Sepse na triagem: reconhecer e agir na 1ª hora

Une femme de 74 ans arrive aux urgences, amenée par sa fille. La plainte est vague : « elle est faible depuis hier et ne parle presque plus ». Deux jours plus tôt, elle s'est plainte de brûlures en urinant. Au triage, l'infirmière mesure une fréquence respiratoire de 23 par minute, une saturation de 95 en air ambiant, une pression systolique de 104, un pouls de 108 et une température de 37,9 degrés. La peau des genoux est marbrée et le temps de recoloration capillaire est d'environ quatre secondes. La patiente répond, mais ne sait pas dire quel jour de la semaine on est, ce que sa fille assure être nouveau. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les infirmiers au triage. Le piège est de lire « faiblesse » comme une plainte de faible priorité, de voir une tension « normale » et d'envoyer la patiente en salle d'attente. Le sepsis arrive souvent ainsi, avec une apparence discrète et sans forte fièvre. Le texte ne remplace pas le protocole de votre établissement. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : percevoir tôt que de petits indices pointent vers une maladie grave.

Points principaux

• Le sepsis est une dysfonction organique potentiellement mortelle causée par une réponse dérégulée à l'infection.
• Beaucoup de patients qui évoluent vers un choc septique arrivent au triage sans hypotension et avec des plaintes non spécifiques.
• Le qSOFA ne doit pas être utilisé comme unique outil de triage du sepsis.
• Les scores à plus de paramètres, comme le NEWS, détectent plus de patients avec sepsis que le qSOFA.
• En cas de forte suspicion ou de choc possible, l'antimicrobien doit être administré immédiatement, idéalement dans l'heure suivant le repérage.
• Les cultures, y compris les hémocultures, précèdent l'antimicrobien lorsque cela ne retarde pas le début du traitement.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le triage est le premier filtre des urgences, et les infirmiers décident en quelques minutes qui attend et qui entre. Dans le sepsis, cette décision pèse lourd, car chaque heure compte. Dans une étude portant sur plus de 49 000 patients dans des hôpitaux de New York, chaque heure supplémentaire avant de compléter le paquet de trois heures, et chaque heure supplémentaire avant l'antibiotique, a été associée à une mortalité hospitalière ajustée plus élevée, avec un rapport de cotes de 1,04 par heure (Seymour et collaborateurs, 2017). L'effet semble faible par heure, mais il s'accumule au fil d'une longue attente.

Le problème est que le sepsis n'arrive pas avec une étiquette. La patiente de la scène n'est pas hypotendue, n'a pas de forte fièvre et est venue pour une « faiblesse ». Elle présente toutefois une respiration accélérée, un pouls rapide, une peau marbrée, un temps de recoloration capillaire lent et une confusion nouvelle. Chaque indice pris seul est discret. Ensemble, ils forment un tableau qui exige une action immédiate.

Ce que la scène enseigne

La scène entraîne trois habitudes. La première est de suspecter une infection quand la plainte est non spécifique, surtout chez les personnes âgées. La deuxième est d'utiliser un outil de triage sensible, et de ne pas se fier à un seul score de faible sensibilité. La troisième est d'agir en parallèle : alerter, prélever, poser un accès et préparer en même temps. L'article sur la prise de décision clinique discute comment agir avec une information incomplète.

Ce qu'est le sepsis aujourd'hui

Le consensus Sepsis-3 a défini le sepsis comme une dysfonction organique potentiellement mortelle causée par une réponse dérégulée de l'hôte à l'infection (Singer et collaborateurs, 2016). La dysfonction organique est identifiée par une augmentation de 2 points ou plus au score SOFA (Singer et collaborateurs, 2016). Le choc septique est le sous-groupe présentant des altérations circulatoires et métaboliques assez graves pour augmenter fortement la mortalité, identifié par la nécessité d'un vasopresseur pour maintenir la pression artérielle moyenne à 65 mmHg ou plus et un lactate supérieur à 2 mmol/L, malgré un volume adéquat (Singer et collaborateurs, 2016). Cette combinaison est associée à une mortalité hospitalière supérieure à 40 pour cent (Singer et collaborateurs, 2016).

Le même consensus a proposé le qSOFA comme signal rapide au chevet du patient : fréquence respiratoire de 22 ou plus, altération de l'état mental et pression systolique de 100 ou moins (Singer et collaborateurs, 2016). Les patients avec une suspicion d'infection et au moins deux de ces critères avaient une plus grande probabilité d'évolution défavorable (Seymour et collaborateurs, 2016). Le qSOFA a été validé pour prédire l'évolution, et non pour trier qui a un sepsis, et cette différence change son usage en pratique.

