Vertige aigu : l'examen HINTS au lit du patient

Une femme de 62 ans arrive aux urgences avec un vertige rotatoire intense depuis son réveil. Elle a vomi plusieurs fois, a du mal à rester debout et préfère garder les yeux fermés. La tension est un peu élevée et elle a un diabète. La tomodensitométrie cérébrale réalisée à l'arrivée ne montre pas d'anomalie. L'équipe pense à une labyrinthite et envisage une sortie avec des symptomatiques dès qu'elle ira mieux.

C'est l'une des situations les plus trompeuses de la médecine d'urgence. La plupart des patients présentant un vertige aigu continu ont une cause périphérique bénigne, comme la névrite vestibulaire. Une minorité a un AVC de la circulation postérieure, au niveau du cervelet ou du tronc cérébral, qui peut se présenter presque uniquement par un vertige, des nausées et un déséquilibre. La tomodensitométrie normale rassure, mais trompe souvent.

L'examen HINTS a été conçu pour ce carrefour. Il réunit trois tests oculomoteurs réalisés au chevet, sans équipement spécial, et cherche des signes qui séparent une lésion périphérique d'une lésion centrale. Ce texte présente ce que les études de plusieurs pays disent sur la précision du HINTS, sur qui parvient à bien l'appliquer, sur ses limites et sur la façon dont il s'inscrit dans le raisonnement face à un vertige aigu.

Points principaux

• Le HINTS s'applique au syndrome vestibulaire aigu : vertige continu, d'apparition brutale, avec nystagmus, nausées et instabilité.
• Entre les mains d'examinateurs entraînés, le HINTS a eu une sensibilité supérieure à celle de l'IRM précoce pour l'AVC.
• La tomodensitométrie cérébrale a une faible sensibilité pour les causes centrales de vertige.
• La performance de l'examen dépend beaucoup de l'entraînement de celui qui l'applique.
• Évaluer la marche et l'ataxie du tronc apporte une information supplémentaire au HINTS.

Syndrome vestibulaire aigu : quand le HINTS s'applique

Le HINTS a été pensé pour un groupe spécifique de patients. Le syndrome vestibulaire aigu est le vertige ou la sensation de vertige d'apparition soudaine, continu pendant des heures à des jours, accompagné de nausées ou de vomissements, d'une intolérance aux mouvements de la tête, d'une instabilité de la marche et d'un nystagmus. L'examen perd son sens lorsqu'il est appliqué en dehors de ce tableau.

Cela semble un détail, mais c'est l'une des sources d'erreur les plus fréquentes. Celui qui applique le HINTS à un patient sans nystagmus, ou à une personne présentant un vertige positionnel de quelques secondes, obtient des résultats qui n'ont pas l'interprétation décrite dans les études. Le test de l'impulsion céphalique, par exemple, est fait pour montrer une lésion périphérique chez une personne ayant un vertige continu ; chez une personne sans syndrome vestibulaire aigu, une impulsion normale peut être interprétée à tort comme un signe central.

Les groupes de vertige que l'on distingue habituellement dans le raisonnement sont :

• Syndrome vestibulaire aigu : vertige continu, avec nystagmus spontané, où le HINTS s'applique.
• Syndrome vestibulaire épisodique déclenché : crises courtes provoquées par un changement de position, comme dans le vertige positionnel paroxystique bénin.
• Syndrome vestibulaire épisodique spontané : crises qui surviennent sans facteur déclenchant, comme dans la migraine vestibulaire et dans certains accidents ischémiques transitoires.
• Vertige chronique : symptômes persistants pendant des mois, avec des causes diverses.

Cette classification par le temps et le facteur déclenchant, et non par le mot que le patient utilise pour décrire le symptôme, aide à choisir le bon examen. Une revue sur les algorithmes au chevet montre que les approches les plus précises combinent une histoire structurée et des signes oculomoteurs subtils (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Autres causes de syndrome vestibulaire aigu

La névrite vestibulaire et l'AVC de la circulation postérieure sont les deux pôles de la discussion, mais il existe d'autres possibilités. La migraine vestibulaire peut produire des crises longues, parfois avec nystagmus, et survient habituellement chez les personnes ayant un antécédent de migraine. La véritable labyrinthite, avec perte auditive associée, suit la même logique que la névrite, mais ajoute la composante cochléaire. Les intoxications par des médicaments et par l'alcool peuvent causer un nystagmus et une ataxie, généralement sans les signes périphériques typiques. Les maladies démyélinisantes peuvent imiter une névrite chez les personnes plus jeunes.

