Lesión combinada: radiación, trauma y quemadura
Índice
Un operario de 41 años llega al servicio de urgencias de un hospital regional 2 horas después de una explosión en un galpón industrial donde había una fuente radiactiva de uso en radiografía industrial. Tiene quemaduras de segundo y tercer grado en el antebrazo, la cara y el tórax anterior, una herida abierta en el muslo con un fragmento metálico y dolor abdominal. Vomitó una vez en la ambulancia. La presión es de 98 por 60 mmHg, la frecuencia cardíaca de 118 latidos por minuto y la saturación de 94 por ciento en aire ambiente. Los bomberos avisan que el detector acusó contaminación en la ropa. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.
Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es la lesión combinada por radiación, es decir, trauma, quemadura o ambos sumados a una exposición a la radiación. El foco es el orden de las prioridades en las primeras horas y la cirugía en los primeros días. El texto no repite el triaje por linfocitos del síndrome agudo de la radiación, tratado en el post sobre síndrome agudo de la radiación y triaje por linfocitos, ni discute la radiación en el espacio. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el desafío: el detector llama la atención, pero quien mata en la primera hora es el trauma.
Puntos principales
- El orden de prioridad es la seguridad del equipo, después las lesiones que amenazan la vida y solo entonces la contaminación y la exposición.
- La descontaminación radiológica no es una emergencia y nunca debe retrasar el cuidado que salva la vida.
- La quemadura vista en las primeras horas es casi siempre térmica; la lesión cutánea por radiación tarda días a semanas.
- La lesión combinada empeora el pronóstico: en modelos animales, una quemadura o herida no letal reduce la dosis letal de radiación.
- Puede haber una ventana de 24 a 36 horas para operar antes de que aparezcan las citopenias.
Por qué este es un escenario de razonamiento
En un evento con radiación, el equipo tiende a mirar primero el detector. La página de REMM, el portal de manejo de emergencias radiológicas del gobierno de Estados Unidos, recuerda que la causa más probable de muerte en la primera hora es una lesión traumática no reconocida o ignorada, y que la novedad de la quemadura no puede distraer al equipo de los principios básicos del trauma (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). El post sobre pausa diagnóstica ayuda a no dejar que la pista más llamativa decida la conducta.
El operario tiene varias pistas que compiten por la atención: quemadura extensa, fragmento metálico en el muslo, dolor abdominal, un vómito y ropa contaminada. Cada una pide una decisión diferente. El dolor abdominal después de una explosión puede ser lesión de víscera por el desplazamiento de aire, y el vómito puede ser del dolor, del trauma o de la radiación. El post sobre diagnóstico diferencial ayuda a mantener esas hipótesis abiertas al mismo tiempo.
Qué enseña la escena
La escena entrena seis hábitos. El primero es seguir el orden de prioridades sin saltar etapas. El segundo es tratar el trauma antes de pensar en la dosis. El tercero es separar la quemadura térmica de la lesión cutánea por radiación. El cuarto es descontaminar sin retrasar el cuidado. El quinto es planear la cirugía antes de la caída de las células de la sangre. El sexto es recordar que el paciente con lesión combinada se infecta con más facilidad y cicatriza peor.
Qué no está en juego
El texto no discute dosis de citocinas, trasplante de médula, descontaminación interna con medicamentos ni el seguimiento a largo plazo, temas de otros textos de la serie. El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda cuando la dosis recibida todavía es desconocida y la conducta debe tomarse de todos modos.
Qué es la lesión combinada
La definición
El REMM define la lesión combinada como un trauma físico, térmico o químico sumado a una exposición a la radiación en una dosis suficiente para disminuir la probabilidad de supervivencia o de recuperación funcional (REMM, lesión combinada). Añade tres ideas: la lesión combinada será común en un evento radiológico con muchas víctimas, tiene peor pronóstico que el trauma o la radiación aislados, y el tratamiento sigue un orden de prioridades (REMM, lesión combinada). Una revisión sobre lesiones cutáneas y locales por radiación recuerda que, además de las quemaduras térmicas y del trauma, esos eventos pueden causar lesiones por radiación en la piel, en los tejidos profundos y en los órganos, y que la lesión combinada implica muchas veces heridas por escombros, quemaduras químicas o térmicas (Iddins y colaboradores, 2022).
