Herida de bala en la pierna: arteria, fractura y fasciotomía

La escena siguiente es ficticia y fue escrita con fines docentes. Una mujer de 24 años llega al servicio de urgencias con una herida por arma de fuego en la cara medial del muslo derecho, en el tercio medio, con orificio de salida en la cara lateral. Está consciente, con presión de 110 por 70 mmHg. El muslo está tenso, con un hematoma que no crece durante la evaluación. El pulso pedio derecho es palpable, pero más débil que el izquierdo, y el pie está caliente, con sensibilidad normal. No hay fractura en la radiografía. El equipo debe decidir si lleva a la paciente directo al quirófano, si solicita una angiotomografía o si solo observa.

Este texto resume la evaluación y el tratamiento de las lesiones vasculares por arma de fuego en los miembros: signos duros y signos leves, índice tobillo-brazo, papel de la imagen, prioridades cuando hay fractura, fasciotomía y lesiones de nervio. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación del equipo de cirugía vascular y ortopedia.

Puntos principales

• Los signos duros de lesión arterial indican intervención inmediata; los signos leves indican investigación.
• Solo cerca de 10 de cada 100 lesiones vasculares de los miembros se presentan con signos duros, según una revisión reciente.
• Un índice tobillo-brazo por debajo de 0,9 es anormal y exige imagen; por encima de 0,9 tiene un valor predictivo negativo alto.
• La angiotomografía sustituyó a la angiografía convencional como examen inicial en muchos servicios.
• Cuando hay fractura inestable, el shunt vascular temporal permite restaurar el flujo antes de la fijación.
• El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico y la fasciotomía no debe retrasarse cuando está indicada.

Por qué importan los miembros

Las heridas por arma de fuego en los miembros son frecuentes y muchas veces subestimadas. Un relato sobre isquemia aguda por vasoespasmo recuerda que cerca de la mitad de las lesiones no fatales por arma de fuego ocurre en un miembro (Goerlich y colaboradores, 2019). La mayoría afecta solo piel, grasa y músculo, pero una parte lesiona arterias, venas, huesos y nervios, y la combinación de esas lesiones define el riesgo de perder el miembro.

El tiempo es el enemigo. El músculo tolera mal la isquemia, y una arteria ocluida durante varias horas puede llevar a necrosis muscular, síndrome compartimental y amputación, aunque el vaso se repare después. En una serie sudafricana de lesiones arteriales penetrantes de los miembros, el síndrome compartimental ya estaba presente al llegar en 9 de cada 100 lesiones braquiales, 29 de cada 100 femorales y 24 de cada 100 poplíteas (Krüger y colaboradores, 2013).

La cantidad de daño depende del proyectil y de la manera en que llega al miembro. En un estudio con miembros de ciervos sacrificados usados como modelo, los proyectiles de fusil de 5,45 mm que ya llegaban en guiñada causaron cavidades permanentes mayores con cualquier combinación de ropa, a diferencia de los proyectiles en vuelo estable en el mismo modelo, en el que la cavidad mayor solo apareció con el máximo de capas de ropa (Stevenson y colaboradores, 2020). En la práctica clínica, esto refuerza que el tamaño del orificio de entrada no informa el tamaño de la lesión interna.

En una serie sueca, la lesión vascular más común fue la de la arteria femoral común, en 17,6 de cada 100 de las lesiones, y 37,7 de cada 100 de los pacientes llegaron con presión sistólica por debajo de 90 mmHg o sin pulso radial palpable (Nyberger y colaboradores, 2023). El miembro inferior concentró 41,7 de cada 100 de las lesiones vasculares.

El control del sangrado viene antes de cualquier investigación. La compresión directa, el vendaje compresivo y el torniquete salvan vidas en el lugar y durante el traslado, como se discute en el texto sobre torniquete y secuencia MARCH. Una vez en el hospital, el razonamiento pasa a ser otro: quién necesita cirugía inmediata y quién puede ser investigado.

Signos duros y signos leves

La división clásica separa signos duros, que prácticamente confirman lesión arterial importante, de signos leves, que solo aumentan la sospecha. Una revisión sobre lesiones vasculares por arma de fuego en los miembros resume: los signos duros indican intervención inmediata, y los signos leves piden exámenes adicionales. Solo cerca de 10 de cada 100 lesiones vasculares se presentan con signos duros (Gopireddy y colaboradores, 2023).