Se souvenir de cette liste évite que le raisonnement ne devienne un choix binaire. Le HINTS aide à séparer le périphérique du central, mais la question suivante, sur la cause centrale ou périphérique, dépend de l'histoire, de l'examen complet et, souvent, de l'évolution dans les heures qui suivent.

Les trois composantes du HINTS

HINTS est l'acronyme anglais pour impulsion céphalique, nystagmus et test de déviation verticale. La logique est de rechercher le schéma périphérique rassurant ; tout signe hors de ce schéma oriente vers une cause centrale.

Les composantes peuvent être décrites ainsi :

1. Impulsion céphalique : l'examinateur tourne rapidement la tête du patient pendant que celui-ci fixe le nez de l'examinateur. Dans la névrite vestibulaire, l'œil perd la fixation et fait une saccade corrective. Une impulsion normale chez une personne présentant un syndrome vestibulaire aigu est un signe d'alerte pour une cause centrale.
2. Nystagmus : dans la lésion périphérique, le nystagmus est horizontal et bat du même côté dans toutes les directions du regard. Un nystagmus qui change de direction avec le regard, ou un nystagmus vertical pur, suggère une cause centrale.
3. Test de déviation verticale : avec le test de couverture alternée, l'examinateur recherche un désalignement vertical des yeux. La présence de cette déviation suggère une lésion centrale.

Une version élargie, appelée HINTS plus, ajoute l'évaluation de l'audition. Une perte auditive nouvelle peut indiquer une ischémie de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure, qui irrigue aussi l'oreille interne et peut imiter une lésion périphérique.

Le signe oublié : la marche

Le HINTS évalue les yeux, mais la capacité à se tenir debout et à marcher informe aussi. Les patients atteints de névrite vestibulaire arrivent souvent à marcher avec de l'aide, tandis que les patients avec un AVC cérébelleux peuvent être incapables de s'asseoir ou de se tenir debout sans appui. De nombreuses études recommandent de graduer l'ataxie du tronc avec le HINTS, car ce signe simple apporte de l'information.

Ce que les études montrent sur la précision

Dans une étude argentine portant sur 114 patients avec un syndrome vestibulaire aigu, 72 avec une névrite vestibulaire, 32 avec un AVC dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure et 10 dans le territoire de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure, le HINTS a eu une sensibilité de 100 sur 100 et une spécificité de 94,4 sur 100 (Carmona et collaborateurs, 2016). Dans la même étude, l'ataxie du tronc de grade 2 ou 3 a eu une sensibilité de 92,9 sur 100 et une spécificité de 61,1 sur 100 (Carmona et collaborateurs, 2016).

Une vue d'ensemble publiée en 2018 a réuni 25 articles sur le sujet, publiés de 2009 à 2017, et a discuté le rôle de l'examen oculomoteur dans la séparation entre causes centrales et périphériques (Kattah, 2018). La revue des algorithmes au chevet rappelle que, entre les mains d'un otoneurologue entraîné, le HINTS a montré une sensibilité de 100 sur 100 et une spécificité de 96 sur 100 pour l'AVC (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Des études plus récentes ont testé des combinaisons. Dans une étude chinoise portant sur 121 patients pris en charge de décembre 2022 à juin 2023, dont 69 avec une névrite vestibulaire, le HINTS combiné à l'ataxie du tronc de grade 2 ou 3 a eu une sensibilité de 100 sur 100, contre 88,5 sur 100 pour le HINTS isolé (Liu et collaborateurs, 2024). Dans une autre étude chinoise portant sur 239 patients, la sensibilité de l'impulsion céphalique, du nystagmus évoqué par le regard et du test de déviation a été de 73,5, 61,2 et 26,5 sur 100, avec une spécificité de 97,9, 92,6 et 93,2 sur 100, respectivement (Qiu et collaborateurs, 2022).

Cette dernière donnée montre qu'aucune composante isolée ne suffit. La force du HINTS réside dans la combinaison, et le test de déviation verticale, bien que spécifique, apparaît chez peu de patients. La lecture correcte est donc : toute composante centrale change l'hypothèse, mais l'absence d'une composante isolée a peu de pouvoir pour écarter un AVC.

