Lesão cutânea por radiação: fonte de irídio no bolso

Um auxiliar de radiografia industrial de 34 anos trabalha numa obra de tubulação. No fim do turno, acha no chão uma peça metálica pequena e brilhante, parecida com um pedaço de cabo, e guarda no bolso da frente da calça para devolver ao chefe no dia seguinte. Esquece a peça ali por cerca de cinco horas, sentado na cabine da caminhonete e depois em casa. À noite, sente ardor na coxa direita. No dia seguinte, aparece uma mancha vermelha com uma bolha pequena, e o médico do pronto atendimento pensa em picada de inseto. Dois dias depois, a empresa avisa que uma fonte de irídio-192 sumiu da câmera de gamagrafia. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a lesão cutânea por radiação, que o manual da Agência Internacional de Energia Atômica chama de lesão local por radiação. O foco é o que o médico decide quando uma queimadura não tem calor nem produto químico na história: suspeitar da fonte, chamar a proteção radiológica, separar lesão local de exposição do corpo inteiro, estimar a dose e planejar a ferida ao longo de semanas. Ele não substitui o protocolo do seu serviço nem o contato com a autoridade de proteção radiológica do seu país. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• Uma queimadura sem história de calor ou de produto químico é uma pista forte de lesão local por radiação.
• A lesão evolui em ondas ao longo de semanas, e o aspecto do primeiro dia subestima o dano.
• Pelos limiares da IAEA, o eritema da fase de manifestação aparece a partir de cerca de 3 Gy e a necrose a partir de cerca de 25 Gy.
• Hemograma seriado com contagem de linfócitos ajuda a ver se houve também exposição do corpo inteiro.
• Biópsia na área irradiada pode abrir uma úlcera e deve ser evitada.
• Nas lesões profundas, a conduta atual é a cirurgia precoce guiada por um mapa de dose, e o seguimento dura a vida toda.

Por que este é um cenário de raciocínio

A radiografia industrial usa fontes gama potentes para examinar soldas e peças metálicas. Quando uma fonte se solta da câmera e ninguém percebe, ela pode acabar no bolso de alguém. Foi o que aconteceu em Yanango, no Peru, em fevereiro de 1999. Um soldador pegou uma fonte de irídio-192 sem blindagem com a mão direita e a colocou no bolso de trás da calça (relatório da IAEA sobre Yanango). A fonte tinha atividade de 1,37 TBq no dia do acidente (relatório da IAEA sobre Yanango). Ele continuou trabalhando por horas e sentiu dor na parte de trás da coxa direita por volta das 21 horas (relatório da IAEA sobre Yanango). Em casa, a mulher viu uma área vermelha na pele, e um médico local disse que era picada de inseto e indicou compressa quente (relatório da IAEA sobre Yanango). A lesão evoluiu ao longo de meses e terminou em amputação da perna (relatório da IAEA sobre Yanango).

No Irã, em julho de 1996, um trabalhador de uma usina de Gilan achou um objeto metálico brilhante do tamanho de um lápis numa vala e o guardou no bolso do peito (relatório da IAEA sobre Gilan). Era uma fonte de irídio-192 de 185 GBq sem blindagem (relatório da IAEA sobre Gilan). Ele teve náusea, cansaço e ardor no peito, e a lesão evoluiu para descamação úmida numa área de 30 cm por 15 cm (relatório da IAEA sobre Gilan). O hemograma e os outros indicadores mostraram também uma exposição do corpo inteiro compatível com cerca de 4,5 Gy (relatório da IAEA sobre Gilan).

Os dois relatórios mostram o mesmo padrão. A lesão no começo parece banal, a história de exposição não aparece sozinha e o diagnóstico depende de alguém ligar a pele à fonte perdida. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda a sustentar a dúvida nas primeiras horas, e o post sobre diagnóstico diferencial mostra como manter hipóteses abertas enquanto chegam pistas novas.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é perguntar sobre trabalho e objetos achados quando uma lesão de pele não tem causa clara. O segundo é chamar a proteção radiológica e a empresa assim que a fonte entra na hipótese. O terceiro é pedir hemograma com linfócitos para procurar exposição do corpo inteiro. O quarto é fotografar a lesão em série, com data e hora. O quinto é pedir a reconstrução da dose antes de decidir a cirurgia. O sexto é planejar o seguimento por toda a vida.

