 42 médecins de famille a comparé ce que chaque groupe considère comme un bon résumé (Yemm, 2014). La précision était la priorité pour les deux groupes (Yemm, 2014). Mais il y avait une différence sur les changements de médicaments : 13 médecins de famille les ont cités comme l'élément le plus important, contre 4 internes (Yemm, 2014). Et 13 internes ont déclaré ne pas avoir reçu de formation adéquate pour rédiger des résumés (Yemm, 2014).

Un résumé utile pour les soins primaires contient généralement :

• le diagnostic principal et les diagnostics secondaires pertinents ;
• ce qui a été fait lors de l'hospitalisation, en quelques lignes ;
• la liste complète des médicaments à la sortie, avec ce qui a été initié, suspendu ou modifié et le motif de chaque changement ;
• les examens en attente, avec qui est responsable de les vérifier ;
• les investigations recommandées après la sortie, avec un délai ;
• les signes d'alerte expliqués au patient ;
• qui contacter en cas de doute.

Élément du résumé	Ce qui se passe quand il manque	Source
Changements de médicaments avec motif	Divergences et événements indésirables après la sortie	Caleres, 2020 ; Tamblyn, 2019
Examens en attente et responsable	Résultats exploitables sans suivi	Darragh, 2018
Investigations recommandées	Examens non réalisés et davantage de réhospitalisations	Moore, 2003
Explication au patient sur les effets indésirables	Davantage d'événements indésirables médicamenteux	Forster, 2005
Canal de contact avec l'hôpital	Perte de confiance et reprise du travail	Caleres, 2018

La langue du résumé compte aussi. Un texte plein d'abréviations et de sigles peut être clair pour celui qui l'a écrit, mais confus pour celui qui le reçoit dans un autre service, et presque incompréhensible pour le patient qui l'emporte avec lui. Une version en langage simple pour la personne et la famille, avec ce qui a changé dans les médicaments, les signes d'alerte et qui contacter, complète le résumé technique.

La première consultation après la sortie

Il est courant de recommander que la personne soit vue en soins primaires juste après la sortie. La recommandation est logique, mais la recherche montre que le moment de la consultation, à lui seul, ne suffit pas. Une étude portant sur 3 661 patients, dont 707 ont été réhospitalisés dans les 30 jours, n'a pas trouvé d'association entre une consultation avec le médecin de soins primaires dans les 7 premiers jours et la probabilité de réhospitalisation (rapport de risque de 0,98) (Field, 2015).

Ce qui compte, alors, c'est ce qui se passe pendant la consultation. Les études sur les erreurs et les événements indésirables pointent vers trois tâches : revoir les médicaments, vérifier les points en suspens et confirmer que la personne a compris le plan (Moore, 2003 ; Forster, 2005).

La revue des médicaments doit se faire avec la personne et, si possible, avec les boîtes en main. Comparer l'ordonnance de sortie, la liste antérieure et ce que la personne utilise réellement est la façon la plus directe de trouver des divergences. Quand il y a beaucoup de plaintes et beaucoup de points en suspens, le texte sur comment prioriser ce qui est grave, urgent, important et reportable aide à organiser la consultation.

Les points en suspens comprennent les examens sans résultat, les investigations recommandées et les consultations avec des spécialistes. Si le résumé ne contient pas ces informations, il vaut la peine de contacter l'hôpital. Les médecins de famille de l'étude qualitative ont souligné que le dialogue avec l'hôpital fait partie du processus, ce n'est pas un supplément (Caleres, 2018).

Enfin, la consultation est le moment de revoir les signes d'alerte et de convenir du retour. Le texte sur la réévaluation planifiée s'applique ici : le plan après la sortie doit avoir une date et un critère pour changer.

Une séquence simple pour cette consultation peut aider. D'abord, demander comment la personne va et ce qu'elle a compris de l'hospitalisation. Ensuite, revoir les médicaments avec les boîtes en main. Puis, vérifier les examens en attente, les investigations recommandées et les consultations programmées. Enfin, convenir des signes d'alerte, du retour et de qui joindre en cas de doute. Tout consigner dans le dossier garantit que la prochaine personne de l'équipe à voir le patient saura ce qui a été fait.

Le rôle de l'équipe

La transition ne dépend pas seulement des médecins. Les infirmiers, les pharmaciens et les agents communautaires peuvent contacter la personne juste après la sortie, vérifier les médicaments à domicile et repérer les problèmes avant la consultation. Le texte sur les conditions pour que le transfert de tâches fonctionne discute de ce qu'il faut pour que cette répartition soit sûre.

À l'hôpital, les soins infirmiers ont aussi un rôle central. L'évaluation des signes vitaux et la gradation pendant l'hospitalisation aident à définir si la personne est réellement stable pour la sortie. L'orientation finale au patient, souvent faite par les soins infirmiers, est le moment où les effets indésirables peuvent être expliqués, ce qui a réduit le risque d'événements indésirables liés aux médicaments dans l'une des études (Forster, 2005).