Cuántas víctimas tendrían lesión combinada
Una revisión sobre la detonación nuclear relata que hasta el 70 por ciento de las víctimas de Hiroshima y Nagasaki tuvieron lesión combinada, pero recuerda que las dos explosiones fueron en el aire, lo que produce más quemaduras que una detonación a nivel del suelo, el escenario usado en la planificación actual (DiCarlo y colaboradores, 2011). Por eso, hoy se espera una proporción menor de lesión combinada, sobre todo en la zona de precipitación radiactiva, donde muchas personas tendrían solo exposición a la radiación (DiCarlo y colaboradores, 2011). La revisión del programa de investigación del NIAID estima, a partir de datos históricos, que hasta el 40 por ciento de los supervivientes tendrían radiación y quemadura, y otro 20 por ciento tendrían además laceraciones u otras heridas (DiCarlo y colaboradores, 2010).
Un estudio experimental cita la previsión de que el 65 al 70 por ciento de las víctimas de una emergencia nuclear realista tendrían alguna lesión traumática además de la radiación, frente al 15 al 20 por ciento con radiación solamente (Palmer y colaboradores, 2013). Otro estudio experimental habla de cerca del 60 por ciento (Wang y colaboradores, 2024). Los números varían con el tipo de evento, pero el mensaje es el mismo: en el evento grande, la víctima típica no tiene solo radiación.
Por qué empeora el pronóstico
Con base en varios modelos animales y en observaciones en humanos, la radiación sumada al trauma o a la quemadura aumenta mucho la mortalidad en comparación con la misma dosis de radiación aislada (DiCarlo y colaboradores, 2011). La tabla resume los datos de modelos animales citados en las revisiones.
| Modelo | Hallazgo | Fuente |
|---|---|---|
| Ratón, radiación aislada | Dosis letal para la mitad de los animales en 30 días de unos 963 cGy | (DiCarlo y colaboradores, 2010) |
| Ratón, radiación con quemadura del 15 por ciento de la superficie corporal | La dosis letal baja a 820 cGy | (DiCarlo y colaboradores, 2010) |
| Ratón, radiación con herida por punción | La dosis letal baja a 761 cGy | (DiCarlo y colaboradores, 2010) |
| Perro, quemadura del 20 por ciento de la superficie corporal | Mortalidad mínima, de hasta el 2 por ciento, que sube al 73 por ciento con 1 Gy de irradiación de cuerpo entero | (DiCarlo y colaboradores, 2010) |
| Rata, quemadura | Letalidad del 50 por ciento por sí sola y del 65 por ciento con 1 Gy | (DiCarlo y colaboradores, 2011) |
Los datos son de animales y no se trasladan directamente a humanos. La revisión sobre la detonación nuclear recuerda, sin embargo, que los desenlaces de los pacientes de Chernóbil con lesión combinada fueron malos en todos (DiCarlo y colaboradores, 2011). El post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a sopesar la evidencia animal cuando no hay estudio en humanos.
El mecanismo
La mortalidad adicional parece venir, al menos en parte, de la infección por bacterias intestinales: una herida o quemadura subletal aumenta el paso de bacterias del intestino a la sangre causado por la irradiación (DiCarlo y colaboradores, 2011). El cierre de la herida también se retrasa con la radiación, de forma dependiente de la dosis, lo que aumenta el riesgo de infección a partir de la piel (DiCarlo y colaboradores, 2011). En un modelo de ratón, la radiación de cuerpo entero sumada a una herida de piel retrasó el cierre y aumentó la mortalidad en relación con la radiación aislada, al aumentar la susceptibilidad a las infecciones (Wang y colaboradores, 2024). La radiación lesiona las células del endotelio y reduce el óxido nítrico, lo que contrae los vasos y disminuye el flujo hacia el tejido irradiado (Wang y colaboradores, 2024).
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Primero el trauma, después la radiación
El orden de las prioridades
El REMM enumera las prioridades en el siguiente orden: garantizar la seguridad de quien atiende, evaluar y tratar las lesiones que amenazan la vida y, después, ocuparse de las cuestiones de la radiación, incluida la contaminación externa e interna y la exposición (REMM, lesión combinada). El equipo debe usar equipo de protección individual, y quien atiende a pacientes solo contaminados suele recibir una exposición mínima, con excepción de los pacientes con fragmentos radiactivos (REMM, lesión combinada). El equipo de protección radiológica debe limitar el tiempo de trabajo en ambientes muy contaminados (REMM, lesión combinada).
Una revisión sobre el manejo de víctimas de eventos radiológicos resume la regla en una frase: la descontaminación de agentes químicos suele ser una emergencia, la descontaminación radiológica no lo es (Dent, 2023). La descontaminación nunca debe retrasar la atención que salva la vida, y el paciente pasa por el pasillo de descontaminación cuando está estable (Dent, 2023). En el operario, la hipotensión y la taquicardia llegan antes que el detector.