O que não está em jogo

O texto não trata em detalhe da síndrome aguda da radiação, que foi o tema do primeiro texto desta série, nem da contaminação interna por césio, que foi o tema do segundo. Também não trata das lesões de pele em pacientes de procedimentos guiados por fluoroscopia nem da exposição ocupacional crônica da equipe de hemodinâmica, que ficam para outro texto da série. O post sobre pausa diagnóstica lembra que fechar como picada de inseto foi exatamente o erro dos relatórios.

Fases e limiares de dose na pele

Uma lesão que evolui em ondas

A lesão local por radiação é um efeito determinístico, também chamado de efeito tecidual, e a gravidade segue a dose (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A principal característica dela é ser um processo dinâmico, com ondas inflamatórias que se desenvolvem ao longo do tempo, às vezes de modo imprevisível (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A primeira resposta é um eritema primário, que pode surgir poucas horas depois de uma exposição alta por dilatação dos capilares (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Quanto mais cedo esse eritema aparece, maior a dose absorvida pela pele (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O eritema primário pode passar despercebido, sobretudo em pele escura (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Depois vem um período latente. O eritema primário some e é seguido por um eritema secundário e por descamação seca entre cerca de uma e cinco semanas, e quanto mais curto esse intervalo, maior a dose (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Se a dose for suficiente, a fase de manifestação pode chegar à descamação úmida, às bolhas, às úlceras e à necrose profunda, esta para doses acima de 25 Gy (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Um eritema tardio pode surgir entre 6 e 18 meses depois da exposição nas lesões de dose alta (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O REMM descreve a mesma sequência: fase prodrômica com eritema, edema e coceira, fase latente e fase de manifestação (REMM, síndrome cutânea da radiação).

Limiares aproximados

O manual da IAEA de 2020 traz limiares aproximados para exposição aguda e avisa que eles mudam com o tamanho do campo irradiado, a qualidade da radiação e a sensibilidade de cada pessoa (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O REMM não publica valores próprios e lembra que a literatura traz faixas largas de limiar (REMM, síndrome cutânea da radiação). A tabela abaixo reproduz os valores do manual.

Manifestação	Limiar de dose	Início aproximado	Fonte
Eritema da fase de manifestação	3 Gy	14 a 21 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)
Queda temporária de pelos	3 Gy	14 a 18 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)
Queda definitiva de pelos	7 Gy	25 a 30 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)
Descamação seca	10 Gy	20 a 28 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)
Descamação úmida	15 Gy	15 a 25 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)
Necrose	25 Gy	Mais de 21 dias	(IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020)

Os folículos pilosos são muito sensíveis. Uma dose de 2 Gy pode causar displasia do folículo, 3 Gy pode causar queda temporária de pelos entre a segunda e a quarta semana, e acima de 7 Gy a queda é definitiva (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Por isso, a área onde o pelo ainda está firme ajuda a estimar a dose depois. Em Yanango, a dose na pele a 14 cm do centro da lesão, onde o pelo continuava firme, foi estimada em cerca de 2 Gy (relatório da IAEA sobre Yanango).

Por que a fonte no bolso é tão grave

A dose cai muito rápido com a distância de uma fonte pontual. No caso de Yanango, a reconstrução considerou a fonte a 3 mm da pele com o homem sentado e a 7 mm em pé, por causa da calça larga (relatório da IAEA sobre Yanango). A dose estimada na borda da lesão foi de cerca de 25 Gy, e a curva de 100 Gy na superfície ficava entre 2 e 3 cm do centro da lesão (relatório da IAEA sobre Yanango). O fêmur recebeu de 15 Gy na entrada a 5 Gy na saída, a artéria femoral de 10 a 15 Gy e o nervo ciático, mais perto da fonte, de 25 a 30 Gy (relatório da IAEA sobre Yanango). O mesmo homem recebeu muito pouca dose em partes distantes do corpo e uma dose destrutiva em poucos centímetros de coxa. A revisão de Iddins e colaboradores lembra que rabdomiólise e osteonecrose podem ser esperadas quando a dose no músculo e no osso passa de cerca de 40 Gy (Iddins e colaboradores, 2022).

Uma mesma fonte pode causar lesões em mais de um lugar. Em Gilan, o trabalhador tirou a fonte do bolso para olhar e a guardou de novo várias vezes (relatório da IAEA sobre Gilan). Além do peito, apareceram eritema na dobra do cotovelo e uma bolha tensa na palma da mão esquerda (relatório da IAEA sobre Gilan). Cada lugar que tocou a fonte é uma lesão potencial, e o exame precisa procurar todos.

