Catatonie : la repérer avec l'échelle Bush-Francis

Une femme de 41 ans est hospitalisée depuis trois jours en service de médecine interne pour une pneumonie. L'équipe remarque qu'elle parle à peine, reste de longs moments à regarder le plafond et ne mange pas seule. La première hypothèse notée est « dépression » ou « delirium hypoactif ». Lorsqu'elle lui soulève le bras pour mesurer la tension, l'infirmière constate que le bras reste en l'air.

La catatonie est un syndrome psychomoteur qui apparaît dans des maladies psychiatriques et médicales. Pendant des décennies, elle a été associée presque uniquement à la schizophrénie, et ce lien a contribué à la rendre invisible dans les services de médecine générale. On sait aujourd'hui qu'elle est fréquente, traitable et, lorsqu'elle n'est pas reconnue, potentiellement grave.

Ce texte montre comment reconnaître la catatonie avec l'échelle de Bush-Francis, ce que l'examen dirigé apporte, comment l'épreuve au lorazépam entre dans le raisonnement diagnostique et pourquoi la question suivante est toujours celle de la cause.

Points principaux

• Le diagnostic exige au moins trois signes catatoniques.
• L'échelle de Bush-Francis est la plus utilisée et la seule validée par une épreuve au lorazépam.
• Plusieurs signes n'apparaissent que lorsque l'examinateur les cherche activement.
• Une part importante des patients a une cause médicale, surtout du système nerveux central.
• Le syndrome malin des neuroleptiques et la catatonie maligne peuvent être cliniquement indiscernables.

Ce qu'est la catatonie et pourquoi elle passe inaperçue

La recommandation de la British Association for Psychopharmacology rappelle qu'en 1976, deux articles ont contesté l'idée que la catatonie appartenait à la schizophrénie et ont montré qu'elle apparaît dans un large éventail de maladies psychiatriques et médicales (Rogers et collaborateurs, 2023). Le lien historique persiste néanmoins et contribue à ce que le syndrome ne soit pas évoqué hors de la psychiatrie.

Le patient silencieux n'attire pas l'attention

Dans la routine d'un service, le patient agité mobilise l'équipe, tandis que le patient immobile et silencieux semble tranquille. Il ne demande rien, ne dérange pas et peut passer des heures dans la même position sans que personne ne s'en étonne. Cette quiétude est justement ce qui cache la catatonie.

Une autre raison est l'habitude d'expliquer le tableau par un diagnostic déjà connu. Si le patient a une dépression, le mutisme devient de la tristesse ; s'il a une schizophrénie, il devient du retrait ; s'il est âgé et hospitalisé, il devient de la somnolence ou de la confusion. Dans chaque cas, la question de la catatonie n'est plus posée parce qu'une explication toute prête existe déjà.

Sa fréquence

La recommandation résume qu'environ 9 patients sur 100 dans les services de santé mentale présentent des caractéristiques de catatonie, mais nuance : les études les plus grandes ont trouvé des chiffres plus bas (Rogers et collaborateurs, 2023). Dans les études portant sur plus de 1000 patients, la prévalence était de 2,3 sur 100. La variation entre les études dépend du contexte et de la méthode d'évaluation.

Une revue historique et clinique montre que la façon de chercher change aussi le résultat. Lorsque des cliniciens formés ont appliqué l'échelle de Bush-Francis et que le résultat a été comparé à une observation prolongée et discrète par un clinicien expérimenté, l'observation a trouvé des scores significativement plus élevés (Ungvari et collaborateurs, 2023). Une partie de la catatonie passe inaperçue parce qu'elle n'est pas recherchée.

Dans des groupes moins souvent évoqués

Chez les enfants et les adolescents, une étude nationale menée aux États-Unis a identifié 900 sorties d'hôpitaux généraux avec un diagnostic de catatonie en un an, avec un âge moyen de 15,6 ans (Luccarelli et collaborateurs, 2022). Les auteurs ont conclu que le diagnostic est rare dans les hôpitaux généraux, mais qu'il s'accompagne de comorbidités psychiatriques et médicales importantes.