Comparaison avec l'imagerie

La raison d'un tel intérêt pour le HINTS est la faiblesse de l'imagerie précoce. La revue des algorithmes cite une étude où, sur 185 338 passages aux urgences pour vertige, 46 852, soit 25 sur 100, ont eu un scanner, et seulement 6469, soit 4 sur 100, ont eu une IRM (Tarnutzer et Edlow, 2023). La même revue cite une méta-analyse de 6 études et 771 patients où la sensibilité du scanner pour les causes centrales de vertige n'était que de 28,5 sur 100 (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Même l'IRM de diffusion a ses limites. Les auteurs rappellent qu'elle laisse passer environ un AVC vertébrobasilaire sur cinq se présentant comme un syndrome vestibulaire aigu lorsqu'elle est réalisée dans les premières 24 à 48 heures (Tarnutzer et Edlow, 2023). Et les signes neurologiques focaux évidents n'ont une sensibilité que de 44 sur 100 pour une cause centrale dans ce tableau (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Étude	Patients	Résultat principal
Carmona et collaborateurs, 2016	114 avec syndrome vestibulaire aigu	HINTS avec sensibilité de 100 et spécificité de 94,4 sur 100
Liu et collaborateurs, 2024	121, dont 69 avec névrite	HINTS avec ataxie du tronc : sensibilité de 100 contre 88,5 sur 100
Qiu et collaborateurs, 2022	239	Composants isolés avec sensibilité entre 26,5 et 73,5 sur 100
Korda et collaborateurs, 2022	46, dont 11 avec AVC	vHINTS avec précision de 94,2 sur 100
Siepmann et collaborateurs, 2021	30, dont 11 avec AVC ou AIT	Spécificité faible chez les examinateurs moins expérimentés
Cortese et collaborateurs, 2025	67	Algorithme adapté avec spécificité de 57,9 sur 100

Qui applique l'examen fait la différence

Les bons résultats du HINTS viennent, en grande partie, d'études menées avec des neuro-ophtalmologistes et des otoneurologues. Quand l'examen passe entre d'autres mains, la performance baisse. Dans une étude allemande avec 30 patients, dont 11, soit 36,7 sur 100, avec AVC ou accident ischémique transitoire, le HINTS plus avec vidéo de l'impulsion céphalique a eu une sensibilité de 81,8 et une spécificité de 31,6 sur 100, contre 72,7 et 36,8 sur 100 à l'examen conventionnel (Siepmann et collaborateurs, 2021).

La méta-analyse centrée sur les médecins urgentistes a trouvé des données pour l'algorithme STANDING dans deux études avec 450 patients examinés par 11 médecins, avec une sensibilité de 0,96 et une spécificité de 0,88 après une formation et un entraînement préalables (Nakatsuka et Molloy, 2022). Les auteurs signalent que les données manquaient pour le HINTS réalisé par des médecins urgentistes et citent une revue antérieure avec une sensibilité de 83 et une spécificité de 44 sur 100, fondée sur une seule étude sans entraînement spécifique (Nakatsuka et Molloy, 2022).

La perception des cliniciens eux-mêmes confirme le problème. Dans une enquête menée dans deux hôpitaux du Royaume-Uni, près de la moitié des 73 répondants ont déclaré une expérience limitée, 33 d'entre eux, ou aucune expérience, 19 d'entre eux, du HINTS, et 98 sur 100 ont identifié un besoin de formation (Warner et collaborateurs, 2022). Dans un hôpital canadien, parmi 380 patients avec vertige, 139, soit 36,6 sur 100, ont eu une neuro-imagerie, et seuls 17, soit 7,1 sur 100, de ceux qui n'ont pas eu d'imagerie avaient une trace de HINTS (Quimby et collaborateurs, 2018).

La même étude canadienne a trouvé un autre problème : 44 sur 100 des traces de HINTS utilisaient l'expression "HINTS négatif", qui est ambiguë car elle ne dit pas si le profil était périphérique ou central (Quimby et collaborateurs, 2018). Consigner chaque composant séparément évite cette confusion et aide celui qui prend la garde. Le texte sur organiser le raisonnement clinique dans le dossier traite de cette précaution.

Pourquoi la formation compte autant

Chaque composant du HINTS exige une habileté motrice et une interprétation. L'impulsion céphalique doit être rapide et de faible amplitude, la saccade corrective peut être subtile, et le nystagmus peut être supprimé par la fixation visuelle. Quand la pratique supervisée manque, l'examinateur tend à classer comme normal ce qui est anormal, et inversement. La littérature sur l'enseignement du raisonnement clinique avec des cas montre que de telles habiletés s'améliorent avec la répétition et le retour.

Quand l'examen devient difficile

Il existe des situations où le HINTS est difficile à appliquer ou à interpréter. Des patients très nauséeux peuvent refuser le mouvement de la tête. Les personnes atteintes d'une maladie cervicale importante peuvent avoir une limitation pour l'impulsion céphalique. Celles qui avaient déjà un strabisme ou une perte visuelle d'un œil peuvent avoir un test de couverture difficile à lire. Les médicaments sédatifs et antiémétiques administrés à l'arrivée peuvent réduire le nystagmus et masquer le schéma.

