Herida por escopeta: distancia, perdigones y ojo

La escena siguiente es ficticia y fue escrita para enseñanza. Un hombre de 45 años llega al servicio de urgencias después de ser alcanzado por un disparo de escopeta durante una cacería, a una distancia estimada de 20 metros. Tiene decenas de pequeños orificios repartidos por el flanco izquierdo, el brazo izquierdo y la cara, con sangrado discreto. Está lúcido, con presión de 120 por 80 mmHg, y se queja principalmente de dolor en el ojo izquierdo, que está rojo y con visión borrosa. La radiografía muestra una nube de perdigones dispersos. La primera impresión es de heridas superficiales, pero ¿cuántos de esos perdigones entraron en el abdomen, el tórax o el ojo?

Este texto resume lo que hace diferente la herida por escopeta de la herida por proyectil único: la física de la carga múltiple, la importancia de la distancia, las lesiones oculares, la embolia de perdigones y la destrucción masiva de los disparos a quemarropa. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación de los equipos de trauma, cirugía vascular y oftalmología.

Puntos principales

• La escopeta dispara muchos proyectiles pequeños, que se dispersan y pierden energía rápidamente con la distancia.
• La distancia entre el arma y la víctima es el principal determinante de la gravedad, y la clasificación clásica divide las lesiones en tres tipos.
• Los disparos a menos de 3 yardas, unos 2,7 metros, causan destrucción masiva de tejidos.
• Los perdigones que parecen superficiales pueden perforar el ojo, el intestino o un vaso.
• La embolia de perdigones es más probable que la de proyectiles únicos y debe buscarse lejos de la herida.
• En los disparos cercanos, el taco plástico puede quedar dentro de la herida y no aparece en la radiografía.

Cómo funciona el cartucho de escopeta

El cartucho de escopeta es diferente del cartucho de pistola o de fusil. Un relato sobre retención de taco después de un disparo cercano describe el conjunto: una vaina que contiene un taco plástico más blando, sólido en el extremo de atrás y hueco en el extremo de delante, donde están los perdigones. Ese taco funciona como un sabot, un dispositivo que mantiene centrados en el cañón proyectiles de diámetro mucho menor que el de este (Flippin y colaboradores, 2021).

Al salir del cañón, los perdigones se separan del taco y empiezan a dispersarse en cono. Cuanto mayor es la distancia, mayor es la dispersión y menor la energía de cada perdigón, porque los proyectiles pequeños y esféricos pierden velocidad rápidamente en el aire. Por eso la escopeta es devastadora de cerca y relativamente poco letal de lejos. Flippin y colaboradores observan que el taco rara vez viaja más allá de 2 metros y que el alcance efectivo de la carga rara vez pasa de 35 a 45 metros (Flippin y colaboradores, 2021).

Los cartuchos varían en el número y el tamaño de los perdigones. El perdigón fino, usado para aves, tiene cientos de esferas pequeñas; el perdigón grueso tiene pocas esferas grandes, cada una con energía cercana a la de un proyectil de pistola. Hay además cartuchos con proyectil único, que se comportan como un proyectil de gran calibre. Un relato griego sobre trauma abdominal por escopeta resume que los principales factores de gravedad son el tipo de arma, el tipo de perdigón y la distancia entre el arma y la víctima (Toutouzas y colaboradores, 2008).

La distancia define la lesión

La clasificación más conocida fue propuesta por Sherman y Parrish en 1963 y se recuerda en un relato de herida por escopeta en la ingle. Divide las lesiones en tres tipos según la distancia: tipo I, penetrante, por encima de 7 yardas; tipo II, perforante, entre 3 y 7 yardas; y tipo III, masivo, por debajo de 3 yardas (Feliciano y Rozycki, 2022). Una yarda equivale a unos 0,91 metros.

Tipo	Distancia	Patrón de lesión
I, penetrante	Por encima de 7 yardas, unos 6,4 metros	Perdigones dispersos, lesiones de piel y subcutáneo, riesgo en ojo y estructuras superficiales
II, perforante	De 3 a 7 yardas, unos 2,7 a 6,4 metros	Agrupamiento más denso, penetración en cavidades y vasos
III, macizo	A menos de 3 yardas, cerca de 2,7 metros	Orificio único y grande, destrucción extensa, taco dentro de la herida

En la práctica, la distancia rara vez se conoce con precisión, y el médico la estima por el patrón de la herida. Flippin y colaboradores describen que un área contigua de pérdida de tejido, en lugar de orificios separados, sugiere que la distancia fue insuficiente para que los perdigones se dispersaran, y que esto debe aumentar la sospecha de taco retenido (Flippin y colaboradores, 2021).