Chez les personnes âgées, une revue systématique souligne que la sous-reconnaissance est fréquente et que la recherche dans cette population est rare (Jaimes-Albornoz et collaborateurs, 2022). La recommandation britannique ajoute que des erreurs ont déjà été rapportées, où la catatonie de la personne âgée a été prise pour un delirium, une psychose, un accident vasculaire cérébral, une démence ou un coma (Rogers et collaborateurs, 2023), un thème proche de celui du delirium hypoactif chez la personne âgée hospitalisée.

Les signes qui définissent le syndrome

Le diagnostic de catatonie selon les critères du DSM-5-TR exige un tableau dominé par au moins trois des douze signes (Rogers et collaborateurs, 2023) : stupeur, catalepsie, flexibilité cireuse, mutisme, négativisme, posture, maniérisme, stéréotypie, agitation sans stimulus externe, grimace, écholalie et échopraxie.

Les signes les plus fréquents

Une revue de 2016 décrit que, dans une série de patients atteints de catatonie, l'immobilité et le mutisme sont apparus chez plus de 90 sur 100 (Rasmussen et collaborateurs, 2016). Le retrait, le regard fixe, le négativisme, la posture et la rigidité ont également été fréquents. En pratique, le patient immobile et silencieux est la présentation typique, et c'est justement celle qui se confond le plus avec la dépression ou avec la sédation.

Le seuil de trois signes

La recommandation britannique discute le seuil diagnostique. Une étude importante a utilisé le seuil antérieur de deux signes, mais tous les patients inclus ont fini par en présenter au moins trois (Rogers et collaborateurs, 2023). Un seuil de quatre signes est très spécifique, mais peut laisser passer des cas. Des signes peu spécifiques, comme la tachycardie et l'anxiété, aident peu au diagnostic, même s'ils servent à mesurer la gravité.

La catatonie peut aussi être agitée

L'image classique est celle du patient immobile, mais la liste des signes inclut l'agitation sans stimulus externe (Rogers et collaborateurs, 2023). Sous cette forme, le patient se déplace de façon intense et sans but, répète des gestes ou des mots et ne répond pas à l'environnement de manière cohérente.

Cette présentation se confond facilement avec la manie, la psychose agitée ou le delirium hyperactif. Ce qui aide à penser à la catatonie, c'est la présence d'autres signes de la liste, comme les stéréotypies, l'écholalie ou le négativisme, et l'alternance entre des périodes d'agitation et d'immobilité. La recommandation britannique inclut la catatonie agitée parmi les constats qui rendent la cause clinique plus probable (Rogers et collaborateurs, 2023).

La échelle de Bush-Francis en pratique

La échelle de Bush-Francis compte 23 items, additionnés pour produire un score total (Edinoff et collaborateurs, 2021). Elle recoupe les critères du DSM-5 et ajoute d'autres signes, comme l'ambitendance, l'obéissance automatique, l'anomalie autonome et la combativité.

Pourquoi elle est la référence

Dans le tableau comparatif de la recommandation britannique, la échelle de Bush-Francis apparaît comme la plus utilisée en clinique et en recherche, et c'est la seule validée par une épreuve au lorazépam (Rogers et collaborateurs, 2023). La recommandation note aussi que la échelle a été validée à l'origine avec un examen clinique standardisé et que son instrument de dépistage couvre les critères du DSM-5-TR.

La revue historique ajoute une donnée pratique : la échelle prend environ 5 à 10 minutes à appliquer, et les évaluateurs doivent consulter les notes des 24 heures précédentes pour les items de retrait et d'anomalie autonome (Ungvari et collaborateurs, 2023). La même revue rappelle que la échelle convient aux épisodes aigus, mais peut ne pas suffire pour les formes persistantes.