Dans ces situations, la meilleure conduite est de reconnaître la limite. Noter qu'un composant n'a pas pu être évalué, expliquer la raison et considérer le patient comme à risque indéterminé protège davantage que d'interpréter un examen incomplet comme rassurant. L'observation répétée, la réévaluation de la marche et la discussion avec la neurologie ou l'otoneurologie complètent l'évaluation.

Un autre point d'attention est le moment de l'examen. Le nystagmus de la névrite tend à diminuer avec les jours, et un patient évalué tardivement peut présenter des signes moins clairs. Savoir depuis combien de temps les symptômes ont commencé aide à interpréter ce que l'on voit.

Technologie : vidéo et télémédecine

Pour réduire la dépendance à l'habileté individuelle, certains services ont commencé à utiliser la vidéo de l'impulsion céphalique et l'oculographie. Dans une étude suisse portant sur 46 patients pris en charge de juillet 2015 à avril 2020, dont 11 avec un AVC, le vHINTS a eu une exactitude de 94,2, une sensibilité de 100 et une spécificité de 88,9 sur 100, tandis que l'examen par un spécialiste a eu une exactitude de 88,3, une sensibilité de 90,9 et une spécificité de 85,7 sur 100 (Korda et collaborateurs, 2022).

La télémédecine a aussi été testée. Dans une étude allemande portant sur 81 patients inclus du 1er juin 2019 au 31 mars 2020, le HINTS par télémédecine a été réalisé chez 72, soit 88,9 sur 100, et l'examen complet a été faisable chez 46, soit 63,9 sur 100 (von Martial et collaborateurs, 2021). Les résultats montrent que l'idée est prometteuse, mais que la faisabilité technique limite encore l'usage, comme le discute le texte sur le raisonnement clinique en télémédecine.

Des algorithmes plus larges tentent d'aider les non-spécialistes. Dans une étude londonienne portant sur 67 patients, un algorithme combinant TiTrATE et STANDING a eu une sensibilité de 90 sur 100, une spécificité de 57,9 sur 100 et une exactitude globale de 62,7 sur 100, avec 24 faux positifs parmi les 67 patients (Cortese et collaborateurs, 2025). Les auteurs rapportent que la migraine vestibulaire et les problèmes vasculaires chroniques ont souvent été mal classés.

Ce que la technologie résout et ce qu'elle laisse de côté

La vidéo enregistre objectivement l'impulsion céphalique, mais le choix du bon patient, la lecture du nystagmus et l'intégration avec l'histoire clinique continuent de dépendre de l'examinateur. La technologie aide ceux qui savent déjà appliquer le raisonnement ; elle remplace difficilement le raisonnement.

Comment le HINTS s'inscrit dans le raisonnement diagnostique

Revenons à la femme de 62 ans : elle présente des vertiges continus, un nystagmus, des vomissements et une difficulté à se tenir debout. Le tableau remplit la définition du syndrome vestibulaire aigu, et la tomodensitométrie normale a peu de valeur pour écarter une cause centrale. Elle présente aussi des facteurs de risque vasculaire, ce qui augmente la probabilité pré-test d'AVC.

Un raisonnement organisé pourrait suivre cette séquence :

1. Confirmer que le tableau est un syndrome vestibulaire aigu, avec nystagmus spontané.
2. Appliquer les trois composants du HINTS et noter le résultat de chacun.
3. Évaluer l'audition et la capacité à s'asseoir et à marcher sans appui.
4. Prendre en compte les facteurs de risque vasculaire et d'autres signes neurologiques.
5. Si un signe est central, ou si l'examen est douteux, traiter comme un AVC possible et discuter l'imagerie adaptée.

La logique de la probabilité pré-test aide à interpréter le résultat. Un schéma périphérique typique chez une personne jeune et sans facteurs de risque réduit beaucoup la probabilité d'AVC. Le même schéma chez une personne âgée, diabétique et incapable de marcher mérite plus de prudence, car la probabilité initiale était plus élevée et l'examinateur peut s'être trompé.

L'erreur la plus fréquente

L'erreur la plus fréquente est d'utiliser la tomodensitométrie normale comme preuve d'une cause périphérique. Une autre erreur est d'étiqueter tout vertige comme une " labyrinthite " et de clore le raisonnement trop tôt. Les deux sont des exemples de fermeture précoce, un biais discuté dans les séances de morbidité et de mortalité. Maintenir la question " qu'est-ce que cela pourrait être d'autre ? " jusqu'à la fin de l'évaluation est la meilleure protection.