La communication entre les équipes est le fil qui relie tout. Le texte sur le diagnostic comme travail d'équipe montre que la même logique vaut au sein d'un service et entre services.

Le pharmacien, lorsqu'il fait partie de l'équipe, peut avoir un rôle central dans la revue des médicaments après la sortie. La comparaison entre la liste antérieure, l'ordonnance de sortie et ce que la personne utilise réellement est un travail minutieux, et une seconde personne examinant la même liste trouve des erreurs que la première a laissé passer. Les omissions sont souvent les plus difficiles à percevoir sans une comparaison point par point.

Situations qui demandent plus de prudence

Certaines sorties sont plus risquées que d'autres. Les personnes âgées prenant de nombreux médicaments ont plus de divergences (Caleres, 2020), et celles qui reçoivent plus de prescriptions ont plus d'événements indésirables liés aux médicaments (Forster, 2005). Les sorties de services chirurgicaux ont aussi été associées à plus de divergences (Caleres, 2020).

La capacité à comprendre le plan pèse aussi. En cas de doute sur la capacité de la personne à prendre des décisions, le texte sur ce qu'est la capacité de décision aide à décider qui doit participer aux orientations. Un proche ou un aidant présent à la sortie peut faire la différence.

Les sorties à la demande du patient ou contre l'avis médical exigent une attention redoublée, car la planification est souvent interrompue. Le texte sur la réduction des risques à la sortie montre que même dans ces situations, il est possible d'organiser une transition minimale.

Les personnes atteintes de maladies graves et au pronostic limité bénéficient aussi d'une transition soignée. La sortie peut être le moment de reprendre ou d'engager la conversation sur les objectifs de soins, comme le discute le texte sur pourquoi la conversation de planification anticipée compte.

L'aidant est souvent celui qui organise les médicaments à la maison, accompagne la personne aux consultations et remarque les premiers changements. L'inclure dans les consignes de sortie et dans la première consultation, avec le consentement de la personne, réduit le risque qu'un changement important se perde. Il vaut aussi la peine de demander qui va aider les premiers jours, car une personne qui vit seule et sort de l'hôpital fragilisée peut avoir besoin d'un contact plus étroit avec l'équipe.

Les personnes ayant peu de réseau de soutien, des difficultés de lecture, plusieurs maladies ou de nombreux médicaments nouveaux sont celles qui bénéficient le plus d'un contact précoce de l'équipe après la sortie. Un appel dans les premiers jours, une visite à domicile ou une consultation anticipée peuvent faire la différence entre repérer une erreur à temps et la découvrir lors d'une nouvelle hospitalisation. Chaque service peut définir, avec ses ressources, qui entre dans cette liste de priorité.

Quand le résumé de sortie n'arrive pas, il vaut la peine de contacter l'hôpital, de demander le document et, entre-temps, de reconstituer l'histoire avec la personne, la famille et les ordonnances et boîtes de médicaments qu'elle a rapportées. Consigner clairement l'absence du résumé dans le dossier aide l'équipe à réclamer le document ensuite et évite qu'un autre professionnel suppose qu'il a été lu.

Questions fréquentes

Quelles sont les erreurs les plus fréquentes dans la transition de la sortie ?

Des erreurs de continuité des médicaments, de suivi des examens en attente et des investigations recommandées qui ne sont pas réalisées (Moore, 2003).

Les événements indésirables après la sortie sont-ils évitables ?

Beaucoup le sont. Environ la moitié des événements indésirables après la sortie a été considérée comme évitable ou atténuable (Forster, 2004).

La réconciliation électronique des médicaments résout-elle le problème ?

Elle réduit les divergences, mais dans un grand essai elle n'a réduit ni les événements indésirables ni les réhospitalisations (Tamblyn, 2019). La conversation avec le patient et le suivi restent nécessaires.

Que faire des examens en attente à la sortie ?

Consigner dans le résumé lesquels sont en attente et qui est responsable de les vérifier. Environ trois à quatre sur dix apportent des résultats potentiellement exploitables (Darragh, 2018).

Voir le patient la première semaine réduit-il les réhospitalisations ?

Dans une grande étude, la consultation dans les 7 premiers jours, à elle seule, n'a pas été associée à moins de réhospitalisations (Field, 2015). Le contenu de la consultation semble compter davantage que le délai.

Que souhaite le plus le médecin de famille dans le résumé de sortie ?

De la précision et de la clarté sur les changements de médicaments (Yemm, 2014). Un canal de dialogue avec l'hôpital est aussi apprécié (Caleres, 2018).

Checklist finale

• À la sortie, listez les médicaments initiés, arrêtés et modifiés, avec le motif de chaque changement.
• Consignez les examens en attente et qui est responsable de les vérifier.
• Indiquez les investigations recommandées après la sortie, avec un délai.
• Expliquez au patient les effets indésirables attendus et les signes d'alerte.
• À la première consultation, comparez l'ordonnance de sortie avec ce que la personne utilise réellement.
• Vérifiez les points en suspens et contactez l'hôpital quand le résumé n'apporte pas le nécessaire.

Références

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