Signos duros	Signos leves
Sangrado grave e incontrolable	Historia de sangrado en el sitio
Hematoma en expansión o pulsátil	Herida cerca de un gran vaso
Frémito palpable	Pulso disminuido respecto al otro lado
Soplo audible	Hematoma pequeño y estable
Signos de isquemia distal, las seis P	Lesión de nervio cercano, déficit neurológico o índice por debajo de 0,9

Las seis P describen la isquemia aguda: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia, parálisis y frialdad, que en inglés empiezan con P. La parálisis y la anestesia indican isquemia avanzada, con músculo y nervio ya sufriendo. La misma revisión incluye entre los signos leves el llenado capilar lento (Gopireddy y colaboradores, 2023).

En la escena del inicio, el hematoma estable y el pulso más débil son signos leves. No envían a la paciente directo a cirugía, pero obligan a investigar. Un pulso palpable no excluye lesión arterial: la arteria puede tener una lesión parcial, una disección o un falso aneurisma en formación, con flujo distal preservado por algún tiempo.

Índice tobillo-brazo

El índice tobillo-brazo, o índice de presión arterial cuando se aplica al miembro superior, compara la presión sistólica medida con Doppler en el miembro herido con la presión en el brazo no herido. Es rápido, barato y se hace a la cabecera del paciente. Gopireddy y colaboradores consideran anormal un índice por debajo de 0,9, mientras que un índice por encima de 0,9 tiene valor predictivo negativo de 96 a 99 de cada 100 para lesión arterial (Gopireddy y colaboradores, 2023).

El índice tiene limitaciones. Puede ser falsamente normal en lesiones de arterias que no participan del flujo medido, como la femoral profunda, y en lesiones no oclusivas, como pequeñas laceraciones de la íntima. También puede ser difícil de medir en pacientes hipotensos, hipotérmicos, con vendajes voluminosos o con enfermedad arterial previa. Por eso, un índice normal con signos leves fuertes aún puede justificar imagen.

Cómo medir el índice de forma confiable:

• Usar un aparato de Doppler portátil y un manguito de tamaño adecuado.
• Medir la presión sistólica en el brazo no herido.
• Medir la presión en las arterias pedía y tibial posterior del miembro herido, usando la mayor.
• Dividir la presión del miembro herido por la del brazo.
• Repetir la medida si el paciente está hipotenso o si el resultado es dudoso.
• Registrar el valor y la hora, para comparación posterior.

Qué imagen pedir

La angiografía por sustracción digital fue durante décadas el patrón de referencia y aún tiene lugar, sobre todo cuando se planea tratamiento endovascular. Gopireddy y colaboradores describen la angiotomografía y el Doppler como alternativas, con la angiotomografía hoy como examen inicial en muchos centros por ser rápida, disponible y capaz de mostrar huesos y partes blandas al mismo tiempo (Gopireddy y colaboradores, 2023).

La ultrasonografía tiene un papel creciente. Una revisión sobre ultrasonografía a la cabecera del paciente y Doppler colorido en el trauma vascular resume que los pacientes con signos duros deben ir directo a la exploración quirúrgica, y que, con signos leves y paciente estable, la imagen y la observación ayudan en el diagnóstico. El Doppler colorido se describe como ampliamente disponible, barato, no invasivo y rápido, con sensibilidad de 95 a 97 de cada 100 y especificidad de 95 a 98 de cada 100 en estudios citados (Montorfano y colaboradores, 2017). La misma revisión cita otro estudio con sensibilidad de solo 50 de cada 100, lo que muestra la dependencia del operador.

En la imagen, la lesión arterial aparece en formas diferentes, que Gopireddy y colaboradores organizan en categorías (Gopireddy y colaboradores, 2023):

• Lesión de la íntima, con pequeña irregularidad de la pared.
• Hematoma intramural, con engrosamiento de la pared del vaso.
• Falso aneurisma, con extravasación contenida de contraste.
• Ruptura, con extravasación activa de contraste.
• Fístula arteriovenosa, con llenado precoz de la vena.
• Oclusión, con ausencia de flujo distal al punto de la lesión.

La misma revisión observa que los falsos aneurismas mayores o con extravasación activa suelen tratarse mediante cirugía abierta o por vía endovascular. Las lesiones pequeñas de la íntima, sin obstrucción del flujo, pueden seguirse con imagen seriada en muchos protocolos. La elección entre reparación abierta y endovascular depende del vaso, de la estabilidad del paciente, de la contaminación de la herida y de la experiencia local.

