Déprescription : décider quoi arrêter avec le patient

Un homme de 83 ans arrive en consultation de routine avec un sac de boîtes de médicaments. Il y a neuf médicaments, prescrits au fil de quinze ans par quatre professionnels différents. Certains, il les prend depuis si longtemps qu'il ne sait plus à quoi ils servent. Il raconte qu'il est plus fatigué, qu'il a eu deux vertiges en se levant la semaine dernière et demande, presque en s'excusant, s'il ne serait pas possible d'en retirer quelques-uns.

Des situations comme celle-ci sont fréquentes en soins primaires, et la réponse est rarement simple. Arrêter un médicament peut soulager des effets indésirables et alléger la charge du traitement, mais peut aussi faire revenir des symptômes ou augmenter un risque qui était maîtrisé. La déprescription est le nom donné au processus qui consiste à faire ce choix avec méthode. Ce texte présente la définition utilisée dans la recherche, les étapes proposées, comment choisir ce qu'il faut retirer en premier, comment dialoguer avec le patient et ce que les données montrent sur les résultats.

Points principaux

• La déprescription est le retrait planifié et supervisé d'un médicament inapproprié, dans le but de réduire la polymédication et d'améliorer les résultats de santé.
• Le nombre de médicaments utilisés peut être le principal prédicteur isolé d'effets indésirables des médicaments.
• Le processus comporte des étapes : passer en revue tout ce que la personne prend, identifier ce qui peut être inapproprié, décider quoi retirer et dans quel ordre, planifier le retrait et assurer le suivi.
• La plupart des personnes âgées acceptent d'arrêter un médicament si le médecin dit que c'est possible, mais la peur et l'absence d'un plan clair compliquent la décision.
• Du côté du prescripteur, les obstacles incluent l'inertie, l'insécurité, le manque de temps et la fragmentation des soins entre plusieurs professionnels.
• La déprescription réduit le nombre de médicaments en toute sécurité ; l'effet sur la mortalité apparaît surtout lorsque l'intervention est individualisée.

Sommaire

• Qu'est-ce que la déprescription
• Pourquoi déprescrire
• Les étapes du processus
• Comment choisir ce qu'il faut retirer en premier
• La conversation avec le patient
• Les obstacles du côté du prescripteur
• Assurer le suivi du retrait
• Ce que les données montrent
• Questions fréquentes
• Checklist finale

Qu'est-ce que la déprescription

Le terme apparaît dans la littérature depuis le début des années 2000 et, pendant longtemps, chaque groupe l'a utilisé à sa manière. Une revue systématique a recensé 231 articles sur le sujet et en a trouvé 37 comportant une définition. Les caractéristiques relevées incluaient l'idée d'arrêter ou de retirer un médicament, l'accent sur les traitements au long cours ou inappropriés, l'emploi du mot processus, le caractère planifié et supervisé, l'existence de plusieurs étapes et la possibilité de réduire ou de substituer plutôt que de suspendre (Reeve, 2015).

À partir de cette analyse, les auteurs ont proposé une définition de travail : la déprescription est le processus de retrait d'un médicament inapproprié, supervisé par un professionnel de santé, dans le but de gérer la polymédication et d'améliorer les résultats de santé (Reeve, 2015). Trois éléments de cette phrase méritent attention. Le premier est le mot processus : il ne s'agit pas d'un acte isolé. Le deuxième est la supervision : le retrait est accompagné, et non laissé au hasard. Le troisième est l'objectif : le but n'est pas d'utiliser moins de médicaments en soi, mais d'améliorer la santé de la personne.

Cette définition distingue la déprescription de deux situations similaires. L'une est l'arrêt de sa propre initiative, lorsque le patient arrête un médicament sans en parler à personne. L'autre est la suspension réactive, lorsque le clinicien retire un médicament après qu'un effet indésirable s'est déjà produit. La déprescription est proactive : elle recherche le médicament qui n'a plus de sens avant qu'il ne cause un dommage.