Comment le sepsis arrive au tri

Le sepsis arrive rarement comme dans le livre. Dans une étude de tri menée dans un grand service d'urgences aux États-Unis, parmi les patients ayant évolué vers un choc septique nécessitant un vasopresseur, 60 pour cent sont arrivés sans hypotension au tri et 56 pour cent sont arrivés avec des plaintes non spécifiques, comme une faiblesse, une chute ou une altération du comportement (Filbin et collaborateurs, 2018). Les auteurs ont conclu que le tri a besoin d'un seuil bas pour suspecter une infection (Filbin et collaborateurs, 2018).

Des indices qui apparaissent souvent

• Fréquence respiratoire plus élevée que d'habitude, parfois comme seule anomalie.
• Pouls rapide sans explication évidente.
• Confusion nouvelle, somnolence ou agitation, rapportées par une personne qui connaît le patient.
• Peau froide, marbrée ou avec un temps de recoloration cutanée ralenti.
• Diurèse réduite au cours des dernières heures.
• Foyer probable : urines, poumon, abdomen, peau, cathéter.
• Température élevée, normale ou basse, car l'absence de fièvre n'exclut pas le sepsis.

Dans ce cas, la fille apporte deux informations précieuses : les symptômes urinaires d'il y a deux jours et le changement de comportement. Demander à la personne qui accompagne « est-elle différente de d'habitude ? » fait partie du tri. L'article sur les signes, symptômes et antécédents montre comment lire ces indices.

Outils de tri : ce que chacun voit

Une recommandation internationale de 2021 déconseille l'usage du qSOFA comme outil unique de tri pour le sepsis ou le choc septique, par comparaison avec SIRS, NEWS ou MEWS (Evans et collaborateurs, 2021). La raison est la faible sensibilité. Dans une méta-analyse portant sur 26 études et plus de 62 000 patients avec suspicion de sepsis, le qSOFA avait la spécificité la plus élevée et la sensibilité la plus faible pour la mortalité, les critères de SIRS avaient le profil opposé, et le NEWS se situait dans une position intermédiaire (Wang et collaborateurs, 2022).

Outil	Sensibilité pour la mortalité	Spécificité pour la mortalité
qSOFA	0,46	0,82
SIRS	0,82	0,24
NEWS	0,73	0,52

Source du tableau : méta-analyse de (Wang et collaborateurs, 2022). Les valeurs sont agrégées et varient selon le contexte et le seuil utilisé.

NEWS et qSOFA aux urgences

Dans une étude suisse portant sur des patients amenés par ambulance avec suspicion d'infection, la sensibilité pour détecter un sepsis était de 86 pour cent pour un NEWS de 5 ou plus et de 34 pour cent pour un qSOFA de 2 ou plus (Durr et collaborateurs, 2022). Une autre étude suisse, en soins préhospitaliers et au tri, a trouvé une faible sensibilité du qSOFA, des critères de SIRS et de la définition même du sepsis pour identifier les patients infectés à risque de complication (Tusgul et collaborateurs, 2017). Une revue systématique rapide sur les outils de tri aux urgences a conclu que les données restent limitées pour recommander un outil précis (De Silva et collaborateurs, 2023).

La patiente de la scène illustre le problème. Elle a une fréquence de 23 et une confusion nouvelle, donc elle totalise 2 critères au qSOFA. Si la confusion passait inaperçue, elle en aurait 1, et le score serait « négatif ». Au NEWS, la fréquence de 23 vaut 2, la saturation de 95 vaut 1, la systolique de 104 vaut 1, le pouls de 108 vaut 1, la température de 37,9 vaut 0, et la confusion nouvelle vaut 3, pour un total de 8 points (Holland et Kellett, 2023). Selon la table de réponse du Royal College of Physicians, 7 points ou plus demandent une évaluation d'urgence (Holland et Kellett, 2023).

Le score appuie, la suspicion décide

Aucun outil ne remplace la question « est-ce que cela peut être une infection ? ». L'étude de Filbin et collaborateurs a montré qu'ajouter la suspicion clinique d'infection aux signes vitaux du tri augmentait la spécificité du tri sans grande perte de sensibilité (Filbin et collaborateurs, 2018). Le personnel infirmier qui s'enquiert du foyer et consigne la suspicion rend tout score plus utile.

Diagnostic différentiel au tri

Chez une personne âgée, faiblesse, confusion et tachycardie ont plusieurs causes. Dans ce cas, le sepsis d'origine urinaire est l'hypothèse principale, mais le triage doit garder les autres en tête pour recueillir les bonnes données.