Pistas para estimar la distancia mediante el examen de la herida:

• Un orificio único, grande y de bordes irregulares sugiere un disparo muy cercano.
• Un orificio central con pequeños orificios satélites sugiere una distancia intermedia.
• Orificios pequeños dispersos por un área amplia sugieren un disparo lejano.
• La quemadura y el depósito de pólvora en la piel indican un disparo a quemarropa.
• La marca del taco en la piel cerca del orificio indica una distancia corta.
• Un patrón diferente en regiones del cuerpo puede indicar más de un disparo o la postura de la víctima.

La distancia también ayuda a explicar por qué pacientes alcanzados por el mismo disparo tienen lesiones tan diferentes. En una cacería, quien está a 30 metros puede tener solo perdigones en la piel, mientras que quien está a 3 metros puede tener lesiones cavitarias. La historia contada por el paciente o por los acompañantes, sobre el arma, el tipo de cartucho y la distancia, debe registrarse, pero confirmarse con el examen, porque la estimación de quien estaba en el lugar suele ser imprecisa.

Evaluación inicial e imagen

La evaluación sigue el mismo orden de cualquier trauma: vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. La particularidad es la multiplicidad de orificios. Cada perdigón es una potencial herida penetrante, y un paciente con decenas de orificios puede tener un único perdigón dentro del pericardio, del intestino o del ojo.

Antes de la imagen, conviene registrar el número y la localización de los orificios en un diagrama del cuerpo, de frente y de espaldas. Este registro ayuda a estimar la distancia, a planificar qué regiones necesitan tomografía y a comparar con el recuento de perdigones después. Las fotografías clínicas, cuando el protocolo local lo permite, también ayudan en la documentación médico-legal.

La tomografía es la herramienta más útil para mapear los perdigones, pero el metal genera artefactos que dificultan la lectura. Un relato japonés de un paciente en choque alcanzado por perdigón fino en el tórax izquierdo describe cómo la tomografía realizada en la sala de emergencia híbrida mostró la distribución de los perdigones en el abdomen y permitió laparotomía y toracotomía mínimas para las lesiones viscerales. Los autores suponen que algunos perdigones cambiaron de dirección al golpear las costillas y terminaron lesionando el bazo y el tracto gastrointestinal, y observan que localizar cada perdigón es difícil y lento (Nishimura y colaboradores, 2022).

La radiografía simple sigue siendo útil para una primera visión, para comparar el recuento de perdigones entre exámenes y para detectar migración. El taco plástico, en cambio, no es radiopaco y no aparece en la radiografía, y por eso debe buscarse activamente en la exploración de las heridas de disparos cercanos (Flippin y colaboradores, 2021).

El ojo, la lesión más subestimada

El ojo es pequeño, pero no tiene protección contra un perdigón de pocos milímetros. En heridas por escopeta de distancia media o larga, en las que el resto del cuerpo sufre solo lesiones superficiales, un único perdigón en el ojo puede causar pérdida definitiva de la visión.

Un estudio paquistaní siguió durante 6 meses 172 ojos de 170 pacientes con heridas perforantes por perdigón, seleccionados entre 643 pacientes con trauma ocular por perdigón. Al final, 38,4 de cada 100 de los ojos tenían deficiencia visual de la categoría 4 de la Organización Mundial de la Salud, y solo 14 de cada 100 tenían visión en la categoría 0. La retina estaba adherida en 57,6 de cada 100 de los ojos (Shah y colaboradores, 2021). La media de edad era de 21,9 años y casi todos eran hombres, lo que refleja la exposición en actividades de caza y en conflictos. Los autores concluyeron que la herida perforante es una forma grave de trauma ocular, con consecuencias serias para la función y la anatomía.

También hay lesiones sin perforación del globo. Un relato de lesión ocular bilateral por perdigones finos describe la coriorretinitis esclopetaria, daño a la coroides y a la retina causado por la onda de choque de proyectiles que pasan entre el globo y la pared de la órbita. El pronóstico visual es en general malo, y los autores recomiendan un examen oftalmológico completo cuando se sospecha la lesión. La revisión cita una serie en la que la agudeza visual final fue de ausencia de percepción luminosa a 20/1000 en 49,2 de cada 100 pacientes, y de 20/20 en solo 16,4 de cada 100 (Ku y colaboradores, 2020).

