Proyectil retenido: cuándo retirarlo y riesgo de plomo

La escena siguiente es ficticia y fue escrita con fines docentes. Un hombre de 50 años acude al ambulatorio con dolor abdominal cólico, estreñimiento, cansancio y pérdida de peso desde hace dos meses. Ya se hizo endoscopia y ecografía, sin hallazgos. En el examen está pálido. Al preguntarle por sus antecedentes, recuerda que recibió un disparo en la cadera hace casi veinte años y que el proyectil "se quedó ahí dentro". El hemograma muestra anemia leve. La radiografía de la cadera muestra fragmentos metálicos dentro de la articulación. ¿Puede un proyectil olvidado hace dos décadas explicar el dolor abdominal?

Este texto resume lo que ocurre con los proyectiles que quedan en el cuerpo después de una herida por arma de fuego: cuándo dejarlos, cuándo retirarlos, el riesgo de intoxicación por plomo y la migración por los vasos. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación de cirujanos, toxicólogos y centros de información toxicológica.

Puntos principales

• La mayoría de los proyectiles retenidos se tolera bien y no necesita ser retirada.
• El riesgo de intoxicación por plomo es bajo, salvo cuando el proyectil queda en contacto con líquido sinovial, disco intervertebral o líquido cefalorraquídeo.
• Los síntomas de la intoxicación son inespecíficos y pueden aparecer años o décadas después de la herida.
• La medición de plomo en sangre es el examen central para investigar la sospecha.
• El tratamiento combina la retirada de la fuente, cuando es posible, y la quelación conducida por un especialista.
• Los proyectiles pueden migrar por los vasos hasta el corazón, los pulmones o un miembro, y eso exige una evaluación individual.

Por qué muchos proyectiles se quedan

Después de una herida por arma de fuego, el proyectil, o sus fragmentos, muchas veces queda en el cuerpo. Buscar cada fragmento exigiría disecar tejidos sanos, aumentaría el sangrado y el riesgo de infección y, en muchos casos, causaría más daño que el propio proyectil. Por eso, la regla en la fase aguda es tratar las lesiones y dejar el metal que no molesta.

Una revisión estadounidense sobre balística, patología y proyectiles retenidos observa que, al contrario de lo que se suele pensar, el riesgo de intoxicación por plomo es poco común, a menos que el proyectil quede en contacto con líquido sinovial o con un disco intervertebral (Baum y colaboradores, 2022). La misma revisión señala que las directrices existentes son en buena parte antiguas y que, según una encuesta de 2022, solo 14,5 de cada 100 cirujanos referían tener políticas institucionales para la retirada de proyectiles.

La falta de reglas claras hace que la decisión dependa del criterio de cada equipo. Eso hace aún más importante que el paciente sepa que tiene un proyectil retenido, dónde está y qué síntomas deben llevarlo a buscar atención. La información debe constar en el resumen de alta y transmitirse al médico que hará el seguimiento.

Cuándo retirar

La decisión de retirar un proyectil considera la localización, los síntomas, el riesgo de la cirugía y el riesgo de dejar el metal. No existe una lista universal, pero las situaciones siguientes aparecen con frecuencia en la literatura revisada en este texto:

• Proyectil dentro de una articulación, por el riesgo de intoxicación por plomo y de artritis.
• Proyectil en contacto con el líquido cefalorraquídeo o dentro del disco intervertebral.
• Proyectil dentro de un vaso o de una cavidad cardíaca, por el riesgo de migración y embolia.
• Proyectil que comprime un nervio y causa dolor o déficit.
• Proyectil asociado a infección, absceso o fístula.
• Proyectil superficial, palpable y que causa dolor o molestia.
• Signos clínicos o de laboratorio de intoxicación por plomo.

Incluso en estos casos, el momento puede variar. En un paciente inestable, la prioridad es la supervivencia, y el proyectil puede retirarse después. En un paciente estable con proyectil intraarticular, muchos cirujanos prefieren retirarlo pronto, antes de que el plomo se disuelva en el líquido sinovial, en general por artroscopia o pequeña artrotomía.

La revisión de Baum y colaboradores cita un caso de retirada de un proyectil del tobillo 49 años después de la lesión, por artropatía e intoxicación sistémica por plomo (Baum y colaboradores, 2022). El ejemplo muestra que el riesgo no desaparece con el tiempo.