Hypothèse	Indices en faveur	Ce que l'équipe infirmière vérifie
Sepsis d'origine urinaire	Brûlures urinaires, confusion, tachypnée	Aspect des urines, diurèse, douleur lombaire
Pneumonie	Toux, essoufflement, saturation basse	Auscultation, schéma respiratoire
Déshydratation	Apports faibles, muqueuses sèches	Apports des derniers jours, diurétiques en cours
Hypoglycémie	Confusion, sueurs	Glycémie capillaire immédiate
Accident vasculaire cérébral	Déficit focal, parole altérée	Force, symétrie faciale, heure de début
Effet d'un médicament	Somnolence, médicament nouveau	Liste des médicaments et changements récents

L'article sur le diagnostic différentiel avec indices montre comment organiser cette liste quand le temps est compté.

Conduite infirmière dans la première heure

La recommandation de 2021 traite le sepsis et le choc septique comme des urgences médicales et préconise que le traitement et la réanimation commencent immédiatement (Evans et collaborateurs, 2021). Pour l'équipe infirmière, cela se traduit par des actions menées en parallèle, toujours selon le protocole de l'établissement et la prescription de l'équipe.

Alerter et changer la priorité

En cas de suspicion de sepsis et de NEWS à 8, la patiente monte en priorité et rejoint une zone sous monitorage. L'équipe médicale est prévenue immédiatement. Si l'établissement dispose d'un protocole sepsis, il est ouvert à ce moment-là, et l'heure de reconnaissance est consignée, car c'est à partir d'elle que se compte la première heure.

Accès, examens et cultures

• Poser un accès veineux de gros calibre, et un second accès si le protocole l'exige.
• Prélever le lactate, puisque la recommandation suggère de doser le lactate chez l'adulte en cas de suspicion de sepsis (Evans et collaborateurs, 2021).
• Prélever les cultures, dont les hémocultures, avant l'antimicrobien, à condition que cela n'entraîne pas de retard substantiel, défini comme moins de 45 minutes (Evans et collaborateurs, 2021).
• Prélever des urines pour examen et culture en cas d'origine urinaire.
• Mesurer la glycémie capillaire.

L'antimicrobien au bon moment

Chez l'adulte avec choc possible ou forte probabilité de sepsis, la recommandation préconise un antimicrobien immédiat, idéalement dans l'heure suivant la reconnaissance (Evans et collaborateurs, 2021). Chez l'adulte avec sepsis possible sans choc, elle préconise une évaluation rapide de la cause infectieuse ou non infectieuse et, si la suspicion persiste, un antimicrobien dans les trois heures suivant la reconnaissance (Evans et collaborateurs, 2021). La patiente de la scène, avec des signes d'hypoperfusion et de la confusion, relève du premier groupe. L'équipe infirmière prépare l'antimicrobien dès qu'il est prescrit et consigne l'heure exacte de l'administration.

Communiquer avec clarté

L'appel à l'équipe médicale doit tenir en une minute et se terminer par une demande claire. Un format structuré aide. Pour la patiente de la scène, l'infirmière peut dire : « Je suis l'infirmière du triage. J'ai une dame de 74 ans avec suspicion de sepsis d'origine urinaire et un NEWS à 8. Elle présente une confusion nouvelle selon sa fille, une fréquence à 23, un pouls à 108, une systolique à 104, une peau marbrée aux genoux et un temps de recoloration capillaire d'environ quatre secondes. Elle est déjà en salle sous monitorage, avec un accès veineux, et j'ai prélevé le lactate et les hémocultures. J'ai besoin que vous l'évaluiez maintenant pour prescrire l'antimicrobien et le volume. »

La dernière phrase est la plus importante. Dire ce dont vous avez besoin, et dans quel délai, évite que l'évaluation soit repoussée. Il vaut aussi la peine de dire à voix haute l'heure à laquelle le sepsis a été reconnu, car le chronomètre de la première heure part de là et tous dans la salle doivent le savoir.

Réévaluer en attendant

Entre l'appel et l'arrivée du médecin, l'équipe infirmière ne reste pas sans agir. Elle recompte la fréquence respiratoire sur une minute entière, vérifie la saturation, observe si la confusion s'améliore ou s'aggrave, mesure la diurèse s'il y a une sonde et note le temps de recoloration capillaire. Si la systolique descend sous 100 ou si la patiente devient plus somnolente, la nouvelle information part immédiatement vers l'équipe, car elle change l'urgence. Chaque mesure est consignée avec l'heure, ce qui permet de voir la tendance et d'évaluer si le traitement fait effet.