L'examen dirigé

La recommandation décrit trois formes d'évaluation : l'observation, la provocation de signes et l'examen physique (Rogers et collaborateurs, 2023). La catalepsie, la rigidité et la flexibilité cireuse n'apparaissent que lorsque l'examinateur manipule le patient. Une revue de 2023 sur le diagnostic et le traitement recommande de tenter de provoquer des signes comme la catalepsie, l'échopraxie et les modifications du tonus (Rogers et collaborateurs, 2023).

La même revue attire l'attention sur la manière d'aborder le patient. Il existe des preuves que de nombreuses personnes atteintes de catatonie perçoivent et se rappellent ce qu'elles ont vécu, et les cliniciens doivent interagir avec elles comme ils le feraient avec quelqu'un qui comprend (Rogers et collaborateurs, 2023). L'empathie dans le raisonnement clinique a ici un rôle concret.

Une séquence simple au chevet du patient

Pour l'étudiant, il est utile de transformer l'examen en routine. D'abord, observer le patient sans interagir : la position du corps, le regard, les mouvements spontanés. Ensuite, l'appeler par son nom et lui parler, en notant s'il y a une réponse, si la parole est répétée ou si le patient se tourne du côté opposé.

Ensuite, faire de grands gestes devant le patient pour voir s'il les imite, tendre la main pour observer s'il la serre de façon automatique et mobiliser les bras pour sentir la résistance. Un membre placé dans une position inhabituelle qui reste là après que l'examinateur l'a relâché indique une catalepsie. Enfin, revoir les signes vitaux et les notes de l'équipe soignante.

Cette séquence ne remplace pas l'instrument standardisé, mais elle garantit que les items qui dépendent d'une manipulation ne restent pas sans évaluation.

Signe	Comment observer ou provoquer	Ce que cela suggère
Immobilité ou stupeur	Observer l'activité spontanée et la réponse à l'environnement	Signe central, présent chez la plupart des patients
Mutisme	Essayer de converser ; observer la parole spontanée	Très fréquent ; ce n'est pas synonyme de dépression
Catalepsie et posture	Positionner un membre et voir si la position se maintient	Nécessite une manipulation par l'examinateur
Flexibilité cireuse	Mobiliser le membre et sentir une résistance légère et uniforme	Nécessite un examen physique
Négativisme	Donner des consignes simples et observer l'opposition	Résistance sans motif apparent
Écholalie et échopraxie	Observer la répétition de la parole ou des gestes de l'examinateur	Signes plus complexes, non décrits dans la catatonie induite par les antipsychotiques
Anomalie autonome	Revoir la température, la pression, le pouls et la respiration des 24 heures	Gravité et risque de forme maligne

Source du tableau : Rogers et collaborateurs, 2023 ; Edinoff et collaborateurs, 2021 ; Hirjak et collaborateurs, 2021.

L'épreuve au lorazépam comme test diagnostique

La recommandation britannique considère le lorazépam comme un test diagnostique efficace et utile pour la catatonie (Rogers et collaborateurs, 2023). L'épreuve consiste à évaluer les signes avec un instrument standardisé avant et après la médication.

Comment interpréter le résultat

Une réponse positive est généralement définie comme une réduction de 50 sur 100 des signes catatoniques sur une échelle standardisée (Rogers et collaborateurs, 2023). Une réponse positive rend le diagnostic plus probable, mais elle n'est pas spécifique à 100 sur 100. La revue de 2023 recommande d'envisager l'épreuve lorsqu'il n'est pas clair qu'il y a une catatonie (Rogers et collaborateurs, 2023).

Le raisonnement est le même que pour tout test diagnostique : le résultat modifie la probabilité, il ne la remplace pas, comme discuté dans probabilité pré-test. Des affections comme le syndrome de la personne raide répondent aussi aux benzodiazépines (Rogers et collaborateurs, 2023), et cela doit entrer dans l'interprétation.