El plomo dentro del cuerpo

La mayoría de los proyectiles tiene núcleo de plomo, con o sin recubrimiento de cobre u otra aleación. Cuando el proyectil queda envuelto por tejido fibroso, en el músculo o en la grasa, la cápsula de fibrosis aísla el metal y se absorbe poco plomo. En líquidos como el sinovial y el cefalorraquídeo, esa cápsula no se forma bien, y el plomo se disuelve poco a poco. Baum y colaboradores explican que el plomo es muy soluble en el líquido sinovial, y que los proyectiles retenidos en espacios articulares pueden causar efectos locales y sistémicos (Baum y colaboradores, 2022).

Un estudio de casos y controles en Río de Janeiro comparó 45 víctimas de heridas por arma de fuego con fragmentos metálicos retenidos desde hacía más de 6 meses con 45 controles emparejados por sexo, edad y raza. El nivel medio de plomo en sangre fue de 9,01 microgramos por decilitro en los casos y de 2,17 en los controles. Los casos relataron con más frecuencia irritabilidad, mal humor, dolor de cabeza, pérdida de memoria, somnolencia diurna, dolor muscular, debilidad, dolor abdominal, dolor articular, temblor y hormigueo (de Araújo y colaboradores, 2015).

Los autores concluyeron que los proyectiles retenidos no son inofensivos, con efectos sobre el nivel de plomo en sangre y sobre los síntomas incluso con pocos fragmentos, localización fuera de la articulación o niveles bajos de plomo. Recuerdan la posición de la Organización Mundial de la Salud de que no hay nivel de exposición al plomo considerado seguro (de Araújo y colaboradores, 2015). El hallazgo no significa que todo proyectil deba retirarse, pero refuerza la importancia del seguimiento.

Factores frecuentemente asociados a mayor absorción de plomo a partir de un proyectil retenido:

• Localización en articulación, disco intervertebral o espacio con líquido cefalorraquídeo.
• Fragmentación, que aumenta la superficie de contacto del metal.
• Fractura asociada, con contacto del metal con el hueso en remodelación.
• Tiempo de permanencia prolongado.
• Situaciones que aumentan la remodelación ósea, como embarazo, inmovilización e hipertiroidismo.
• Infección o inflamación alrededor del proyectil.

Síntomas de intoxicación por plomo

La intoxicación por plomo es llamada la gran imitadora por sus síntomas inespecíficos. Baum y colaboradores describen que síntomas como dolor de cabeza, cansancio, náusea, malestar abdominal, anemia, insuficiencia renal, encefalopatía y neuropatía suelen aparecer solo con niveles séricos superiores a 24 microgramos por decilitro (Baum y colaboradores, 2022).

El dolor abdominal es uno de los síntomas más engañosos. Un relato describe a un hombre de 48 años con dolor abdominal, pérdida de peso y estreñimiento, con antecedente de herida por arma de fuego en la cadera izquierda unos 20 años antes. La radiografía mostró numerosos fragmentos intraarticulares y hemartrosis calcificada alrededor de la cabeza del fémur. El nivel de plomo en sangre estaba elevado, y la quelación llevó a la mejoría de los síntomas (Abraham y colaboradores, 2012). Los autores recuerdan que el período de latencia impredecible y los síntomas inespecíficos dificultan el diagnóstico, y que la intoxicación puede ser mortal si no se reconoce.

Un relato más antiguo describe a un hombre de 23 años con cólicos abdominales, debilidad, vómitos y diarrea con heces oscuras, recurrentes desde hacía dos años. La radiografía mostró un proyectil alojado en la cadera izquierda, con el contraste natural del plomo dibujando toda la cápsula sinovial (de Madureira y colaboradores, 2000). Después de la quelación, los síntomas volvieron, y la solución fue la sustitución completa de la articulación de la cadera por una prótesis.

Sistema	Manifestaciones posibles
Gastrointestinal	Dolor abdominal en cólico, estreñimiento, náusea, vómitos, pérdida de peso
Hematológico	Anemia, punteado basófilo en los hematíes
Nervioso central	Dolor de cabeza, irritabilidad, alteración de la memoria, encefalopatía
Nervioso periférico	Hormigueo, debilidad, neuropatía motora
Renal	Lesión renal, que puede ser progresiva
Musculoesquelético	Dolor articular, artropatía en la articulación donde está el proyectil

Volviendo a la escena del inicio, la combinación de dolor abdominal en cólico, estreñimiento, anemia y fragmentos metálicos dentro de la cadera se parece mucho a los relatos descritos arriba. La hipótesis de intoxicación por plomo no excluye otras causas, y la investigación del abdomen continúa, pero la medición de plomo en sangre pasa a ser un examen prioritario.