El examen primario
En la escena, el equipo hace el examen primario con la ropa de protección, retira la ropa del operario, lo que ya elimina buena parte de la contaminación externa, y protege la vía aérea. Las quemaduras en la cara exigen atención a la vía aérea. La ecografía en la sala de emergencias muestra líquido libre en el abdomen. La entrada sobre deterioro clínico ayuda a reconocer temprano al paciente que empeora.
El REMM recomienda comenzar la reposición de volumen en las grandes quemaduras con una estimación aproximada de la superficie quemada y ajustarla después del cálculo formal en el examen secundario (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). La regla de los nueve asigna 9 por ciento a la cabeza y el cuello, 18 por ciento al tronco anterior, 18 por ciento al posterior, 9 por ciento a cada brazo y 18 por ciento a cada pierna (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). Para adultos con quemadura por llama, la página indica 2 mL de Ringer lactato por kilo por por ciento de superficie quemada como tasa ajustada, que debe titularse según la diuresis y la respuesta clínica (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). También advierte que la hipotermia complica mucho el choque del quemado y es más fácil de prevenir que de revertir (REMM, quemaduras en emergencia radiológica).
La explosión causa varios tipos de lesión
Un estudio sobre víctimas de grandes explosiones resume los cinco tipos de lesión: primaria, por la onda de presión; secundaria, por fragmentos y escombros; terciaria, cuando la persona es lanzada o aplastada; cuaternaria, como empeoramiento de enfermedades previas y trauma psicológico; y quinaria, por bacterias, productos químicos o radiación asociados a la explosión (Wu y colaboradores, 2025). Las lesiones primarias son difíciles de reconocer en el triaje inicial, porque quedan ocultas y los síntomas pueden aparecer tarde (Wu y colaboradores, 2025). En ese estudio, las víctimas más graves pasaron por reanimación y cirugía de control de daños (Wu y colaboradores, 2025).
En el operario, la herida del muslo es una lesión secundaria, el dolor abdominal puede ser primario o terciario y la contaminación es la lesión quinaria. La entrada sobre signos, síntomas e historia ayuda a reconstruir el mecanismo del trauma a partir del relato de los bomberos.
Triaje con recursos escasos
El REMM recuerda que los recursos de trauma disponibles dependen del estado de la infraestructura y del número de víctimas, y que los algoritmos de triaje en masa como el START, para adultos, y el JumpSTART, para niños, mejoran la eficiencia (REMM, lesión combinada). Las etiquetas de triaje propias para eventos radiológicos registran la dosis, el tipo de exposición, la contaminación y la descontaminación realizada, además de los datos habituales (REMM, lesión combinada). La página incluye además una tabla de la planificación federal que muestra cómo cambia la categoría de triaje con la dosis de cuerpo entero, con y sin lesión combinada (REMM, lesión combinada).
La revisión sobre la detonación nuclear recuerda otra trampa: los pacientes con quemadura o trauma pueden tener linfopenia incluso sin exposición a la radiación (DiCarlo y colaboradores, 2011). Por eso, el recuento de linfocitos, tan útil en la radiación aislada, debe leerse con cautela en el paciente con lesión combinada. La revisión de Dainiak, de 2018, recuerda que un evento grande exigirá proteger a los profesionales de la contaminación y aplicar protocolos poco familiares de triaje y tratamiento para víctimas con radiación, trauma y quemaduras (Dainiak, 2018).
Quemadura térmica o lesión por radiación
El tiempo separa las dos
La revisión sobre el manejo de víctimas de eventos radiológicos afirma que cualquier quemadura vista justo después del evento es casi siempre térmica, incluidas las quemaduras por destello (Dent, 2023). El síndrome cutáneo de la radiación puede ir de eritema pasajero y picor hasta una lesión de espesor total, pero tarda días a semanas en manifestarse, según la dosis absorbida y el tipo de radiación (Dent, 2023). La revisión sobre lesiones cutáneas por radiación añade que esas lesiones evolucionan durante más tiempo que la quemadura térmica, con periodos de latencia intercalados con inflamación activa (Iddins y colaboradores, 2022).
En el operario, las quemaduras en la cara y el tórax, presentes ya a su llegada, son térmicas. Esto no excluye una lesión cutánea por radiación que solo aparecerá después, sobre todo en la mano y el antebrazo, si manipuló la fuente.
En la misma revisión, la autora recuerda que las quemaduras causaron cerca de la mitad de las muertes en Hiroshima y Nagasaki y que la quemadura térmica es la principal causa de quemadura en una detonación, porque el calor alcanza distancias mucho mayores que la radiación (Dent, 2023). Las quemaduras por destello quedan limitadas a la piel expuesta orientada hacia la explosión (Dent, 2023).