Volume et vasopresseur

Pour les patients présentant une hypoperfusion induite par un sepsis ou un choc septique, la recommandation de pratique suggère au moins 30 mL/kg de cristalloïde par voie intraveineuse au cours des trois premières heures de réanimation, avec une recommandation faible et des données de faible qualité (Evans et collaborateurs, 2021). Pour une patiente de 60 kg, cela correspond à au moins 1800 mL. La prescription est médicale. Le rôle de l'infirmier est de perfuser au rythme prescrit, de réévaluer la respiration, la saturation et l'auscultation pendant la perfusion et de signaler l'apparition de signes de surcharge.

Si la pression ne répond pas, la recommandation préconise une pression artérielle moyenne initiale cible de 65 mmHg chez l'adulte en choc septique sous vasopresseur (Evans et collaborateurs, 2021), la noradrénaline comme agent de première intention (Evans et collaborateurs, 2021) et l'instauration du vasopresseur par voie veineuse périphérique plutôt que d'attendre un accès central (Evans et collaborateurs, 2021). Lorsque le vasopresseur passe par voie périphérique, l'infirmier surveille fréquemment le point de ponction, car l'extravasation peut léser les tissus.

Perfusion : ce qu'il faut regarder au-delà de la pression

La pression artérielle est un marqueur tardif. La patiente de la scène a une systolique à 104, une valeur qui n'attire pas l'attention, mais elle présente déjà une peau marbrée et un temps de recoloration cutanée lent. La recommandation suggère d'utiliser le temps de recoloration cutanée pour guider la réanimation du choc septique, en complément d'autres mesures de perfusion (Evans et collaborateurs, 2021). Un commentaire sur le sujet décrit la recoloration cutanée comme un lien possible entre la macrocirculation et la microcirculation, car elle répond vite aux changements de débit (Hernández et collaborateurs, 2020).

Comment mesurer la recoloration cutanée

En pratique, l'infirmier presse la pulpe du doigt ou la peau sur un os pendant environ dix secondes, relâche et compte le temps jusqu'au retour de la couleur, avec une bonne lumière et une main réchauffée. La valeur doit être consignée et répétée, car la tendance compte autant que le chiffre. La comparaison avec la mesure d'une heure avant aide à voir si la réanimation fonctionne.

Autres signes de perfusion

• État mental comparé à l'état habituel.
• Diurèse horaire, avec sonde si l'équipe l'indique.
• Température et couleur des extrémités.
• Peau marbrée aux genoux et son étendue.
• Lactate répété selon le protocole.

Le lactate doit être interprété dans le contexte clinique, car d'autres causes peuvent aussi l'élever, comme le rappelle la recommandation elle-même (Evans et collaborateurs, 2021).

Raisonnement pas à pas dans le cas

D'abord, la suspicion : une personne âgée avec faiblesse, confusion nouvelle et symptômes urinaires récents. L'infection entre dans la liste dès le départ.

Ensuite, les signes : fréquence à 23, saturation à 95, systolique à 104, pouls à 108, température à 37,9. Le NEWS totalise 8 avec la confusion nouvelle.

Troisièmement, la perfusion : peau marbrée et recoloration cutanée d'environ quatre secondes indiquent une hypoperfusion, malgré une pression acceptable.

Quatrièmement, la priorité : la patiente est transférée en zone monitorée et l'équipe médicale est prévenue immédiatement, avec l'heure de reconnaissance consignée.

Cinquièmement, les actions en parallèle : accès veineux, lactate, hémocultures, urine, glycémie.

Sixièmement, le traitement : antimicrobien prescrit et administré au plus vite, idéalement dans la première heure, et cristalloïde selon la prescription, avec réévaluation pendant la perfusion.

Septièmement, la réévaluation : signes vitaux, état mental, diurèse et recoloration cutanée répétés et consignés avec l'heure.

Erreurs fréquentes

La première erreur est d'accorder une faible priorité à une plainte vague. Faiblesse et confusion chez les personnes âgées peuvent être la seule forme de présentation du sepsis.

La deuxième erreur est d'attendre l'hypotension. Beaucoup de patients qui évolueront vers un choc arrivent avec une pression normale.

La troisième erreur est de se fier à un qSOFA négatif. La sensibilité est faible, et la recommandation déconseille de l'utiliser seul.

La quatrième erreur est de retarder l'antimicrobien en attendant des cultures difficiles à prélever. Le prélèvement ne doit pas entraîner plus de 45 minutes de retard.