Dans la pratique des soins primaires, elle est souvent la suite naturelle d'une révision du traitement dans son ensemble. Lorsque le clinicien et la personne définissent ce qui est le plus important pour elle, certains médicaments perdent leur place. L'étape suivante consiste à décider comment les retirer en toute sécurité.

Pourquoi déprescrire

La polymédication inappropriée, surtout chez les personnes âgées, est associée à des événements indésirables, à une dégradation de la santé, à une perte d'autonomie, à des hospitalisations et même à la mort. Une revue systématique sur la déprescription chez les personnes âgées vivant à domicile rappelle que le nombre de médicaments que la personne prend peut être le principal prédicteur isolé d'effets indésirables (Bloomfield, 2020).

Cette donnée a une conséquence importante. Chaque médicament ajouté peut être défendable isolément, mais le risque croît avec l'ensemble. Vertiges, chutes, confusion, perte d'appétit et fatigue résultent souvent de la somme de plusieurs traitements, et non d'un seul. Chez les personnes âgées, une chute de sa propre hauteur peut avoir des conséquences graves, comme le discute le texte sur le traumatisme chez la personne âgée, et le delirium a dans les médicaments l'une des causes à rechercher.

Il y a aussi la prescription en chaîne : un effet indésirable est interprété comme une nouvelle maladie et traité par un médicament de plus, qui apporte à son tour de nouveaux effets. Sans révision périodique, la liste s'allonge d'elle-même. Souvent, aucun des professionnels impliqués n'a la vision complète, parce que chacun prescrit dans son propre domaine.

Enfin, l'indication d'origine peut avoir changé. Un médicament commencé il y a dix ans pour prévenir un événement lointain peut avoir peu de valeur pour quelqu'un qui a aujourd'hui d'autres priorités et moins de temps pour recueillir le bénéfice. Le raisonnement sur les bénéfices et les dommages attendus doit être refait à mesure que la personne vieillit et que ses objectifs changent. Maintenir un traitement sans bénéfice probable est aussi une forme d'excès, proche de ce qui se discute à propos du surdiagnostic.

Les étapes du processus

Les protocoles proposés au fil des années se ressemblent. Une revue des processus antérieurs a retrouvé cinq principes publiés dès 2003 (Reeve, 2014) :

• revoir tous les médicaments en usage ;
• identifier ceux qui peuvent faire l'objet d'un arrêt ;
• planifier un schéma de retrait ;
• planifier en partenariat avec le patient et ses aidants ;
• revoir fréquemment et apporter un soutien.

À partir de cette revue et de ce que l'on sait du point de vue des patients, les mêmes auteurs ont proposé un processus centré sur le patient. Il forme un cycle de cinq étapes, qui commence par une histoire complète des médicaments, passe par l'identification des potentiellement inappropriés et par la décision de savoir si chacun peut être retiré, se poursuit par la planification du retrait, progressif si nécessaire, et se termine par la surveillance, le soutien et la consignation (Reeve, 2014). Les auteurs soulignent que le patient doit participer à toutes les étapes (Reeve, 2014).

Étape	Question pratique	Ce qu'il faut observer
Revue complète	Que prend réellement la personne, qui l'a prescrit et pour quoi ?	Inclure les médicaments d'autres professionnels, sans ordonnance et d'usage occasionnel
Risque individuel	À quel point cette personne est-elle vulnérable aux effets indésirables ?	Nombre de médicaments, âge, fragilité, fonction rénale et cognitive, chutes récentes
Évaluation de chaque item	Le bénéfice attendu dépasse-t-il encore le dommage et la charge ?	Indication actuelle, objectifs de la personne, délai d'apparition du bénéfice
Priorité	Par où commencer ?	Pire rapport entre bénéfice et dommage, moindre risque de rebond, préférence de la personne
Plan et suivi	Comment retirer et comment savoir si cela a réussi ?	Un changement à la fois, retrait progressif lorsque indiqué, signes d'alerte et date de retour

Le tableau résume les deux protocoles en une séquence unique. Il ne remplace pas le jugement clinique, mais aide à éviter deux erreurs courantes : retirer quelque chose sans savoir pourquoi il a été commencé et retirer plusieurs médicaments en même temps, ce qui empêche de savoir quel changement a causé un effet.