La piel irradiada responde de forma distinta
La revisión sobre lesiones cutáneas recuerda que, en la lesión combinada, la piel lesionada e irradiada responde de una manera que no se ve en las lesiones aisladas (Iddins y colaboradores, 2022). Con menos flujo de sangre, llegan menos células de defensa al lugar, lo que perjudica la cicatrización y aumenta la susceptibilidad a la infección de la herida (Iddins y colaboradores, 2022). Para el síndrome cutáneo, el consenso citado por Dainiak recomendó corticoide, antihistamínico y antibiótico tópicos para úlceras, ampollas y quemaduras por radiación, y escisión quirúrgica con injerto para úlceras y necrosis localizada con dolor intratable (Dainiak, 2018). El post sobre razonamiento clínico interprofesional recuerda que la decisión sobre la piel involucra cirugía, quemados, hematología y física médica.
La ventana quirúrgica
Operar antes de la caída de las células
El REMM afirma que puede haber una ventana de 24 a 36 horas en la que la cirugía puede realizarse antes del inicio de las citopenias del síndrome agudo de la radiación (REMM, lesión combinada). El uso de citocinas que estimulan los glóbulos blancos puede alterar esa ventana, y el paciente necesita un seguimiento riguroso del hemograma antes y después de la cirugía (REMM, lesión combinada). La revisión sobre el manejo de víctimas explica el motivo: en días a semanas, el paciente puede tener neutropenia, plaquetopenia y trastornos de líquidos y electrolitos, que complican el procedimiento y la cicatrización (Dent, 2023). Si hay sospecha de síndrome agudo de la radiación, las intervenciones quirúrgicas funcionan mejor cuando se hacen temprano (Dent, 2023).
La revisión del programa del NIAID cita la decisión sobre el momento de la cirugía entre los desafíos propios de la lesión combinada, junto con las varias lesiones a tratar y el mayor riesgo de sepsis (DiCarlo y colaboradores, 2010). En la escena, esto significa hacer la laparotomía y el desbridamiento del muslo en las primeras horas, en vez de esperar la dosis estimada.
Cirugía de control de daños y cirugía definitiva
La cirugía de urgencia del operario sigue la lógica del control de daños: detener el sangrado y controlar la contaminación de la cavidad. Lo que cambia con la radiación es el plan para los días siguientes. Cerrar la herida, fijar fracturas y hacer las cirugías reconstructivas resulta más difícil después de que caen las células. El post sobre simulación de atención ayuda a entrenar esa secuencia en equipo.
En las grandes quemaduras, el REMM describe la escisión temprana y la reconstrucción como motores principales de la recuperación, pero recuerda que son procedimientos especializados y deben realizarse en un centro terciario siempre que sea posible (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). La ventana para la escisión temprana es flexible, y, si el traslado a un centro de quemados puede hacerse en pocos días, la escisión debe esperar el traslado (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). La página añade que las decisiones deben tomarse con un cirujano de quemados experimentado, de forma presencial o a distancia (REMM, quemaduras en emergencia radiológica).
Infección, herida y sangre
La herida contaminada
La revisión sobre el manejo de víctimas recomienda examinar heridas y quemaduras con el detector, para excluir contaminación o fragmentos radiactivos incrustados (Dent, 2023). Cerrar una herida con contaminación radiactiva gruesa complica mucho la recuperación (Dent, 2023). Las heridas contaminadas deben irrigarse con agua tibia, y el líquido de irrigación debe recogerse e identificarse como contaminado (Dent, 2023). El paciente se considera descontaminado cuando las lecturas quedan por debajo del doble de la radiación de fondo, lo que en general se consigue con dos ciclos de descontaminación (Dent, 2023).
El REMM recuerda que las heridas abiertas exigen procedimientos especiales de descontaminación y que la retirada de fragmentos radiactivos debe ser cuidadosa (REMM, lesión combinada). En la escena, el fragmento del muslo se retira con pinza larga, se guarda en un recipiente blindado y se entrega al equipo de protección radiológica. Las heridas graves pueden exigir escisión local, injerto para cierre o amputación (Dent, 2023).
Infección
El REMM señala que los grandes quemados se vuelven cada vez más vulnerables a la infección hasta la cicatrización, y que los signos iniciales de sepsis son difíciles de separar de la respuesta a la quemadura (REMM, quemaduras en emergencia radiológica). En la página sobre el síndrome agudo de radiación, el REMM recomienda considerar cobertura antimicrobiana para la flora de la piel cuando hay quemaduras (REMM, manejo del síndrome agudo de radiación). La revisión sobre la detonación nuclear relata que los antibióticos mejoraron la supervivencia de ratones después de una lesión combinada (DiCarlo y colaboradores, 2011).