Diagnóstico: história, exames e reconstrução da dose

O diferencial antes da fonte aparecer

Antes de alguém falar em fonte, a lesão do auxiliar pode parecer muitas coisas. A IAEA registra que lesões agudas de radiação já foram tomadas por picada de inseto, alergia de pele, queimadura térmica ou química e até pênfigo foliáceo (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Os achados clínicos não são específicos, e sem uma história clara de exposição e sem suspeita ativa do médico o diagnóstico tende a ser errado (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O manual resume a pista principal assim: uma queimadura sem história de calor ou de produto químico é um forte indício de lesão local por radiação (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A pergunta que muda o caso é simples: o que você pegou ou carregou perto dessa área nos últimos dias?

Lesão local e corpo inteiro

A lesão cutânea pode aparecer sem síndrome aguda da radiação (REMM, síndrome cutânea da radiação). Mas a mesma fonte que queima a coxa também irradia o resto do corpo, em dose menor. Em toda lesão local, a IAEA recomenda hemograma inicial, outro depois de 6 a 8 horas e depois um a cada 24 horas, com atenção à cinética dos linfócitos, para avaliar exposição do corpo inteiro (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Em Gilan, a queda dos linfócitos e a medula aplásica no dia 20 mostraram uma exposição de corpo inteiro importante além da lesão do peito (relatório da IAEA sobre Gilan). Em Yanango, a dosimetria citogenética estimou cerca de 1,2 Gy para o corpo inteiro (relatório da IAEA sobre Yanango). O consenso de 2011 sobre a síndrome aguda lembra que as síndromes hematopoética, cutânea, digestiva e neurovascular podem aparecer isoladas ou combinadas (Dainiak e colaboradores, 2011).

Exames que ajudam

Nos casos graves ou que podem ficar graves, a avaliação inclui vários recursos, conforme o julgamento clínico e a disponibilidade (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020):

• Fotografia colorida seriada e padronizada, com data e hora anotadas, para acompanhar a evolução.
• Ultrassonografia de alta resolução para ver o dano abaixo da pele.
• Tomografia e ressonância magnética para medir a profundidade da lesão.
• Avaliação do fluxo sanguíneo por cintilografia ou Doppler.
• Termografia, que mostra a distribuição de calor na pele e ajuda a medir a extensão da lesão.
• Reconstrução física precoce da dose por simulação de Monte Carlo.

A revisão de Iddins e colaboradores descreve o uso combinado de ultrassom e termografia em pacientes atendidos pelo centro de referência dos Estados Unidos e conclui que eles dão informação diagnóstica adicional para o manejo (Iddins e colaboradores, 2022). Na necrose, a temperatura da pele tende a ser bem menor (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Biópsia: melhor não

A biópsia numa área de lesão local por radiação é perigosa, porque pode abrir uma úlcera em tecidos já fragilizados pela radiação (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O REMM cita a biópsia entre as opções de avaliação (REMM, síndrome cutânea da radiação), mas o manual da IAEA é explícito sobre o risco. Na prática, a biópsia só entra quando a dúvida diagnóstica muda a conduta e depois de conversa com a equipe de referência.

Reconstrução da dose

Quando há suspeita de exposição local alta, é essencial reconstruir a dose em diferentes profundidades da pele e de outras estruturas (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Uma tomografia de boa qualidade da área exposta gera um modelo numérico do paciente, e a exposição é repetida no computador com o mesmo tipo de fonte, a mesma distância e o mesmo tempo (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O resultado é um mapa de dose que orienta o prognóstico e a melhor estratégia de tratamento (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A revisão de Lima e colaboradores descreve os métodos físicos, como ressonância paramagnética eletrônica, termoluminescência e luminescência opticamente estimulada (Lima e colaboradores, 2015). A ressonância paramagnética em esmalte de dente é o método físico mais avançado para estimar dose de forma retrospectiva, e outros materiais, como unhas, cabelo, roupa e plástico, podem ser usados (Lima e colaboradores, 2015). Os limites de detecção variam muito, de cerca de 100 mGy no esmalte a 10 Gy no algodão (Lima e colaboradores, 2015).

A reconstrução depende de saber onde estava a fonte e por quanto tempo. Por isso a entrevista com o paciente e com a empresa é parte do exame. O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a linha do tempo: hora em que pegou a peça, onde guardou, quando tirou, quem mais esteve perto.