Signos oculares que piden evaluación oftalmológica urgente:

• Dolor ocular, ojo rojo o visión borrosa después del disparo.
• Orificio en el párpado o en la región de la órbita.
• Pupila irregular o que no reacciona a la luz.
• Sangre en la cámara anterior del ojo.
• Cámara anterior poco profunda o salida de contenido ocular.
• Perdigones dentro o junto al globo en la tomografía de órbita.

Ante la sospecha de globo abierto, el ojo debe protegerse con un protector rígido, sin vendaje compresivo, y debe evitarse la presión sobre el globo. La tomografía de órbita localiza los perdigones; la resonancia está contraindicada mientras haya duda sobre metal ferromagnético.

Embolia de perdigones

Los perdigones pequeños que entran en un vaso pueden ser transportados por la sangre lejos de la herida. Un relato de dos casos de embolia de perdigones describe un perdigón que entró en el cuello y terminó en la arteria cerebral media derecha, y otro que migró por las venas del miembro inferior hasta la pelvis. Los autores advierten que, después de un disparo de escopeta, la probabilidad de embolia es mayor que con otros tipos de proyectil, y que los radiólogos y los médicos de trauma deben buscar los perdigones lejos del lugar de la herida (Vedelago y colaboradores, 2014).

La embolia arterial lleva el perdigón a órganos distantes, como el cerebro, el intestino o un miembro, y puede causar isquemia. La embolia venosa lleva el perdigón al corazón derecho y a los pulmones. Un relato francés describe a una mujer alcanzada en el abdomen y el muslo cuya tomografía inicial mostró un objeto metálico junto al ventrículo derecho; el ecocardiograma y la tomografía cardíaca sincronizada con el electrocardiograma confirmaron el perdigón dentro del ventrículo (Abdo y colaboradores, 2021).

Abdo y colaboradores encontraron el perdigón atrapado entre las trabéculas del ventrículo derecho y destacan el papel de la tomografía cardíaca sincronizada con el electrocardiograma en la evaluación detallada de la embolia hacia las cavidades cardíacas, que orienta el tratamiento (Abdo y colaboradores, 2021). Los perdigones atrapados en el corazón derecho pueden observarse o retirarse, según la posición, los síntomas y el riesgo del procedimiento.

Situaciones que levantan la sospecha de embolia de perdigones:

• El recuento de perdigones no coincide entre el examen físico y la imagen.
• Un perdigón aparece en una región sin trayecto posible desde las heridas.
• El perdigón cambia de posición entre dos estudios de imagen.
• Aparece un déficit neurológico nuevo, que sugiere embolia cerebral.
• Aparece dolor abdominal o un miembro frío sin lesión local que lo explique.
• Hay arritmia, dolor torácico o imagen metálica junto al corazón.

En la embolia cerebral, la conducta depende del tamaño del vaso ocluido, del tiempo desde el evento y del territorio afectado, y se decide con neurología y radiología intervencionista. En la embolia hacia un miembro, la extracción por catéter o la cirugía abierta suele ser necesaria cuando hay isquemia.

Lesiones vasculares y fístulas

Los perdigones pueden lesionar varios vasos a la vez, y las lesiones pueden pasar desapercibidas en la fase aguda. Un relato libanés describe a un hombre que, 5 meses después de una herida por escopeta, presentó dos fístulas arteriovenosas traumáticas, tratadas de forma diferente según la localización y las características de cada una, por vía endovascular o por cirugía abierta. Los autores destacan la importancia de sospechar múltiples fístulas después de un único disparo, especialmente cuando involucra perdigones (Nasser Eldine y colaboradores, 2020).

El relato de herida en la ingle describe el control del sangrado de múltiples heridas por perdigones con resección de un segmento de la arteria femoral y ligadura de la vena femoral común (Feliciano y Rozycki, 2022). En las lesiones vasculares por perdigones, el vaso suele tener varias perforaciones pequeñas en un segmento, lo que hace menos viable el reparo simple.