Comment choisir ce qu'il faut retirer en premier

L'étape de priorisation est la plus difficile à standardiser. Identifier un médicament comme potentiellement inapproprié ne signifie pas qu'il puisse être retiré à ce moment-là, et souvent seul le suivi après la tentative montre s'il avait un bénéfice pour cette personne (Reeve, 2014). Lorsqu'il y a plus d'un candidat, le processus centré sur le patient recommande de les retirer en séquence, et non ensemble, pour savoir quel changement a causé une réaction de retrait ou le retour de la maladie (Reeve, 2014). Pour choisir le premier, il est logique de regarder les traitements sans indication actuelle claire, ceux qui causent ou peuvent causer les symptômes dont la personne se plaint et ceux qui exigent beaucoup d'efforts pour un bénéfice faible.

Le risque individuel définit le rythme. Une personne fragile, avec de nombreuses pathologies et des chutes récentes, demande une révision plus large et plus rapide. Une personne avec une bonne fonction et peu de médicaments peut avoir une révision plus ponctuelle. Le moment compte aussi : la personne doit être stable, pour qu'un nouveau symptôme puisse être attribué à l'arrêt, et la tentative doit avoir lieu quand un éventuel retour de la maladie a peu d'impact sur sa vie (Reeve, 2014).

Les préférences de la personne entrent aussi en jeu à ce moment. Les priorités du patient et du médecin peuvent différer, et les auteurs suggèrent de les discuter jusqu'à aboutir à des objectifs convenus ensemble (Reeve, 2014). Parfois le médicament au pire rapport théorique entre bénéfice et dommage est justement celui auquel elle tient le plus, et commencer par un autre élément peut bâtir la confiance nécessaire à des changements plus importants. L'inverse arrive aussi : la personne peut demander à arrêter un médicament qui la gêne beaucoup, même s'il a un bénéfice notable, et la conversation doit clarifier ce qu'on perd et ce qu'on gagne.

Certains médicaments exigent un arrêt lent, car l'interruption brutale peut provoquer des symptômes de sevrage ou de rebond. Le texte sur le rythme de la réduction montre comment ce rythme est décidé avec le patient, et non par formule. La même logique vaut pour d'autres arrêts : le plan doit être spécifique au médicament et à la personne.

La conversation avec le patient

Les médecins de soins primaires citent souvent la résistance du patient comme l'une des principales barrières à la déprescription. Une enquête en population auprès de 1 981 personnes de 65 ans ou plus a montré un tableau différent : environ neuf sur dix ont dit qu'elles accepteraient d'arrêter un ou plusieurs médicaments si le médecin disait que c'était possible, et environ deux sur trois ont dit qu'elles aimeraient réduire le nombre de médicaments (Reeve, 2018). Celles qui prenaient six médicaments ou plus étaient plus disposées à arrêter et à réduire.

Cela ne signifie pas que la conversation soit facile. La disposition déclarée en enquête peut être bien plus grande que la disposition réelle face à une proposition concrète, et parmi les principales barrières du côté du patient figurent la peur des conséquences et le désaccord sur le fait que le médicament doive être suspendu (Reeve, 2014). La confiance dans la relation avec le médecin influence la disposition à arrêter, et avoir un plan clair pour l'arrêt est décisif pour que la personne accepte (Reeve, 2014).

La même révision rassemble des approches pour augmenter la disposition du patient (Reeve, 2014) :

• présenter la déprescription sans provoquer de peur ni ébranler la relation avec celui qui a prescrit ;
• clarifier que la proposition vise les objectifs du traitement, et non que la personne ne mérite pas d'être traitée ;
• discuter l'absence de bénéfice ou de nécessité du médicament et les risques de le maintenir ;
• expliquer ce qui sera fait pour réduire les risques de l'arrêt et confirmer qu'il s'agit d'un essai.