Conduta: da ferida à cirurgia guiada pela dosimetria

O primeiro atendimento

Na exposição externa, a pessoa recebe radiação de uma fonte que está fora do corpo e não fica com material radioativo na pele nem na roupa (Kazzi e colaboradores, 2015). Uma fonte selada de irídio-192 intacta se encaixa nesse caso: depois que ela foi retirada e guardada pela equipe de proteção radiológica, o paciente pode ser atendido como qualquer outro. O consenso de 2011 recomenda avaliar a contaminação externa com detector na superfície da pele quando houver dúvida (Dainiak e colaboradores, 2011). No auxiliar da cena, a medida com detector confirma que não há contaminação e libera o atendimento comum.

No Peru, o soldador foi internado cerca de 20 horas depois da exposição e recebeu hidratação venosa, antibiótico, corticoide venoso e analgésico (relatório da IAEA sobre Yanango). A lesão já tinha uma bolha no segundo dia (relatório da IAEA sobre Yanango). Esse tempo curto até a bolha era sinal de dose alta, pela lógica de quanto mais cedo, pior (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Tratamento por fase

Não há ensaios controlados que orientem o tratamento, e a conduta segue o cuidado padrão de lesões de pele não radioativas (Dainiak e colaboradores, 2011). O REMM descreve um tratamento individualizado da ferida, com vacina antitetânica, líquidos, controle da dor e da coceira, corticoide tópico, antimicrobianos, fatores de crescimento, pentoxifilina, anticoagulação, desbridamento, enxerto e, nos casos extremos, amputação (REMM, síndrome cutânea da radiação). O consenso de 2011 cita creme de sulfadiazina de prata com curativos não aderentes na fase de descamação úmida (Dainiak e colaboradores, 2011). Úlceras, necrose localizada e dor intensa que não cede são mais bem tratadas por excisão cirúrgica e enxerto (Dainiak e colaboradores, 2011).

Cada fase pede um cuidado diferente. No eritema e na descamação seca, o cuidado é com a pele, com proteção contra trauma e calor e alívio da coceira, e loções ou sprays com hidrocortisona podem aliviar o eritema forte com edema (IAEA e OMS, manual de 1998) (REMM, síndrome cutânea da radiação). Na descamação úmida, entram curativos diários, banho da pele em solução antisséptica e antibiótico tópico se houver infecção (IAEA e OMS, manual de 1998) (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Na fase crônica, a pentoxifilina pode melhorar a microcirculação, com atenção ao equilíbrio de líquidos para evitar hemoconcentração (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Na úlcera profunda e na necrose, a cirurgia é o tratamento, de preferência guiada pelo mapa de dose (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

A revisão de 2018 sobre incidentes com muitas vítimas registra recomendações fortes para corticoide, anti-histamínico e antibiótico tópicos em úlceras, bolhas e queimaduras de radiação, e para excisão e enxerto de úlceras e necrose localizada (Dainiak, 2018). A mesma revisão recomenda não usar corticoide sistêmico para lesão de pele por radiação sem outra indicação específica (Dainiak, 2018).

A dor como sinal

A dor por úlcera profunda e necrose é um sintoma central da lesão que evolui, e o controle dela é muito difícil (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A gravidade da dor também indica o risco de recorrência no longo prazo (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O consenso de 2011 lembra que a dor crônica por compressão de feixes nervosos é uma complicação frequente das úlceras de radiação (Dainiak e colaboradores, 2011). Em Gilan, o enxerto da lesão do peito melhorou muito o humor e a dor do paciente (relatório da IAEA sobre Gilan).

Esperar ou operar

No passado, o manejo era conservador: esperar, ver e depois intervir (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Essa abordagem teve maus resultados nas lesões graves, com consequências sérias para a qualidade de vida (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O problema é que a cirurgia numa área de necrose profunda estimula novas ondas de inflamação (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Desde 2006, uma abordagem chamada cirurgia guiada pela dosimetria combina a estimativa local da dose com cirurgia precoce (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O mapa de dose mostra as áreas com mais de 25 Gy, onde a necrose é provável, e o cirurgião faz uma excisão preventiva dessas áreas (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A IAEA indica essa cirurgia cedo quando se espera úlcera profunda ou necrose, por exemplo quando eritema, bolhas e edema aparecem pouco tempo depois da irradiação (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Yanango ajudou a mudar essa visão. Depois daquele acidente, em que o paciente precisou de amputação, os pesquisadores começaram a estudar células-tronco mesenquimais da medula óssea para tratar lesões de pele por radiação (Iddins e colaboradores, 2022). Na cirurgia guiada pela dosimetria, as células são injetadas durante a operação em várias partes da área operada e de novo em sessões depois dela (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A IAEA cita o uso dessas células em úlceras tardias de radiação com área menor que 20 cm2 (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A revisão de Iddins e colaboradores descreve resultados promissores em modelos animais, uso humanitário e ensaios clínicos com células da medula e da gordura do próprio paciente (Iddins e colaboradores, 2022).