L'épreuve ne remplace pas la recherche de la cause

Une réponse claire au lorazépam peut apporter un soulagement à l'équipe et à la famille, mais elle ne répond pas à la question la plus importante : pourquoi ce patient est-il catatonique ? L'amélioration des signes peut masquer temporairement une encéphalite, une anomalie métabolique ou un effet médicamenteux qui persiste.

C'est pourquoi le raisonnement avance sur deux fronts en même temps. L'un confirme et suit le syndrome avec l'échelle. L'autre recherche la maladie de base avec l'histoire, l'examen et des examens complémentaires ciblés (Rogers et collaborateurs, 2023).

Ce qui se passe après la réponse

Dans une étude de psychiatrie de consultation à Taïwan, 18 des 21 patients atteints de catatonie due à une affection clinique ou à une substance n'avaient plus de catatonie avec un protocole de lorazépam et de diazépam (Lin et collaborateurs, 2017). Cinq des 21 sont morts, de causes diverses et à des moments variés après l'épisode. Ces données rappellent que la réponse de la catatonie ne résout pas la maladie de base.

La catatonie n'est pas un diagnostic final : causes et diagnostics différentiels

La revue de 2023 résume la question suivante : s'il s'agit d'une catatonie, quelle maladie clinique ou psychiatrique se trouve derrière ? La catatonie isolée, sans cause, est rare (Rogers et collaborateurs, 2023).

Les causes cliniques sont fréquentes

La recommandation britannique cite des données selon lesquelles environ 20 sur 100 des patients atteints de catatonie dans des populations non sélectionnées ont une maladie clinique associée, un chiffre qui dépasse 50 sur 100 dans les contextes cliniques et chirurgicaux aigus et atteint près de 80 sur 100 chez les personnes âgées (Rogers et collaborateurs, 2023). Contrairement au delirium, 68,9 sur 100 des maladies cliniques derrière la catatonie concernaient le système nerveux central.

La directive énumère aussi les signes qui rendent la cause clinique plus probable : délirium associé, modifications autonomes importantes, catatonie agitée, réflexe de préhension, pneumonie, antécédents de maladie neurologique et de crises épileptiques (Rogers et collaborateurs, 2023).

Encéphalite auto-immune et autres causes

Une revue clinique décrit que l'encéphalite anti-NMDA représente 72 sur 100 des causes auto-immunes de catatonie (Edinoff et collaborateurs, 2021). Des rapports de patients autistes avec déficience intellectuelle montrent une encéphalite anti-NMDA qui s'est présentée avec une catatonie et un syndrome malin des neuroleptiques (Kiani et collaborateurs, 2015), un tableau où le diagnostic est encore plus difficile. C'est le type de situation où il vaut la peine de s'entraîner au diagnostic différentiel avec des indices.

La revue de 2023 énumère d'autres causes cliniques importantes : lupus, méningite et encéphalite virales ou bactériennes, VIH, maladie thyroïdienne, lésion expansive, traumatisme crânien, médicaments comme les corticoïdes et la kétamine, et le sevrage de clozapine ou de benzodiazépines (Rogers et collaborateurs, 2023).

L'investigation guidée par l'histoire

La recommandation est de considérer des examens de sang, une recherche de drogues dans les urines, une ponction lombaire, un électroencéphalogramme et une neuro-imagerie selon l'histoire et l'examen (Rogers et collaborateurs, 2023). Au premier épisode ou lorsque la cause n'est pas claire, la revue suggère de considérer une tomodensitométrie ou une IRM et une recherche d'anticorps anti-NMDA dans le sérum et, idéalement, dans le liquide céphalorachidien.

L'électroencéphalogramme a un rôle spécifique. Une méta-analyse de 355 études, portant sur 707 patients, a montré que l'électroencéphalogramme altéré prédisait une cause clinique avec une sensibilité de 0,82 et une spécificité de 0,66, un rapport de vraisemblance positif de 2,4 et négatif de 0,28 (Hosseini et collaborateurs, 2023). Un examen normal réduit, mais n'élimine pas, la probabilité d'une cause clinique.