Diagnóstico y seguimiento

La medición de plomo en sangre es el examen central. En pacientes con proyectil intraarticular, en contacto con líquido cefalorraquídeo o con síntomas compatibles, puede repetirse a lo largo del tiempo para detectar un aumento. Un relato sobre intoxicación después de una fractura conminuta de rodilla con fragmentos retenidos destaca que la interrupción de la exposición es el foco principal, y que el seguimiento de los niveles de plomo y la quelación forman parte del manejo cuando la extracción completa de los fragmentos no es viable (Costantini y colaboradores, 2023).

Otros exámenes ayudan a evaluar el impacto del plomo: hemograma con frotis, función renal, protoporfirina eritrocitaria y, en algunos servicios, ácido aminolevulínico en la orina. La radiografía muestra la posición y la fragmentación del proyectil, y la tomografía ayuda a definir la relación con articulaciones y con el canal medular. Baum y colaboradores recuerdan que la resonancia magnética está contraindicada por la naturaleza metálica de los proyectiles comunes (Baum y colaboradores, 2022), y la decisión de hacer el examen depende de una evaluación caso por caso por el radiólogo.

El seguimiento a largo plazo no tiene un calendario estandarizado. Una estrategia razonable, discutida en los relatos revisados, es medir el plomo cuando aparecen síntomas, después de cirugías que intervienen la región del proyectil y en situaciones de mayor riesgo, como fracturas nuevas en el mismo hueso. Cambios en el patrón de la radiografía, como el contorno de la cápsula articular dibujado por el metal, también llaman la atención sobre la disolución del plomo.

El diagnóstico depende mucho de recordar el proyectil. En pacientes con dolor abdominal inexplicado, anemia, neuropatía o alteraciones cognitivas, preguntar sobre heridas por arma de fuego antiguas, incluso de décadas atrás, puede acortar una investigación larga.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento tiene dos pilares: retirar la fuente y reducir la carga de plomo en el cuerpo. Cuando el proyectil es accesible, la extracción es el paso más importante, porque la quelación sin extracción tiende a seguirse de recidiva. El relato de Costantini y colaboradores destaca la ausencia de directrices para los casos en que la extracción completa es inviable, la importancia de la decisión multidisciplinaria y el respeto a la autonomía del paciente (Costantini y colaboradores, 2023).

La quelación usa medicamentos que se unen al plomo y facilitan su eliminación por la orina. En los relatos revisados aquí, se usaron el edetato cálcico disódico por vía intravenosa (de Madureira y colaboradores, 2000) y el succímero por vía oral (Abraham y colaboradores, 2012). La elección del medicamento, la dosis y la duración deben definirse con un toxicólogo o un centro de información toxicológica, según el nivel de plomo, los síntomas y la función renal.

Otro caso muestra cómo el tratamiento puede durar años. Un hombre de 42 años tuvo un proyectil retenido junto a la médula después de un asalto. Años después, desarrolló dolor lumbar intenso y fue operado dos veces; después de la segunda cirugía, surgió dolor abdominal intenso. Durante cinco años, recibió ciclos de quelación con edetato cálcico, con buena respuesta en los periodos sintomáticos, hasta la normalización de los marcadores (Madureira y colaboradores, 2009). Los autores relacionaron la intoxicación con el contacto del proyectil con el líquido cefalorraquídeo.

Proyectiles que migran

La embolia de proyectil ocurre cuando el proyectil, o un fragmento, entra en un vaso sin salir de él y es transportado por la sangre. En la circulación venosa, avanza hacia el corazón derecho y las arterias pulmonares; en la circulación arterial, hacia el cerebro, las vísceras o los miembros. Un relato describe a un joven de 19 años con múltiples heridas en el tronco cuyo proyectil terminó en la arteria poplítea izquierda, lo que exigió embolectomía. La investigación llevó al diagnóstico de un falso aneurisma de la aorta abdominal que no había quedado claro antes (Huang y colaboradores, 2016). Los autores observan que la embolia periférica se diagnostica con frecuencia de forma errónea por falta de síntomas precoces.