La cinquième erreur est de ne pas consigner l'heure de reconnaissance et de chaque action. Sans elle, impossible de savoir si la première heure a été respectée.

La sixième erreur est de perfuser un volume sans réévaluer. C'est l'infirmier qui voit en premier les signes de surcharge.

Le post sur la pause diagnostique montre comment s'arrêter et revoir un tableau avant de conclure, et le post sur l'incertitude diagnostique discute comment décider quand les données ne concordent pas encore.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant la première hypothèse, demandez-vous si une infection pourrait expliquer le tableau. À chaque indice, demandez-vous s'il change l'urgence ou seulement le point d'intérêt. Après le résultat, notez quel indice discret pointait vers la gravité.

Trois exercices avec des cas

Cherchez le foyer. Pour chaque cas avec fièvre ou confusion, dites quel serait le foyer infectieux le plus probable et ce que vous recueilleriez.

Calculez deux scores. Additionnez le qSOFA et le NEWS du même patient et comparez ce que chacun dirait au triage.

Composez la première heure. Listez, dans l'ordre, les actions infirmières que vous feriez en parallèle.

Le post sur la simulation de prise en charge montre comment s'entraîner à l'évaluation du patient, et le post sur le raisonnement clinique interprofessionnel discute de la façon dont les soins infirmiers et la médecine construisent ensemble la décision.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le sepsis selon Sepsis-3 ?

Une dysfonction organique menaçant le pronostic vital causée par une réponse dérégulée de l'hôte à l'infection, identifiée par une augmentation de 2 points ou plus au SOFA (Singer et collaborateurs, 2016).

Puis-je utiliser le qSOFA pour trier le sepsis ?

Pas comme outil unique. La recommandation de 2021 déconseille cet usage, par comparaison avec SIRS, NEWS ou MEWS (Evans et collaborateurs, 2021).

Dans quel délai l'antimicrobien doit-il être administré ?

En cas de choc possible ou de forte probabilité de sepsis, immédiatement, idéalement dans l'heure suivant la reconnaissance. En cas de sepsis possible sans choc, après une évaluation rapide, dans les trois heures si la suspicion persiste (Evans et collaborateurs, 2021).

Dois-je prélever une hémoculture avant l'antimicrobien ?

Oui, si cela ne retarde pas substantiellement le début de l'antimicrobien, ce que la recommandation définit comme moins de 45 minutes (Evans et collaborateurs, 2021).

Quel volume la recommandation suggère-t-elle ?

Au moins 30 mL/kg de cristalloïde intraveineux dans les trois premières heures pour une hypoperfusion induite par le sepsis ou un choc septique, selon prescription (Evans et collaborateurs, 2021).

Checklist finale

• J'ai recherché un foyer infectieux même avec une plainte vague.
• J'ai demandé à l'entourage si l'état mental avait changé.
• J'ai mesuré la fréquence respiratoire, le temps de recoloration capillaire et la glycémie.
• J'ai utilisé un outil sensible, et non le qSOFA seul.
• J'ai relevé la priorité et prévenu immédiatement l'équipe médicale.
• J'ai noté l'heure de reconnaissance.
• J'ai prélevé le lactate et les cultures sans retarder l'antimicrobien.
• J'ai administré l'antimicrobien prescrit au plus vite et noté l'heure.
• J'ai réévalué la respiration et la perfusion pendant la perfusion de volume.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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2. Durr D, Niemi T, Despraz J, et al. National Early Warning Score (NEWS) Outperforms Quick Sepsis-Related Organ Failure (qSOFA) Score for Early Detection of Sepsis in the Emergency Department. Antibiotics (Basel). 2022. PMID 36358173.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. PMID 34599691.
4. Filbin MR, Thorsen JE, Lynch J, et al. Challenges and Opportunities for Emergency Department Sepsis Screening at Triage. Sci Rep. 2018. PMID 30038408.
5. Hernández G, Castro R, Bakker J. Capillary refill time: the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock? J Thorac Dis. 2020. PMID 32274184.
6. Holland M, Kellett J. The United Kingdom's National Early Warning Score: should everyone use it? A narrative review. Intern Emerg Med. 2023. PMID 36602553.
7. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903335.
8. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017. PMID 28528569.
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID 26903338.
10. Tusgul S, Carron PN, Yersin B, et al. Low sensitivity of qSOFA, SIRS criteria and sepsis definition to identify infected patients at risk of complication in the prehospital setting and at the emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017. PMID 29100549.
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