Los fragmentos metálicos producen artefactos en la tomografía que pueden ocultar o imitar lesiones. Cuando el proyectil está junto al vaso, la angiografía convencional puede resolver la duda. En todos los casos, la imagen no sustituye al examen físico repetido: un pulso que desaparece o un hematoma que empieza a crecer cambian la conducta, cualquiera que haya sido el resultado anterior.

Fractura y lesión vascular juntas

La combinación de fractura y lesión arterial es frecuente y grave. En una serie somalí de 326 pacientes con lesiones vasculares por explosión y por arma de fuego, 46,8 de cada 100 tenían fractura asociada y 26,5 de cada 100 tenían lesión de nervio. La arteria femoral fue la más afectada, seguida de la braquial y de la poplítea (Hussein y Ali, 2024).

El orden de las cirugías es un dilema clásico. Fijar la fractura primero prolonga la isquemia; reparar el vaso primero expone la reparación a romperse durante la manipulación del hueso. La serie sudafricana describe el uso de shunt vascular temporal cuando el hueso es inestable: el shunt restaura el flujo, se fija la fractura y el injerto definitivo viene después (Krüger y colaboradores, 2013).

En el miembro superior, una serie de 25 pacientes con fractura del húmero distal por arma de fuego mostró lesión confirmada de la arteria braquial en 20 de cada 100, y todos los miembros con lesión vascular se salvaron con reparación arterial y fijación externa (Kauta y colaboradores, 2023). Los autores notaron que solo 32 de cada 100 de los pacientes volvieron para seguimiento después de 3 meses, un problema común en poblaciones vulnerables.

Síndrome compartimental y fasciotomía

Después de que vuelve el flujo, el músculo isquémico se hincha. Dentro de compartimentos cerrados por la fascia, esa hinchazón aumenta la presión hasta comprometer la circulación capilar, y el músculo que sobrevivió a la isquemia puede morir por la reperfusión. La serie sudafricana indica fasciotomía cuando hay hinchazón distal, isquemia de más de 4 a 6 horas o ligadura venosa, y recuerda que el síndrome compartimental es un diagnóstico clínico (Krüger y colaboradores, 2013).

En una serie sueca de 162 pacientes con lesiones vasculares por arma de fuego, la fasciotomía fue necesaria en 17,9 de cada 100 pacientes, 29 de 162, y la amputación en 1,2 de cada 100 (Nyberger y colaboradores, 2023). La fasciotomía deja heridas grandes que necesitan curativos y, muchas veces, injerto de piel, pero el costo de no hacerla cuando está indicada es mucho mayor.

El síndrome compartimental puede aparecer incluso sin lesión arterial. Un reporte turco describe síndrome compartimental en la pierna después de la extracción artroscópica de un proyectil de baja velocidad de la rodilla, con examen vascular inicial normal confirmado por Doppler (Keskinbora y colaboradores, 2016). El ejemplo recuerda que el miembro debe reevaluarse después de cualquier procedimiento.

Signos clínicos de síndrome compartimental:

• Dolor desproporcionado a la lesión aparente.
• Dolor al estiramiento pasivo de los músculos del compartimento.
• Compartimento tenso a la palpación.
• Parestesia en la distribución de los nervios del compartimento.
• Pérdida de fuerza, en una fase más avanzada.
• Ausencia de pulso, signo tardío y no necesario para el diagnóstico.

Nervios, el daño que aparece después

Las lesiones de nervio acompañan a muchas lesiones vasculares y óseas y con frecuencia definen la función del miembro a largo plazo. En la serie de fracturas del húmero distal, las lesiones de nervio ocurrieron en 52 de cada 100 pacientes y todas se trataron de forma expectante (Kauta y colaboradores, 2023).

Una revisión sobre el momento de la cirugía en las lesiones de nervio periférico por arma de fuego describe un espectro que va desde la laceración directa del nervio hasta la neuropraxia temporal, con recuperación espontánea completa, y concluye que el momento de la intervención depende del juicio clínico, del mecanismo de la lesión y del análisis de riesgo y beneficio en cada paciente (Tigre y colaboradores, 2024). Muchas lesiones por onda de choque se recuperan solas; un nervio visiblemente seccionado durante la cirugía vascular puede repararse o marcarse para reparación posterior.