En consultation, cela se traduit par relier l'arrêt à quelque chose que la personne valorise, comme moins de vertiges ou moins de comprimés, demander qui d'autre participe à ses décisions de santé et reconnaître la peur, qui est légitime, surtout quand le médicament a été présenté par le passé comme indispensable. Le texte sur comment ouvrir la conversation sans étiquette apporte des exemples de langage utiles aussi pour d'autres arrêts.

Il vaut aussi la peine d'observer ce que la personne apporte sans qu'on le demande. Des plaintes comme la fatigue, les vertiges ou les oublis peuvent être des effets des médicaments eux-mêmes, et les indices que le patient offre pendant la consultation révèlent souvent la gêne liée à un traitement avant toute question directe. Comme la révision dispute souvent la place avec d'autres sujets, cartographier l'agenda avant d'investiguer aide à lui réserver du temps, ou à fixer une consultation rien que pour cela. Une consultation dédiée, avec le sac de médicaments sur la table, rapporte souvent plus que plusieurs minutes volées à la fin d'un rendez-vous pour un autre motif.

C'est une forme de décision partagée. En cas de déclin cognitif, il vaut la peine d'évaluer la capacité de décision et d'inclure les proches ou les aidants sans retirer à la personne ce qu'elle peut encore décider. Chez les personnes atteintes d'une maladie avancée, la conversation sur les médicaments préventifs fait souvent partie de la planification anticipée des soins.

Les obstacles du côté du prescripteur

Si la plupart des patients acceptent d'arrêter, pourquoi la déprescription reste-t-elle peu pratiquée ? Une revue de 21 études qualitatives, la plupart menées auprès de médecins de soins primaires, a organisé les obstacles et les éléments facilitants en quatre thèmes (Anderson, 2014). Le premier est la conscience du problème : le prescripteur doit percevoir qu'un médicament est devenu inadapté. Le deuxième est l'inertie, car continuer semble avoir plus de valeur ou moins de risque qu'arrêter. Le troisième est l'auto-efficacité, la confiance dans sa propre capacité à modifier la prescription. Le quatrième est la faisabilité au quotidien, limitée par des facteurs externes comme le temps, le système de santé et les attentes du patient.

Une revue plus récente a réuni 40 études de 14 pays sur la déprescription chez des adultes atteints de multimorbidité et de polyprescription en soins primaires (Doherty, 2020). Parmi les obstacles culturels et organisationnels figuraient la culture du diagnostic et de la prescription, des recommandations centrées sur une seule maladie, l'absence de repères fondés sur les preuves pour les personnes âgées présentant plusieurs pathologies et l'absence de systèmes partagés de communication et de décision. Parmi les obstacles interpersonnels et individuels figuraient l'étiquette professionnelle, qui apparaît par exemple dans la réticence à suspendre ce qu'un autre spécialiste a initié, la fragmentation des soins et l'incertitude des prescripteurs et des patients.

Les éléments facilitants relevés par la même revue étaient la prescription prudente, des alternatives non médicamenteuses plus disponibles et acceptées, des ressources adaptées, une meilleure communication et collaboration entre professionnels, des soins centrés sur la personne et la décision partagée (Doherty, 2020). Beaucoup de ces facteurs dépendent de l'organisation du service, et pas seulement de l'effort individuel du clinicien.

Le renouvellement automatique des ordonnances est un exemple concret d'inertie : chaque renouvellement est une décision clinique, même quand il ressemble à un acte administratif. Les biais cognitifs pèsent aussi. La peur d'être tenu responsable d'un événement après l'arrêt est souvent plus forte que l'inconfort lié au dommage silencieux de maintenir un traitement sans bénéfice, comme le discute le texte sur les biais qui entravent le sevrage.