Une incertitude qu'il faut nommer

Quand l'examen est douteux, ou quand l'examinateur sent qu'il n'a pas bien appliqué un composant, cette incertitude doit apparaître dans le dossier et dans la transmission de garde. Dire que le HINTS était non concluant est plus sûr que de forcer un résultat. Les stratégies pour décider face à une incertitude diagnostique s'appliquent bien à ce scénario.

Comment expliquer le raisonnement au patient

Les patients présentant des vertiges intenses veulent souvent une réponse rapide, et le mot "labyrinthite" est souvent déjà prêt avant la consultation. Expliquer que l'équipe a réalisé un examen des yeux pour distinguer un problème de l'oreille interne d'un problème circulatoire du cerveau aide le patient à comprendre pourquoi il faut peut-être observer plus longtemps ou faire un autre examen. Cette conversation prépare aussi le terrain pour donner des consignes sur les signes d'alerte à la sortie, comme une nouvelle difficulté à parler, à avaler ou à marcher.

Comment s'entraîner à l'examen

Le HINTS s'apprend par une pratique délibérée. Regarder des vidéos d'examens normaux et anormaux, s'exercer à l'impulsion céphalique sur des collègues sous supervision et comparer ses propres conclusions avec celles d'un examinateur expérimenté sont des étapes qui accélèrent la courbe d'apprentissage. Revoir ensuite le diagnostic final des patients examinés ferme la boucle de retour et aide à calibrer la confiance. Dans les services sans neuro-otologiste disponible, des protocoles locaux avec des critères clairs pour demander de l'aide ou une imagerie réduisent la dépendance à la mémoire de chaque médecin de garde.

Il vaut aussi la peine de s'entraîner à décider quand ne pas appliquer l'examen. Savoir reconnaître que le patient a un vertige positionnel, et non un syndrome vestibulaire aigu, évite des conclusions erronées et oriente vers les manœuvres et les tests adaptés à ce tableau. Cette reconnaissance dépend d'une bonne anamnèse, avec des questions sur le début, la durée, les déclencheurs et les symptômes associés.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner avec le diagnostic différentiel et les indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

À qui le HINTS est-il indiqué ?

Aux patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, c'est-à-dire des vertiges continus d'apparition brutale avec nystagmus, nausées et instabilité ; en dehors de ce tableau, les résultats perdent l'interprétation décrite dans les études (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Quelle est la précision du HINTS ?

Chez 114 patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, le HINTS a montré une sensibilité de 100 sur 100 et une spécificité de 94,4 sur 100 entre les mains d'examinateurs expérimentés (Carmona et collaborateurs, 2016).

Un scanner normal écarte-t-il un AVC en cas de vertige aigu ?

Le scanner a une faible sensibilité dans ce contexte, de 28,5 sur 100 pour les causes centrales selon une méta-analyse citée dans une revue récente (Tarnutzer et Edlow, 2023).

Les médecins urgentistes peuvent-ils appliquer le HINTS ?

Avec de l'entraînement, les performances s'améliorent, mais les données manquent : une méta-analyse n'a trouvé des données qu'avec des médecins urgentistes entraînés à l'algorithme STANDING, avec une sensibilité de 0,96 (Nakatsuka et Molloy, 2022).

Vaut-il la peine d'évaluer la marche en même temps que le HINTS ?

Cela aide beaucoup, et une étude portant sur 121 patients a montré une sensibilité de 100 sur 100 avec le HINTS et une ataxie du tronc, contre 88,5 sur 100 avec le HINTS seul (Liu et collaborateurs, 2024).

Messages à retenir

• Le HINTS vaut pour le syndrome vestibulaire aigu, et non pour n'importe quel vertige.
• Tout composant central fait passer l'hypothèse à un possible AVC.
• Un scanner normal a peu de valeur pour écarter une cause centrale de vertige.
• La performance de l'examen dépend de l'entraînement de l'examinateur.
• Évaluer la marche, l'ataxie du tronc et l'audition ajoute des informations au HINTS.
• Consigner chaque composant séparément évite l'ambiguïté du "HINTS négatif".

Références

1. Carmona S, Martínez C, Zalazar G, et al. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol. 2016. PMID 27551274.
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3. Kattah JC. Use of HINTS in the acute vestibular syndrome. An Overview. Stroke Vasc Neurol. 2018. PMID 30637123.
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