Otro relato describe a un hombre de 29 años alcanzado en el brazo izquierdo, con el proyectil entrando en el tórax sin salida. La radiografía inicial mostró el proyectil en el muslo izquierdo, y la tomografía reveló un falso aneurisma de la aorta torácica descendente y el proyectil dentro de la arteria femoral superficial (Pereira y colaboradores, 2018). El paciente tenía pulsos disminuidos en el pie izquierdo y adormecimiento en los dedos, una pista de que el proyectil estaba en el lugar equivocado. El falso aneurisma de la aorta se trató con endoprótesis, y el proyectil se retiró mediante una incisión en la ingle izquierda, con embolectomía (Pereira y colaboradores, 2018). Los autores destacan que el diagnóstico depende de un alto grado de sospecha.

En la circulación venosa, un relato describe embolia de proyectil hacia la arteria pulmonar con infarto pulmonar después de una herida en el ojo izquierdo (Duke y colaboradores, 2014). Otro relato, sobre embolia venosa hacia el ventrículo derecho, recomienda retirar quirúrgicamente los proyectiles en el corazón derecho cuando el riesgo de esternotomía y cardiotomía es bajo, y considera la retirada endovascular como alternativa. La revisión enumera tres opciones, observación, retirada endovascular y retirada quirúrgica, y reconoce que hay controversia, porque existen varios relatos de éxito solo con observación. Los autores recomiendan ecocardiograma transesofágico antes de cualquier intento de retirada de un cuerpo extraño en el corazón (Henderson y colaboradores, 2021).

Signos que sugieren embolia de proyectil:

• Herida de entrada sin salida y sin proyectil en el trayecto esperado.
• Proyectil en un lugar anatómicamente imposible a partir de la herida.
• Proyectil que cambia de posición entre exámenes.
• Isquemia de miembro o de víscera lejos de la herida.
• Déficit neurológico nuevo.
• Dolor torácico, falta de aire o arritmia sin lesión torácica directa.

Columna, pulmón y otras localizaciones

Los proyectiles en el canal medular son un problema especial. Un relato de proyectil retenido en el canal medular cervical, con lesión medular completa en el nivel de C4, describe las dudas sobre la cirugía en estos casos: la retirada rara vez mejora la función neurológica, y la decisión depende de varios factores. La revisión discute que la retirada precoz puede prevenir la toxicidad por plomo en contacto con el líquido cefalorraquídeo (Benton y colaboradores, 2020). El paciente de ese relato fue tratado sin cirugía, permaneció dependiente de ventilación y murió por parada cardíaca atribuida a embolia pulmonar.

En el pulmón, la mayoría de los proyectiles se deja en su lugar. Un relato iraquí describe a un hombre de 46 años con dolor torácico vago en el sitio de una herida ocurrida 26 años antes, con un cuerpo extraño de 22 milímetros en el lóbulo inferior izquierdo. El proyectil se retiró por videotoracoscopia por un único portal, y el defecto se suturó (Kakamad y colaboradores, 2021). Las técnicas mínimamente invasivas hicieron más simple la retirada cuando hay indicación.

La revisión de Huang y colaboradores recuerda que la embolia puede seguir por el sistema arterial o venoso, con sitios comunes que incluyen el ventrículo izquierdo, la vena pulmonar, la aorta torácica y abdominal y las arterias periféricas (Huang y colaboradores, 2016). Por eso, la búsqueda de un proyectil que no aparece en el trayecto debe incluir tórax, abdomen y miembros, y no solo la región de la herida. Una radiografía que no encuentra el proyectil donde debería estar es un hallazgo importante, no un detalle.

En los miembros, los proyectiles en partes blandas suelen dejarse, a menos que queden en una articulación, causen dolor o compriman un nervio. Los proyectiles en huesos pueden retirarse durante la fijación de fracturas, cuando son accesibles. En todas las localizaciones, el seguimiento incluye orientar al paciente sobre síntomas de alerta y registrar la presencia del metal en la historia clínica.

Qué mostró la vigilancia de plomo en sangre

Un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos analizó a los adultos con plomo en sangre igual o superior a 10 microgramos por decilitro notificados al programa nacional de vigilancia entre 2003 y 2012. Fueron 145.811 personas a partir de 16 años, en 41 estados, y 457 de ellas tenían fragmentos de proyectil retenidos (Weiss y colaboradores, 2017). El valor más alto ligado a fragmento retenido fue de 306 microgramos por decilitro (Weiss y colaboradores, 2017).

Los números muestran el tamaño y el perfil del problema. Los casos ligados a proyectil representaron 0,3 por ciento de todos los niveles elevados, pero 4,9 por ciento de los niveles por encima de 80 microgramos por decilitro, es decir, pesan más entre las intoxicaciones graves (Weiss y colaboradores, 2017). Ocurrieron sobre todo en hombres de 16 a 24 años, fuera del ambiente de trabajo (Weiss y colaboradores, 2017).