Suivre l'arrêt

La dernière étape du processus centré sur le patient réunit la surveillance, le soutien et la consignation (Reeve, 2014). Les auteurs observent qu'il existe peu de données sur la manière de mener ce suivi, que le type et la durée dépendent du médicament et de la personne, et que la plupart des patients préfèrent une consultation en présentiel au moins lors du premier retour après la suspension (Reeve, 2014). La consignation du résultat, avec ce qui a été suspendu ou réduit et pourquoi, sert à éviter les erreurs et la reprise de médicaments déjà arrêtés (Reeve, 2014).

En pratique, suivre signifie convenir avec la personne, avant tout arrêt, des signes qui justifient de revenir avant la date prévue, de la date de la prochaine évaluation et de ce qui sera observé. Arrêter un médicament à la fois permet d'attribuer un changement à l'arrêt concerné. La consignation dans le dossier, avec le motif de la décision et ce qui a été convenu, évite que le médicament soit repris automatiquement par un autre professionnel qui ne connaît pas l'histoire.

L'équipe aide à cette étape. Les soins infirmiers et la pharmacie peuvent vérifier comment la personne utilise les médicaments après le changement, repérer des difficultés d'organisation et identifier tôt des signes d'arrêt mal toléré. Les proches et les aidants doivent aussi savoir ce qui a changé, pour ne pas proposer par erreur le médicament arrêté ni interpréter un symptôme passager comme un motif de tout reprendre de leur propre initiative. Plus la communication entre tous est claire, plus faible est la chance que la liste se remette à grossir sans que personne ne s'en aperçoive.

Ce suivi a beaucoup en commun avec la réévaluation planifiée utilisée face à l'incertitude diagnostique. Au lieu d'une décision définitive, l'arrêt devient un test avec une date de révision. Si les symptômes reviennent, reprendre le médicament n'est pas un échec : c'est une information qui confirme qu'il avait une fonction pour cette personne.

L'arrêt accompagné semble aussi faisable chez les personnes les plus vulnérables. Une revue systématique sur la déprescription chez les personnes âgées fragiles n'a trouvé que six études, dont deux randomisées, avec 657 participants (Ibrahim, 2021). Dans les études qui ont mesuré la faisabilité, entre environ sept et neuf recommandations d'arrêt sur dix ont été mises en œuvre, et les trois qui ont évalué la sécurité n'ont pas montré de changement significatif des événements indésirables, des hospitalisations ou de la mortalité (Ibrahim, 2021). Les auteurs reconnaissent que les données restent rares et hétérogènes.

Ce que montrent les données

Une revue systématique avec méta-analyse a réuni 132 articles et 34 143 participants âgés (Page, 2016). Dans les études non randomisées, la déprescription était associée à une mortalité plus faible, mais cet effet ne s'est pas confirmé dans l'ensemble des études randomisées. Dans l'analyse de sous-groupes, toutefois, les interventions individualisées, planifiées pour chaque patient, ont réduit la mortalité dans les essais randomisés, alors que les programmes éducatifs généraux n'ont pas eu cet effet.

Une autre revue, limitée aux personnes de 65 ans ou plus vivant dans la communauté, a inclus 38 essais cliniques (Bloomfield, 2020). La revue approfondie des médicaments a peut-être réduit la mortalité, avec une certitude faible, mais elle a probablement eu peu ou pas d'effet sur les chutes, la qualité de vie et les hospitalisations. Les interventions éducatives ont réduit l'usage de médicaments potentiellement inappropriés, avec peu ou pas d'effet sur les critères principaux.

En établissement de long séjour, un essai randomisé portant sur 95 résidents a testé l'arrêt planifié de médicaments sans bénéfice (Potter, 2016). Sur 348 médicaments sélectionnés, 207 ont été arrêtés avec succès. En douze mois, le nombre moyen de médicaments a baissé de 1,9 dans le groupe intervention et augmenté de 0,1 dans le groupe contrôle, sans effet indésirable significatif sur la survie, les chutes, les fractures, les hospitalisations ou d'autres critères (Potter, 2016).