Outras opções e reabilitação

A oxigenoterapia hiperbárica já foi usada em alguns casos com resultado aparente bom, mas a falta de ensaios controlados não permite indicá-la com clareza (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A fisioterapia especializada tem papel central na recuperação depois da cirurgia, para manter a função das articulações e evitar cicatriz excessiva (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O post sobre raciocínio clínico interprofissional ajuda a pensar na equipe que esse paciente precisa: cirurgia plástica, centro de queimados, dor, física médica, fisioterapia e saúde mental.

Seguimento por toda a vida

Quem teve lesão grave precisa ser acompanhado de perto (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A IAEA orienta evitar extremos de temperatura, produtos irritantes e trauma na área, identificar recorrências e complicações da cirurgia e prestar atenção ao fumo, ao diabetes e às doenças arteriais, que pioram a isquemia (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Em princípio, o seguimento é para a vida toda (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Entre os efeitos tardios estão telangiectasia, atrofia, fibrose e câncer de pele não melanoma, como carcinoma basocelular e espinocelular (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O REMM lembra que o câncer pode aparecer anos depois (REMM, síndrome cutânea da radiação).

Riscos e erros de raciocínio

Fechar cedo demais

O erro mais repetido nos relatórios é dar um nome comum para a lesão no primeiro dia. Em Yanango, a hipótese de picada de inseto levou a uma compressa quente e atrasou o reconhecimento da fonte (relatório da IAEA sobre Yanango). A IAEA lista vários outros diagnósticos errados já registrados (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). O antídoto é a pergunta sobre exposição sempre que a queimadura não tem calor nem produto químico.

Julgar pela aparência do primeiro dia

A lesão evolui em ondas, e o eritema primário pode sumir (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Um paciente que parece melhor no terceiro dia pode estar só no período latente. Em Gilan, a lesão do peito continuou aumentando por 16 dias até chegar à descamação úmida e à necrose inicial (relatório da IAEA sobre Gilan). O plano precisa prever reavaliação por semanas, não por horas.

Esquecer o corpo inteiro

Uma lesão local chamativa pode esconder uma exposição do corpo inteiro. Sem hemograma seriado, a queda dos linfócitos passa despercebida (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Em Gilan, o trabalhador teve depressão grave da medula além da lesão do peito (relatório da IAEA sobre Gilan).

Esquecer os outros expostos

Em Yanango, a mulher do soldador sentou por alguns minutos sobre a calça com a fonte enquanto amamentava o filho de 18 meses, e duas outras crianças ficaram a 2 ou 3 metros da fonte por cerca de duas horas (relatório da IAEA sobre Yanango). Mais tarde, ela teve descamação úmida e úlcera na região lombar (relatório da IAEA sobre Yanango). Quinze pessoas viajaram no mesmo micro-ônibus que o soldador (relatório da IAEA sobre Yanango). A história de quem esteve perto faz parte do atendimento.

Confiar numa estimativa única de dose

No caso peruano, as doses estimadas no Peru e na França foram bem diferentes (relatório da IAEA sobre Yanango). O relatório comenta que isso mostra como a estimativa de dose por físicos depende muito das suposições feitas (relatório da IAEA sobre Yanango). A dose reconstruída orienta, mas precisa ser lida junto com a clínica e revista quando surgem dados novos. O post sobre tomada de decisão clínica ajuda a pesar um número incerto contra o que a ferida mostra.

Situação regulatória: FDA e IAEA

Medicamentos e dispositivos nos Estados Unidos

A revisão de Iddins e colaboradores registra que não há medicamentos aprovados especificamente pela FDA, a agência de medicamentos dos Estados Unidos, para tratar a lesão cutânea ou local por radiação (Iddins e colaboradores, 2022). A mesma revisão descreve pesquisas financiadas pelo governo americano, como um creme de queratina humana estudado em lesões de pele por radiação em porcos e em pessoas (Iddins e colaboradores, 2022). Em 26 de outubro de 2022, a FDA liberou pela via 510(k) um curativo de náilon recoberto de prata para uso por até 7 dias em dermatite por radiação e em lesão cutânea por radiação até a fase de descamação seca (FDA, 510(k) K221218). Liberação por 510(k) significa que a agência considerou o dispositivo substancialmente equivalente a outros já no mercado (FDA, 510(k) K221218). O REMM cita esse curativo entre as opções de manejo (REMM, síndrome cutânea da radiação).