Sangre y médula
El REMM recomienda sangre leucorreducida e irradiada para tratar la pérdida de sangre en cualquier paciente con dosis superior a 2 Gy (REMM, lesión combinada). La página también dice que los límites de dosis para comenzar factores de crecimiento pueden ser menores en el paciente con lesión combinada, y que la decisión depende del tamaño del evento, del número de víctimas, de la naturaleza de las lesiones y de los recursos disponibles (REMM, lesión combinada). El consenso global sobre el síndrome hematopoyético recuerda que los resultados del trasplante fueron malos en pacientes que también tenían quemaduras por radiación, síndrome gastrointestinal, infección, síndrome de dificultad respiratoria o insuficiencia renal, y por eso recomendó no usar terapia con células madre en pacientes con aplasia y lesión importante de otro órgano (Dainiak y colaboradores, 2011).
No hay tratamiento específico aprobado
Un estudio experimental de 2024 recuerda que no hay tratamiento aprobado por la FDA específicamente para la lesión combinada (Wang y colaboradores, 2024). Un estudio de 2021 en ratones probó la combinación de factor estimulante de colonias de granulocitos pegilado con L-citrulina en un modelo de herida de piel con radiación, después de mostrar que la supervivencia a 30 días era menor en la lesión combinada que en la radiación aislada (Wang y colaboradores, 2021). Son estudios en animales, y ninguno de ellos muestra cura en humanos. El cuidado de soporte, la cirugía en el momento adecuado y el control de la infección siguen siendo la base.
El desenlace de la escena
El operario va al quirófano 3 horas después de su llegada, con el equipo protegido. La laparotomía muestra una lesión de bazo, tratada con esplenectomía, y la herida del muslo se desbrida y se irriga. El hemograma se repite cada 12 horas. La estimación de dosis queda para después, con el equipo de protección radiológica y el centro de referencia, y la interpretación de la linfopenia tiene en cuenta la quemadura y el trauma.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. La lesión combinada es un buen ejercicio porque obliga a ordenar prioridades cuando varias pistas compiten por la atención. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué ese formato fija el conocimiento.
Tres ejercicios con casos
Cambia el detector. Di qué cambia si el detector muestra un fragmento con lectura muy alta en la herida del muslo.
Cambia el tiempo. Di cómo planearías la cirugía si el operario llegara 4 días después de la explosión, con neutrófilos en descenso.
Cambia la piel. Di qué pensarías si apareciera eritema en la mano derecha 12 días después, sin nueva exposición al calor.
El post sobre el cribado por linfocitos ayuda a revisar la estimación de dosis una vez que el trauma esté controlado.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿Debo descontaminar antes de tratar el choque?
No. La descontaminación radiológica no es una emergencia y nunca debe retrasar la atención que salva la vida (Dent, 2023).
¿La quemadura de la llegada es por radiación?
Casi siempre no. La quemadura que se ve justo después del evento es térmica; la lesión por radiación aparece en días a semanas (Dent, 2023).
¿Cuándo operar al paciente con lesión combinada?
Cuanto antes. Puede haber una ventana de 24 a 36 horas antes de las citopenias (REMM, lesión combinada).
¿La linfopenia confirma la radiación?
No en el trauma o en la quemadura, que pueden causar linfopenia sin radiación (DiCarlo y colaboradores, 2011).
¿Existe un tratamiento específico para la lesión combinada?
No hay un tratamiento aprobado por la FDA específicamente para ella; los estudios de nuevas terapias aún son en animales (Wang y colaboradores, 2024).
Lista de verificación final
- Garanticé la seguridad del equipo con protección individual.
- Traté primero las lesiones que amenazan la vida.
- Retiré la ropa y protegí la vía aérea.
- Descontaminé sin retrasar la atención que salva la vida.
- Examiné heridas con detector y retiré fragmentos con cuidado.
- Separé la quemadura térmica de la lesión por radiación según el tiempo.
- Planifiqué la cirugía antes de la caída de las células.
- Pedí sangre leucorreducida e irradiada si la dosis puede superar los 2 Gy.
- Leí la linfopenia teniendo en cuenta el trauma y la quemadura.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
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- DiCarlo AL, Maher C, Hick JL, et al. Radiation injury after a nuclear detonation: medical consequences and the need for scarce resources allocation. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21402810.
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- Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
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