Que la cause soit trouvée ou non, le diagnostic différentiel de la catatonie implique des affections qui imitent le syndrome et des affections qui s'y superposent.

Catatonie et délirium peuvent coexister

Une erreur fréquente est de traiter la catatonie et le délirium comme des alternatives qui s'excluent. Le patient avec un délirium hypoactif reste aussi silencieux, peu réactif et le regard fixe, et la directive britannique inclut le délirium associé parmi les signes qui rendent la cause clinique plus probable (Rogers et collaborateurs, 2023).

En pratique, la question n'est pas de savoir lequel des deux, mais s'il existe des signes catatoniques au-delà de l'altération de la conscience. Négativisme, catalepsie, flexibilité cireuse ou écholalie chez un patient confus indiquent que les deux syndromes peuvent être présents. Dans ce cas, la recherche de la cause clinique devient encore plus urgente, et l'examen ciblé doit être répété à mesure que la conscience change.

La superposition avec le syndrome malin des neuroleptiques

La revue de 2023 décrit le syndrome malin des neuroleptiques comme possiblement indiscernable de la catatonie maligne ; ce qui le distingue est l'introduction ou l'augmentation rapide d'un antagoniste dopaminergique (Rogers et collaborateurs, 2023). La même revue rappelle que la catatonie est un facteur de risque fort pour le syndrome malin des neuroleptiques.

Un rapport décrit un homme de 58 ans avec fièvre, tachycardie, rigidité et créatine phosphokinase élevée, initialement diagnostiqué avec un syndrome malin des neuroleptiques (Desai et collaborateurs, 2021). Lorsque la fièvre et les anomalies biologiques se sont améliorées, mais que la rigidité, la flexibilité cireuse, le mutisme et la stupeur ont persisté, le diagnostic a été révisé en catatonie maligne. Revoir le diagnostic au fil de l'évolution est un exercice d'incertitude diagnostique.

Catatonie induite par les antipsychotiques

Une lettre d'auteurs allemands attire l'attention sur la catatonie induite par les antipsychotiques (Hirjak et collaborateurs, 2021). Les auteurs observent que l'akinésie, la stupeur et le mutisme sont fréquents dans ce tableau, tandis que des signes plus complexes, comme la catalepsie, la flexibilité cireuse, l'écholalie et l'échopraxie, n'ont pas été décrits avec l'usage d'antipsychotiques et peuvent suggérer une catatonie authentique.

Autres affections qui imitent la catatonie

La revue de 2023 énumère d'autres diagnostics différentiels (Rogers et collaborateurs, 2023) : le syndrome de la personne raide, avec des anticorps spécifiques et des réflexes extéroceptifs exacerbés ; les maladies parkinsoniennes, d'apparition insidieuse, avec tremblement et asymétrie ; la dystonie induite par un médicament, sans stupeur ; le syndrome d'enfermement, avec mouvement vertical des yeux et clignement préservés ; le coma, sans résistance à l'ouverture des yeux ; et le trouble neurologique fonctionnel.

Construire le raisonnement étape par étape

La reconnaissance de la catatonie peut suivre une séquence simple.

1. Suspecter devant un patient immobile, silencieux, qui ne mange pas ou qui maintient des postures étranges.
2. Observer le patient et revoir les notes des dernières 24 heures, y compris les signes vitaux.
3. Examiner activement : positionner les membres, mobiliser les articulations, donner des consignes simples.
4. Appliquer l'échelle de Bush-Francis et compter les signes ; trois ou plus confirment le diagnostic.
5. En cas de doute, envisager l'épreuve au lorazépam comme test diagnostique.
6. Chercher la cause : signes de cause clinique, médicaments, sevrage de drogues, encéphalite.
7. Évaluer les antipsychotiques en cours et les signes autonomes, en raison du chevauchement avec le syndrome malin des neuroleptiques.