Distinguir lesión de nervio de isquemia es parte del razonamiento. La isquemia suele afectar todo el segmento distal, con pie frío y pálido, mientras que la lesión de nervio sigue la distribución de un nervio específico, como el pie caído en la lesión del fibular o la mano en garra en la lesión del ulnar, con miembro caliente y sonrosado. Cuando el déficit aparece junto con signos de isquemia, la revascularización va primero, y el nervio se reevalúa después de que vuelve el flujo.

La recuperación del nervio es lenta y se acompaña con examen clínico repetido y, cuando es necesario, electroneuromiografía. Fisioterapia, órtesis y control del dolor neuropático forman parte del tratamiento desde el inicio, porque la rigidez articular y la atrofia pueden limitar la función incluso cuando el nervio se recupera.

El examen neurológico a la llegada es importante también por razones prácticas: un déficit presente antes de cualquier procedimiento no se atribuirá después a la cirugía, y sirve de base para seguir la recuperación.

Resultados y amputación

Con reparación rápida y un equipo experimentado, la mayoría de los miembros se salvan. En la serie sueca, la amputación ocurrió en 1,2 de cada 100 pacientes (Nyberger y colaboradores, 2023). En la serie somalí, con retrasos importantes en la llegada, la mortalidad fue de 5,8 de cada 100 y la amputación secundaria de 7,7 de cada 100, y los autores defienden revascularizar todo miembro viable (Hussein y Ali, 2024).

Los factores que más pesan contra el miembro, según las series citadas, son el tiempo de isquemia, la lesión combinada de arteria, vena, hueso y nervio, la pérdida extensa de partes blandas y la inestabilidad del paciente. Estos factores entran en la decisión poco frecuente de amputar en la primera cirugía, tomada en conjunto por cirujano vascular, ortopedista y, cuando es posible, con el paciente y la familia.

La arteria poplítea es la más difícil. En la serie sudafricana, 4 de 25 lesiones poplíteas exigieron amputación inmediata. Cuando estas lesiones pasaron a ser operadas por cirujanos vasculares, la reexploración bajó de 34 a 10 de cada 100 y la amputación de 16 a 11 de cada 100, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (Krüger y colaboradores, 2013).

No toda isquemia significa arteria rota. Un relato describe a un hombre con herida por arma de fuego en el muslo e isquemia aguda por vasoespasmo de la arteria femoral superficial, con angiotomografía sin flujo en el segmento medio. El flujo volvió rápidamente, la isquemia se trató sin cirugía, con exámenes seriados y Doppler, y recibió el alta al día siguiente (Goerlich y colaboradores, 2019). Es una excepción, y solo puede aceptarse con reevaluación cercana.

La profilaxis antibiótica también forma parte del cuidado, sobre todo cuando hay fractura. Un protocolo prospectivo con dosis única de antibiótico intravenoso en heridas de baja energía en los miembros tuvo infección profunda con necesidad de desbridamiento en 0,8 de cada 100 pacientes e infecciones de todos los tipos en 11,1 de cada 100. Los antibióticos adicionales fuera del protocolo no redujeron aún más la infección (Nguyen y colaboradores, 2022). Estos datos valen para heridas de baja energía y no se aplican automáticamente a lesiones vasculares complejas. El esquema y la duración siguen el protocolo del servicio.

Quién opera la arteria poplítea

Un estudio de un gran centro de trauma de Johannesburgo siguió durante 18 meses a todos los pacientes con lesión arterial penetrante en los miembros y cambió un punto del protocolo: las lesiones de la arteria poplítea pasaron a ser operadas por los cirujanos vasculares, mientras que las de las arterias axilar, braquial y femoral continuaron con el equipo de trauma (Krüger y colaboradores, 2013).

Fueron 113 pacientes con 116 lesiones: 10 axilares, 47 braquiales, 34 femorales y 25 poplíteas (Krüger y colaboradores, 2013). Los resultados en las arterias axilar, braquial y femoral se consideraron excelentes y similares a los de la experiencia previa del servicio. En la arteria poplítea, la tasa de reintervención cayó de 34 a 10 por ciento, con diferencia estadística, y la de amputación cayó de 16 a 11 por ciento, sin diferencia estadística (Krüger y colaboradores, 2013).