En el caso libanés, el paciente tenía 35 años y las fístulas solo se reconocieron meses después del disparo. Las fístulas arteriovenosas traumáticas pueden causar soplo continuo, frémito, edema, várices en el miembro y, cuando son grandes, insuficiencia cardíaca por aumento del retorno venoso. Un soplo nuevo en una región alcanzada por perdigones merece Doppler o angiotomografía (Nasser Eldine y colaboradores, 2020).

La evaluación de los miembros sigue la lógica de los signos duros y los signos leves, con índice tobillo-brazo y angiotomografía. El seguimiento después del alta debe incluir examen de pulsos y auscultación, porque las fístulas y los falsos aneurismas pueden aparecer semanas o meses después.

Disparos a quemarropa

Por debajo de 3 yardas, la carga entra prácticamente como una masa única, con toda la energía concentrada en un área pequeña. El resultado es una herida grande, con destrucción de piel, músculo, hueso y vasos, contaminada por el taco, la ropa y la pólvora. Un relato chino describe a un hombre alcanzado a unos 2 metros en la pierna, con fractura expuesta de la tibia, lesión vascular y una herida de 15 por 20 centímetros. La reconstrucción exigió la técnica de Masquelet para el hueso y un colgajo cruzado de la otra pierna para la piel (Chen y colaboradores, 2020).

En el abdomen, el disparo cercano puede arrancar parte de la pared. Otro relato chino describe un defecto de pared abdominal de 21 por 22 centímetros, reconstruido por etapas, con desbridamiento, cierre temporal con reducción de tensión y después malla y colgajo musculocutáneo libre. En 3 años de seguimiento, el paciente se recuperó bien, sin hernia (Li y colaboradores, 2022).

El tratamiento de estas heridas sigue los principios de la cirugía de guerra: desbridamiento amplio de todo tejido desvitalizado, extracción de cuerpos extraños, lavado abundante, estabilización ósea con fijador externo cuando es necesario, revisiones programadas en 24 a 48 horas y cierre tardío o reconstrucción con colgajos. Intentar cerrar la herida en la primera cirugía aumenta el riesgo de infección y necrosis.

El taco retenido es un riesgo específico. Flippin y colaboradores describen el caso de un taco que quedó dentro de la herida después de un disparo cercano y discuten estrategias para detectarlo, ya que no aparece en la radiografía. Un taco olvidado es fuente de infección persistente, y la revisión quirúrgica de la herida debe incluir la búsqueda activa de material del taco y de fragmentos de ropa (Flippin y colaboradores, 2021).

Abdomen y tórax

En el abdomen, el patrón depende de la distancia. Los disparos lejanos pueden dejar decenas de perdigones en la pared sin penetración peritoneal; los disparos intermedios pueden perforar asas en muchos puntos. El relato griego de trauma abdominal por escopeta muestra una radiografía con perdigones dispersos por el abdomen, compatible con los hallazgos de la cirugía (Toutouzas y colaboradores, 2008). Como en la herida por proyectil único, el paciente inestable o con peritonitis va a la laparotomía, y el estable puede evaluarse con tomografía y examen seriado.

En la laparotomía por escopeta, la búsqueda debe ser cuidadosa, porque las perforaciones pequeñas de asa pueden pasar desapercibidas entre hematomas. No es necesario retirar todos los perdigones; el objetivo es tratar las lesiones de víscera y de vasos. En el tórax, el abordaje es similar al de otras heridas torácicas, con drenaje pleural para hemotórax y neumotórax y cirugía para el sangrado persistente.

No se recomienda la extracción sistemática de perdigones de las partes blandas: son muchos, pequeños y generalmente bien tolerados. La extracción se considera para perdigones dentro de articulaciones, junto a nervios con síntomas, dentro de vasos o del corazón, superficiales e incómodos o asociados a infección. La exposición al plomo retenido por largo tiempo es tema de otro texto del blog sobre proyectiles retenidos.

Perdigones que viajan y tacos que se quedan

Un relato publicado en el Ulster Medical Journal muestra cómo el recuento de perdigones puede cambiar el diagnóstico. Un joven de 19 años llegó con una herida por escopeta en las nalgas y sin otras heridas. La radiografía de la pelvis mostró varios perdigones sobre la hemipelvis derecha, y la radiografía de tórax mostró dos cuerpos extraños pequeños en la región del corazón. La tomografía confirmó dos perdigones alojados en la aurícula derecha, que llegaron hasta allí por el sistema venoso pélvico (Arneill y colaboradores, 2014). El paciente recibió desbridamiento de las heridas, el ecocardiograma excluyó foramen oval permeable, los perdigones no se retiraron y siguió sin síntomas (Arneill y colaboradores, 2014).