O que a IAEA publica

A IAEA não aprova medicamentos, mas publica relatórios de acidentes e manuais de manejo. O relatório de Yanango foi publicado em 2000 e o de Gilan em 2002 (relatório da IAEA sobre Yanango) (relatório da IAEA sobre Gilan). O manual de 2020 sobre manejo médico de lesões por radiação substitui o manual de 1998, publicado com a Organização Mundial da Saúde (IAEA e OMS, manual de 1998), e traz os limiares e a conduta citados neste texto (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). A mesma publicação lista as situações em que a lesão local já ocorreu: acidentes de radioterapia e radiologia intervencionista, de radiografia industrial, de irradiadores, de usinas nucleares e atos criminosos (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Uso de células e cirurgia

As células-tronco mesenquimais citadas neste texto foram usadas em acidentes, uso humanitário e ensaios clínicos (Iddins e colaboradores, 2022). A IAEA descreve o uso delas dentro da cirurgia guiada pela dosimetria (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020). Fora desses contextos, o uso depende das regras de cada país e do centro de referência.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso chega em pistas progressivas, como na vida real. A lesão cutânea por radiação é um bom exemplo de diagnóstico que depende de uma pergunta de história feita no momento certo. Os exercícios abaixo foram pensados para treinar isso.

Três exercícios com casos

• Escreva cinco diagnósticos para uma bolha na coxa de um trabalhador sem história de queimadura e diga qual pergunta separaria cada um da lesão por radiação.
• Monte uma linha do tempo de 30 dias para a cena, com as fases esperadas, o calendário do hemograma e as datas das fotos.
• Diante de um mapa de dose com uma área de mais de 25 Gy, explique ao paciente por que a cirurgia precoce pode ser melhor do que esperar.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse tipo de treino fixa melhor o raciocínio. Se você escreve casos, a página para criadores mostra como colaborar.

Perguntas frequentes

A pessoa com lesão por fonte selada é radioativa?

Não, se a fonte estiver intacta e já tiver sido retirada. A exposição externa não deixa material radioativo na pele (Kazzi e colaboradores, 2015), e o detector confirma (Dainiak e colaboradores, 2011).

Com que dose aparece a necrose?

Pelo manual da IAEA, a partir de cerca de 25 Gy, com início depois de 21 dias (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Posso fazer biópsia para confirmar?

Melhor evitar. A biópsia pode abrir uma úlcera no tecido irradiado (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Por que pedir hemograma numa lesão de pele?

Porque a mesma fonte pode ter irradiado o corpo inteiro. A IAEA recomenda hemogramas seriados com atenção aos linfócitos (IAEA, manejo médico de lesões por radiação, 2020).

Existe remédio aprovado para essa lesão?

A revisão de 2022 registra que não há medicamento aprovado pela FDA para esse fim (Iddins e colaboradores, 2022). Um curativo de prata foi liberado como dispositivo em 2022 (FDA, 510(k) K221218).

Checklist final

• Perguntei sobre trabalho, objetos achados e o que estava no bolso.
• Chamei a proteção radiológica e a empresa responsável pela fonte.
• Confirmei com detector que não havia contaminação.
• Pedi hemograma inicial, em 6 a 8 horas e depois diário.
• Fotografei a lesão em série, com data e hora.
• Evitei biópsia na área irradiada.
• Pedi a reconstrução da dose e discuti a cirurgia guiada pela dosimetria.
• Perguntei por outras pessoas expostas e planejei o seguimento por toda a vida.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Dainiak N. Medical management of acute radiation syndrome and associated infections in a high-casualty incident. J Radiat Res. 2018. PMID 29509947.
2. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. Literature review and global consensus on management of acute radiation syndrome affecting nonhematopoietic organ systems. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21986999.
3. Food and Drug Administration. 510(k) K221218, Silverlon Wound Contact, Burn Contact Dressings. Carta de 26/10/2022. Fonte oficial.
4. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
5. International Atomic Energy Agency. Medical Management of Radiation Injuries. Safety Reports Series No. 101. Viena: IAEA, 2020. Fonte oficial.
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10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.
11. Radiation Emergency Medical Management. Cutaneous Radiation Syndrome. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.