Los propios autores tratan el resultado con cautela. Sugieren una posible tendencia a una mejor evolución cuando la poplítea es operada por cirujanos vasculares, pero afirman que serán necesarios estudios multicéntricos, con más pacientes, para confirmar la hipótesis (Krüger y colaboradores, 2013). Es un buen ejemplo de cómo leer un número: una caída que parece grande puede no tener significado estadístico cuando la muestra es pequeña.

Para el estudiante, la lección clínica es que la arteria poplítea sigue siendo la lesión de miembro con mayor riesgo de pérdida del miembro, incluso en centros con mucha experiencia. Esto explica la insistencia en reconocer temprano los signos duros, medir el índice tobillo-brazo cuando los signos son leves, controlar el tiempo de isquemia y reevaluar los compartimentos después de la revascularización. También explica por qué muchos servicios activan la cirugía vascular apenas en la llegada cuando el trayecto pasa por detrás de la rodilla.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en la guardia, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. En trauma de miembros, una pista puede traer un pulso que se debilita, otra un dolor que empeora con el estiramiento, y la combinación de ellas apunta a un diagnóstico que no estaba claro al inicio. La disciplina de revisar el caso antes de cerrar se trata en el texto sobre pausa diagnóstica.

También ayudan los textos sobre diagnóstico diferencial con pistas, incertidumbre diagnóstica y toma de decisión clínica. Para entender puntos y recompensas, vea la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Un pulso palpable excluye lesión arterial?

No. Las lesiones parciales, las disecciones y los falsos aneurismas pueden mantener flujo distal por algún tiempo. Un pulso más débil que el del otro lado es un signo leve y pide índice tobillo-brazo o imagen.

¿Todo hematoma en el muslo necesita angiotomografía?

Un hematoma en expansión o pulsátil es un signo duro e indica cirugía. Un hematoma pequeño y estable es un signo leve; la decisión de pedir imagen considera el trayecto, el índice y el examen repetido.

¿Por qué la arteria poplítea es tan temida?

Porque queda atrapada detrás de la rodilla, tiene pocas colaterales y se divide justo debajo en ramas menores. Una oclusión allí deja la pierna con poca circulación alternativa, y el retraso en la reparación lleva rápidamente a necrosis muscular. Las series muestran las mayores tasas de síndrome compartimental y amputación en esa arteria.

¿Cuándo hacer fasciotomía?

Cuando hay signos clínicos de síndrome compartimental, y de forma preventiva en situaciones de alto riesgo, como isquemia prolongada, lesión combinada de arteria y vena o ligadura venosa, según el criterio del equipo.

¿Hay que retirar el proyectil del miembro?

En la mayoría de los casos, no. La retirada se considera cuando el proyectil está dentro de una articulación, comprime un nervio, queda dentro de un vaso o causa síntomas.

¿Hay que reparar una vena lesionada?

Las venas grandes, como la femoral y la poplítea, se reparan cuando el paciente está estable, para reducir edema y riesgo de síndrome compartimental. En el paciente inestable, la ligadura puede ser necesaria, y la fasciotomía pasa a ser considerada.

¿Cuál es la diferencia entre falso aneurisma y fístula arteriovenosa?

En el falso aneurisma, la sangre sale de la arteria y queda contenida por los tejidos alrededor, formando una bolsa pulsátil. En la fístula arteriovenosa, la arteria y la vena lesionadas pasan a comunicarse directamente, y la sangre arterial entra en la vena, lo que puede causar frémito, soplo y, con el tiempo, sobrecarga cardíaca. Los dos pueden surgir días o semanas después de la herida.

¿Qué controlar después del alta?

Pulsos, color y temperatura del miembro, fuerza y sensibilidad, cicatrización de las heridas y signos de infección. Una masa pulsátil, un soplo nuevo o dolor al caminar merecen un retorno precoz y nuevas imágenes.

Mensajes para llevar a casa

• Controlar el sangrado antes de cualquier examen.
• Buscar signos duros y llevar directo a cirugía cuando estén presentes.
• Medir el índice tobillo-brazo cuando haya signos leves.
• Pedir angiotomografía o Doppler según el servicio y el cuadro.
• Usar shunt temporal cuando coexistan fractura inestable y lesión arterial.
• Examinar y documentar la función de los nervios a la llegada.
• Reevaluar los compartimentos después de la revascularización.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día está esperando en la página de inicio de NEXO.

Referencias

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