En soins primaires, un essai randomisé en grappes portant sur 21 cabinets et 196 patients a testé une intervention avec appui d'un pharmacien, révision des médicaments avec algorithmes et documents d'information pour les patients (Clyne, 2015). Au final, le groupe intervention avait moins de risque de prescription potentiellement inappropriée, avec en moyenne 0,70 médicament inapproprié par patient contre 1,18 dans le groupe contrôle (Clyne, 2015).

Il faut noter ce que ces études ne montrent pas. Aucune n'indique qu'arrêter des médicaments de façon indiscriminée soit sûr, et presque toutes ont travaillé avec des révisions minutieuses, faites par des professionnels formés et avec un suivi. La sécurité observée est celle de l'arrêt planifié, et non celle de la suspension sans critère.

Pris ensemble, les études montrent que la déprescription réduit le nombre de médicaments et l'usage de médicaments inappropriés, apparemment sans augmenter le dommage. L'effet sur les critères durs est moins clair et semble dépendre d'interventions faites sur mesure pour chaque personne, ce qui renforce l'idée que déprescrire est un acte clinique, et non une règle à appliquer en série.

Questions fréquentes

Déprescrire, est-ce la même chose qu'arrêter un médicament ?

Non. La déprescription est un processus planifié et supervisé, qui comprend la révision, la décision, l'arrêt et le suivi, dans le but d'améliorer les critères (Reeve, 2015). Arrêter de son propre chef ou seulement après un effet indésirable n'est pas de la déprescription.

Par où commencer la révision ?

Par l'historique complet des médicaments, première étape du processus centré sur le patient (Reeve, 2014). Il vaut la peine d'inclure ceux prescrits par d'autres professionnels, ceux sans ordonnance et ceux d'usage occasionnel, avec le motif de chacun. Demander à la personne d'apporter toutes les boîtes à la consultation révèle souvent des surprises.

Le patient ne va-t-il pas se sentir abandonné si je retire des médicaments ?

La plupart des personnes âgées acceptent d'arrêter un médicament quand le médecin dit que c'est possible (Reeve, 2018). Expliquer le motif, présenter un plan et fixer un retour aide à transmettre le soin, et non l'abandon.

Puis-je arrêter plusieurs médicaments en même temps ?

En général, il est plus sûr de retirer un médicament à la fois, pour savoir quel changement a causé chaque effet. L'exception concerne les situations où le risque de maintenir le traitement est élevé, et la décision doit être individuelle.

Et si les symptômes reviennent ?

Le médicament peut être réintroduit. Chez certaines personnes, le retour des symptômes confirme que le médicament était nécessaire, et l'arrêt progressif aide à distinguer une réaction de sevrage du retour de la maladie (Reeve, 2014). Dans ce cas, réintroduire le médicament apporte une information utile, et non un échec.

La déprescription réduit-elle la mortalité ?

Les données sont mitigées. Des interventions individualisées ont réduit la mortalité dans des essais randomisés, mais les programmes généraux non (Page, 2016). Le gain le plus constant est la réduction sûre du nombre de médicaments.

Checklist finale

• Rassemblez la liste complète des médicaments et la raison de chacun, y compris ceux prescrits par d'autres professionnels.
• Estimez le risque individuel de dommage lié aux médicaments pour définir l'intensité de la révision.
• Comparez le bénéfice et le dommage de chaque item à la lumière des objectifs actuels de la personne.
• Commencez par les médicaments dont le rapport entre bénéfice et dommage est le plus défavorable et dont le risque de rebond est le plus faible.
• Expliquez la raison, présentez un plan concret et reconnaissez la peur d'arrêter.
• Retirez un médicament à la fois, convenez des signes d'alerte et d'une date de retour, et consignez la décision.

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