Los autores estiman que la embolia de proyectil ocurre en 0,3 a 1 por ciento de las heridas penetrantes por arma de fuego (Arneill y colaboradores, 2014). Enumeran tres pistas para sospecharla: número de orificios distinto del número de cuerpos extraños en la imagen, proyectil fuera del lugar esperado por el trayecto y migración en radiografías seriadas. El destino más común de los émbolos venosos es el ventrículo derecho, seguido de la arteria pulmonar (Arneill y colaboradores, 2014).

El taco también puede quedar oculto. En el relato de Flippin y colaboradores, una mujer alcanzada en la cadera y el flanco recibió el alta dos días después, con la herida limpia, porque la tomografía, afectada por el artefacto de los perdigones, no mostró lesión de víscera ni de vaso. Seis días después del trauma volvió con olor extraño y dolor intenso, y el examen reveló el taco del cartucho retenido en la herida (Flippin y colaboradores, 2021). Incluso tras la extracción, necesitó ser reingresada para desbridamiento de tejido necrótico y cierre con terapia por presión negativa (Flippin y colaboradores, 2021).

Los autores recomiendan sospechar un taco retenido cuando la historia, el examen o la imagen indican un disparo a menos de dos metros, con sospecha alta por debajo de un metro (Flippin y colaboradores, 2021).

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. En heridas por escopeta, una pista puede aportar la distancia del disparo, otra un síntoma ocular discreto, y el diagnóstico depende de reunir detalles que parecen secundarios. La importancia de no cerrar el caso temprano se discute en el texto sobre pausa diagnóstica, y las lesiones que aparecen tarde en el texto sobre trauma por explosión.

También ayudan los textos sobre diagnóstico diferencial con pistas, incertidumbre diagnóstica y toma de decisiones clínicas. Para entender puntos y recompensas, vea la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Una herida por escopeta de lejos es siempre leve?

No. La mayoría de los perdigones queda en la piel y el subcutáneo, pero un solo perdigón puede perforar el ojo, un asa intestinal o un vaso. Cada región alcanzada debe evaluarse.

¿Hay que retirar todos los perdigones?

No. La extracción es selectiva, reservada para perdigones en articulaciones, ojo, vasos, corazón o que causen síntomas o infección.

¿Por qué la embolia es más común con perdigones?

Porque los perdigones son pequeños y muchos. Un perdigón con poca energía puede entrar en un vaso sin salir por el otro lado y ser transportado por la sangre.

¿El taco aparece en la radiografía?

No, porque es de plástico o de material similar. En disparos cercanos, debe buscarse en la exploración de la herida.

¿Puedo hacer resonancia en quien tiene perdigones retenidos?

Depende del material de los perdigones y de la localización. Los perdigones de acero son ferromagnéticos, y los perdigones cerca del ojo o de estructuras nobles contraindican el examen hasta la evaluación del radiólogo.

¿Qué cambia en la escopeta de proyectil único?

El proyectil único de escopeta es grande y pesado y se comporta como un proyectil de alto calibre, con orificio único y lesiones profundas. La clasificación por distancia pierde sentido, y la evaluación sigue la lógica de las heridas por proyectil único.

¿Por qué examinar el ojo si el paciente no se queja?

Porque un perdigón pequeño puede entrar por el párpado o por la conjuntiva con poco dolor, sobre todo en pacientes con otras lesiones dolorosas o con disminución del nivel de conciencia. Un examen simple de agudeza visual y pupilas, y la tomografía de órbita cuando hay duda, evitan que la lesión pase desapercibida.

Mensajes para llevar a casa

• Estimar la distancia del disparo por el patrón de las heridas.
• Tratar cada orificio como posible herida penetrante.
• Examinar los ojos de todo paciente alcanzado en la cabeza o en el tronco superior.
• Mapear los perdigones con tomografía y contar los hallazgos.
• Buscar perdigones lejos de la herida cuando el conteo no cuadra.
• Explorar las heridas de disparo cercano en busca de taco retenido.
• Controlar pulsos y soplos después del alta.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día te espera en la página de inicio de NEXO.

Referencias

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