Les complications que la reconnaissance évite

La catatonie n'est pas qu'un tableau curieux à l'examen. Le patient qui ne bouge pas, ne mange pas et ne boit pas est exposé à la déshydratation, à la dénutrition, à la thrombose veineuse, aux lésions cutanées de pression et à la pneumonie par aspiration. Plus le syndrome reste longtemps non reconnu, plus le risque qu'une de ces complications devienne le problème principal augmente.

Une reconnaissance précoce permet d'organiser des soins simples, comme l'hydratation, la mobilisation, la prévention de la thrombose et la surveillance des signes vitaux, pendant que la cause est investiguée. Les signes autonomes méritent une attention particulière, car ils peuvent indiquer une évolution vers la forme maligne (Rogers et collaborateurs, 2023).

Réévaluer avec la même échelle

Utiliser la même échelle à chaque évaluation transforme les impressions en données comparables. Une score qui baisse au fil des jours montre la réponse aux soins, et une score qui monte ou de nouveaux signes autonomes exigent une réévaluation immédiate. Cette consignation aide aussi le prochain médecin de garde à savoir d'où le patient est parti.

Retour à la patiente du cas

La patiente de 41 ans présente un mutisme, un regard fixe, un refus alimentaire et une catalepsie, ce qui fait déjà plus de trois signes. L'échelle de Bush-Francis aide à consigner et à quantifier le tableau (Edinoff et collaborateurs, 2021). La pneumonie et l'hospitalisation clinique figurent parmi les éléments qui, selon la directive, rendent la cause clinique plus probable (Rogers et collaborateurs, 2023).

L'étape suivante consiste à chercher la cause, à revoir les médicaments et à envisager l'épreuve au lorazépam s'il subsiste un doute (Rogers et collaborateurs, 2023). Consigner les signes avec l'échelle, comme discuté dans organiser le raisonnement dans le dossier, permet de suivre l'évolution et évite que l'étiquette de « dépression » ne clôture le raisonnement trop tôt.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner la prise de décision clinique et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Combien de signes sont nécessaires pour le diagnostic ?

Selon les critères du DSM-5-TR, au moins trois des douze signes (Rogers et collaborateurs, 2023). La directive britannique discute qu'un seuil de quatre signes est plus spécifique, mais peut laisser passer des cas (Rogers et collaborateurs, 2023).

L'échelle de Bush-Francis prend-elle du temps à appliquer ?

Non. Elle prend environ 5 à 10 minutes, avec consultation des notes des 24 heures précédentes pour certains items (Ungvari et collaborateurs, 2023).

Une réponse au lorazépam confirme-t-elle la catatonie ?

Cela rend le diagnostic plus probable, mais ce n'est pas spécifique à 100 sur 100 (Rogers et collaborateurs, 2023). D'autres affections, comme le syndrome de la personne raide, répondent aussi aux benzodiazépines (Rogers et collaborateurs, 2023).

La catatonie est-elle toujours psychiatrique ?

Non. Environ 20 patients sur 100 dans des populations non sélectionnées ont une maladie clinique associée, et la proportion est plus élevée en contexte clinique et chez les personnes âgées (Rogers et collaborateurs, 2023).

L'électroencéphalogramme aide-t-il ?

Il aide à distinguer une cause clinique d'une cause psychiatrique. Un électroencéphalogramme altéré avait une sensibilité de 0,82 pour une cause clinique, mais une spécificité de 0,66 (Hosseini et collaborateurs, 2023).

Messages à retenir

• La catatonie exige au moins trois signes et apparaît dans des maladies psychiatriques et cliniques.
• L'échelle de Bush-Francis est la plus utilisée et prend peu de minutes.
• La catalepsie, la rigidité et la flexibilité cireuse n'apparaissent qu'à l'examen dirigé.
• L'épreuve au lorazépam augmente la probabilité du diagnostic, mais n'est pas parfaitement spécifique.
• Trouver la catatonie n'est que le début : il faut en chercher la cause.
• Le syndrome malin des neuroleptiques et la catatonie maligne se chevauchent et exigent une révision continue du diagnostic.

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