El informe también explica por qué este diagnóstico se escapa. La medición de plomo en adultos suele pedirse para vigilar la exposición ocupacional, y el examen de rutina en quien tiene un fragmento retenido es poco frecuente. Los síntomas son inespecíficos, como cansancio, dolor abdominal y pérdida de memoria, y pueden aparecer años después de la herida (Weiss y colaboradores, 2017). Hasta 2004, menos de cien relatos de intoxicación por plomo de proyectil retenido se habían publicado en la literatura médica, lo que sugiere que la vigilancia encuentra muchos más casos de los que los relatos aislados dejan ver (Weiss y colaboradores, 2017).

Para el razonamiento clínico, el mensaje es directo. Ante anemia, dolor abdominal sin causa clara, neuropatía o alteración de la memoria, la pregunta sobre heridas antiguas por arma de fuego puede acortar la investigación, y la medición de plomo en sangre confirma o descarta la hipótesis.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. La intoxicación por plomo a partir de un proyectil retenido es un ejemplo de diagnóstico que depende de una pista del pasado: el dolor abdominal y la anemia solo tienen sentido cuando aparece la antigua herida. El hábito de revisar el caso antes de concluir se trata en el texto sobre pausa diagnóstica, y las lesiones ocultas en el texto sobre trauma por explosión.

También ayudan los textos sobre diagnóstico diferencial con pistas, incertidumbre diagnóstica y toma de decisión clínica. Para entender puntos y recompensas, vea la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Tener un proyectil en el cuerpo es peligroso?

La mayoría de las veces, no. Los proyectiles envueltos por fibrosis en músculo o grasa rara vez causan problemas. El riesgo aumenta cuando el proyectil está en una articulación, disco intervertebral, canal medular o dentro de un vaso.

¿Cuánto tiempo después puede aparecer la intoxicación?

Meses, años o décadas. Los relatos revisados en este texto describen casos con 20 años y hasta 49 años entre la herida y el diagnóstico.

¿Quien tiene un proyectil retenido debe medirse el plomo en sangre?

La medición está indicada cuando hay síntomas compatibles o cuando el proyectil está en una ubicación de riesgo, como una articulación o en contacto con líquido cefalorraquídeo. Para los demás, la conducta sigue el protocolo local.

¿Los fragmentos pequeños también liberan plomo?

Sí. Los fragmentos aumentan la superficie de contacto del metal con los tejidos, y el estudio de caso y control citado en este texto encontró niveles de plomo más altos y más síntomas incluso en pacientes con pocos fragmentos y fuera de las articulaciones. Eso no obliga a la extracción, pero justifica atención a los síntomas.

¿La quelación resuelve sin retirar el proyectil?

Reduce el plomo en sangre, pero, si la fuente continúa, los niveles tienden a subir de nuevo. Cuando es posible, la extracción del proyectil es el paso principal.

¿Puedo hacerme una resonancia magnética con un proyectil en el cuerpo?

Depende del material y de la ubicación del proyectil. Muchos servicios contraindican el examen, y la decisión debe tomarla el radiólogo con base en la imagen y en la historia.

¿Un proyectil puede moverse años después?

Puede ocurrir, aunque es raro. Los proyectiles dentro de vasos, de cavidades cardíacas o de espacios con líquido, como el canal medular, tienen más probabilidad de cambiar de posición. Las radiografías comparativas ayudan a confirmar la migración cuando aparecen síntomas nuevos.

¿El embarazo cambia algo?

Las mujeres con proyectiles retenidos en una localización de riesgo deben informar al equipo del control prenatal. El plomo atraviesa la placenta, y la decisión sobre las dosis y el seguimiento debe tomarse con el obstetra y, si es necesario, con un toxicólogo.

Mensajes para llevar a casa

• Registrar en la historia clínica y en el resumen de alta la presencia y la posición de los proyectiles retenidos.
• Evaluar la extracción de proyectiles en articulación, canal medular, vaso o corazón.
• Preguntar por heridas antiguas en pacientes con dolor abdominal, anemia o neuropatía sin explicación.
• Medir el plomo en sangre cuando haya sospecha clínica o localización de riesgo.
• Realizar la quelación con un toxicólogo o un centro de información toxicológica.
• Buscar embolia cuando el proyectil no esté donde debería.
• Orientar al paciente sobre los síntomas de alarma.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día te espera en la página de inicio de NEXO.

Referencias

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